單病種定額付費(fèi)模式二0一二年內(nèi)容單病種定額付費(fèi)實(shí)施的背景單病種定額付費(fèi)的實(shí)質(zhì)與內(nèi)涵單病種定額付費(fèi)模式的設(shè)計(jì)單病種定額付費(fèi)的監(jiān)管單病種定額付費(fèi)模式展望單病種定額付費(fèi)模式

產(chǎn)生的背景

醫(yī)療費(fèi)用飛速上漲的社會(huì)壓力醫(yī)學(xué)科學(xué)日新月異健康需求快速提升三個(gè)世界不堪重負(fù)窮人富人盡是怨言傳統(tǒng)支付方式的缺陷項(xiàng)目付費(fèi)：刺激消費(fèi)，總體費(fèi)用難于控制單元付費(fèi)：缺乏整體性，總體費(fèi)用難于控制費(fèi)用包干：質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不清，缺乏動(dòng)態(tài)思考最高限價(jià)：誘導(dǎo)向高價(jià)靠攏按比例報(bào)銷：刺激消費(fèi)，趕超指標(biāo)，底線不清新支付方式的機(jī)制思考醫(yī)療機(jī)構(gòu)自律增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員積極性提高醫(yī)療費(fèi)用合理控制監(jiān)管簡(jiǎn)便、有效、多角度市場(chǎng)規(guī)律得到發(fā)揮醫(yī)療規(guī)律得到遵循單病種定額付費(fèi)模式

的實(shí)質(zhì)與內(nèi)涵

單病種定額付費(fèi)模式概念確定同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中某種疾病每名患者合理的平均總住院費(fèi)用，劃分為新農(nóng)合補(bǔ)助和個(gè)人自付費(fèi)相應(yīng)數(shù)值，實(shí)行患者預(yù)先繳費(fèi)、醫(yī)院定額收費(fèi)的一種費(fèi)用綜合管理方式。單病種定額付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)（供方）醫(yī)院自主診治，優(yōu)化方案重視診療成本提高工作效率增強(qiáng)成本效益理念

單病種訂額付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)（需方）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)心中有數(shù)無(wú)恐懼監(jiān)督內(nèi)容簡(jiǎn)單明了易掌握醫(yī)療成本降低，實(shí)惠加大單病種定額付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)（管理方）調(diào)動(dòng)有序競(jìng)爭(zhēng)尊重醫(yī)學(xué)規(guī)范技術(shù)監(jiān)督變?yōu)橹贫缺O(jiān)督科學(xué)合理利用衛(wèi)生資源目前幾種不同的付費(fèi)模式與相關(guān)概念單病種限額付費(fèi)單病種定額補(bǔ)償臨床路徑(CP)疾病診斷相關(guān)分組（DRGs

）疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付款制度（DRGs-PPS）單病種限額付費(fèi)是針對(duì)供方的后付制。以實(shí)際項(xiàng)目費(fèi)用消耗為基礎(chǔ)但受單病種限額標(biāo)準(zhǔn)限制其作用機(jī)制是供方服務(wù)的費(fèi)用只要在費(fèi)用限額內(nèi)，提供的服務(wù)越多所獲得的受益依然越多，因此，為獲得更高收益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)使得醫(yī)療的費(fèi)用水平接近費(fèi)用限額，所導(dǎo)致的結(jié)果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不必有效控制各醫(yī)療環(huán)境的成本消耗就可以獲得較好的收益，因而費(fèi)用出現(xiàn)趨高的現(xiàn)象、整體費(fèi)用不能得到有效控制。對(duì)于需方而言，在限額內(nèi)均采取按實(shí)際費(fèi)用、按照確定的補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償，超出限額部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，使得患者的補(bǔ)償水平能實(shí)現(xiàn)公平。單病種定額補(bǔ)償是針對(duì)需方的后付制。以單病種定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)對(duì)需方就醫(yī)費(fèi)用給予補(bǔ)償?shù)哪Ｊ?。該模式僅僅針對(duì)需方的受益進(jìn)行規(guī)定，同一病種因個(gè)體差異及疾病的嚴(yán)重程度不同而實(shí)際消耗的費(fèi)用不一致，但無(wú)論其消耗多少費(fèi)用，其受益只能得到固定額度的補(bǔ)償，導(dǎo)致即使同一疾病的患者消費(fèi)不同，補(bǔ)償額度相同，補(bǔ)償比例差異。出現(xiàn)需方受益的不公平性。該模式存在的最大問題在于對(duì)于供方?jīng)]有任何的約束或激勵(lì)機(jī)制，不能有效控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。臨床路徑(CP)

臨床路徑（ClinicalPathway）是指由醫(yī)生、護(hù)士和其他人員對(duì)一定的診斷和手術(shù)作出最適當(dāng)?shù)摹⒂许樞虻暮陀袝r(shí)間性的照護(hù)計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照護(hù)品質(zhì)。實(shí)質(zhì)是一種質(zhì)量管理模式。疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）20世紀(jì)70年代起，美國(guó)開始研究疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroupSystem）DRGs主要考慮了反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷；次要診斷；主要手術(shù)；重要的合并伴隨病和合并癥伴隨病；年齡；新生兒體重；昏迷時(shí)間；是否死亡等，分別指定價(jià)格。疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付款制度（DRGs-PPS）根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對(duì)每個(gè)DRGs

分別指定價(jià)格，病人在診療全過(guò)程中一次性向醫(yī)院支付該指定價(jià)格的費(fèi)用,將傳統(tǒng)的實(shí)報(bào)實(shí)銷的后付款制度改為依據(jù)病種的預(yù)付款撥款制度。單病種定額付費(fèi)模式的設(shè)計(jì)四個(gè)重點(diǎn)確立病種測(cè)算定額劃分比例完善監(jiān)督確立病種原則---1檢索獲取資料不同技術(shù)層面分類，確認(rèn)技術(shù)層級(jí)進(jìn)行發(fā)病數(shù)量排序進(jìn)行次均費(fèi)用排序確立病種原則---2影響勞動(dòng)力容易致貧發(fā)病多疾病診斷、治療、療效判定較規(guī)范確立病種原則---3兩序一致的優(yōu)先發(fā)病排序的優(yōu)先費(fèi)用排序的優(yōu)先根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)實(shí)施新農(nóng)合以來(lái)的住院病例進(jìn)行疾病排序，在次均住院費(fèi)用測(cè)算的基礎(chǔ)上，選擇３０種疾病納入按病種付費(fèi)管理。試點(diǎn)病種若未納入按病種付費(fèi)，則必須實(shí)施按床日付費(fèi)，保證住院病例新農(nóng)合支付方式覆蓋率達(dá)到１００％。除２０種特殊重大疾病保障試點(diǎn)病種全部實(shí)行按病種付費(fèi)外，各地選擇的病種中應(yīng)包括以下推薦病種：正常分娩、剖宮產(chǎn)、卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤、單純性闌尾炎、膽囊結(jié)石、腹股溝斜疝、睪丸鞘膜積液、白內(nèi)障、小兒支氣管肺炎、嬰幼兒腹瀉和單純性甲狀腺瘤等疾病。急性上呼吸道感染診斷依據(jù)一、病史：有受涼、淋雨、過(guò)度疲勞等誘發(fā)因素，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾病如鼻竇炎、扁桃體炎患者更易罹患。二、癥狀：發(fā)熱、畏寒、流涕、流淚、鼻塞、噴嚏、咽疼、聲嘶、講話困難、咳嗽、頭痛、乏力、全身不適。三、體征：體溫高、鼻粘膜明顯充血、水腫，咽部明顯充血、皰疹，扁桃體腫大、充血、表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大，觸痛。四、輔助檢查：血象：病毒性感染血細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高，細(xì)菌感染有血細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性細(xì)胞增多或核左移現(xiàn)象。住院標(biāo)準(zhǔn)有發(fā)熱、畏寒、流涕、鼻塞、聲唭、咽痛、頭疼、乏力，在門診治療3-5天無(wú)效，體征仍明顯者。如體溫高達(dá)39℃以上，咽部明顯充血，皰疹，扁桃體腫大，表面有黃色點(diǎn)狀參出物，頜下淋巴結(jié)腫大，觸痛。治療原則一、對(duì)癥治療：可選用含有解熱鎮(zhèn)痛以及減少鼻咽充血和分泌物的抗感冒復(fù)合劑或中成藥。如對(duì)乙酰氨基酚、銀翹解毒片等。二、抗菌藥物治療常選青霉素類，第一代頭孢菌素，大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。三、抗病毒：利巴韋林、嗎啉呱和抗病毒中成藥也可選用。出院標(biāo)準(zhǔn)癥狀消失，體溫正常3天以上，體征明顯減輕，血細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞正常慢性充血性心力衰竭診斷依據(jù)一、病史：有活動(dòng)后心慌、氣短及胸痛，胸悶，水腫史。二、癥狀：不同程度的呼吸困難、咳嗽，咯血性泡沫痰，納差，上腹腹痛，尿少，水腫。三、體征：紫紺，氣促，端坐呼吸，頸靜脈怒張，肝大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，胸、腹水，兩肺干濕性啰音，心率增快或節(jié)律不齊，有時(shí)可聞及舒張期奔馬律，交替脈，下肢水腫。四、輔助檢查：周圍血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血細(xì)胞正?；蚱?。胸部X線檢查，心影增大，有肺淤血急性肺水腫或肺部感染征象。心電圖有心肌供血不足，各種心律失常。住院標(biāo)準(zhǔn)原有或新查具有各種器質(zhì)性心臟病，心功能三級(jí)以上經(jīng)門診治療效果不佳或仍有進(jìn)行性加重者。治療原則一、一般治療：休息，控制鈉鹽攝入。二、病因治療：如高血壓控制血壓，藥物、介入或手術(shù)治療改善冠心病、心肌缺血，心瓣膜病的換瓣手術(shù)及先天性畸形的糾正手術(shù)等。三、藥物治療：1、利尿劑的應(yīng)用；2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用；3、二級(jí)肌力藥的應(yīng)用；4、B—受體阻滯劑的應(yīng)用；5、醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用。出院標(biāo)準(zhǔn)一、一般情況：精神好轉(zhuǎn)，生活大部分能自理。二、癥狀和體征：平路緩步行走無(wú)胸悶、心慌、氣短、呼吸困難，咳嗽及上腹脹痛消失。紫紺消失，頸靜脈怒張消退，胸腹水及下肢水腫消失，肝臟縮小，兩肺干濕性啰音消失，活動(dòng)狀態(tài)下心率小于90次/分，心律失常糾正或好轉(zhuǎn)。三、輔助檢查結(jié)果周圍血細(xì)胞計(jì)數(shù)：血細(xì)胞正常，肝腎功能檢查恢復(fù)正常。胸部X線檢查，肺瘀血、肺水腫、肺部感染消失。某單病種定額費(fèi)用的確立----1＊（某單病種住院總費(fèi)用—-不必要檢查費(fèi)用—不合理用藥費(fèi)用—不合理收費(fèi)+醫(yī)院漏費(fèi)）÷某單病住院人數(shù)×物價(jià)指數(shù)＊總費(fèi)用測(cè)算可以使用加權(quán)法某病種定額確定原則---2●參合農(nóng)牧民利益保障的原則。利于減輕農(nóng)牧民疾病負(fù)擔(dān)，以保障其健康?！裥l(wèi)生資源合理利用與提供。某病種定額確定原則---3●定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有合理利益的原則。利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量、提高服務(wù)效率。同時(shí)能獲得合理的、必要的利益補(bǔ)充，保障其可持續(xù)發(fā)展。●新農(nóng)合基金安全。提示疾病診斷名稱（ICD-10）堅(jiān)持第一診斷，兼容并發(fā)癥（有因果關(guān)系）科學(xué)合理處理合并癥（無(wú)因果關(guān)系）計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的合規(guī)性會(huì)計(jì)賬務(wù)的規(guī)范性衛(wèi)生廳、發(fā)展和改革委員會(huì)、財(cái)政廳聯(lián)合制定了《自治區(qū)推進(jìn)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療支付方式改革試點(diǎn)工作實(shí)施方案》規(guī)定：“按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括患者從診斷入院到按出院標(biāo)準(zhǔn)出院期間所發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用支出，原則上不得另行收費(fèi)”。

新衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔２０１２〕１０號(hào)醫(yī)院會(huì)計(jì)制度_財(cái)會(huì)[2010]27號(hào)

“結(jié)算差額”二級(jí)明細(xì)科目核算醫(yī)院同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，因醫(yī)院按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算確認(rèn)的應(yīng)收醫(yī)療款金額與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際支付金額不同，而產(chǎn)生的需要調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療收入的差額（不包括醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒付所產(chǎn)生的差額）。醫(yī)院因違規(guī)治療等管理不善原因被醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒付而不能收回的應(yīng)收醫(yī)療款，應(yīng)按規(guī)定確認(rèn)為壞賬損失，不通過(guò)本明細(xì)科目核算。單病種模式定額測(cè)算案例

（以闌尾炎為例）2009年，縣醫(yī)院：病例11863元（已扣除不合理用藥113元）

病例21389元

病例31123元（已增加麻醉漏費(fèi)54元）

病例41908元（已增加取暖漏費(fèi)24元）

病例51608元

病例61477元（已扣除不合理B超檢查40元）…………病例221768元

合計(jì)：22個(gè)病例，共計(jì)住院診療費(fèi)37840元。2009年，縣維吾爾醫(yī)醫(yī)院：…………合計(jì)：12個(gè)病例，共計(jì)住院診療費(fèi)20220元。2009年，縣婦幼保健院：…………合計(jì)：7個(gè)病例，共計(jì)住院診療費(fèi)12670元。2009年某縣縣級(jí)醫(yī)院共收治闌尾炎患者41人，發(fā)生住院診療費(fèi)用70730元

70730元÷41人=1725.1元/人人次平均住院診療費(fèi)

1725.1元2010年，縣醫(yī)院：合計(jì)：19個(gè)病例，共計(jì)住院診療費(fèi)39900元。

2010年，縣維吾爾醫(yī)醫(yī)院：合計(jì)：15個(gè)病例，共計(jì)住院診療費(fèi)30010元。

2010年，縣婦幼保健院：合計(jì)：4個(gè)病例，共計(jì)住院診療費(fèi)7920元。2010年某縣縣級(jí)醫(yī)院共收治闌尾炎患者

38人，發(fā)生住院診療費(fèi)用

77830元

77830元÷38人=2048.2元/人人次平均住院診療費(fèi)

2048.2元2011年，縣醫(yī)院：合計(jì)：26個(gè)病例，共計(jì)住院診療費(fèi)57200元。

2011年，縣維吾爾醫(yī)醫(yī)院：合計(jì)：16個(gè)病例，共計(jì)住院診療費(fèi)34400元。

2011年，縣婦幼保健醫(yī)院：合計(jì)：6個(gè)病例，共計(jì)住院診療費(fèi)12600元。2011年某縣縣級(jí)醫(yī)院共收治闌尾炎患者

48人，發(fā)生住院診療費(fèi)用

104200元

104200元÷48人=2170.8元/人人次平均住院診療費(fèi)

2170.8元

某縣縣級(jí)醫(yī)院2009、2010、2012連續(xù)三年縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診闌尾炎患者人次平均住院診療費(fèi)用為

☆按三年各人次平均費(fèi)用計(jì)算

（1725.1＋2048.2＋2170.8）÷3=1981.4元/人

☆按三年人數(shù)與住院費(fèi)用總和計(jì)算41人＋38人＋48人=127人70730＋77830＋104200=252760元252760÷127=1990.2元/人

由此可以初步得知，某縣2009、2010、2011連續(xù)三年的闌尾炎住院診療費(fèi)用每一人次平均在1981.4至1990.2元?？紤]到2011年居民消費(fèi)水平較2009年提高6.8%，

1981.4元×（1+6.8%）=2116.1元

1990.2元×（1+6.8%）=2125.5元

某縣2012年的闌尾炎單病種付費(fèi)定額可以初步確定在2100至2200元。用以上方法

測(cè)算其他不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)

病種的付費(fèi)定額提示檢查、用藥、耗材的臨床合理性診斷、治療的臨床吻合性劃分承擔(dān)比例，引導(dǎo)患者就診---1某單病種定額費(fèi)=個(gè)人支付+新農(nóng)合支付新農(nóng)合補(bǔ)助實(shí)際高于同費(fèi)用段的按比例補(bǔ)助，引導(dǎo)農(nóng)民選擇單病種劃分承擔(dān)比例，引導(dǎo)患者就診---2同一病種，不同技術(shù)級(jí)別，設(shè)置不同定額、不同補(bǔ)助。適應(yīng)技術(shù)層級(jí)原理。區(qū)級(jí)醫(yī)院膽囊炎定額7600/3040/4560

地州級(jí)醫(yī)院膽囊炎定額4600/2760/1840

縣級(jí)醫(yī)院膽囊炎定額2600/1820/780劃分承擔(dān)比例，引導(dǎo)患者就診---3同一病種，不同技術(shù)級(jí)別，設(shè)置不同定額、同一補(bǔ)助。引導(dǎo)就近就診。區(qū)級(jí)醫(yī)院闌尾炎定額4600/1680/2920

地州級(jí)醫(yī)院闌尾炎定額3600/1680/1920

縣級(jí)醫(yī)院闌尾炎定額2400/1680/720固定新農(nóng)合補(bǔ)助部分,適當(dāng)提高個(gè)別醫(yī)院定額(增加患者支付),促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng)費(fèi)用補(bǔ)償與結(jié)算納入按病種付費(fèi)制管理的患者出院時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算，定額補(bǔ)償部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。按病種收付費(fèi)，原則上費(fèi)用超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。

單病種定額付費(fèi)模式的監(jiān)管監(jiān)管重點(diǎn)內(nèi)容醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量：

短斤少兩欠規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：

增加額外費(fèi)用規(guī)避單病種監(jiān)管重點(diǎn)內(nèi)容技術(shù)準(zhǔn)入診療常規(guī)

（診斷標(biāo)準(zhǔn)診療規(guī)范轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)）執(zhí)行率首診負(fù)責(zé)制監(jiān)管力度監(jiān)管主要方式建立長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制

1．完善單病種診斷、入院、出院標(biāo)準(zhǔn)以及診療原則。

2．實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。

3.全過(guò)程的監(jiān)管。

4.事中、事后相結(jié)合的監(jiān)控。監(jiān)管主要方式實(shí)行立體式的監(jiān)管

1、監(jiān)管的主體上多部門的協(xié)同作用。建立組織紀(jì)律監(jiān)督、行業(yè)自身監(jiān)督與社會(huì)公眾監(jiān)督相結(jié)合的三重監(jiān)督機(jī)制。

2、采取日常的審核、不定期的抽查及信息統(tǒng)計(jì)資料的開發(fā)利用相結(jié)合。

監(jiān)管主要方式實(shí)行合同制管理。1.嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)避單病種管理；2.嚴(yán)禁轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用負(fù)擔(dān)；3.嚴(yán)禁簡(jiǎn)化診療規(guī)范；4.首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病員；5.嚴(yán)處違規(guī)醫(yī)院。監(jiān)管主要方式實(shí)行民主監(jiān)督1.公示病種、定額、補(bǔ)助和自付標(biāo)準(zhǔn)。2.暢通投訴、舉報(bào)渠道。3.擴(kuò)大宣傳，盡量授農(nóng)民監(jiān)督權(quán)力。控制指標(biāo)1、嚴(yán)格控制次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度自治區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用增幅不得超過(guò)４％，地（州、市）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)６％，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)８％，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過(guò)１０％。超出部分的新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用新農(nóng)合基金不予支付，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。2、嚴(yán)格控制平均床日費(fèi)用增長(zhǎng)幅度。自治區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均床日費(fèi)用的增幅不得超過(guò)４％，地（州、市）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不