呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理怎樣思想，就有怎樣的生活呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理怎樣思想，就有怎樣的生活VAP的預(yù)防及集束化護(hù)理GNBYBRUCE昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)錢嫦娥2017呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎AP)機(jī)械通氣在危重病搶救中文獻(xiàn)報(bào)道VAP的發(fā)病率發(fā)揮積極的治療作用但在有國外:6%~52%創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)也常常出現(xiàn)國內(nèi):4.7%~558%些并發(fā)癥嚴(yán)重的可致患者死亡在這些并發(fā)癥中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎AP)最為常見。文獻(xiàn)報(bào)道ⅥAP的病死率國外:14%~50%玉內(nèi):194%~51.6%且機(jī)械通氣時(shí)間每延長1d,肺炎的發(fā)病率增加1‰~3%隨著數(shù)學(xué)知識的不斷積累和數(shù)學(xué)應(yīng)用技能的不斷提高，學(xué)生已經(jīng)具備了感悟數(shù)學(xué)思想的條件。在解決問題過程中，學(xué)生逐漸抓住了數(shù)學(xué)思想的特征。在這樣的背景下，教師應(yīng)明確地提出數(shù)學(xué)思想的概念，讓學(xué)生對數(shù)學(xué)思想有更清晰、更全面的認(rèn)識，使學(xué)生在教學(xué)中有所收獲，帶動(dòng)學(xué)生前行，進(jìn)而提升學(xué)生的數(shù)學(xué)素養(yǎng)。下面，我結(jié)合自身教學(xué)實(shí)際，談?wù)勑牡煤腕w會。一、加強(qiáng)體驗(yàn)，直擊思想萌芽相對具體的數(shù)學(xué)知識和數(shù)學(xué)技能而言，數(shù)學(xué)思想有一定的隱蔽性，需要在特定的問題或者情境中去細(xì)細(xì)體會才能發(fā)現(xiàn)。因此，教師遇到這樣的情境時(shí)不能僅僅滿足于問題的解決，而應(yīng)讓學(xué)生去挖掘解題方法背后的數(shù)學(xué)思想，使學(xué)生不斷提升數(shù)學(xué)素養(yǎng)。例如，在教學(xué)“兩位數(shù)乘一位數(shù)”時(shí)，我給出一個(gè)問題：組裝一輛玩具汽車需要四個(gè)車輪，現(xiàn)在工人叔叔運(yùn)來一批車輪，在報(bào)廢3個(gè)后正好組裝了36輛玩具汽車，這批車輪原來一共有多少個(gè)？大部分學(xué)生知道用“36×4+3”算出車輪總數(shù)，但對于為什么要這樣列式來解決問題，學(xué)生卻難以描述。其實(shí)，學(xué)生腦海中存在這樣的畫面：一輛車配上四個(gè)輪子，那么輪子總數(shù)比車的四倍還多3，可以列成等式“（）-3=36×4”。這樣的方法其實(shí)蘊(yùn)含著未知數(shù)的思想，很多學(xué)生經(jīng)過簡單的思考，就可以找出車輪總數(shù)和玩具汽車之間的關(guān)系。但是也有學(xué)生由于找不準(zhǔn)車輪總數(shù)和玩具汽車之間的關(guān)系，而選擇用“36×4-3”來解決問題。于是，我列出等式“（）-3=36×4”，讓學(xué)生將括號看作車輪總數(shù)，然后用“-3”表示車輪報(bào)廢的個(gè)數(shù)，這樣學(xué)生輕松地就找出了車輪總數(shù)和車子數(shù)量的之間的4倍關(guān)系。當(dāng)遇到類似問題時(shí)，學(xué)生會嘗試用同樣的方法尋找數(shù)量關(guān)系，這就是未知數(shù)思想的雛形，久而久之，學(xué)生的方程思想就在不知不覺中得到了強(qiáng)化，相關(guān)數(shù)學(xué)思想也逐步建立起來。二、突出層次，勾畫思想主體數(shù)學(xué)思想的建立不可能一蹴而就，教師在教學(xué)中要設(shè)計(jì)多層次的教學(xué)環(huán)節(jié)，讓學(xué)生越來越接近數(shù)學(xué)思想，越來越準(zhǔn)確地勾畫出數(shù)學(xué)思想的主體。這樣他們的領(lǐng)悟才能足夠深入、到位。例如，“長方形的面積計(jì)算練習(xí)”的教學(xué)重點(diǎn)：讓學(xué)生體會相同周長的長方形面積不一定相等，并讓他們在自主探索的過程中清楚地認(rèn)識到相同周長圍成的長方形的長和寬與面積的關(guān)系。為達(dá)成教學(xué)目標(biāo)，我設(shè)計(jì)了以下教學(xué)環(huán)節(jié)：（1）學(xué)生獨(dú)立嘗試將各種大小不同的長方形的面積計(jì)算出來；（2）相互交流解題過程；（3）比較各種不同的長方形和面積，得出結(jié)論；（4）小結(jié)反思。在交流的過程中，我發(fā)現(xiàn)學(xué)生的思路很有條理，他們按照一定的順序?qū)⑺械目赡芘帕谐鰜?。這樣的排列有利于學(xué)生觀察和發(fā)現(xiàn)規(guī)律，所以他們很快得出了“周長一定時(shí)，長與寬越接近，其面積越大”的結(jié)論。在自主探究的過程中，學(xué)生不但解決了問題，而且深刻地感受到了“一一列舉”的重要性。他們再遇到類似情況時(shí)，就能將這樣的方法再現(xiàn)出來，逐步建立系統(tǒng)的、完善的列舉思想。三、點(diǎn)面結(jié)合，挖掘思想深度數(shù)學(xué)思想不是孤立的，當(dāng)教師找到承載它的“最佳搭檔”時(shí)，學(xué)生對數(shù)學(xué)思想的領(lǐng)悟往往能深入很多，所以在教學(xué)中教師要注重從多個(gè)領(lǐng)域來烘托數(shù)學(xué)思想，用數(shù)學(xué)現(xiàn)實(shí)或者生活實(shí)例來詮釋數(shù)學(xué)思想，挖掘數(shù)學(xué)思想的深度內(nèi)涵，以便于學(xué)生更好地消化和吸收。例如，在教學(xué)“轉(zhuǎn)化的策略”時(shí)，對于教材中呈現(xiàn)的例題：在方格中計(jì)算花瓶的面積以及十六支球隊(duì)按單場淘汰制進(jìn)行比賽決出冠軍。學(xué)生采用了不同的解決方式，通過交流和比較不同的解題方法，學(xué)生發(fā)現(xiàn)盡管這兩題都可以按部就班地計(jì)算出結(jié)果，但是如果運(yùn)用轉(zhuǎn)化的策略，計(jì)算的過程就會簡單很多。由此學(xué)生初步感受到轉(zhuǎn)化思想的重要性。隨后我又引導(dǎo)學(xué)生回顧之前的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)，學(xué)生很快發(fā)現(xiàn)在諸如多邊形的面積計(jì)算以及分?jǐn)?shù)除法轉(zhuǎn)化成乘法計(jì)算等方法都運(yùn)用了轉(zhuǎn)化的策略來解決問題。然后，我通過課件向?qū)W生展示“曹沖稱象”的經(jīng)典故事，讓學(xué)生體會到轉(zhuǎn)化思想在生活中的應(yīng)用。這樣，教師將轉(zhuǎn)化思想由具體的問題引出，應(yīng)用到學(xué)生的整個(gè)數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)過程中，再滲透到生活中，讓學(xué)生感受到數(shù)學(xué)思想的無所不在，這對于他們深度內(nèi)化數(shù)學(xué)思想和準(zhǔn)確把握思想的內(nèi)涵和拓展都有著重要的意義?？傊?，在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)目標(biāo)日益多元化的今天，教師的教學(xué)方法也要與時(shí)俱進(jìn)，將數(shù)學(xué)思想凸顯出來，提升教學(xué)品質(zhì)，讓學(xué)生的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)更廣博、更多元、更融合。（責(zé)編莫秋鴻）目前農(nóng)村地區(qū)低年級小學(xué)生口語交際現(xiàn)狀不容樂觀。影響他們口語交際能力的因素除先天遺傳因素外，主要包括兒童語言發(fā)展規(guī)律的特點(diǎn)、家庭環(huán)境因素和學(xué)校教育因素。第一，學(xué)齡前兒童在言語上雖能夠應(yīng)付日常生活交際，但他們在表述問題時(shí)往往用詞不確切，語句不夠恰當(dāng)，語言不規(guī)范，方言土語，口頭禪很多。他們正處在“自發(fā)的口語交際能力層面”，是無意識狀態(tài)下形成或表現(xiàn)出來的言語能力，是比較幼稚的、不成熟的。第二，家庭是兒童獲得語言的第一環(huán)境。由于農(nóng)村父母文化水平有限，教育方法的落后，子女不愿意和他們進(jìn)行心與心的交流。因此，農(nóng)村小學(xué)生的家庭生活環(huán)境是導(dǎo)致兒童口語交際水平低的重要因素。第三，學(xué)校教育對學(xué)生口語交際能力的影響主要反映在教師的教學(xué)上。在實(shí)際的教學(xué)中，小學(xué)口語交際教學(xué)沒有真正落到實(shí)處。很大程度上是因?yàn)榻處熥陨砜谡Z交際能力不足和理論水平欠缺?；谀壳稗r(nóng)村地區(qū)低年級小學(xué)生口語交際的現(xiàn)狀，可以從兒童語言發(fā)展規(guī)律的把握、家庭環(huán)境和學(xué)校教育三個(gè)角度入手，采取有效措施，培養(yǎng)和提高農(nóng)村低年級學(xué)生的口語交際能力。其措施具體如下：一、制定口語交際教學(xué)的階段性目標(biāo)為了適應(yīng)兒童語言發(fā)展規(guī)律的變化可以將《小學(xué)語文新課程標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）中1―2年級總體的階段性目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，將四個(gè)學(xué)期分為四個(gè)階段性目標(biāo)。各階段性目標(biāo)按傾聽能力、表達(dá)能力、交際能力三個(gè)維度進(jìn)行設(shè)計(jì)，同時(shí)這四個(gè)分階段目標(biāo)按學(xué)生能力的發(fā)展由易到難分層次要求。二、充分利用家庭這個(gè)教育資源父母是孩子的第一任老師，在口語交際中我們要充分利用好家庭這一教育資源，讓家長也積極參加到口語交際中來。比如，每天學(xué)生回到家里以后，讓他講講當(dāng)天發(fā)生的事情，心情如何，學(xué)習(xí)有什么困難。周末帶孩子走走，參加一些校外社會活動(dòng)，引領(lǐng)孩子說說自己的見聞、感受，讓他們到生活中去與人實(shí)際交際。三、提升教師專業(yè)素質(zhì)1.口語交際教學(xué)的理論指導(dǎo)（1）訓(xùn)練學(xué)生的普通話思維。兒童在進(jìn)入小學(xué)階段后就要開始學(xué)習(xí)普通話，不少學(xué)生在課堂教學(xué)時(shí)表現(xiàn)尚佳，但一進(jìn)入實(shí)際的表達(dá)和交際時(shí)就會出現(xiàn)問題，或音韻調(diào)不準(zhǔn)，或語流不暢。究其原因，除了方音的頑固影響之外，主要是缺少普通話思維。因此，要加強(qiáng)普通話思維訓(xùn)練?！皯?yīng)該說，學(xué)習(xí)普通話，使用普通話的最高要求，就是用普通話思維。”實(shí)際上是一種“要時(shí)時(shí)、事事使用普通話”的自我提示訓(xùn)練，比如：朗讀、看電視、聽廣播都有助于熟練記錄語音。（2）培養(yǎng)語感?！耙粋€(gè)人的語言能力的高低，很大程度上決定于這個(gè)人對語言的感受能力，即通常所說的‘語感’”。語感作為一種能力不是生來就有的，它是主體在不斷體驗(yàn)、長期練習(xí)、反復(fù)實(shí)踐中主動(dòng)積累、積極建構(gòu)的結(jié)果。因此在課堂上要注重學(xué)生語言能力的訓(xùn)練，語感的培養(yǎng)。2.把握口語交際課堂實(shí)際教學(xué)（1）創(chuàng)設(shè)情境。蘇霍姆林斯基說過：“兒童是用形象、色彩、聲音來思維的”。教師可以根椐兒童這一思維特點(diǎn)采用圖片、故事、動(dòng)物、游戲等方式，激發(fā)他們說的欲望。教學(xué)中可以充分利用課文插圖和課前準(zhǔn)備的有關(guān)春天的圖片，發(fā)揮其作用，引導(dǎo)學(xué)生說話。（2）積極評價(jià)。教學(xué)中教師應(yīng)以肯定和表揚(yáng)為主，呵護(hù)學(xué)生在交際中的細(xì)微進(jìn)步?！澳阌^察得真仔細(xì)”、“你說得真棒”這樣激勵(lì)的語言，使學(xué)生感受到被賞識，增強(qiáng)交際的信心。在交際中常有些同學(xué)沉默不語，有些同學(xué)詞不達(dá)意。對于這些不善表達(dá)的學(xué)生，教師應(yīng)該給予積極關(guān)注和鼓勵(lì)，有意識地提供機(jī)會，針對其特點(diǎn)及時(shí)的予以耐心的糾正或者心理疏導(dǎo)。VAP的預(yù)防及集束化護(hù)理GNBYBRUCE昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)錢嫦娥2017呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎AP)機(jī)械通氣在危重病搶救中文獻(xiàn)報(bào)道VAP的發(fā)病率發(fā)揮積極的治療作用但在有國外:6%~52%創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)也常常出現(xiàn)國內(nèi):4.7%~558%些并發(fā)癥嚴(yán)重的可致患者死亡在這些并發(fā)癥中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎AP)最為常見。文獻(xiàn)報(bào)道ⅥAP的病死率國外:14%~50%玉內(nèi):194%~51.6%且機(jī)械通氣時(shí)間每延長1d,肺炎的發(fā)病率增加1‰~3%流行學(xué)1.機(jī)械通氣2ICU留治3住院時(shí)間4美國:增時(shí)間延長時(shí)間延長延長111加40009元54~14.5d61~176d125d/每次住院標(biāo)題概念二、ⅥAP診斷標(biāo)準(zhǔn)五三、發(fā)病機(jī)制四、VAP發(fā)生的相關(guān)因素五、集束化護(hù)理匚概氣管插管或氣管切開氣管)rachea發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣48小時(shí)后新的肺實(shí)質(zhì)感染撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)醫(yī)院獲得性肺炎Hospital-acquiredpneumonia,HAP中最重要的類型之中華外科雜志,2004.42:1519-1521二、VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械通氣時(shí)間>48h或撤機(jī)后48h出現(xiàn)和(或條件之一者1、血白細(xì)胞>10109/或<4109/L;2、體溫>37.5度呼吸道有膿與機(jī)械通氣前胸部X線性分泌物;片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤3、發(fā)病后從支氣管分泌物中陰影或顯示新的炎性分離到新的病原體病變肺實(shí)變體征、發(fā)病機(jī)制部分防御機(jī)制受到損害和病原菌的侵入基礎(chǔ)疾病、其他合并癥、以及營養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫建立人工氣道后,正常的功能降低氣道保護(hù)作用被削弱,如咳嗽反射下降、呼吸道黏各種創(chuàng)傷性操作和抗生液清除能力減弱、氣管上治療易于使的(=b皮級妥使病菌在下呼吸道定植直接進(jìn)入下呼吸道四、WAP發(fā)生的相關(guān)因素胃內(nèi)容物呼吸機(jī)管呼吸道防的反流和道的污染抗生素的御機(jī)制受誤吸不合理應(yīng)損用VAP發(fā)生的相關(guān)因素呼吸道防御機(jī)制受損氣管插管或切開1破壞生理防御功能2削弱清除細(xì)菌能力3抑制咳嗽反射4