病例討論：

乳腺癌與卵巢癌北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科婦科腫瘤專業(yè)組路思思李雷2008年3月病史（1）劉云峰1561171入院日期：2008年1月18日44歲，LMP2007年8月，G1P1乳腺癌術(shù)后1年余，體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1個月病史（2）乳腺導(dǎo)管腺癌II期術(shù)后1年余，服用他莫昔芬10mgbid計1年。常規(guī)隨診乳腺及盆腹腔超聲。2007年6月始BUS提示雙附件區(qū)多發(fā)囊性占位，未診治。2007年12月BUS示雙附件區(qū)囊實性占位，直徑5-7cm，血流信號豐富。血清CA125、CA724均升高糞便常規(guī)及潛血均（－），CA1253,705U/mL，CA72436.96U/mL，胸部及腹部CT未及明顯異常病史（3）藥敏（－）。G1P1，1992年剖腹產(chǎn)史。IUD避孕T37.5℃，心、肺均（－），腹平軟，壓痛及反跳痛均（－）。婦檢同前家族性或遺傳性卵巢癌綜合征Watson等（1992）定義了3種明確的HOCS遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征

HereditaryBreast-ovarianCancerSyndrome,HBOC 家族中至少有3例早發(fā)型(年齡小于60歲)的乳腺癌或卵巢癌，其中至少有1例卵巢癌遺傳性位點(diǎn)特異性卵巢癌綜合征

HereditarySite-specificOvarianCancer 指家族中至少有3例卵巢上皮性癌(年齡不限),但在50歲以前沒有乳腺癌病例遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌，Lynch綜合征Ⅱ型

HereditaryNonpolyposisColorectalCancer,HNPCC

結(jié)直腸癌,可合并子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌,但卵巢癌出現(xiàn)的幾率比其他類型癌小BRCA1和BRCA2約80%～90%的HBOC有BRCA1（breastcancer1gene）和BRCA2（breastcancer2gene）基因的突變家族性乳腺癌的發(fā)病大多可歸因于BRCA1、BRCA2的突變,僅一小部分與它們無關(guān)這兩種基因都是抑癌基因與散發(fā)性乳腺癌比較,BRCA1和BRCA2基因突變發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險增加4～6倍,而發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險則增加10倍BRCA11990年在17號染色體長臂(17q21)發(fā)現(xiàn)了BRCA11994年BRCA1的分離是腫瘤遺傳學(xué)及乳腺癌致病機(jī)制研究劃時代的里程碑，它是研究最多的HOCS相關(guān)基因BRCA1的突變與超過45%的家族性乳腺癌及至少80%的早發(fā)乳腺癌-卵巢癌相關(guān)BRCA1突變攜帶者在70歲前發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險是73%～87%,發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險是21%～63%BRCA1基因突變攜帶者到70歲時發(fā)生乳腺癌的危險性超過80%,卵巢癌的危險性超過40%發(fā)生乳腺癌還是卵巢癌的危險度與BRCA1的突變位置有關(guān)BRCA1基因結(jié)構(gòu)龐大，篩查工作相當(dāng)繁瑣BRCA2BRCA1突變攜帶者發(fā)生乳腺癌或卵巢癌的終生外顯率都接近100%Ford等研究了33個與BRCA1連鎖的家族,估計BRCA1攜帶者在50歲時發(fā)生乳腺癌和卵巢癌風(fēng)險分別為73%(49%～87%)和29%(16%～40%),在70歲時兩種癌的風(fēng)險分別為87%(72%～95%)和44%(28%～56%)2005的一項研究表明BRCA1與BRCA2攜帶者患乳腺癌后10年內(nèi)患巢癌的精確風(fēng)險分別為12.7％和6.8％（P＝0.03），應(yīng)用他莫西芬（OR1.79，P＝0.16）和化療（OR0.59，P＝0.15）不會顯著影響以后發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險。25％的I期乳腺癌患者最終死于后來發(fā)生的卵巢癌BRCA2另一與乳腺癌相關(guān)的基因位點(diǎn)BRCA2也于近期被定位于13號染色體長臂(13q12～13)BRCA2對早發(fā)乳腺癌的影響與BRCA1幾乎相等,但對卵巢癌可能無影響B(tài)RCA2基因突變攜帶者到70歲發(fā)生乳腺癌的幾率大概是84%,發(fā)生卵巢癌的幾率是10%左右,低于BRCA1基因連鎖HOCS家族的發(fā)病率BRCA2突變發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險與BRCA1突變相似,70歲以前為77%～84%,而BRCA2突變對于卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險較低,為15%～27%卵巢癌的家族遺傳規(guī)律詳盡的家譜分析證明,卵巢癌在家族中的垂直性傳遞方式,符合常染色體顯性遺傳的規(guī)律Ponder等（1990）報道有兩個以上一級親屬患卵巢癌的婦女患病率高達(dá)50%,并將此危險度分層表示為:40歲的家族女性成員患病風(fēng)險為10%,50歲為20%,60歲升至30%,70歲則為40%對于確診的基因攜帶者,如母親或女兒患卵巢癌,而且本人已經(jīng)患有乳腺癌或結(jié)腸癌的婦女,從理論上來講,其終生危險度近100%Houlston（1992）等的統(tǒng)計結(jié)果顯示:391例卵巢癌患者的親屬,總患病率相對危險度為4.5;如果先證者在55歲以下,則相對危險度為7.4;反之發(fā)病在55歲以上,其一級親屬患病相對危險度僅為3.7對于HOCS家族,發(fā)病風(fēng)險隨著一級親屬中患病人數(shù)、家族中總患病人數(shù)、每一代患者數(shù)及年輕發(fā)病的人數(shù)增加而增加卵巢癌的家族遺傳規(guī)律BergfeldtK（2003）在瑞典的研究表明：有乳腺癌或卵巢癌家族史者患卵巢癌的危險率增加4倍（4.3，2.9～6.0），而40歲以下者患卵巢癌的危險率增加7倍（7.3，3.1～14.3）。40歲以上診斷卵巢癌的危險率較低,但有上升趨勢。有卵巢癌家族史的乳腺癌患者,所有年齡組都比有乳腺癌家族史者危險率高2～4倍,并且家族中有同時患乳腺、卵巢兩種癌者患卵巢癌的危險率格外高。有卵巢癌家族史者70歲之前患卵巢癌的危險率幾乎為10%?；加性l(fā)性乳腺癌者患原發(fā)性卵巢癌的危險率增加2倍。沒有乳腺癌或卵巢癌家族史者患卵巢癌的危險似乎僅限于年輕時期值得注意的是,家族中只要有1例患卵巢癌的親屬,其患卵巢癌的危險性即增高。這種危險見于絕經(jīng)后患者,且似乎可持續(xù)到更大的年齡。對高危人群進(jìn)行預(yù)防性卵巢切除可能是應(yīng)當(dāng)?shù)穆殉舶┑念A(yù)防性治療有證據(jù)表明口腹避孕藥和輸卵管結(jié)扎預(yù)防卵巢癌的方法長期口服OC在普通人群中可降低卵巢癌風(fēng)險性60％家族史提示有HBOC傾向的婦女,應(yīng)進(jìn)行乳腺自檢以及每年1次的乳腺攝片。HNPCC家族的成員還應(yīng)進(jìn)行每年結(jié)腸鏡檢與子宮內(nèi)膜活檢當(dāng)婦女已經(jīng)生育或者35～40歲后,有人建議進(jìn)行預(yù)防性卵巢切除術(shù),大多情況下可同時進(jìn)行全子宮及雙附件切除術(shù)一般認(rèn)為，完成生育或35歲時應(yīng)盡快手術(shù)。隨著年齡增長，手術(shù)的保護(hù)作用逐漸降低預(yù)防性卵巢切除（BPO）預(yù)防性卵巢切除（BPO）的方法：Dana-Farber癌腫研究所建議BSO手術(shù)時常規(guī)探查整個腹膜、盆腔灌洗細(xì)胞學(xué)檢查、大網(wǎng)膜活檢、橫膈細(xì)胞學(xué)涂片檢查，對任何腹膜可疑病灶活檢對于HNPCC高危婦女，子宮內(nèi)膜癌是僅次于結(jié)腸癌的好發(fā)癌腫；BRCA突變婦女有時會要求服用TAM預(yù)防乳癌，增加了子宮內(nèi)膜癌發(fā)病危險，這兩類婦女應(yīng)建議BPO術(shù)時切除子宮預(yù)防性卵巢切除（BPO）BPO發(fā)生其他癌癥風(fēng)險HOCS婦女發(fā)生腹膜“卵巢樣”癌（原發(fā)性腹膜漿液性乳頭狀腺癌，PSCP）風(fēng)險增高