醫(yī)院關(guān)于修訂《電子病歷質(zhì)量控制管理制度》的通知各部門、科室(班組)：為了進一步規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高，結(jié)合醫(yī)院實際情況及等級醫(yī)院評審要求，對原《電子病歷質(zhì)量控制管理制度》進行修訂，現(xiàn)隨文下發(fā)，請各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，并自發(fā)文之日起貫徹執(zhí)行。附件：市人民醫(yī)院電子病歷質(zhì)量控制管理制度市人民醫(yī)院202*年3月15日市人民醫(yī)院電子病歷質(zhì)量控制管理制度一、目的進一步規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S方式，全面促進全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。二、適用范圍臨床科室三、電子病歷的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)以國家衛(wèi)生計生委《病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號》為基準(zhǔn)，參照《浙江省病歷書寫基本規(guī)范》、《市人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》進行。醫(yī)療電子病歷的書寫人員參照《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表(2014版)》、《浙江省住院運行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)》〔2017〕2號進行病歷的質(zhì)量控制評價。四、電子病歷質(zhì)控的重點內(nèi)容：1．病歷資料的完整性；2．病歷完成的及時性；3．核心制度的落實情況；4．病情記錄真實性、準(zhǔn)確性；5．知情同意談話、簽字的規(guī)范性；6．重要討論、會診和三級查房等記錄的內(nèi)涵質(zhì)量；7．診療的合理性。五、電子病歷的質(zhì)控組織(一)一級病歷質(zhì)控組(即科室質(zhì)控組)：各科主任任組長，由科室三級醫(yī)師、住院總、護士長及科室其他醫(yī)護人員組成。設(shè)立科室病歷質(zhì)控醫(yī)師(經(jīng)科主任推薦，由本科及以上學(xué)歷，升主治前1-2年的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任)，原則上每診療組設(shè)立一人。1．質(zhì)控組工作職責(zé)全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，制定本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出持續(xù)改進意見；參與住院醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，指導(dǎo)住院醫(yī)師病歷書寫工作。質(zhì)控醫(yī)師協(xié)助科主任做好科室的病歷質(zhì)控，負(fù)責(zé)本科室住院病歷歸檔前的質(zhì)控工作。2．一級病歷質(zhì)控組病歷質(zhì)控內(nèi)容及方法(1)運行病歷：診療組三級醫(yī)生對本組運行病歷進行實時監(jiān)控，同時住院總每月抽查科室不同診療組的運行病歷5份，主要監(jiān)控核心制度的落實情況、診治的合理性及病歷書寫及時性準(zhǔn)確性，對其中存在的缺陷提出整改意見。(2)歸檔前病歷：檢查病歷質(zhì)控的重點內(nèi)容。要求質(zhì)控率達100%，質(zhì)控醫(yī)師于病歷歸檔前完成；診療組三級醫(yī)生對本組病歷質(zhì)量負(fù)主要責(zé)任，應(yīng)對本組所有病歷進行質(zhì)控；科主任對本科室的病歷質(zhì)量負(fù)主要責(zé)任，應(yīng)對全科已出院的病歷進行抽樣檢查，要求每月至少抽查二份不同診療組的病歷，并在科室進行點評。(3)歸檔病歷：檢查病歷質(zhì)控的重點內(nèi)容。住院總每月抽查科室不同診療組歸檔病歷5份。主要抽查病歷要求：內(nèi)科住院5天以上病歷；外科術(shù)后住院3天以上病歷；死亡病歷、非計劃再次手術(shù)病歷必查。科室每月形成病歷質(zhì)量自查報告，對存在的問題進行原因分析，以持續(xù)改進病歷質(zhì)量。(二)二級病歷質(zhì)控組：質(zhì)控處處長擔(dān)任組長，成員由病案統(tǒng)計科主任、各科室正副主任、住院總醫(yī)師、三級醫(yī)師及副高以上職稱的醫(yī)師組成。1．質(zhì)控組工作職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院二級病歷質(zhì)量評估工作，完成每月運行病歷、歸檔病案的監(jiān)控工作；指導(dǎo)各科室開展病歷質(zhì)量改進工作；加強與各科室溝通，通報各科室的病歷質(zhì)控指標(biāo)及病歷缺陷；同時負(fù)責(zé)對新進人員及進修實習(xí)生進行病歷書寫規(guī)范的崗前培訓(xùn)。2．二級病歷質(zhì)控組具體質(zhì)控內(nèi)容和方法(1)運行病歷：對全院電子病歷質(zhì)量進行網(wǎng)上監(jiān)控，主要監(jiān)控內(nèi)容：診療知情談話、與時限性相關(guān)的醫(yī)療文書等，發(fā)現(xiàn)缺陷在電子病歷的歡迎界面實時提醒。每月中旬在0A上公示監(jiān)控結(jié)果。(2)歸檔病歷：檢查病歷質(zhì)控的重點內(nèi)容。質(zhì)控處每月抽查歸檔病案8-12份/診療組，分配給全院二級質(zhì)控醫(yī)師進行質(zhì)控。主要抽查病歷要求：內(nèi)科住院5天以上病歷；外科術(shù)后住院3天以上病歷；死亡病歷、非計劃再次手術(shù)病歷必查。(3)病案統(tǒng)計科質(zhì)控：病案統(tǒng)計科管理人員在病歷歸檔時，負(fù)責(zé)對病案首頁、單項否決的項目、病歷完整性、病歷排序等進行審查。(三)三級病歷質(zhì)控組：分管院長擔(dān)任組長。成員由質(zhì)控處成員、大片主任及臨床病歷質(zhì)控專家擔(dān)任。1．質(zhì)控組工作職責(zé)負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量三級監(jiān)控；對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；對科室的病歷質(zhì)量處理申訴進行審核；負(fù)責(zé)二級質(zhì)控異常分?jǐn)?shù)病案的抽查工作；組織病歷質(zhì)控醫(yī)師的培訓(xùn)工作。2．三級病歷質(zhì)控組具體質(zhì)控內(nèi)容和方法(1)運行病歷：質(zhì)控處每月對每個診療組抽查2份運行病歷，參照《浙江省住院運行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)》進行質(zhì)控，主要檢查核心制度的落實情況、診治的合理性及病歷書寫及時性。(2)歸檔病歷：檢查病歷質(zhì)控的重點內(nèi)容。質(zhì)控處抽取部分二級質(zhì)控異常分?jǐn)?shù)的病歷進行復(fù)查；每季至少一次召開病歷質(zhì)量審核會議，對檢查中發(fā)現(xiàn)乙級、丙級病歷及違規(guī)記分情況進行討論。(四)病案管理委員會：分管院長擔(dān)任主任，成員由醫(yī)務(wù)處、醫(yī)患辦、護理部、科教處、門診部、信息處、病案統(tǒng)計科負(fù)責(zé)人及臨床病歷質(zhì)控專家擔(dān)任。1．委員會職責(zé)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作；制定和修改病案管理的規(guī)章制度；定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導(dǎo)；制定醫(yī)院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好、用好病案的要求；組織各種形式的病案質(zhì)量檢查，評議病案書寫質(zhì)量和病案管理質(zhì)量；在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。2．具體工作形式每季度召開病案管理委員會會議，具體研究本季度病案質(zhì)量管理情況。六、病歷質(zhì)量檢查信息反饋各級病歷質(zhì)控組檢查的結(jié)果通過電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)反饋至經(jīng)管醫(yī)師；對重大的缺陷問題，質(zhì)控處通過整改通知書的形式，發(fā)送到科室要求限期整改。科主任根據(jù)科室自查結(jié)果和醫(yī)院檢查結(jié)果，分析評價病歷書寫質(zhì)量，并制定整改措施。同時針對質(zhì)控處提出的問題，對質(zhì)控醫(yī)師提出本月重點檢查內(nèi)容，督促整改措施落實情況，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。質(zhì)控處把病歷檢查結(jié)果每季匯成醫(yī)療質(zhì)量簡報在0A網(wǎng)上進行公示并向各科室通報。質(zhì)控處每季向院長和分管領(lǐng)導(dǎo)匯報病歷檢查結(jié)果，并在病案管理委員會上報告，對病歷質(zhì)控中存在的問題進行分析、提出改進意見。七、申訴處理科室或個人對病歷檢查結(jié)果有異議時，一周內(nèi)可以以書面形式向質(zhì)控處提出申訴。質(zhì)控處組織審核，并將審核結(jié)果給予答復(fù)。八、相關(guān)文件(一)《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號)；(二)《浙江省病歷書寫基本規(guī)范》(2003版)；(三)《市人民醫(yī)院病