髖膝關節(jié)置換術操作規(guī)范（2022年版）目錄一、前言 二、髖關節(jié)置換術 （一）髖關節(jié)置換術目標 （二）手術適應證和禁忌證 （三）人工髖關節(jié)假體的選擇 （四）手術操作 （五）并發(fā)癥及其處理 三、單髁膝關節(jié)置換術 （一）適應證 （二）禁忌證 （三）手術操作 （四）注意事項 四、全膝關節(jié)置換術 （一）適應證 （二）禁忌證 （三）全膝關節(jié)假體選擇 （四）手術操作 （五）并發(fā)癥及其處理 五、髖膝關節(jié)置換輔助技術 （一）術前數(shù)字化規(guī)劃 （二）個性化截骨導板 （三）膝關節(jié)置換壓力感應墊片 （四）計算機導航輔助髖膝關節(jié)置換術 （五）機器人輔助髖膝關節(jié)置換術 附：人工髖/膝關節(jié)置換術后康復臨床路徑（僅供參考）

一、前言人工髖、膝關節(jié)置換是治療各種原因導致的關節(jié)終末期疾病的最有效方法，目前在世界范圍內廣泛開展。我國髖關節(jié)置換術和膝關節(jié)置換術分別起步于20世紀70年代初和80年代末期，發(fā)展較快。特別是20世紀90年代中期以后，我國人工關節(jié)事業(yè)進入了蓬勃發(fā)展階段。據(jù)統(tǒng)計顯示截至2019年，全國髖、膝關節(jié)置換年手術量逾90萬臺，國產假體構成比例逐年上升。2011年，原國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會骨科分會，組織編寫了《臨床技術操作規(guī)范——骨科學分冊》。同年12月，《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準——人工髖、膝關節(jié)置換術》發(fā)布實施，自此對人工髖、膝關節(jié)置換術的基本操作有了全國統(tǒng)一的規(guī)范。目前，我國人工髖、膝關節(jié)置換所用耗材得到了進一步發(fā)展，在種類、產品特點及適用范圍等方面尚缺乏全國性指南或共識，同時伴隨著機器人等數(shù)字化設備的引入，相關技術有所更新，手術并發(fā)癥及其處理、注意事項等亟待進一步規(guī)范和統(tǒng)一。為規(guī)范髖、膝關節(jié)置換臨床操作，促進髖、膝關節(jié)耗材合理使用，保障醫(yī)療質量安全，切實維護患者權益，國家衛(wèi)生健康委員會委托北京大學第三醫(yī)院牽頭承擔操作規(guī)范制定工作，牽頭單位依托中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組，組織行業(yè)內權威專家廣泛參與，多方聯(lián)合撰稿，編寫本版《髖膝關節(jié)置換術操作規(guī)范》。二、髖關節(jié)置換術（一）髖關節(jié)置換術目標緩解疼痛、改善步態(tài)、改善穩(wěn)定性、恢復下肢長度，獲得日?；顒幽芰Φ?；如條件允許，手術應盡可能達到患者更多的個體預期目標。（二）手術適應證和禁忌證1.適應證（1）股骨頭置換：股骨頭置換術，主要用于髖臼狀況尚好的下列情況：①高齡移位股骨頸骨折，且傷前患髖無骨關節(jié)炎表現(xiàn)；②單純股骨頭頸粉碎性骨折；③高齡股骨頭缺血性壞死Ficat*或ARCO**Ⅲ期，髖臼無受累；④高齡陳舊性股骨頸骨折不愈合，髖臼側軟骨無明顯受損者；⑤某些股骨頭頸部良惡性腫瘤無法保留股骨頭頸者；⑥不穩(wěn)定的高齡股骨轉子間骨折，不適合內固定者。（2）全髖關節(jié)置換術：適用于各種原因引起的終末期髖關節(jié)疾患，具體包括：①原發(fā)性或繼發(fā)性髖關節(jié)骨關節(jié)炎；②股骨頭缺血性壞死（Ficat或ARCOⅢ、Ⅳ期）；③類風濕性關節(jié)炎累及髖關節(jié)。④強直性脊柱炎累及髖關節(jié)；⑤有移位的老年股骨頸頭下型或GardenⅣ型骨折，或不適宜行內固定治療的股骨頸骨折和粗隆間骨折；⑥股骨近端或髖臼腫瘤；⑦血友病性關節(jié)炎等多種疾患；⑧化膿性或結核性髖關節(jié)炎靜止期；⑨髖關節(jié)強直，特別是強直于非功能位時，或髖融合術失敗者。此外，應綜合考慮患者的年齡、對活動量需求、職業(yè)特點以及對手術的期望等。2.禁忌證（1）絕對禁忌證：髖關節(jié)置換術的絕對禁忌證包括：髖關節(jié)或其他任何部位難以控制的感染，全身情況不能耐受手術者。（2）相對禁忌證：患有嚴重內科疾病而可能導致死亡率顯著增高的患者；沙爾科關節(jié)、各種原因導致的髖關節(jié)周圍肌力不佳的患者，可視為髖關節(jié)置換術的相對禁忌證；股骨上段嚴重畸形，髓腔硬化性疾病，以致假體柄難以插入股骨髓腔者，行髖關節(jié)置換術時應慎重，須術前對手術可行性進行充分評估。3.股骨頸骨折手術治療方式選擇目前，對于老年股骨頸骨折患者的治療，應根據(jù)具體情況采取相應的治療方式：（1）對于無移位型股骨頸骨折（GardenⅠ/Ⅱ型）：可選擇閉合或切開復位內固定，根據(jù)患者具體情況，也可以選擇髖關節(jié)置換手術治療。（2）對于移位型股骨頸骨折（GardenⅢ/Ⅳ型）：推薦髖關節(jié)置換手術治療。其中，對于預期壽命長、傷前活動量大或術后功能要求高、合并髖關節(jié)骨關節(jié)炎或其他本來就需要關節(jié)置換手術的患者，推薦采取全髖關節(jié)置換；而對于活動要求低、身體情況欠佳、預計術后并發(fā)癥發(fā)生率高的患者則適合選擇股骨頭置換術。（三）人工髖關節(jié)假體的選擇假體的選擇應基于患者本身的具體情況和假體設計特點，同時兼顧手術醫(yī)師本人臨床經驗，必要時可術前準備多種假體。1.固定方式根據(jù)固定方式不同，分為生物固定型和骨水泥固定型兩大類。選擇時應綜合考慮患者年齡、髖臼狀況和股骨近端形態(tài)、骨質情況、骨缺損程度、醫(yī)師操作習慣等各個方面。（1）生物固定型假體：生物固定型假體的初始穩(wěn)定性由假體的形態(tài)、表面處理等與髓腔和髖臼形成物理固定，長期穩(wěn)定性則依靠骨長入或骨長上后形成生物固定。生物固定型假體根據(jù)表面涂層可以分為微孔型、噴砂型和羥基磷灰石型等。不同類型的生物型假體，如果手術技術掌握得當，均可獲得良好的臨床療效。生物固定型假體適合于絕大多數(shù)髖關節(jié)置換的患者，尤其適用于骨質條件較好的患者。生物固定型假體的優(yōu)點包括手術時間短，避免了骨水泥本身可能導致的并發(fā)癥。缺點是對手術技術要求較高，尤其是假體的大小型號要選擇得當，否則會影響術后效果，另外，發(fā)生術中及術后假體周圍骨折的可能性較骨水泥型假體稍高。（2）骨水泥固定型假體：骨水泥固定型假體的假體穩(wěn)定性由骨水泥固化后與松質骨之間形成微交鎖而提供，因此該類型假體可以提供即刻的穩(wěn)定性，術后患者即可以完全負重活動。骨水泥型假體尤其是骨水泥型股骨柄可以適用于大部分髖關節(jié)置換的患者，尤其適用于骨質疏松重、骨質條件差、合并癥多的高齡患者，使用骨水泥人工髖關節(jié)利于早期負重活動。骨水泥固定型假體的優(yōu)點包括：①獲得即刻的穩(wěn)定性，患者可以術后完全負重鍛煉；②術中可以根據(jù)患者的具體情況調整假體的角度。缺點包括：①由于需要等待骨水泥固化，因此手術時間較生物型假體更長；②骨水泥固化過程中有可能導致一過性血壓、心率等變化；③一旦假體失敗后翻修時取出骨水泥困難；使用骨水泥型假體需要掌握骨水泥技術。2.摩擦界面（1）陶瓷頭-陶瓷內襯：陶瓷對陶瓷摩擦界面的最大優(yōu)勢，在于其耐磨性在目前所有摩擦界面中最高。不足之處包括陶瓷碎裂的風險、異響、脫位率相對較高等。由于陶瓷對陶瓷摩擦界面具有高耐磨性，因此尤其適用于活動要求高、相對年輕的患者使用。（2）陶瓷頭-超高分子聚乙烯內襯：對于超高分子聚乙烯內襯，強烈建議使用高交聯(lián)聚乙烯。陶瓷與高交聯(lián)聚乙烯配伍的摩擦界面耐磨性好、碎裂率低、脫位率低。陶瓷對高交聯(lián)聚乙烯的摩擦界面，適合于所有行全髖關節(jié)置換的患者，可以根據(jù)患者的具體情況和手術醫(yī)師的臨床判斷加以使用。（3）金屬頭-超高分子聚乙烯內襯：金屬對超高分子聚乙烯是經典的摩擦界面組合。聚乙烯的磨損顆粒有可能導致骨溶解，從而影響假體的遠期使用壽命。金屬對高交聯(lián)聚乙烯的摩擦界面，磨損率顯著低于金屬對超高分子聚乙烯。因此，如果選擇金屬對聚乙烯的摩擦界面，則強烈建議選用高交聯(lián)聚乙烯。金屬對高交聯(lián)聚乙烯的磨損率要高于陶瓷對高交聯(lián)聚乙烯。金屬對高交聯(lián)聚乙烯的摩擦界面可用于所有全髖關節(jié)置換的患者，高齡全髖關節(jié)置換患者更為適合。3.生物型股骨柄類型及選擇生物固定型股骨柄根據(jù)固定部位可以分為近端固定型、遠端固定型和混合固定型，各有優(yōu)勢。對于初次置換的患者，盡量選用近端固定型，盡量減少對遠端髓腔的干擾，這樣會有利于翻修。根據(jù)假體的幾何外形，生物型股骨柄可以分為錐形柄、楔形柄、柱形柄等，初次全髖關節(jié)置換盡量選用錐形柄或楔形柄。生物型股骨柄根據(jù)表面涂層分為微孔型、羥基磷灰石型、噴砂型等。建議手術醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況和自己的經驗進行選擇。4.骨水泥型股骨柄及其選擇骨水泥型股骨柄根據(jù)表面處理方式分為拋光型和噴砂型；根據(jù)解剖形態(tài)分為解剖型柄、直柄和弧形柄；根據(jù)是否有頸領分為無領型和有領型；根據(jù)假體錐度分為雙錐型和三錐型等。建議手術醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況和自己的經驗進行選擇。（四）手術操作1.體位要求手術時，可采用側臥或仰臥位，無論采取何種體位，均要求患者骨盆固定可靠。2.手術入路手術入路有多種，如前側入路、外側入路、后外側入路等。對入路的選擇應遵循盡量減少組織損傷的原則，其很大程度上取決于手術醫(yī)師本人的臨床經驗，而對于某些特殊病例要視情況選擇特定的入路。（1）后外側入路：健側臥位，固定骨盆，以軟墊等措施避免骨突部位壓瘡。會陰區(qū)以護皮膜等防水貼膜保護。消毒鋪無菌巾單。切口起自大粗隆后上方，經大粗隆外側向股骨外側弧形切口，長度依手術需要決定。切開臀大肌肌膜，沿臀大肌纖維方向鈍性分開，經大粗隆外側切開闊筋膜，再沿股骨干縱軸向遠端切開闊筋膜。沿大粗隆后緣切斷外旋短肌群，注意保護外展肌群。切開關節(jié)囊，顯露髖關節(jié)。（2）直接外側入路：體位擺放及消毒鋪單同后外側入路。以大轉子為中心做外側正中縱切口，依據(jù)患者情況選取約合適長度，依次切開皮膚、皮下及髂脛束，在臀中肌前上1/3處鈍性分離肌間隙（應避免過度向近段顯露而損傷臀上神經），切開臀中肌、臀小肌和股外側肌。伸髖位外旋下肢，切開或切除的前、外側關節(jié)囊，即可顯露髖關節(jié)。（3）直接前方入路：直接前方入路通過肌間隙顯露至髖關節(jié)，松解時應避免損傷短外旋肌群，有利于患者術后快速康復，一般采取平臥位，術中更容易評估髖關節(jié)的穩(wěn)定性和下肢長度差異?？筛鶕?jù)術者經驗使用或不使用牽引床，假體植入前建議進行透視確認。該入路對髖臼側處理及假體植入比較直觀，顯露股骨相對困難，建議選擇專用手術工具及短柄。直接前方入路易損傷股外側皮神經損傷，且不適宜術中向近遠端延長切口。同時還需要注意患者選擇，腹部肥胖、腹股溝皺褶易合并皮炎及慢性細菌感染會導致切口愈合問題。一般對于BMI>30kg/m2或股骨側需行轉子下截骨或髖關節(jié)融合病例，不推薦常規(guī)使用該入路。3.髖臼假體植入手術操作步驟（1）生物型髖臼假體植入：術前以模板測量或人工智能預估假體型號及安放位置。經典觀點認為，髖臼假體的定位以外展40°±10°、前傾角15°±10°為宜；需注意，安放角度要結合手術入路、假體選擇、患者情況等進行調整。安放試模測試，取出試模，沖洗干燥髖臼骨床，安放髖臼假體，錘擊至假體與髖臼骨床貼合緊密，根據(jù)穩(wěn)定性及術者經驗，確定是否加用螺釘固定。（2）骨水泥型髖臼假體植入：充填骨水泥前，可以在髖臼頂?shù)镊墓恰⒆恰u骨上鉆數(shù)個直徑3～6mm的骨孔。干燥骨面，將工作期骨水泥用骨水泥槍注入并充填髖臼骨面，用加壓器加壓后用髖臼把持器將髖臼假體植入，清除周圍溢出的骨水泥，維持壓力至水泥完全固化。應保持假體周圍與骨面應有2～3mm厚的均勻骨水泥殼。建議采用臼杯表面帶突起的假體，以保證骨水泥充填厚度的均勻一致，水泥加壓時需監(jiān)測患者生命體征變化。4.股骨假體植入（1）生物型股骨假體的植入：暴露股骨近端，開槽器緊貼大轉子梨狀窩開槽，髓腔探針插入髓腔。擴髓鉆擴髓后，用髓腔銼從小到大磨銼，最后的試模不取出，僅取出手柄，安裝合適的頭、頸試模，檢查肢體長度和患髖各個方向活動的穩(wěn)定性，直到滿意。脫出關節(jié)，取出試模，安裝假體柄、股骨頭假體，關節(jié)復位，再次檢查長度及穩(wěn)定性。（2）骨水泥型股骨假體的植入：不同大小的髓腔鉆依次擴髓，注意保留致密層松質骨。髓腔準備好后，首先脈沖沖洗髓腔，清除骨屑、血凝塊及脂肪組織，用聚乙烯髓腔栓填塞髓腔遠端，位置應距假體遠端2cm左右。用雙氧水紗布繃帶填塞髓腔?血并接負壓吸引。調和骨水泥，取出雙氧水紗布，將骨水泥槍伸入髓腔，至槍頭接近髓腔栓后注入骨水泥，邊注邊退，情況允許時盡量使用排氣管。骨水泥注滿髓腔后，應封閉髓腔并再加壓注入部分骨水泥，然后插入假體柄，保持合適的前傾角。清理溢出的骨水泥，維持假體位置至骨水泥固化。使用帶領假體時，領部應完全坐于股骨頸內側截骨面上。安裝股骨頭假體，關節(jié)復位，再次檢查長度及穩(wěn)定性。常規(guī)置換手術參考上述操作，但具體操作、步驟需根據(jù)患者情況、醫(yī)師經驗及不同產品的設計要求而進行調整和實施。5.操作范例（1）人工股骨頭置換（后外側入路）：1）體位及切口：參見“二、髖關節(jié)置換術-（四）手術操作-2.手術入路-（1）后外側入路”部分；2）股骨顯露及股骨頭尺寸測量：根據(jù)術前規(guī)劃和術中具體情況行股骨頸截骨，保留合適長度的股骨矩。取出股骨頭后，測量股骨頭直徑大小，選用最接近生理股骨頭直徑的股骨頭試件植入髖臼，再次確認假體尺寸，切除髖臼窩內的圓韌帶。盡量保護好髖臼盂唇，以增加關節(jié)穩(wěn)定性。如果髖臼盂唇有明顯損傷，可切除；3）股骨髓腔準備及假體安裝：非骨水泥型/骨水泥股骨假體的植入同“二、髖關節(jié)置換-（四）手術操作-4.股骨假體植入-（1）生物型股骨假體的植入和（2）骨水泥型股骨假體的植入”；4）關閉傷口：可根據(jù)情況放置或不放置引流管，盡可能修復關節(jié)囊，重建外旋肌群，逐層關閉切口，無菌敷料覆蓋切口；5）注意事項：①術前需進行手術規(guī)劃；②根據(jù)患者特點選擇合適的假體；③手術全程需要注意保護神經、血管和外展?。虎苁中g結束或離開手術室前建議有影像學資料確認假體位置。（2）全髖關節(jié)置換（后外側入路）：1）體位及切口：參見“二、髖關節(jié)置換術-（四）手術操作-2.手術入路-（1）后外側入路”部分；2）股骨頸截骨+髖臼處理：根據(jù)術前計劃確定股骨頸截骨平面，可用電刀或骨刀標記截骨線。清理髖臼窩內軟組織，切除臼唇軟骨，暴露髖臼骨性邊緣；3）髖臼側：可根據(jù)術者習慣及術中具體情況選擇不同類型的假體。髖臼假體是否進行壓配打入，要根據(jù)骨質、磨銼后骨床及假體情況具體作出判斷，以保證假體植入后穩(wěn)定為前提。如假體內襯帶有防脫緣，應安放至術中檢查容易脫位的方向；4）股骨側：見“二、髖關節(jié)置換-（四）手術操作-4.股骨假體植入-（1）生物型股骨假體的植入”部分；5）關閉傷口：沖洗，止血，重建關節(jié)囊、梨狀肌及其他外旋短肌群，縫合髂脛束，依次關閉傷口；6）注意事項：①根據(jù)患者特點選擇合適的假體；②取側臥位時，盡量保持身體縱軸與手術臺、地面平行，骨盆垂直于手術臺，以利術中定位；③手術醫(yī)師可根據(jù)術中情況合理地調整操作順序，可先完成髖臼側，也可先完成股骨側（部分股骨優(yōu)先設計的假體，便于操作），但操作時須密切與術前設計相結合；④髖臼顯露時，拉鉤應置于髖臼緣骨皮質，避免神經、血管損傷。髖臼銼擴大髖臼時應深達窩底，一般不建議超過窩底骨板；⑤在髖臼加用螺釘固定時，避免傷及周圍血管、神經；⑥骨水泥型股骨假體植入時，若不采用骨水泥槍充填骨水泥，需在工作期植入。（3）全髖關節(jié)置換（直接前方入路）：1）體位：患者仰臥于常規(guī)手術臺上，臀部稍墊高，髂前上棘正對手術床折疊處（手術床適度反折可使髖關節(jié)處于過伸狀態(tài)，這有助于股骨側的顯露與操作）；2）切口與顯露：切口起自髂前上棘遠端約1cm并向外3cm處，遠端指向腓骨小頭延伸，切口長度大約在8～12cm，必要時可以延長切口：遠端延長可增加股骨顯露，近端延長可使得髖臼顯露更徹底。逐層切開皮膚、皮下組織，切開闊筋膜張肌表面的筋膜層。避免損傷縫匠肌淺層的股外側皮神經，縱向切開位于闊筋膜張肌和縫匠肌間隙外側約1cm的闊筋膜，沿著闊筋膜張肌纖維向下鈍性分離，向外側牽開闊筋膜肌纖維，向內側牽開縫匠肌，顯露覆蓋于股直肌和股內側肌之間的深層筋膜，仔細清除關節(jié)囊周圍的脂肪組織，顯露至前方關節(jié)囊。切開關節(jié)囊，或直接切除。注意旋股外側血管分支的保護與結扎。松解下方關節(jié)囊至小轉子水平；3）股骨頸截骨：將股骨頸上下的牽開器置于囊內以充分顯露股骨頸。根據(jù)術前模板測量原位股骨頸截骨。測量小轉子上截骨量或者利用術中透視。截骨時股骨適當內旋已抵消股骨前傾，以免誤傷大轉子?？赡苄枰^下二次平行截骨，用取頭器將股骨頭旋出。取出股骨頭時注意保護闊筋膜張肌。再次檢查截骨高度，注意股骨距不要保留過長，會增加髖臼顯露及股骨側處理難度，造成股骨劈裂骨折、假體位置不良；4）髖臼側：于前方、后方及下方顯露髖臼并清理髖周及臼底軟組織，使用標準的髖臼銼對髖臼進行銼磨和處理，可以用自帶偏心距的髖臼銼和髖臼杯位置導向器。銼臼深度和髖臼杯位置可以通過術中透視來確定。平臥位時髖臼杯外展角及前傾角容易做大。根據(jù)術前模板測量結果，一般按照外展40°及髖臼自然前傾植入髖臼假體試模及髖臼杯（具體角度根據(jù)術中實際情況由術者而定）。根據(jù)髖臼杯類型（有無釘孔）、髖臼杯初始穩(wěn)定性和術者習慣，植入0至多枚不同長度的髖臼螺釘。確認螺釘?shù)轿缓螅踩胩沾苫蚓垡蚁﹥纫r，并確保內襯與髖臼杯之間壓配良好；5）股骨側：平臥位手術最困難的是抬高股骨。為了顯露股骨近端，將患肢呈4字置于對側肢體下方。髖關節(jié)外旋90°。避免膝關節(jié)過度屈曲，否則會造成股直肌緊張，升高股骨更加困難。用骨鉤置于股骨髓腔或股骨外側將股骨向外上牽拉。注意勿將股骨置于髖臼下方，否則升高股骨異常困難或者發(fā)生股骨大轉子骨折。股骨頸中后部下放置彎扳鉤以抵抗內側軟組織。大轉子尖部放置長扳鉤以保護外展肌群及前移股骨。必要時松解梨狀肌及聯(lián)合肌腱。股骨外旋，松解股骨內側及下方，將手術床向下折疊20°～30°，使髖關節(jié)過伸，外旋并同時內收股骨。在無明顯抵抗的前提下，邊松解邊將股骨近端向上抬起，確保股骨近端抬高足夠距離，以滿足股骨髓腔挫及假體植入。開口后使用髓腔探棒明確髓腔方向，按照股骨自然前傾角度逐一擴髓。一般選用帶偏心距的擴髓工具和植入工具，以減少對軟組織的損傷和簡化手術步驟。植入股骨假體試模及股骨頭試模，復位髖關節(jié)。測試髖關節(jié)前方及后方穩(wěn)定性，判斷雙下肢長度差異。常規(guī)透視判斷股骨假體試模的力線與充填率、偏心距及肢體長度。試模滿意后植入相應假體。股骨側一般選用短柄假體。使用普通錐型柄或長柄假體，對股骨側顯露要求更高，會在一定程度上增加手術難度及骨折發(fā)生率；6）其他事項：①部分術者使用下肢骨折牽引床完成直接前方手術。雙腳縛于固定靴中，控制牽引、旋轉及各方向活動。一體化骨鉤用于輔助升高股骨，并且術中透視方便。但是，由于雙腳縛于固定靴中，評估髖關節(jié)穩(wěn)定性和直接比較下肢長度更加困難。較強牽引和旋轉力可能導致術中神經牽拉損傷及骨折風險增加；②側臥位直接前方手術同傳統(tǒng)后外側入路體位基本相同，其優(yōu)勢主要包括不需要特殊手術床，不依賴特殊假體及特殊器械，使用普通假體可以完成手術。技術難點同樣是股骨近端的松解與顯露。（五）并發(fā)癥及其處理1.假體周圍感染感染是髖關節(jié)置換術后最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率一般為1%～2%。綜合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查（血常規(guī)、紅細胞沉降率、C反應蛋白等）以及影像學資料有助于明確診斷。必要時行關節(jié)腔穿刺，關節(jié)液白細胞計數(shù)及培養(yǎng)檢查，明確診斷并獲取感染病原體，行藥敏試驗以指導抗菌藥物的應用。術前應排除活動感染，并積極治療患者存在的各部位可能的隱匿感染，術中嚴格遵循無菌原則并精細操作，預防性應用抗菌藥物等均為必要的預防措施。假體周圍感染治療選擇包括：單純抗菌藥物治療、清創(chuàng)+更換部件、清創(chuàng)+一期翻修、清創(chuàng)+分期翻修、關節(jié)曠置、關節(jié)融合、截肢等。手術治療時，正確使用抗菌藥物和徹底清創(chuàng)是關鍵。清創(chuàng)術時可考慮一期或二期假體置換。若患者體質和病情不允許，也可考慮單純取出假體行關節(jié)曠置。2.深靜脈血栓及肺栓塞深靜脈血栓的發(fā)生通常與高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢和血管壁內膜受損有關。髖部骨折術前建議篩查下肢深靜脈超聲，且術前及早開始抗凝治療。術后不必常規(guī)檢查超聲，但若出現(xiàn)明顯下肢腫脹等表現(xiàn)，可行下肢深靜脈超聲檢查。術后應采取措施預防深靜脈血栓。根據(jù)《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》結合患者具體情況，選用單純物理康復方法或藥物+物理康復預防方案。藥物可選用抗凝藥物，需注意預防血栓藥物均有增加出血的風險。建議藥物預防同時，采取機械性輔助措施，可包括肢體抬高、穿彈力襪、下肢主（被）動活動以及使用間歇性充氣脈沖泵等。術后應嚴密觀察，一旦發(fā)生深靜脈血栓或由此而引起的肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，應請相關科室協(xié)助采取積極治療。3.肢體不等長髖關節(jié)置換術后肢體不等長比較常見。髖關節(jié)置換術后應盡可能縮小雙下肢長度差異，但不應以造成術后髖關節(jié)不穩(wěn)定為代價。通過仔細的術前設計和恰當?shù)氖中g操作，能夠降低術后肢體被過度延長的風險。4.髖關節(jié)置換術后不穩(wěn)定患者本身某些情況可導致術后發(fā)生假體脫位風險增加，術前應關注的高危因素包括高齡、女性、肥胖、關節(jié)松弛、肌力不足、腰椎活動受限、術前關節(jié)脫位等，向患者交代風險及術后注意事項。術前規(guī)劃、術中合理安置髖臼假體和股骨假體的位置，調節(jié)軟組織平衡等均可減少術后髖關節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生率。建議術后盡早安排X線片檢查，如發(fā)現(xiàn)異常及時處理。早期發(fā)現(xiàn)髖關節(jié)脫位可施行手法復位加局部制動治療。由于假體位置的異常或復發(fā)性脫位則需要再次手術治療，除調整假體位置外，股骨大粗隆下移、關節(jié)囊等軟組織修復以及選擇帶高裙邊的聚乙烯襯墊或雙動全髖界面等亦是備選的手術技術。5.假體周圍骨折假體周圍骨折可發(fā)生于手術中或手術之后。操作準確并避免暴力，術后囑咐避免外傷等有利于減少假體周圍骨折發(fā)生。特殊高風險病例，術中可預防性應用鋼絲或金屬纜等固定；術中發(fā)現(xiàn)假體周圍骨折應根據(jù)骨折范圍和穩(wěn)定性選擇固定方式或囑咐患者術后康復方案相應調整。術后假體周圍骨折可采取保守治療或手術方法。6.血管神經損傷常見的此類并發(fā)癥有坐骨神經損傷、股神經損傷、髂血管損傷和股血管損傷等。手術醫(yī)師應熟悉髖關節(jié)周圍的解剖結構，手術嚴格按操作程序進行并謹慎操作。下肢延長4cm以上坐骨神經麻痹的風險大大增加，故術前應充分估計術中可能延長肢體的程度。一旦發(fā)生此類并發(fā)癥，應首先分析病因，及時采取有效的治療措施。7.骨溶解和金屬離子病骨溶解的發(fā)生多與關節(jié)內產生的磨損碎屑有關，包括骨水泥顆粒、聚乙烯顆粒、金屬顆粒等。金屬離子病常因為不銹鋼或鈷合金假體因為松動磨損或腐蝕導致有害金屬離子釋放，導致局部或全身毒性損害。術后囑咐患者定期隨訪，有助于早期發(fā)現(xiàn)問題及時處理。8.假體松動松動的診斷應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及系列X線片或其他影像學檢查做出。系列X線片和數(shù)字減偽影斷層掃描成像等技術可提高診斷準確性。確定假體松動后應首先區(qū)分感染和無菌性松動。髖關節(jié)置換術后應建立嚴格的隨訪制度，早期發(fā)現(xiàn)問題爭取早期處理。確診假體松動后應及時行髖關節(jié)翻修術。9.其他并發(fā)癥褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、心臟疾患、胃腸道出血、脂肪栓塞綜合征、假體斷裂等。可根據(jù)不同情況采取必要的預防和處理措施，并請相關?？茀f(xié)助診治。三、單髁膝關節(jié)置換術單髁膝關節(jié)置換術主要適用于膝關節(jié)單一間室嚴重病變而引起疼痛的患者，可以用于內側或外側間室病變。其優(yōu)勢在于能夠保留交叉韌帶，軟組織損傷小，失血量少，康復快，術后膝關節(jié)活動度好。（一）適應證膝關節(jié)單間室病變，關節(jié)軟骨嚴重損傷或磨損，出現(xiàn)嚴重疼痛和功能障礙，經保守治療無效或效果不顯著即可考慮行單髁置換術。適合單髁置換的單間室病變主要包括：1.非炎癥性脛股關節(jié)單間室病變，包括骨性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。2.局限性剝脫性骨軟骨炎或局限性骨壞死（累及單間室，壞死深度不影響假體固定）。3.患膝應同時符合如下要求：內外翻畸形＜15°，應力下可被動矯正；屈曲畸形＜10°；屈曲活動度＞90°；膝關節(jié)韌帶功能正常。臨床醫(yī)師應全面和系統(tǒng)評估患者臨床癥狀和輔助檢查結果，明確膝關節(jié)疼痛范圍局限于單一間室，而且與輔助檢查相吻合。需確認前后交叉韌帶以及內外側副韌帶的功能狀態(tài)，以及其余間室無嚴重病變。（二）禁忌證單髁膝關節(jié)置換術的禁忌證包括：1.累及多間室的關節(jié)病變，包括類風濕性關節(jié)炎、血友病性關節(jié)炎等炎性關節(jié)病，對側間室存在骨關節(jié)炎的患者等。2.嚴重膝關節(jié)內外翻畸形，＞15°，且無法被動矯正；嚴重活動受限，屈曲畸形＞10°，或屈曲活動度＜90°。此外，對于前后交叉韌帶功能喪失，髕股關節(jié)嚴重磨損，嚴重骨質疏松或骨缺損較大影響假體固定，預計術后肢體力線、關節(jié)穩(wěn)定性不能取得滿意效果，BMI＞30kg/m2者，可被視為相對禁忌證，應慎行單髁膝關節(jié)置換術。手術操作1．麻醉全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。2．體位平臥，患肢可平放于手術床上，或置于大腿托架上，髖關節(jié)處于屈曲外展位，小腿懸垂。3.內側單髁置換（活動墊片假體）（1）切口入路：仰臥位，前內側切口入路，上起髕骨上緣，下至脛骨結節(jié)內緣，依次切開皮膚、皮下組織。經股四頭肌肌腱、髕骨內側緣至脛骨結節(jié)內側弧形切開髕上囊及膝關節(jié)囊。（2）手術操作：外翻或牽開髕骨，屈曲膝關節(jié)，切除增生的滑膜組織、內側殘留半月板，清理髁間窩和股骨內髁邊緣骨贅。適當進行骨膜下內側副韌帶淺層前束剝離，而不進行軟組織松解。仔細檢查各間室關節(jié)面軟骨，以判斷能否行內側單髁置換。測量股骨髁遠端象牙樣改變骨和完整的滑車軟骨交界處至股骨后髁的距離，以決定股骨假體大小，需注意考慮到缺損軟骨的厚度。（3）脛骨側處理：安裝脛骨髓外定位架，連接對應型號脛骨截骨導板，截骨面與脛骨軸線垂直，屈膝位安裝截骨模塊，并設定后傾。以脛骨棘內側斜坡中點為截骨外側界。截骨后測量間隙（應能滿足植入所選假體的最薄墊片），并再次確定脛骨平臺假體型號。（4）截骨處理：在股骨髁間后交叉韌帶止點上方約5mm處插入髓內定位系統(tǒng)的定位針，髓內定位，安裝截骨模板進行截骨；脛骨側多采用髓外定位，進行截骨。（5）伸屈位調整評估關節(jié)間隙：膝關節(jié)伸直位并適當外翻，應獲得足夠的伸直間隙，將測試模塊插入脛骨截骨面和未截骨的股骨后髁之間，檢查屈曲間隙，應避免膝關節(jié)屈曲過緊。屈伸間隙平衡后，做股骨后髁及斜面解剖截骨。（6）假體大小檢測及安裝試模：安裝股骨和脛骨假體試模，選擇在前后位和內外側都能最佳覆蓋截骨面的型號，插入合適的活動試體墊片，伸曲位穩(wěn)定，活動墊片無撞擊，軟組織無過緊或松弛。（7）固定假體：如采用骨水泥型假體，沖洗后干燥骨面，調和骨水泥，可先固定脛骨假體，后固定股骨假體，植入活動墊片試模，清理邊緣溢出的骨水泥，維持膝關節(jié)屈曲40°～45°至骨水泥完全凝固，植入活動墊片后，再次檢測膝關節(jié)穩(wěn)定性及軟組織情況。如選擇生物固定型假體，可直接打擊植入。（8）閉合切口：沖洗關節(jié)腔，徹底止血，逐層縫合股四頭肌肌腱和髕韌帶擴張部、皮下組織、皮膚，傷口加壓包扎，松止血帶。4.外側單髁置換（固定墊片假體）（1）切口入路：可取膝關節(jié)前正中入路或者髕旁外側入路。（2）手術操作：以髕旁外側入路為例，切口自髕骨上極近端延長至脛骨結節(jié)外側緣，切開皮膚及皮下脂肪，沿髕腱外側緣切開外側支持帶。止于髂脛束前方。自脛骨結節(jié)附著點處松解髂脛束。去除部分髕下脂肪墊，以利于顯露，并利于判斷脛骨活動。脛骨平臺外側緣充分暴露，拉鉤放于脛骨Gerdy結節(jié)上方拉開髂脛束。屈伸膝關節(jié)，觀察內側間室及髕股間室的關節(jié)炎退變及前交叉韌帶完整性。去除股骨和脛骨外側骨贅。（3）脛骨截骨：①確定力線。安裝脛骨近端截骨導向裝置，使其位于脛骨結節(jié)內側并與髁間嵴中心在同一直線上。矢狀位伸縮桿與脛骨干前面平行，調整力線;②確定截骨平面后，先行垂直（矢狀面）截骨，再行水平截骨。矢狀面垂直截骨時，鋸片垂直于截骨模塊。鋸片應沿股骨外側髁的內緣，輕度內旋。避免損傷前交叉韌帶脛骨附著點。（4）股骨截骨：伸直膝關節(jié)，實施股骨遠端截骨，檢查屈伸間隙合適后，固定股骨導向器，行后髁截骨及后斜截骨。（5）假體安裝/傷口關閉：測量脛骨大小，選擇在前后位和內外側都能最佳覆蓋被切除近端脛骨的脛骨假體試模，鉆樁孔位置。安裝股骨和脛骨假體，最大限度屈伸膝關節(jié)，測試假體的穩(wěn)定性、評價屈伸位軟組織張力合適。調和骨水泥，安裝假體，清理邊緣溢出的骨水泥，骨水泥凝固后再次檢測膝關節(jié)穩(wěn)定性。如選擇生物固定型假體，可直接打擊植入。沖洗關節(jié)腔，徹底止血，逐層縫合，包扎傷口。（四）注意事項1.膝內翻并伴有脛骨向外側半脫位者，術中發(fā)現(xiàn)股骨外側髁的內側部分軟骨面損害范圍大而深、髕骨和滑車面存在大面積象牙樣軟骨改變、滑膜增生明顯者，均不適合做單髁置換;2.內側單髁置換，活動墊片或固定墊片假體均可選擇；所選假體不同，具體操作有所不同，應根據(jù)具體假體確定詳細操作步驟;3.外側單髁置換，建議使用固定墊片假體或特殊活動墊片假體;4.對于內、外翻畸形，不必完全糾正畸形，可保留適當內或外翻;5.根據(jù)具體情況，可放置或不放置引流管。四、全膝關節(jié)置換術（一）適應證全膝關節(jié)置換術主要適用于因膝關節(jié)終末期病變而引起疼痛的患者，此類患者可能伴有膝關節(jié)的畸形、不穩(wěn)以及日常生活活動的嚴重障礙等，經保守治療無效或效果不顯著。臨床上適應證主要包括：1.膝關節(jié)各種類型關節(jié)炎，如骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、血友病性關節(jié)炎等;2.膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎;3.感染性關節(jié)炎感染控制后;4.原發(fā)性或繼發(fā)性骨壞死性疾患等;5.非功能位膝關節(jié)融合。臨床醫(yī)師應全面考慮可能會引起下肢及膝關節(jié)疼痛的其他原因，并逐一加以排除。其中包括源于脊椎疾病的神經根性疼痛、同側髖關節(jié)疾病的牽涉痛、外周血管疾病、半月板病變及膝關節(jié)軟組織炎癥等。必須明確膝關節(jié)疼痛與輔助檢查吻合。對于仍然存在膝關節(jié)間隙（關節(jié)軟骨）的患者，應當積極采取保守治療，如減輕體重、改變活動方式、康復治療、使用助行工具、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物、氨基葡萄糖類藥物、關節(jié)內注射藥物等。臨床醫(yī)師應同時熟悉脛骨高位截骨術、關節(jié)鏡手術、膝關節(jié)部分置換術、膝關節(jié)融合術等其他術式，根據(jù)患者的具體情況加以選擇，不宜將膝關節(jié)置換術視為解決所有痛性膝關節(jié)疾患的唯一選擇。（二）禁忌證全膝關節(jié)置換術的絕對禁忌證為：全身或局部存在難以控制的感染。此外，伸膝裝置不連續(xù)或嚴重功能喪失，無痛的膝關節(jié)融合，沙爾科關節(jié)炎，患者手術耐受力差，精神異常，以及其他可能對手術預后有不良影響的情況，可被視為相對禁忌證，應慎行人工膝關節(jié)置換術。（三）全膝關節(jié)假體選擇全膝關節(jié)假體根據(jù)不同的設計特點有多種分類方式。1.根據(jù)后交叉韌帶是否保留。根據(jù)是否保留后交叉韌帶，初次人工膝關節(jié)置換假體可分為后交叉韌帶替代型（PosteriorStabilized，PS）、后交叉韌帶保留型（CruciateRetention，CR）。近年來，這兩類假體的脛骨墊片又根據(jù)關節(jié)的穩(wěn)定性，韌帶功能和術者的理念，設計成不同的形合度和中柱寬度，以提高關節(jié)穩(wěn)定和改善運動學性能。如高形合度假體特別是前唇加高的假體可匹配CR假體，用于后叉韌帶松弛或斷裂的患者，以減輕關節(jié)活動中的反常前移。這類墊片在不同廠家可能有不同的名稱，包括前穩(wěn)定假體（AnteriorStabilized，AS）、深盤型假體（DeepDish，DD）和超形合假體（UltraCongruency，UC）等。有些PS假體的墊片內側增加形合度，提高穩(wěn)定性，外側較為平整，增加活動性，形成仿生的內軸運動模式。還有股骨假體改良髁間凸輪和墊片中柱結構，形成部分替代前后交叉韌帶功能的“BS假體”。此外，為應對術中對內外穩(wěn)定性加強的需求，多數(shù)廠家提供PS假體時，也備有中柱加寬的墊片。在臨床使用上，醫(yī)師可以根據(jù)患者膝關節(jié)后交叉韌帶的功能、自身技術情況以及患者膝關節(jié)自身運動特點進行相應的選擇。（1）CR及PS假體特點：CR假體保留了膝關節(jié)的后交叉韌帶，減少了手術操作步驟；避免了股骨髁間的進一步切除，保留了骨量；理論上可以增加屈曲穩(wěn)定性，減少反常前移，實現(xiàn)后滾，有助于保留本體感覺。PS假體在設計中使用了凸輪-立柱結構來代替后交叉的功能，在屈曲活動時實現(xiàn)股骨假體后滾，在手術操作時，需要股骨髁間截骨操作。由于去除了后交叉韌帶，屈曲間隙較大，易于后方操作，韌帶平衡更為簡單直接。（2）CR及PS假體相對適應證：多數(shù)行初次全膝關節(jié)置換的患者既可使用CR假體也可采用PS假體，此時假體選擇主要取決于患者情況和醫(yī)師的經驗。但CR假體更適合用于后交叉韌帶功能相對正常、關節(jié)增生程度相對較輕、關節(jié)畸形不太嚴重的患者。PS假體可廣泛用于絕大多數(shù)初次全膝關節(jié)置換，包括重度增生和畸形的患者，在嚴重骨質疏松或骨缺損患者可能需要加用髓內延長桿，側副韌帶功能不良時可能需要使用限制性墊片。（3）注意事項：PS假體股骨髁骨折的處理：使用PS假體時，患者骨骼較小，處理股骨髁間時偶爾會發(fā)生股骨髁的骨折。部分穩(wěn)定的骨折可使用螺釘加強固定，骨折嚴重時可改用限制型假體。CR假體手術時損傷后交叉韌帶的處理：膝關節(jié)置換術如果采用CR假體，需要很好地保留后交叉韌帶以及其在股骨和脛骨的止點，從而減少對后交叉韌帶功能的影響。如手術時損傷了后交叉韌帶或者其止點，可以更換為PS假體或者AS假體。根據(jù)患者情況，決定是否加用延長桿或墊塊。（4）總結：初次膝關節(jié)置換假體（PS、CR、AS）類型的選擇并沒有絕對的界限，應綜合考慮患者膝關節(jié)尤其是后交叉韌帶的功能，以及手術醫(yī)師對各假體的熟悉程度做出選擇。2.固定平臺與活動平臺假體人工膝關節(jié)假體根據(jù)聚乙烯墊片與金屬脛骨托的連接方式，可分為固定平臺和活動平臺。固定平臺假體是將聚乙烯部件通過鎖定機制固定在脛骨平臺上?；顒悠脚_假體聚乙烯部件可在脛骨平臺上活動，除了和股骨假體形成活動關節(jié)，同時聚乙烯墊片也與脛骨平臺之間容許一定程度的活動。固定平臺假體墊片鎖定在金屬托上，固定牢固可靠，使用更為廣泛。不同的廠家固定墊片的幾何形狀可能有較大不同，以匹配其獨特的股骨假體，提高所需的運動學性能。在需要時也可方便地更改為限制性墊片。文獻提示，固定平臺與活動平臺在長期假體存活率、關節(jié)功能恢復、臨床評分等方面無明顯統(tǒng)計學差異。相對于假體選擇，對膝關節(jié)置換療效來說，更為重要的是韌帶及間隙平衡技術和良好的骨水泥技術（包括加壓脈沖去除殘余骨質、血漬、脂肪、骨水泥加壓等），以及患者自身狀態(tài)和術后積極的康復訓練。（四）手術操作1.PS型全膝關節(jié)置換術（髕旁內側入路）（1）入路：初次施行全膝關節(jié)置換術，最常采用髕旁內側入路。平臥位，可使用或不使用止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。沿膝前正中皮膚切口，由髕骨近端4～6cm至脛骨結節(jié)，經股四頭肌腱腹交界區(qū)、髕骨內側緣至髕腱內緣內側至脛骨結節(jié)內側弧形切開髕上囊及膝關節(jié)囊，外推髕骨或翻轉髕骨，充分顯露股骨下端和脛骨平臺。（2）軟組織處理：部分切除髕骨上下脂肪墊及滑膜，屈曲膝關節(jié)，切除前交叉韌帶、后交叉韌帶、半月板以及增生的滑膜組織和骨贅，進行緊張側軟組織松解。如果膝內翻較重，則內側進行更廣泛松解，松解時需保持側副韌帶連續(xù)性，也可適當進行脛骨平臺縮容截骨。如果外翻較重，則松解外側關節(jié)囊、髂脛束和腘肌腱等結構，并保護內側副韌帶。（3）股骨截骨：于后交叉韌帶股骨止點前方約1cm處鉆孔，向股骨髓腔插入髓內定位桿，按術前計劃設定外翻角，行股骨遠端截骨，厚度應為假體金屬部件的厚度；測量確定股骨髁大小，選用相應截骨模具后，參考通髁線或后髁連線或脛骨切骨面放置模具或使用模具橫軸與股骨內外上髁連線大致平行等方法確定股骨外旋截骨的度數(shù)，行股骨髁前、后方及前后斜面截骨；居中或以股骨外側為參照放置同型號的股骨髁間截骨模板，在其引導下行髁間截骨。（4）脛骨截骨：屈膝位，使用骨撬向前方脫位/半脫位脛骨平臺，脛骨髓外定位，定位桿下方位于踝關節(jié)中央（內外踝前方中點內移3～6mm），近端位于脛骨脊的延長線或脛骨結節(jié)中內1/3。截骨板在前后方向上與脛骨結節(jié)至后交叉韌帶切跡的軸線平行。調整好截骨量和后傾角度，然后完成脛骨截骨。截骨過程中注意保護髕腱，側副韌帶，腘肌腱及后方的神經血管。（5）髕骨：翻轉髕骨（或拉鉤牽開而不翻轉），去除邊緣滑膜組織及增生的骨贅。是否置換髕骨，可根據(jù)患者癥狀、髕骨軌跡、厚度、髕骨磨損程度及術者的經驗習慣等因素綜合決定。髕骨置換后的厚度應盡可能接近原始髕骨厚度。（6）安裝試模及軟組織平衡：截骨完成后安裝試模，選用適當厚度的間隙墊測定伸膝和屈膝位關節(jié)間隙。為獲得平衡間隙，可松解內、外側軟組織結構或適當調整切骨方案再次切骨。檢查下肢的力線、膝關節(jié)屈伸平衡和內外側平衡、髕骨軌跡、膝關節(jié)的活動范圍等，直至滿意。（7）假體的固定：脈沖式沖洗，干燥骨面，調和骨水泥，依次安放脛骨平臺及股骨的假體，若置換髕骨，髕骨假體可以同時安裝，安放假體過程中，清除溢出的骨水泥。安放脛骨假體墊片試模，膝關節(jié)復位伸直，保持一定壓力，待骨水泥完全固化后，再次檢測膝關節(jié)穩(wěn)定性后，安裝合適厚度的脛骨假體墊片。（8）閉合切口：沖洗關節(jié)腔，徹底止血。是否在縫合前松止血帶以及是否放置引流管尚無共識。逐層縫合股四頭肌肌腱和髕腱擴張部、皮下組織、皮膚，無菌敷料覆蓋，傷口適當加壓包扎，并松止血帶。（9）注意事項：①皮膚切口設計應根據(jù)患者自身特點、局部皮膚情況（有無瘢痕）等進行調整；術中暴露時應避免發(fā)生髕韌帶脛骨結節(jié)處撕脫；②可根據(jù)術者習慣先行股骨側或是脛骨側截骨；③股骨活動軸通常要和通髁線平行，應特別注意避免股骨假體內旋放置；④髕骨截骨太多易發(fā)生術后骨折，截骨太少將影響膝關節(jié)的屈曲。髕骨假體應盡可能置于居中或內側，避免置于外側；⑤術中檢測下肢力線應位于股骨頭中心髕骨中心踝穴中心，避免術后發(fā)生下肢對線不良；⑥骨缺損的修復，對于包容性骨缺損，可采用顆粒骨進行移植修復，也可采用骨水泥充填骨缺損；如果缺損較大，可以行結構性植骨修復；對于非包容性骨缺損，可以根據(jù)缺損范圍，采用骨水泥修補、螺釘加強、金屬補塊修補、骨移植、定制假體等方法；⑦有嚴重內外翻畸形行膝關節(jié)置換時，在充分的膝內側軟組織松解的基礎上，可行松弛側的側副韌帶緊縮縫合術或滑移截骨內固定術，或緊張側滑移截骨內固定術等；同時可選擇限制性假體以提高關節(jié)穩(wěn)定性；⑧骨質疏松或存在大量骨缺損時可采用延長桿等部件增加假體穩(wěn)定性；⑨關節(jié)周圍“雞尾酒”藥物注射：外科醫(yī)師在術中實施的關節(jié)周圍注射，被證明可以減輕疼痛并減少麻醉藥物的使用劑量。已有多項研究證明不同配比的有效性，并能有效減少術后阿片類藥物的使用劑量。常用的“雞尾酒”藥物包括：羅哌卡因、酮洛酸和腎上腺素。根據(jù)需要決定是否加入嗎啡、皮質類固醇激素等。注射重點部位包括后關節(jié)囊、截骨面周圍、脛骨內緣剝離區(qū)以及伸膝裝置內。2.CR型全膝關節(jié)置換術（髕旁內側入路）（1）入路：同PS型全膝關節(jié)置換術（髕旁內側入路）。（2）軟組織處理：操作同PS假體置換，但不切除后交叉韌帶，而是認真評估其功能，予以完整保留，仔細清除髁間窩骨贅，防止與韌帶撞擊。（3）股骨截骨：不進行髁間截骨，因而保留了更多的骨量，截骨后形成的屈曲間隙也略小。其余與PS假體置換無異。（4）脛骨截骨：CR假體置換脛骨截骨須盡可能完整保留后交叉韌帶，有主張在截骨時韌帶前方插入骨刀或骨針等阻擋鋸片以更好控制截骨界限，保護韌帶的完整性。其他操作同PS假體置換。（5）安裝試模及軟組織平衡：截骨完成后裝上試模，用適當厚度間隙模塊測定伸膝和屈膝位關節(jié)間隙，平衡兩個間隙。然后安裝試模，測試關節(jié)力線、平衡及穩(wěn)定性，必要時進一步通過截骨、剝離或拉花等手段，改善軟組織平衡，或進行力線調整。由于保留的后交叉韌帶，軟組織平衡更為復雜，如韌帶攣縮或過緊，則可通過止點分離或拉花方法進行松解。（6）髕骨處理：與PS假體置換相同，可以進行髕骨成型或置換，可同時進行去神經化處理，以減少術后疼痛。（7）假體的固定：操作步驟與PS假體安裝基本相同，但出于保護后交叉韌帶考慮，可以先安裝脛骨墊片，后安裝股骨假體，這樣可避免安裝股骨假體后安裝墊片時脛骨前脫位造成后交叉韌帶損傷。先裝墊片后裝股骨時需要注意后髁不要添加過多的骨水泥，以免擠出后殘留。（8）閉合切口：同PS型全膝關節(jié)置換術（髕旁內側入路）。3.其他入路除了經典的髕旁內側入路以外，顯露膝關節(jié)還可以使用股內側肌下、經股內側肌以及髕旁外側入路等。前兩者旨在減少對伸膝裝置的干擾，促進股四頭肌功能康復和減少髕股關節(jié)并發(fā)癥。經髕旁外側入路更多用于膝外翻患者的手術處理。相比于傳統(tǒng)的髕旁內側入路，使用這些入路的顯露都更為局限，尤其對于肥胖、膝關節(jié)僵硬的患者更難以實施。（五）并發(fā)癥及其處理1.假體周圍感染感染是人工膝關節(jié)置換術后最嚴重的并發(fā)癥之一。綜合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查（血常規(guī)、紅細胞沉降率、C反應蛋白等）以及影像學資料有助于明確診斷。必要時行關節(jié)穿刺，關節(jié)液白細胞計數(shù)及培養(yǎng)檢查，明確診斷并獲取感染病原體，行藥敏試驗以指導抗菌藥物的應用。術前應排除活動感染，并積極治療患者存在的各部位可能的隱匿感染，術中嚴格遵循無菌原則并精細操作，預防性應用抗菌藥物等均為必要的預防措施。假體周圍感染治療選擇包括：單純抗菌藥物治療、清創(chuàng)+更換部件、清創(chuàng)+一期翻修、清創(chuàng)+分期翻修、關節(jié)融合、截肢等。手術治療時，正確使用抗菌藥物和徹底清創(chuàng)是關鍵。清創(chuàng)術時可考慮一期或二期假體置換。有關假體周圍感染診治具體方法可參考假體周圍感染相關共識。2.深靜脈血栓及肺栓塞深靜脈血栓的發(fā)生通常與高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢和血管壁內膜受損有關。術后不必常規(guī)檢查超聲，但若出現(xiàn)明顯下肢腫脹等表現(xiàn)，可行下肢深靜脈超聲檢查。術后應采取措施預防深靜脈血栓。根據(jù)《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》結合患者具體情況，選用單純物理康復方法或藥物+物理康復預防方案。藥物可選用抗凝藥物，需注意預防血栓藥物均有增加出血的風險。建議藥物預防同時，采取機械性輔助措施，可包括肢體抬高、穿彈力襪、下肢主（被）動活動以及使用間歇性充氣脈沖泵等。術后應嚴密觀察，一旦發(fā)生深靜脈血栓或由此而引起的肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，應請相關科室協(xié)助采取積極治療。3.切口愈合不良表現(xiàn)為切口脂肪液化、拆線后切口裂開等。切口愈合不良與患者自身健康狀況、局部情況及手術操作有關，其高危因素包括：類風濕性關節(jié)炎、貧血、糖尿病、肥胖、長期服用激素、吸煙飲酒等，術前應充分評估并預防。此外，手術或止血帶使用時間過長、切口周圍軟組織損傷過重、手術器械牽拉過度等，都將增加切口愈合不良發(fā)生率。4.神經損傷全膝關節(jié)置換術中最容易損傷的神經是腓總神經，損傷后，足下垂通常在術后即刻出現(xiàn)，也可能會延遲出現(xiàn)。其發(fā)生原因可能與多個因素相關：（1）拉鉤放置不當，鉤尖部分劃傷腓總神經；（2）術中為糾正殘余屈曲角度或外翻畸形導致拉伸傷害；（3）術后血腫壓迫腓總神經或體位壓迫；（4）膝關節(jié)周圍“雞尾酒”注射損傷神經；（5）術中止血帶使用時間過長；（6）術后包扎過緊等。因此術中應輕柔操作，假體植入前沖洗時也應注意防止膝過伸，防止損傷神經可能。當出現(xiàn)足下垂后，應立即移除加壓性敷料并將膝關節(jié)屈曲20°～30°，局部冷敷同時給予神經營養(yǎng)藥物和激素。如果處理后足下垂依然存在，可以進行超聲檢查神經連續(xù)性，核磁掃描以評估是否存在血腫等，必要時行神經電測試。保守治療方案還包括物理治療和使用輔助支具（避免長期足下垂導致跟腱攣縮）等。5.血管損傷全膝關節(jié)置換術血管損傷有四個主要原因：（1）患者有基礎血管疾病，如動脈粥樣硬化、糖尿病、下肢動脈閉塞等，在此基礎上發(fā)生血管并發(fā)癥；（2）應用止血帶引起栓塞和供血不足，主要發(fā)生在股淺動脈；止血帶放松時可導致動脈內膜剝脫，引起血流緩慢，繼發(fā)血栓導致供血不足加重；（3）存在嚴重屈曲畸形，后關節(jié)囊及腘血管攣縮，畸形矯正后牽拉腘動脈，導致內膜損傷；（4）手術時擺鋸、手術刀、拉鉤或骨水泥塊直接刺破或切斷血管。應重視術前采集病史和體格檢查，發(fā)現(xiàn)血管損傷的危險因素并進行積極預防，對高風險患者可在術前行多普勒超聲或血管造影檢查。此外，止血帶與膝關節(jié)置換術血管損傷有關，當患者存在外周動脈疾病（如動脈閉塞）時建議盡可能避免使用止血帶。6.假體周圍骨折全膝關節(jié)置換術后假體周圍骨折發(fā)生率為0.1%～2.5%，而股骨髁上骨折是最常見的類型。相關的風險因素有：（1）患者骨質疏松、高齡、類風濕性關節(jié)炎、長期服用糖皮質激素等；（2）術中假體位置不當或內植物造成應力遮擋；（3）術后活動量較大；（4）外傷等。治療方案應綜合考慮患者一般情況、假體穩(wěn)定性、骨折類型和骨質疏松程度等，可采取保守治療或手術。7.關節(jié)不穩(wěn)定膝關節(jié)置換術后不穩(wěn)定分為冠狀位不穩(wěn)定、矢狀面不穩(wěn)定和全方位不穩(wěn)定。膝關節(jié)不穩(wěn)可表現(xiàn)為局部疼痛、膝關節(jié)反復腫脹積液、步態(tài)不穩(wěn)等。發(fā)生的主要原因是術中軟組織未能獲得良好平衡，韌帶損傷，截骨量過大，假體過小，墊片太薄等。治療上可首先采取股四頭肌功能鍛煉，支具固定等方法，對保守治療無效者可進行翻修手術。8.術后膝關節(jié)活動受限膝關節(jié)術后活動受限與多種因素有關，包括術前膝關節(jié)活動狀態(tài)、手術操作、假體選擇及術后康復訓練情況等。術前膝關節(jié)僵直狀態(tài)是術后發(fā)生屈曲受限的獨立危險因素。術中應注意軟組織適當松解及假體的正確安放，同時術后應予以患者良好的鎮(zhèn)痛，從而支持患者進行積極、合理的康復鍛煉。9.髕股關節(jié)并發(fā)癥常見情況有：膝前痛、彈響或摩擦音、髕骨軌跡不良等，發(fā)生因素包括：（1）股骨假體外旋對位不良；（2）脛骨平臺內旋；（3）術前髕骨半脫位，外側支持帶攣縮；（4）膝外翻；（5）假體設計因素（需行髕骨置換以實現(xiàn)良好的髕股匹配）等。應根據(jù)具體情況進行相應的處理。五、髖膝關節(jié)置換輔助技術目前，髖膝關節(jié)置換術向著微創(chuàng)化、個性化、精準化和智能化發(fā)展，計算機等數(shù)字化工具可幫助手術醫(yī)師精準植入假體，提高治療效果，改善患者滿意度，降低醫(yī)源性創(chuàng)傷及并發(fā)癥率，在有條件的情況下可以使用?，F(xiàn)有的輔助技術包括：術前數(shù)字化規(guī)劃，個性化截骨導板，壓力感應墊片，計算機導航、機器人輔助手術等。（一）術前數(shù)字化規(guī)劃傳統(tǒng)的術前規(guī)劃方式依賴術者的主觀臨床經驗，術前數(shù)字化規(guī)劃可在術前利用患者的影像資料（X線、CT或MRI），模擬術中操作，自動確定關節(jié)假體的大小和位置，有助于降低手術操作的盲目性，減少器械的額外準備費用，提高手術效率，降低圍術期并發(fā)癥，同時對基層醫(yī)院醫(yī)師和初級臨床醫(yī)師手術技術的培養(yǎng)具有教學意義，建議有條件時使用。（二）個性化截骨導板個性化截骨導板（Patient-SpecificInstrument，PSI）可以通過有效的術前規(guī)劃制定截骨方案和假體選擇，避免髓內定位，簡化手術步驟。通過髖、膝、踝三關節(jié)CT制備PSI是較為常見的方案，基于MRI數(shù)據(jù)制備的PSI（MRI-PSI）能將軟骨情況一并考慮，術中減少處理軟骨的操作。單純膝關節(jié)CT復合下肢長X線片也是PSI制備的另一種方式，有減少患者所受輻射劑量、降低醫(yī)療成本的優(yōu)勢。PSI適用于所有可進行髖膝關節(jié)置換的病例中，尤其適于導致術中定位困難的病因，包括：股骨過度前弓，創(chuàng)傷后骨折畸形愈合，膝關節(jié)股骨/脛骨發(fā)育不良，脛骨截骨術后，骨髓炎/石骨癥等疾病導致骨髓腔閉合，或曾行股骨手術如髖關節(jié)置換、股骨內固定術等。因此，建議有條件時使用。（三）膝關節(jié)置換壓力感應墊片軟組織平衡是膝關節(jié)置換成功的關鍵因素，目前，膝關節(jié)置換術主要依靠術者經驗主觀判斷軟組織平衡狀態(tài)。膝關節(jié)置換壓力感應墊片應用于單髁或全膝關節(jié)置換術中，能夠直觀量化膝關節(jié)軟組織張力，幫助術者精準調整軟組織平衡。因此，建議有條件時使用。（四）計算機導航輔助髖膝關節(jié)置換術目前在髖膝關節(jié)置換領域應用的計算機輔助導航系統(tǒng)，主要有2種：影像依賴型和非影像依賴型。其中非影像依賴型的優(yōu)勢在于術前不需要進行影像學掃描（如CT）。影像依賴型系統(tǒng)，一般以術前CT圖像作為基礎，同時需要在術中測量解剖標志來完成注冊。所有適合做全膝關節(jié)置換的病例均可考慮計算機導航輔助下實施手術，研究顯示導航技術可以提高手術的精確性。計算機導航尤其適用于存在關節(jié)外畸形、既往骨折留存內置物、股骨髓腔封閉不宜實施開髓操作的病例。因此，建議有條件時使用。對于嚴重骨質疏松的病例，實施計算機導航輔助手術需特別謹慎。（五）機器人輔助髖膝關節(jié)置換術關節(jié)置換機器人分為主動式、半主動式和被動式，目前臨床常用的是半主動式的機器?。根據(jù)機器?與假體的關系，分為閉合式（單一產品專用）和開放式（支持多廠家假體）。手術機器?由計算機主機、導航和機械臂3個部分組成。幾乎所有可行傳統(tǒng)髖膝關節(jié)置換的手術均可使用機器人輔助完成。關節(jié)置換機器?有助于精準植入假體、輔助軟組織平衡、改善關節(jié)運動學等，有助于進一步提高手術質量和安全，故建議有條件時使用。

人工髖/膝關節(jié)置換術后康復臨床路徑一、人工髖/膝關節(jié)置換術后康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為人工髖/膝關節(jié)置換術后（ICD-9：Cm381.4-81.7），經手術治療一段時間(5-7)后，生命體征相對穩(wěn)定，仍有持續(xù)性關節(jié)功能障礙或并發(fā)癥，影響生活自理及回歸家庭、社會，并符合下列轉診條件：1.生命體征平穩(wěn)。2.骨科?？铺幚斫Y束。3.無嚴重關節(jié)疼痛、腫脹。4.臨床及影像學檢查假體位置及其穩(wěn)定性良好。5.關節(jié)置換術相關臨床實驗室檢查指標基本正?；蚱椒€(wěn)。6.手術關節(jié)接受系統(tǒng)康復診療后仍存在功能障礙，需繼續(xù)住院康復治療。（二）康復方案的選擇。根據(jù)《骨科術后康復指南》（張曉陽主編，人民軍醫(yī)出版社2010年第1版）、《骨科術后康復指南》（[美]JeMeCioppa-Mosca主編，陸蕓等主譯，天津科技翻譯出版公司，2009年第1版）和《常用康復治療技術操作規(guī)范2012年版》（中國康復醫(yī)學會）髖/膝關節(jié)置換術干預及康復治療制定治療方案。（三）標準康復住院周期為25天。（四）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合關節(jié)置換術的診斷標準。2.當患者同時具有其他疾病診斷，只要路徑實施期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（五）住院期間檢查項目。1、必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能；（3）心電圖、腹部B超檢查、胸片及相關部位X線檢查；（4）神經電生理檢查（含運動誘發(fā)電位）檢查；2、診治有疑問時選擇性檢查（1）、CT或核磁共振檢查：了解假體是否有滑脫等情況時。（2）、血管彩超檢查：適用疑為下肢深靜脈血栓等血管栓塞疾病時。（3）、心、肺功能檢查：疑有肺栓塞或心、肺功能減退時，需了解患者運動負荷情況，以指導制定合理的運動處方。（六）標準臨床治療方案。根據(jù)患者病情及檢查結果予以針對危險因素進行的二級預防的臨床治療；針對患者可能出現(xiàn)感染、發(fā)熱、肺栓塞、下肢深靜脈血栓、假體松動或脫位等并發(fā)癥治療；以及伴發(fā)痙攣、關節(jié)疼痛等支持對癥治療。（七）、標準康復評價與醫(yī)療康復治療方案1、康復評定：入院后3天內進行初期康復評價，住院期間根據(jù)功能變化情況可進行一次或多次中期評價，出院前進行末期評價?？祻驮u定內容包括手術部位的疼痛、腫脹情況，肢體神經功能和循環(huán)功能，在不影響關節(jié)穩(wěn)定性的前提下評定關節(jié)活動度和肌力，進行步態(tài)分析等。根據(jù)病情評定患者的轉移、站立、步行功能以及日常生活活動能力2、康復治療：根據(jù)不同階段的康復評價結果制定個性化康復治療方案，包括術后最大保護期、中度保護期和最小保護期治療方案。（1）最大保護期（術后1-3周）主要是對髖/膝關節(jié)愈合的組織提供保護，預防假體的脫臼或半脫位。（2）中度保護期（術后4-6周）是軟組織和骨骼愈合、關節(jié)重新包以被膜以及提供植入物固定適當?shù)纳锷L所需的時間。在保護下逐漸進行關節(jié)主動活動，肌力訓練，髖部肌肉的神經肌肉控制訓練等，重點做主動和輕度抗阻力的動作，開放鏈和閉合鏈運動練習。髖關節(jié)置換患者鼓勵進行伸髖練習，使患者每日有一定時間保持俯臥位，或在俯臥位輕柔地牽張屈髖肌的練習。指導患者獨立進行ADL活動。（3）最小保護期（術后7-12周）在漸進式抗阻力運動方案中，要遵循“少量多次”的原則。為了保證有效的行走、重點練習髖部伸肌和外展肌。在安全范圍內進行閉合鏈和開放鏈的肌力和耐力練習。梨狀肌、臀中肌、臀小肌、骼腰肌、股四頭肌、臀大肌、股二頭肌等肌力鍛煉早期的訓練以抗阻力等長收縮訓練為主，減少關節(jié)活動度，盡量避免髖關節(jié)的內收、內旋、屈曲也不應超過90°。中、后期在逐漸加強關節(jié)活動度的訓練及抗阻力的主動關節(jié)運動。髖關節(jié)患者進行髖關節(jié)抗阻力運動訓練、髖屈曲抗阻力訓練、髖關節(jié)外展