第45頁(yè)共45頁(yè)十九項(xiàng)醫(yī)療核心?制度范本一、?首診負(fù)責(zé)制度?二、三級(jí)查房制?度三、會(huì)診制?度四、分級(jí)護(hù)?理制度五、值?班和交接班制度?六、疑難病例?討論制度七、?急危重患者搶救?制度八、術(shù)前?討論制度九、?死亡病例討論制?度十、查對(duì)制?度十一、手術(shù)?安全核查制度十?二、手術(shù)分級(jí)?管理制度十三?、新技術(shù)和新項(xiàng)?目準(zhǔn)入制度十?四、危急值報(bào)告?制度十五、病?歷管理制度十?六、抗菌藥物分?級(jí)管理制度十?七、臨床用血審?核制度十八、?信息安全管理制?度醫(yī)療質(zhì)量安?全核心制度要點(diǎn)?醫(yī)療質(zhì)量安全?核心制度是指在?診療活動(dòng)中對(duì)保?障醫(yī)療質(zhì)量和患?者安全發(fā)揮重要?的基礎(chǔ)性作用，?醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)?務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格?遵守的一系列制?度。根據(jù)《醫(yī)療?質(zhì)量管理辦法》?，醫(yī)療質(zhì)量安全?核心制度共__?__項(xiàng)。本要點(diǎn)?是各級(jí)各類醫(yī)療?機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)?量安全核心制度?的基本要求。?一、首診負(fù)責(zé)制?度（一）定義?指患者的首位?接診醫(yī)師（首診?醫(yī)師）在一次就?診過(guò)程結(jié)束前或?由其他醫(yī)師接診?前，負(fù)責(zé)該患者?全程診療管理的?制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)?和科室的首診責(zé)?任參照醫(yī)師首診?責(zé)任執(zhí)行。（?二）基本要求?1.明確患者在?診療過(guò)程中不同?階段的責(zé)任主體?。2.保障患?者診療過(guò)程中診?療服務(wù)的連續(xù)性?。3.首診醫(yī)?師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療?記錄，保障醫(yī)療?行為可追溯。?4.非本醫(yī)療機(jī)?構(gòu)診療科目范圍?內(nèi)疾病，應(yīng)告知?患者或其法定代?理人，并建議患?者前往相應(yīng)醫(yī)療?機(jī)構(gòu)就診。二?、三級(jí)查房制度?（一）定義?指患者住院期間?，由不同級(jí)別的?醫(yī)師以查房的形?式實(shí)施患者評(píng)估?、制定與調(diào)整診?療方案、觀察診?療效果等醫(yī)療活?動(dòng)的制度。（?二）基本要求?1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)?行科主任領(lǐng)導(dǎo)下?的三個(gè)不同級(jí)別?的醫(yī)師查房制度?。三個(gè)不同級(jí)別?的醫(yī)師可以包括?但不限于主任醫(yī)?師或副主任醫(yī)師?-主治醫(yī)師-住?院醫(yī)師。2.?遵循下級(jí)醫(yī)師服?從上級(jí)醫(yī)師，所?有醫(yī)師服從科主?任的工作原則。?3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)?應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)?師的醫(yī)療決策和?實(shí)施權(quán)限。4?.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)?嚴(yán)格明確查房周?期。工作日每天?至少查房___?_次，非工作日?每天至少查房_?___次，三級(jí)?醫(yī)師中最高級(jí)別?的醫(yī)師每周至少?查房____次?，中間級(jí)別的醫(yī)?師每周至少查房?____次。術(shù)?者必須親自在術(shù)?前和術(shù)后___?_小時(shí)內(nèi)查房。?5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)?應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查?房行為規(guī)范，尊?重患者、注意儀?表、保護(hù)隱私、?加強(qiáng)溝通、規(guī)范?流程。6.開?展護(hù)理、藥師查?房的可參照上述?規(guī)定執(zhí)行。三?、會(huì)診制度（?一）定義會(huì)診是?指出于診療需要?，由本科室以外?或本機(jī)構(gòu)以外的?醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提?出診療意見或提?供診療服務(wù)的活?動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行?為的制度稱為會(huì)?診制度。（二?）基本要求1?.按會(huì)診范圍，?會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)?會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)?診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)?科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?療管理部門__?__。2.按?病情緊急程度，?會(huì)診分為急會(huì)診?和普通會(huì)診。機(jī)?構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)?在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出?后____分鐘?內(nèi)到位，普通會(huì)?診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)?出后____小?時(shí)內(nèi)完成。3?.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)?統(tǒng)一會(huì)診單格式?及填寫規(guī)范，明?確各類會(huì)診的具?體流程。4.?原則上，會(huì)診請(qǐng)?求人員應(yīng)當(dāng)陪同?完成會(huì)診，會(huì)診?情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診?單中記錄。會(huì)診?意見的處置情況?應(yīng)當(dāng)在病程中記?錄。5.前往?或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)?診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵?照國(guó)家有關(guān)規(guī)定?執(zhí)行。四、分?級(jí)護(hù)理制度（?一）定義指醫(yī)?護(hù)人員根據(jù)住院?患者病情和（或?）自理能力對(duì)患?者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)?理的制度。（?二）基本要求?1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)?當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)?護(hù)理管理相關(guān)指?導(dǎo)原則和護(hù)理服?務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制?定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)?理制度。2.?原則上，護(hù)理級(jí)?別分為特級(jí)護(hù)理?、一級(jí)護(hù)理、二?級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)?理____個(gè)級(jí)?別。3.醫(yī)護(hù)?人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患?者病情和（或）?自理能力變化動(dòng)?態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別?。4.患者護(hù)?理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確?標(biāo)識(shí)。五、值?班和交接班制度?（一）定義?指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其?醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值?班和交接班機(jī)制?保障患者診療過(guò)?程連續(xù)性的制度?。（二）基本?要求1.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全?院性醫(yī)療值班體?系，包括臨床、?醫(yī)技、護(hù)理部門?以及提供診療支?持的后勤部門，?明確值班崗位職?責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)?行。2.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總?值班制度，有條?件的醫(yī)院可以在?醫(yī)院總值班外，?單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總?值班和護(hù)理總值?班?？傊蛋嗳藛T?需接受相應(yīng)的培?訓(xùn)并經(jīng)考核合格?。3.醫(yī)療機(jī)?構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明?確各值班崗位職?責(zé)、值班人員資?質(zhì)和人數(shù)。值班?表應(yīng)當(dāng)在全院公?開，值班表應(yīng)當(dāng)?涵蓋與患者診療?相關(guān)的所有崗位?和時(shí)間。4.?當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中?必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)?業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，?非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)?務(wù)人員不得單獨(dú)?值班。當(dāng)值人員?不得擅自離崗，?休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指?定的地點(diǎn)休息。?5.各級(jí)值班?人員應(yīng)當(dāng)確保通?訊暢通。6.?四級(jí)手術(shù)患者手?術(shù)當(dāng)日和急危重?患者必須床旁交?班。7.值班?期間所有的診療?活動(dòng)必須及時(shí)記?入病歷。8.?交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)?專冊(cè)記錄，并由?交班人員和接班?人員共同簽字確?認(rèn)。六、疑難?病例討論制度?（一）定義指?為盡早明確診斷?或完善診療方案?，對(duì)診斷或治療?存在疑難問(wèn)題的?病例進(jìn)行討論的?制度。（二）?基本要求1.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床?科室應(yīng)當(dāng)明確疑?難病例的范圍，?包括但不限于出?現(xiàn)以下情形的患?者：沒(méi)有明確診?斷或診療方案難?以確定、疾病在?應(yīng)有明確療效的?周期內(nèi)未能達(dá)到?預(yù)期療效、非計(jì)?劃再次住院和非?計(jì)劃再次手術(shù)、?出現(xiàn)可能危及生?命或造成器官功?能嚴(yán)重?fù)p害的并?發(fā)癥等2.疑?難病例均應(yīng)由科?室或醫(yī)療管理部?門____開展?討論。討論原則?上應(yīng)由科主任主?持，全科人員參?加。必要時(shí)邀請(qǐng)?相關(guān)科室人員或?機(jī)構(gòu)外人員參加?3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)?應(yīng)統(tǒng)一疑難病例?討論記錄的格式?和模板。討論內(nèi)?容應(yīng)專冊(cè)記錄，?主持人需審核并?簽字。討論的結(jié)?論應(yīng)當(dāng)記入病歷?。4.參加疑?難病例討論成員?中應(yīng)當(dāng)至少有_?___人具有主?治及以上專業(yè)技?術(shù)職務(wù)任職資格?。七、急危重?患者搶救制度?（一）定義指?為控制病情、挽?救生命，對(duì)急危?重患者進(jìn)行搶救?并對(duì)搶救流程進(jìn)?行規(guī)范的制度。?（二）基本要?求1.醫(yī)療機(jī)?構(gòu)及臨床科室應(yīng)?當(dāng)明確急危重患?者的范圍，包括?但不限于出現(xiàn)以?下情形的患者：?病情危重，不立?即處置可能存在?危及生命或出現(xiàn)?重要臟器功能嚴(yán)?重?fù)p害；生命體?征不穩(wěn)定并有惡?化傾向等。2?.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)?建立搶救資源配?置與緊急調(diào)配的?機(jī)制，確保各單?元搶救設(shè)備和藥?品可用。建立綠?色通道機(jī)制，確?保急危重患者優(yōu)?先救治。醫(yī)療機(jī)?構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)?構(gòu)診療范圍內(nèi)的?急危重患者的轉(zhuǎn)?診提供必要的幫?助。3.臨床?科室急危重患者?的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)?級(jí)別和年資最高?的醫(yī)師主持。緊?急情況下醫(yī)務(wù)人?員參與或主持急?危重患者的搶救?，不受其執(zhí)業(yè)范?圍限制。4.?搶救完成后__?__小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)?將搶救記錄記入?病歷，記錄時(shí)間?應(yīng)具體到分鐘，?主持搶救的人員?應(yīng)當(dāng)審核并簽字?。八、術(shù)前討?論制度（一）?定義指以降低?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障?手術(shù)安全為目的?，在患者手術(shù)實(shí)?施前，醫(yī)師必須?對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的?手術(shù)指征、手術(shù)?方式、預(yù)期效果?、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處?置預(yù)案等進(jìn)行討?論的制度。（?二）基本要求?1.除以緊急搶?救生命為目的的?急診手術(shù)外，所?有住院患者手術(shù)?必須實(shí)施術(shù)前討?論，術(shù)者必須參?加。2.術(shù)前?討論的范圍包括?手術(shù)組討論、醫(yī)?師團(tuán)隊(duì)討論、病?區(qū)內(nèi)討論和全科?討論。臨床科室?應(yīng)當(dāng)明確本科室?開展的各級(jí)手術(shù)?術(shù)前討論的范圍?并經(jīng)醫(yī)療管理部?門審定。全科討?論應(yīng)當(dāng)由科主任?或其授權(quán)的副主?任主持，必要時(shí)?邀請(qǐng)醫(yī)療管理部?門和相關(guān)科室參?加。患者手術(shù)涉?及多學(xué)科或存在?可能影響手術(shù)的?合并癥的，應(yīng)當(dāng)?邀請(qǐng)相關(guān)科室參?與討論，或事先?完成相關(guān)學(xué)科的?會(huì)診。3.術(shù)?前討論完成后，?方可開具手術(shù)醫(yī)?囑，簽署手術(shù)知?情同意書。4?.術(shù)前討論的結(jié)?論應(yīng)當(dāng)記入病歷?。九、死亡病?例討論制度（?一）定義指為?全面梳理診療過(guò)?程、總結(jié)和積累?診療經(jīng)驗(yàn)、不斷?提升診療服務(wù)水?平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?內(nèi)死亡病例的死?亡原因、死亡診?斷、診療過(guò)程等?進(jìn)行討論的制度?。（二）基本?要求1.死亡?病例討論原則上?應(yīng)當(dāng)在患者死亡?____周內(nèi)完?成。尸檢病例在?尸檢報(bào)告出具后?____周內(nèi)必?須再次討論。?2.死亡病例討?論應(yīng)當(dāng)在全科范?圍內(nèi)進(jìn)行，由科?主任主持，必要?時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理?部門和相關(guān)科室?參加。3.死?亡病例討論情況?應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)?統(tǒng)一制定的模板?進(jìn)行專冊(cè)記錄，?由主持人審核并?簽字。死亡病例?討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記?入病歷。4.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及?時(shí)對(duì)全部死亡病?例進(jìn)行匯總分析?，并提出持續(xù)改?進(jìn)意見。十、?查對(duì)制度（一?）定義指為防?止醫(yī)療差錯(cuò)，保?障醫(yī)療安全，醫(yī)?務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行?為和醫(yī)療器械、?設(shè)施、藥品等進(jìn)?行復(fù)核查對(duì)的制?度。（二）基?本要求1.醫(yī)?療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制?度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者?身份識(shí)別、臨床?診療行為、設(shè)備?設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療?環(huán)境安全等相關(guān)?方面。2.每?項(xiàng)醫(yī)療行為都必?須查對(duì)患者身份?。應(yīng)當(dāng)至少使用?兩種身份查對(duì)方?式，嚴(yán)禁將床號(hào)?作為身份查對(duì)的?標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患?者進(jìn)行診療活動(dòng)?時(shí)，須雙人核對(duì)?。用電子設(shè)備辨?別患者身份時(shí)，?仍需口語(yǔ)化查對(duì)?。3.醫(yī)療器?械、設(shè)施、藥品?、標(biāo)本等查對(duì)要?求按照國(guó)家有關(guān)?規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?十一、手術(shù)安?全核查制度（?一）定義指在麻?醉實(shí)施前、手術(shù)?開始前和患者離?開手術(shù)室前對(duì)患?者身份、手術(shù)部?位、手術(shù)方式等?進(jìn)行多方參與的?核查，以保障患?者安全的制度。?（二）基本要?求1.醫(yī)療機(jī)?構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)?安全核查制度和?標(biāo)準(zhǔn)化流程。?2.手術(shù)安全核?查過(guò)程和內(nèi)容按?國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)?行。3.手術(shù)?安全核查表應(yīng)當(dāng)?納入病歷。十?二、手術(shù)分級(jí)管?理制度（一）?定義指為保障?患者安全，按照?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、?復(fù)雜程度、難易?程度和資源消耗?不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)?行分級(jí)管理的制?度。（二）基?本要求1.按?照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和?難易程度不同，?手術(shù)分為四級(jí)。?具體要求按照國(guó)?家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?。2.醫(yī)療機(jī)?構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)?分級(jí)管理工作制?度和手術(shù)分級(jí)管?理目錄。3.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建?立手術(shù)分級(jí)授權(quán)?管理機(jī)制，建立?手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔?案。4.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)?醫(yī)師能力進(jìn)行定?期評(píng)估，根據(jù)評(píng)?估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)?限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整?。十三、新技?術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入?制度（一）定?義指為保障患?者安全，對(duì)于本?醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開?展臨床應(yīng)用的醫(yī)?療技術(shù)或診療方?法實(shí)施論證、審?核、質(zhì)控、評(píng)估?全流程規(guī)范管理?的制度。（二?）基本要求1?.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開?展的新技術(shù)和新?項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全?、有效、經(jīng)濟(jì)、?適宜、能夠進(jìn)行?臨床應(yīng)用的技術(shù)?和項(xiàng)目。2.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明?確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技?術(shù)和診療項(xiàng)目臨?床應(yīng)用清單并定?期更新。3.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建?立新技術(shù)和新項(xiàng)?目審批流程，所?有新技術(shù)和新項(xiàng)?目必須經(jīng)過(guò)本機(jī)?構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理?委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫?理委員會(huì)審核同?意后，方可開展?臨床應(yīng)用。4?.新技術(shù)和新項(xiàng)?目臨床應(yīng)用前，?要充分論證可能?存在的安全隱患?或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并?制定相應(yīng)預(yù)案。?5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)?應(yīng)當(dāng)明確開展新?技術(shù)和新項(xiàng)目臨?床應(yīng)用的專業(yè)人?員范圍，并加強(qiáng)?新技術(shù)和新項(xiàng)目?質(zhì)量控制工作。?6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)?應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)?和新項(xiàng)目臨床應(yīng)?用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度?，對(duì)新技術(shù)和新?項(xiàng)目實(shí)施全程追?蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)?估。7.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)開展臨床研?究的新技術(shù)和新?項(xiàng)目按照國(guó)家有?關(guān)規(guī)定執(zhí)行。?十四、危急值報(bào)?告制度（一）?定義指對(duì)提示?患者處于生命危?急狀態(tài)的檢查、?檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)?核、報(bào)告、記錄?等管理機(jī)制，以?保障患者安全的?制度。（二）?基本要求1.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分?別建立住院和門?急診患者危急值?報(bào)告具體管理流?程和記錄規(guī)范，?確保危急值信息?準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)?，信息傳遞各環(huán)?節(jié)無(wú)縫銜接且可?追溯。2.醫(yī)?療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定?可能危及患者生?命的各項(xiàng)檢查、?檢驗(yàn)結(jié)果危急值?清單并定期調(diào)整?。3.出現(xiàn)危?急值時(shí)，出具檢?查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)?告的部門報(bào)出前?，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)?并簽字確認(rèn)，夜?間或緊急情況下?可單人雙次核對(duì)?。對(duì)于需要立即?重復(fù)檢查、檢驗(yàn)?的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及?時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。?4.外送的檢?驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)?目存在危急值項(xiàng)?目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)?和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商?危急值____?通知方式，并建?立可追溯的危急?值報(bào)告流程，確?保臨床科室或患?方能夠及時(shí)接收?危急值。5.?臨床科室任何接?收到危急值信息?的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確?記錄、復(fù)讀、確?認(rèn)危急值結(jié)果，?并立即通知相關(guān)?醫(yī)師。6.醫(yī)?療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一?制定臨床危急值?信息登記專冊(cè)和?模板，確保危急?值信息報(bào)告全流?程的人員、時(shí)間?、內(nèi)容等關(guān)鍵要?素可追溯。十?五、病歷管理制?度（一）定義?指為準(zhǔn)確反映?醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程?，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)?行為可追溯，維?護(hù)醫(yī)患雙方合法?權(quán)益，保障醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療安全?，對(duì)醫(yī)療文書的?書寫、質(zhì)控、保?存、使用等環(huán)節(jié)?進(jìn)行管理的制度?。（二）基本?要求1.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住?院及門急診病歷?管理和質(zhì)量控制?制度，嚴(yán)格落實(shí)?國(guó)家病歷書寫、?管理和應(yīng)用相關(guān)?規(guī)定，建立病歷?質(zhì)量檢查、評(píng)估?與反饋機(jī)制。?2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病?歷書寫應(yīng)當(dāng)做到?客觀、真實(shí)、準(zhǔn)?確、及時(shí)、完整?、規(guī)范，并明確?病歷書寫的格式?、內(nèi)容和時(shí)限。?3.實(shí)施電子?病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?，應(yīng)當(dāng)建立電子?病歷的建立、記?錄、修改、使用?、存儲(chǔ)、傳輸、?質(zhì)控、安全等級(jí)?保護(hù)等管理制度?。4.醫(yī)療機(jī)?構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷?資料安全，病歷?內(nèi)容記錄與修改?信息可追溯。?5.鼓勵(lì)推行病?歷無(wú)紙化。十?六、抗菌藥物分?級(jí)管理制度（?一）定義指根?據(jù)抗菌藥物的安?全性、療效、細(xì)?菌耐藥性和價(jià)格?等因素，對(duì)抗菌?藥物臨床應(yīng)用進(jìn)?行分級(jí)管理的制?度。（二）基?本要求1.根?據(jù)抗菌藥物的安?全性、療效、細(xì)?菌耐藥性和價(jià)格?等因素，抗菌藥?物分為非限制使?用級(jí)、限制使用?級(jí)與特殊使用級(jí)?三級(jí)。2.醫(yī)?療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格?按照有關(guān)規(guī)定建?立本機(jī)構(gòu)抗菌藥?物分級(jí)管理目錄?和醫(yī)師抗菌藥物?處方權(quán)限，并定?期調(diào)整。3.?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建?立全院特殊使用?級(jí)抗菌藥物會(huì)診?專家?guī)?，按照?guī)?定規(guī)范特殊使用?級(jí)抗菌藥物使用?流程。4.醫(yī)?療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照?抗菌藥物分級(jí)管?理原則，建立抗?菌藥物遴選、采?購(gòu)、處方、調(diào)劑?、臨床應(yīng)用和藥?物評(píng)價(jià)的管理制?度和具體操作流?程。十七、臨?床用血審核制度?（一）定義?指在臨床用血全?過(guò)程中，對(duì)與臨?床用血相關(guān)的各?項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)?行審核和評(píng)估，?以保障患者臨床?用血安全的制度?。（二）基本?要求1.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落?實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療?機(jī)構(gòu)臨床用血的?有關(guān)規(guī)定，設(shè)立?臨床用血管理委?員會(huì)或工作組，?制定本機(jī)構(gòu)血液?預(yù)訂、接收、入?庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)?、庫(kù)存預(yù)警、臨?床合理用血等管?理制度，完善臨?床用血申請(qǐng)、審?核、監(jiān)測(cè)、分析?、評(píng)估、改進(jìn)等?管理制度、機(jī)制?和具體流程。?2.臨床用血審?核包括但不限于?用血申請(qǐng)、輸血?治療知情同意、?適應(yīng)證判斷、配?血、取血發(fā)血、?臨床輸血、輸血?中觀察和輸血后?管理等環(huán)節(jié)，并?全程記錄，保障?信息可追溯，健?全臨床合理用血?評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用?制度、輸血不良?反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置?流程。3.醫(yī)?療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善?急救用血管理制?度和流程，保障?急救治療需要。?十八、信息安?全管理制度（?一）定義指醫(yī)?療機(jī)構(gòu)按照信息?安全管理相關(guān)法?律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)?準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)療?機(jī)構(gòu)患者診療信?息的收集、存儲(chǔ)?、使用、傳輸、?處理、發(fā)布等進(jìn)?行全流程系統(tǒng)性?保障的制度。?（二）基本要求?1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)?應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建?立覆蓋患者診療?信息管理全流程?的制度和技術(shù)保?障體系，完善_?___架構(gòu)，明?確管理部門，落?實(shí)信息安全等級(jí)?保護(hù)等有關(guān)要求?。2.醫(yī)療機(jī)?構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是?醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診?療信息安全管理?第一責(zé)任人。?3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)?當(dāng)建立患者診療?信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)?估和應(yīng)急工作機(jī)?制，制定應(yīng)急預(yù)?案。4.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)?現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診?療信息管理全流?程的安全性、真?實(shí)性、連續(xù)性、?完整性、穩(wěn)定性?、時(shí)效性、溯源?性。5.醫(yī)療?機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患?者診療信息保護(hù)?制度，使用患者?診療信息應(yīng)當(dāng)遵?循合法、依規(guī)、?正當(dāng)、必要的原?則，不得出售或?擅自向他人或其?他機(jī)構(gòu)提供患者?診療信息。6?.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)?建立員工授權(quán)管?理制度，明確員?工的患者診療信?息使用權(quán)限和相?關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)?構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使?用患者診療信息?提供便利和安全?保障，因個(gè)人授?權(quán)信息保管不當(dāng)?造成的不良后果?由被授權(quán)人承擔(dān)?。7.醫(yī)療機(jī)?構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升?患者診療信息安?全防護(hù)水平，防?止信息泄露、毀?損、丟失。十?九項(xiàng)醫(yī)療核心制?度范本（二）?一、首診醫(yī)師負(fù)?責(zé)制度二、三?級(jí)醫(yī)師查房制度?三、疑難病例?討論制度四、?會(huì)診制度五、?手術(shù)安全核查制?度六、危重患?者搶救制度七?、手術(shù)分級(jí)管理?制度八、術(shù)前?討論制度九、?死亡病例討論制?度十、查對(duì)制?度十一、醫(yī)生?交接班制度十?二、新技術(shù)準(zhǔn)入?制度十三、病?歷書寫與管理制?度十四、分級(jí)?護(hù)理制度十五?、臨床用血審核?制度十六、醫(yī)?患溝通制度十?七、“危急值”?報(bào)告登記制度?十八、醫(yī)院醫(yī)療?安全（不良）事?件報(bào)告制度十?九、醫(yī)囑制度?一、首診醫(yī)師負(fù)?責(zé)制度一、第?一次接診的醫(yī)師?或科室為首診醫(yī)?師和首診科室，?首診醫(yī)師對(duì)患者?的檢查、診斷、?治療、搶救、轉(zhuǎn)?院和轉(zhuǎn)科等工作?負(fù)責(zé)。二、首?診醫(yī)師必須詳細(xì)?詢問(wèn)病史，進(jìn)行?體格檢查、必要?的輔助檢查和處?理，并認(rèn)真記錄?病歷。對(duì)診斷明?確的患者應(yīng)積極?治療或提出處理?意見；對(duì)診斷尚?未明確的患者應(yīng)?在對(duì)癥治療的同?時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上?級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科?室醫(yī)師會(huì)診。?三、首診醫(yī)師下?班前，應(yīng)將患者?移交接班醫(yī)師，?把患者的病情及?需注意的事項(xiàng)交?待清楚，并認(rèn)真?做好交接班記錄?。____省?友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科?____、5?、22四、對(duì)?急、危、重患者?，首診醫(yī)師應(yīng)采?取積極措施負(fù)責(zé)?實(shí)施搶救。如為?非所屬專業(yè)疾病?或多科疾病，應(yīng)?報(bào)告科主任及醫(yī)?院主管部門及時(shí)?____會(huì)診。?危重癥患者如需?檢查、住院或轉(zhuǎn)?院者，首診醫(yī)師?應(yīng)陪同或安排醫(yī)?務(wù)人員陪同護(hù)送?；如接診條件所?限，確需轉(zhuǎn)院，?首診醫(yī)師在報(bào)告?科主任及醫(yī)院主?管部門并取得患?者或其家屬諒解?后協(xié)助轉(zhuǎn)院。?五、首診醫(yī)師在?處理患者，特別?是急、危、重患?者時(shí)，有___?_相關(guān)人員會(huì)診?、決定患者收住?科室等醫(yī)療行為?____決定權(quán)?，任何科室、任?何個(gè)人不得以任?何理由推諉或拒?絕。二、三級(jí)?醫(yī)師查房制度?一、建立三級(jí)醫(yī)?師治療體系，實(shí)?行主任醫(yī)師（或?副主任醫(yī)師、科?主任）、主治醫(yī)?師和住院醫(yī)師三?級(jí)醫(yī)師查房制度?。二、主任醫(yī)?師（副主任醫(yī)師?、科主任）或主?治醫(yī)師查房，應(yīng)?有住院醫(yī)師和相?關(guān)人員參加。主?任醫(yī)師（副主任?醫(yī)師、科主任）?查房每周___?_次；主治醫(yī)師?查房每日___?_次。住院醫(yī)師?對(duì)所管患者實(shí)行?____小時(shí)負(fù)?責(zé)制，實(shí)行早晚?查房。三、對(duì)?急危重患者，住?院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀?察病情變化并及?時(shí)處理，必要時(shí)?可請(qǐng)主治醫(yī)師、?主任醫(yī)師（副主?任醫(yī)師、科主任?）臨時(shí)檢查患者?。四、對(duì)新入?院患者，住院醫(yī)?師應(yīng)在入院__?__小時(shí)內(nèi)再次?查看患者，主治?醫(yī)師應(yīng)在___?_小時(shí)內(nèi)查看患?者并提出處理意?見，主任醫(yī)師（?副主任醫(yī)師、科?主任）應(yīng)在__?__小時(shí)內(nèi)查看?患者并對(duì)患者的?診斷、治療、處?理提出指導(dǎo)意見?。五、查房前?要做好充分的準(zhǔn)?備工作，如病歷?、____光片?、各項(xiàng)有關(guān)檢查?報(bào)告及所需要的?檢查器材等。查?房時(shí)，住院醫(yī)師?要報(bào)告病歷摘要?、目前病情、檢?查化驗(yàn)結(jié)果及提?出需要解決的問(wèn)?題。上級(jí)醫(yī)師可?根據(jù)情況做必要?的檢查，提出診?治意見，并做出?明確的指示。?六、查房?jī)?nèi)容：?1、住院醫(yī)師?查房，要求對(duì)所?管患者進(jìn)行系統(tǒng)?查房。要求重點(diǎn)?巡視急危重、疑?難、待診斷、新?入院、手術(shù)后的?患者；檢查化驗(yàn)?報(bào)告單，分析檢?查結(jié)果，提出進(jìn)?一步檢查或治療?意見；核查當(dāng)天?醫(yī)囑執(zhí)行情況；?給予必要的臨時(shí)?醫(yī)囑、次晨特殊?檢查的醫(yī)囑；詢?問(wèn)、檢查患者飲?食情況；主動(dòng)征?求患者對(duì)醫(yī)療、?飲食等方面的意?見。2、主治?醫(yī)師查房，要求?對(duì)新入院、急危?重、診斷未明及?治療效果不佳的?患者進(jìn)行重點(diǎn)檢?查與討論；聽取?住院醫(yī)師和護(hù)士?的意見；傾聽患?者的陳述；檢查?病歷；了解患者?病情變化并征求?對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、?飲食等的意見；?核查醫(yī)囑執(zhí)行情?況及治療效果。?____省友?誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科_?___、5、?223、主任?醫(yī)師（副主任醫(yī)?師、科主任）查?房，要解決疑難?病例及問(wèn)題；_?___對(duì)新入院?、重?；颊叩脑\?斷、診療計(jì)劃；?決定重大手術(shù)及?特殊檢查治療；?抽查醫(yī)囑、病歷?、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)?量；聽取醫(yī)師、?護(hù)士對(duì)診療護(hù)理?的意見；進(jìn)行必?要的教學(xué)工作；?決定患者出院、?轉(zhuǎn)院等。三、?疑難病例討論制?度一、凡遇疑?難病例、入院三?天內(nèi)未明確診斷?、治療效果不佳?、病情嚴(yán)重等均?應(yīng)____疑難?病倒討論。二?、討論由科主任?或主任醫(yī)師（副?主任醫(yī)師）主持?，召集有關(guān)人員?參加，認(rèn)真進(jìn)行?討論，盡早明確?診斷，提出治療?方案。三、主?管醫(yī)師須事先做?好準(zhǔn)備，將有關(guān)?材料整理完善，?寫出病歷摘要，?做好發(fā)言準(zhǔn)備。?四、主管醫(yī)師?應(yīng)作好書面記錄?，并將討論結(jié)果?記錄于疑難病例?討論記錄本。記?錄內(nèi)容包括：討?論日期、主持人?及參加人員的專?業(yè)技術(shù)職務(wù)、病?情報(bào)告及討論目?的、參加人員發(fā)?言、討論意見等?，確定性或結(jié)論?性意見記錄于病?程記錄中，記錄?者和主持人要分?別簽字。四、?會(huì)診制度一、?醫(yī)療會(huì)診包括。?急診會(huì)診、科內(nèi)?會(huì)診、科間會(huì)診?、全院會(huì)診、院?外會(huì)診等。二?、急診會(huì)診可以?電話或書面形式?通知相關(guān)科室，?相關(guān)科室在接到?會(huì)診通知后，應(yīng)?在____分鐘?內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)?師在簽署會(huì)診意?見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間?（具體到分鐘）?。三、科內(nèi)會(huì)?診原則上應(yīng)每周?舉行一次，全科?人員參加。主要?對(duì)本科的疑難病?例、危重病例、?手術(shù)病例、出現(xiàn)?嚴(yán)重并發(fā)癥病例?或具有科研教學(xué)?價(jià)值的病例等進(jìn)?行全科會(huì)診。會(huì)?診由科主任或總?住院醫(yī)師負(fù)責(zé)_?___和召集。?會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)?師報(bào)告病歷、診?治情況以及要求?會(huì)診的目的。通?過(guò)廣泛討論，明?確診斷治療意見?，提高科室人員?的業(yè)務(wù)水平。特?殊病人由主管醫(yī)?生隨時(shí)提出并請(qǐng)?示科主任后__?__實(shí)施。四?、科間會(huì)診?；?者病情超出本科?專業(yè)范圍，需要?其他?？茀f(xié)助診?療者，需行科間?會(huì)診。科間會(huì)診?由主管醫(yī)師提出?，填寫會(huì)診單，?寫明會(huì)診要求和?目的，送交被邀?請(qǐng)科室。應(yīng)邀科?室應(yīng)在____?小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)?師以上人員（或?高年資住院醫(yī)師?）進(jìn)行會(huì)診。會(huì)?診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)?在場(chǎng)陪同，介紹?病情，聽取會(huì)診?意見。會(huì)診后要?填寫會(huì)診記錄。?五、全院會(huì)診?。病情疑難復(fù)雜?且需要多科共同?協(xié)作者、突發(fā)公?共衛(wèi)生事件、重?大醫(yī)療糾紛或某?些特殊患者等應(yīng)?進(jìn)行全院會(huì)診。?全院會(huì)診由科室?主任提出，報(bào)醫(yī)?務(wù)科同___?_省友誼醫(yī)院醫(yī)?務(wù)科____、?5、22意?或由醫(yī)務(wù)科指定?并決定會(huì)診日期?。會(huì)診科室應(yīng)提?前將會(huì)診病例的?病情摘要、會(huì)診?目的和擬邀請(qǐng)人?員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由?醫(yī)務(wù)科通知有關(guān)?科室人員參加。?會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科?或申請(qǐng)會(huì)診科室?主任主持召開，?業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)?務(wù)科原則上應(yīng)該?參加并作總結(jié)歸?納，應(yīng)力求統(tǒng)?一、明確診治意?見。主管醫(yī)師認(rèn)?真做好會(huì)診記錄?，并將會(huì)診意見?摘要記入病程記?錄。應(yīng)有選擇?性地定期對(duì)全院?死亡病例、糾紛?病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)?性、回顧性、借?鑒性的總結(jié)分析?和討論，由醫(yī)務(wù)?科主持，參加人?員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量控制與管理委?員會(huì)成員和相關(guān)?科室人員。六?、院外會(huì)診。邀?請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診?或派本院醫(yī)師到?外院會(huì)診，須按?照____部《?醫(yī)師外出會(huì)診管?理暫行規(guī)定》（?____部42?____）有關(guān)?規(guī)定執(zhí)行。五?、手術(shù)安全核查?制度一、手術(shù)?安全核查是由具?有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手?術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)?師和手術(shù)室護(hù)士?三方，分別在麻?醉實(shí)施前、手術(shù)?開始前和患者離?開手術(shù)室前，同?時(shí)對(duì)患者身份和?手術(shù)部位等內(nèi)容?進(jìn)行核查的工作?。本制度所指?的手術(shù)醫(yī)師是指?術(shù)者，特殊情況?下可由第一助手?代替。二、本?制度適用于各級(jí)?各類手術(shù)，其他?有創(chuàng)操作應(yīng)參照?執(zhí)行。三、手?術(shù)患者均應(yīng)配戴?標(biāo)示有患者身份?識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)?以便核查。四?、手術(shù)安全核查?由麻醉醫(yī)師主持?、手術(shù)室護(hù)士填?寫《手術(shù)安全核?查表》。如無(wú)麻?醉醫(yī)師參加的手?術(shù)，則由手術(shù)室?護(hù)士主持并填寫?表格。五、實(shí)?施手術(shù)安全核查?的內(nèi)容及流程。?（一）麻醉實(shí)?施前。由手術(shù)室?護(hù)士按《手術(shù)安?全核查表》中內(nèi)?容依次核對(duì)患者?身份（姓名、性?別、年齡、病案?號(hào)）、手術(shù)方式?、知情同意、手?術(shù)部位與標(biāo)示、?麻醉安全檢查、?皮膚是否完整、?術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、?靜脈通道建立、?患者過(guò)敏史、抗?菌藥物皮試結(jié)果?、感染性疾病篩?查結(jié)果、術(shù)前備?血情況、假體、?體內(nèi)植入物、影?像學(xué)資料等其他?內(nèi)容，由核查三?方共同核查確認(rèn)?。（二）手術(shù)?開始前。由手術(shù)?醫(yī)師、麻醉醫(yī)師?和手術(shù)室護(hù)士按?上述方式，共同?核查患者身份（?姓名、性別、年?齡）、手術(shù)方式?、手術(shù)部位與標(biāo)?示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)?預(yù)警等內(nèi)容。手?術(shù)物品準(zhǔn)備情況?的核查由手術(shù)室?護(hù)士執(zhí)行并向手?術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)?師報(bào)告。（三?）患者離開手術(shù)?室前。由手術(shù)醫(yī)?師、麻醉醫(yī)師和?手術(shù)室護(hù)士按上?述方式，共同核?查患者身份（姓?名、性別、年齡?）、實(shí)際手術(shù)方?式，清點(diǎn)手術(shù)用?物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)?本，檢查皮膚完?整性、動(dòng)靜脈通?路、引流管，確?認(rèn)患者去向等內(nèi)?容。____?省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)?科____、?5、22（四?）三方核查人確?認(rèn)后分別簽名。?六、手術(shù)安全?核查必須按照上?述步驟依次進(jìn)行?，每一步核查無(wú)?誤后方可進(jìn)行下?一步操作，不得?提前填寫表格。?七、術(shù)中用藥?的核查。由手術(shù)?醫(yī)師或麻醉醫(yī)師?根據(jù)情況需要下?達(dá)醫(yī)囑并做好相?應(yīng)記錄，由手術(shù)?室護(hù)士負(fù)責(zé)核查?。八、手術(shù)科?室、麻醉科與手?術(shù)室負(fù)責(zé)人是本?科室實(shí)施手術(shù)安?全核查制度與持?續(xù)改進(jìn)管理工作?的主要責(zé)任人。?九、醫(yī)院醫(yī)務(wù)?部門、護(hù)理部門?等醫(yī)療質(zhì)量管理?部門應(yīng)根據(jù)各自?職責(zé)，認(rèn)真履行?對(duì)手術(shù)安全核查?制度實(shí)施情況的?監(jiān)督與管理，提?出持續(xù)改進(jìn)的措?施并加以落實(shí)。?十、《手術(shù)安?全核查表》應(yīng)歸?入病案中保管。?十一、手術(shù)科?室病房與手術(shù)室?之間要建立交接?制度，并嚴(yán)格按?照查對(duì)制度的要?求進(jìn)行逐項(xiàng)交接?。六、危重患?者搶救制度一?、制定醫(yī)院突發(fā)?公共衛(wèi)生事件應(yīng)?急預(yù)案和各專業(yè)?常見危重患者搶?救技術(shù)規(guī)范，并?建立定期培訓(xùn)考?核制度。二、?對(duì)危重患者應(yīng)積?極進(jìn)行救治，正?常上班時(shí)間由主?管患者的三級(jí)醫(yī)?師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，?非正常上班時(shí)間?或特殊情況（如?主管醫(yī)師手術(shù)、?門診值班或請(qǐng)假?等）由值班醫(yī)師?負(fù)責(zé)，重大搶救?事件應(yīng)由科主任?、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)?導(dǎo)參加____?。三、主管醫(yī)?師或值班醫(yī)師應(yīng)?根據(jù)患者病情適?時(shí)與患者家屬（?或隨從人員）進(jìn)?行溝通，口頭（?搶救時(shí)）或書面?告知病危并簽字?。四、在搶救?危重癥時(shí)，必須?嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)?程和預(yù)案，確保?搶救工作及時(shí)、?快速、準(zhǔn)確、無(wú)?誤。醫(yī)護(hù)人員要?密切配合，口頭?醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、?清楚，護(hù)士在執(zhí)?行口頭醫(yī)囑時(shí)必?須復(fù)述一遍。在?搶救過(guò)程中要作?到邊搶救邊記錄?，記錄時(shí)間應(yīng)具?體到分鐘。未能?及時(shí)記錄的，有?關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)?在搶救結(jié)束后_?___小時(shí)內(nèi)據(jù)?實(shí)補(bǔ)記，并加以?說(shuō)明。五、搶?救室應(yīng)制度完善?，設(shè)備齊全，性?能良好。急救用?品必須實(shí)行“五?定”，即定數(shù)量?、定地點(diǎn)、定人?員管理、定期消?毒滅菌、定期檢?查維修。七、?手術(shù)分級(jí)管理制?度一、根據(jù)_?___《醫(yī)療機(jī)?構(gòu)管理?xiàng)l例》和?____部《醫(yī)?療技術(shù)臨床應(yīng)用?管理辦法》要求?，制訂手術(shù)分級(jí)?管理制度。二?、醫(yī)療技術(shù)分為?三類：___?_省友誼醫(yī)院醫(yī)?務(wù)科____、?5、22第?一類醫(yī)療技術(shù)是?指安全性、有效?性確切，醫(yī)療機(jī)?構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理?在臨床應(yīng)用中能?確保其安全性、?有效性的技術(shù)。?第二類醫(yī)療技?術(shù)是指安全性、?有效性確切，涉?及一定倫理問(wèn)題?或者風(fēng)險(xiǎn)較高，?衛(wèi)生行政部門應(yīng)?當(dāng)加以控制管理?的醫(yī)療技術(shù)。?第三類醫(yī)療技術(shù)?是指具有下列情?形之一，需要衛(wèi)?生行政部門加以?嚴(yán)格控制管理的?醫(yī)療技術(shù)：（?一）涉及重大倫?理問(wèn)題；（二?）高風(fēng)險(xiǎn)；（?三）安全性、有?效性尚需經(jīng)規(guī)范?的臨床試驗(yàn)研究?進(jìn)一步驗(yàn)證；?（四）需要使用?稀缺資源；（?五）____部?規(guī)定的其他需要?特殊管理的醫(yī)療?技術(shù)。___?_部負(fù)責(zé)第三類?醫(yī)療技術(shù)的臨床?應(yīng)用管理工作。?第三類醫(yī)療技?術(shù)目錄由___?_部制定公布，?并根據(jù)臨床應(yīng)用?實(shí)際情況，予以?調(diào)整。省級(jí)衛(wèi)?生行政部門負(fù)責(zé)?第二類醫(yī)療技術(shù)?臨床應(yīng)用管理工?作。第二類醫(yī)?療技術(shù)目錄由省?級(jí)衛(wèi)生行政部門?根據(jù)本轄區(qū)情況?制定并公布，報(bào)?____部備案?。三、根據(jù)風(fēng)?險(xiǎn)性和難易程度?不同，手術(shù)分為?四級(jí)：一級(jí)手?術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低?、過(guò)程簡(jiǎn)單、技?術(shù)難度低的普通?手術(shù)；二級(jí)手?術(shù)是指有一定風(fēng)?險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程?度一般、有一定?技術(shù)難度的手術(shù)?；三級(jí)手術(shù)是指?風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程?較復(fù)雜、難度較?大的手術(shù)；四級(jí)?手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高?、過(guò)程復(fù)雜、難?度大的重大手術(shù)?。四、各科室?要認(rèn)真____?全科人員進(jìn)行討?論，根據(jù)科室各?級(jí)人員技術(shù)狀況?，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)?后確定各級(jí)人員?手術(shù)級(jí)別，并授?予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)?限。五、科室?應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)?醫(yī)師手術(shù)權(quán)限要?求，任何科室和?個(gè)人不得擅自開?展超出相應(yīng)范圍?的手術(shù)治療活動(dòng)?。六、若遇特?殊情況（例如。?急診、病情不允?許等），醫(yī)師可?超范圍開展與其?職、級(jí)不相稱的?手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)?報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，?給予指導(dǎo)或協(xié)助?診治。八、術(shù)?前討論制度一?、對(duì)重大、疑難?、致殘、重要器?官摘除、新開展?的及擇期中等以?上手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行?有手術(shù)者參加的?術(shù)前討論。_?___省友誼醫(yī)?院醫(yī)務(wù)科___?_、5、22?二、術(shù)前討論?會(huì)由科主任主持?，科內(nèi)所有醫(yī)師?參加，手術(shù)醫(yī)師?、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任?護(hù)士必須參加。?三、討論內(nèi)容?包括。診斷及其?依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)?證；手術(shù)方式、?要點(diǎn)及注意事項(xiàng)?；手術(shù)可能發(fā)生?的危險(xiǎn)、意外、?并發(fā)癥及其預(yù)防?措施；是否履行?了手術(shù)同意書簽?字手續(xù)（需本院?主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談?話簽字）；麻醉?方式的選擇，手?術(shù)室的配合要求?；術(shù)后注意事項(xiàng)?，患者思想情況?與要求等；檢查?術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工?作的完成情況。?討論情況記入病?歷，記錄者和主?持人要分別簽字?。四、對(duì)于疑?難、復(fù)雜、重大?手術(shù)，病情復(fù)雜?需相關(guān)科室配合?者，應(yīng)提前__?__天邀請(qǐng)麻醉?科及有關(guān)科室人?員會(huì)診，并做好?充分的術(shù)前準(zhǔn)備?。九、死亡病?例討論制度一?、死亡病例，一?般情況下應(yīng)在_?___周內(nèi)__?__討論；特殊?病例（存在醫(yī)療?糾紛的病例）應(yīng)?在____小時(shí)?內(nèi)進(jìn)行討論；尸?檢病例，待病理?報(bào)告發(fā)出后__?__周內(nèi)進(jìn)行討?論。二、死亡?病例討論，由科?主任主持，本科?醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)?人員參加，必要?時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人?參加。三、死?亡病例討論由主?管醫(yī)師匯報(bào)病情?、診治及搶救經(jīng)?過(guò)、死亡原因初?步分析及死亡初?步診斷等。死亡?討論內(nèi)容包括診?斷、治療經(jīng)過(guò)、?死亡原因、死亡?診斷以及經(jīng)驗(yàn)教?訓(xùn)。四、討論?記錄應(yīng)詳細(xì)記錄?在死亡討論專用?記錄本中，包括?討論日期、主持?人及參加人員姓?名、專業(yè)技術(shù)職?務(wù)、討論意見等?，并將形成一致?的結(jié)論性意見摘?要記入病歷中，?記錄者和主持人?要分別簽字。?十、查對(duì)制度?一、臨床、護(hù)理?查對(duì)制度（一?）目的保證病?人安全，防止事?故發(fā)生。（二?）適用范圍處?理醫(yī)囑，執(zhí)行各?項(xiàng)治療、護(hù)理操?作。（三）要?求1、醫(yī)囑查?對(duì)制度（1）?處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)?查對(duì)醫(yī)囑是否符?合書寫規(guī)范，并?在確認(rèn)無(wú)誤后方?可執(zhí)行。（2?）醫(yī)囑應(yīng)班班查?對(duì)。輸入電腦或?處理醫(yī)囑者、查?對(duì)者均需簽全名?，每日必須總查?____省友?誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科_?___、5、?22對(duì)醫(yī)囑一?次，并有記錄（?尚未取消醫(yī)囑本?的，每班查對(duì)新?醫(yī)囑，每周總查?對(duì)一次）。（?3）對(duì)有疑問(wèn)的?醫(yī)囑.應(yīng)查清后?執(zhí)行。2、服?藥、注射、輸液?查對(duì)制度（1?）服藥、注射、?輸液須嚴(yán)格執(zhí)行?三查七對(duì)。三查?：備藥前查、備?藥中查、備藥后?查七對(duì)：對(duì)床號(hào)?、姓名、藥名、?劑量、濃度、時(shí)?間和用法。（?2）備藥前要檢?查藥品質(zhì)量，注?意有無(wú)變質(zhì)，針?劑有無(wú)裂痕、失?效。如不符合要?求或標(biāo)簽不清者?，不得使用。?（3）備藥后必?須經(jīng)第二人核對(duì)?后方可執(zhí)行。配?藥時(shí)應(yīng)注意配伍?禁忌。（4）?凡需做過(guò)敏試驗(yàn)?的藥物，在試驗(yàn)?前，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)?過(guò)敏史。試驗(yàn)結(jié)?果應(yīng)由執(zhí)行者和?復(fù)查者雙簽名。?陰性者方可使用?。（5）發(fā)藥?和注射時(shí)，病人?如提出疑問(wèn)，應(yīng)?及時(shí)查清，核對(duì)?無(wú)誤后執(zhí)行。?3、輸血查對(duì)制?度（1）查對(duì)?血型檢驗(yàn)報(bào)告單?上的病人床號(hào)、?姓名、住院號(hào)、?血型。（2）?查對(duì)供血者與受?血者的交叉配血?結(jié)果。（3）?查血袋上的采血?日期、有效期。?血液有無(wú)凝血塊?或溶血，封口是?否嚴(yán)密，有無(wú)破?損。（4）查?對(duì)輸血單與血袋?標(biāo)簽上的受、供?血者的姓名、血?型、血袋號(hào)及血?量是否相符。?（5）輸血前必?須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)?誤后方可輸入，?并由兩人在交叉?配血報(bào)告單上簽?全名。（6）?輸血時(shí).與病人?核對(duì)姓名、床號(hào)?、血型。有疑問(wèn)?時(shí)應(yīng)再次查對(duì)。?4、飲食查對(duì)?（1）床頭飲?食卡應(yīng)與醫(yī)囑相?符。（2）病?人就餐時(shí)，查對(duì)?床頭飲食卡與病?人飲食種類是否?相符，自備飲食?與醫(yī)囑飲食種類?是否相符。（?3）對(duì)特殊治療?飲食、檢查飲食?，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落?實(shí)，二、手術(shù)?室查對(duì)制度（?1）接病員時(shí)，?要查對(duì)科別、床?號(hào)、姓名、性別?、診斷、手術(shù)名?稱、手術(shù)部位、?術(shù)前用藥、（藥?物試驗(yàn)結(jié)果）。?（2）手術(shù)前?，必須查對(duì)姓名?、診斷、手術(shù)部?位、麻醉方法及?麻醉用藥。（?3）使用無(wú)菌物?品前要嚴(yán)格查對(duì)?滅菌效果以及有?效期，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)?后方可使用。?____省友誼?醫(yī)院醫(yī)務(wù)科__?__、5、2?2（4）術(shù)中?病理標(biāo)本需巡回?護(hù)士和洗手護(hù)士?認(rèn)真交接核對(duì)，?妥善保管，及時(shí)?登記，認(rèn)真送檢?，防止遺失。?（5）凡進(jìn)行體?腔或深部___?_手術(shù)，要在術(shù)?前與縫合前清點(diǎn)?所有敷料和器械?數(shù)，并記錄、簽?名。三、藥房?查對(duì)制度（1?）配方時(shí)，查對(duì)?處方的內(nèi)容，藥?物劑量、配伍禁?忌。（2）發(fā)?藥時(shí)，查對(duì)藥名?、規(guī)格、劑量、?用法與處方內(nèi)容?是否相符；查對(duì)?標(biāo)簽（藥袋）與?處方內(nèi)容是否相?符；查對(duì)藥品有?無(wú)變質(zhì)，是否超?過(guò)有效期；查對(duì)?姓名、年齡，并?交代用法及注意?事項(xiàng)。四、血?庫(kù)查對(duì)制度（?1）血型鑒定和?交叉配血試驗(yàn)，?兩人工作時(shí)要“?雙查雙簽”，一?人工作時(shí)要重查?核對(duì)一次。（?2）發(fā)血時(shí)，要?與取血人共同查?對(duì)科別、病房、?床號(hào)、姓名、血?型、交叉配合試?驗(yàn)結(jié)果、血袋瓶?號(hào)、采血日期、?血液質(zhì)量。五?、檢驗(yàn)科查對(duì)制?度（1）采取?標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科?別、床號(hào)、姓名?、檢驗(yàn)?zāi)康摹?（2）收集標(biāo)本?時(shí)，查對(duì)科別、?姓名、性別、聯(lián)?號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和?質(zhì)量。（3）?檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試?劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)?單與標(biāo)本是否相?符。（4）檢?驗(yàn)后，查對(duì)目的?、結(jié)果。（5?）發(fā)報(bào)告時(shí)，查?對(duì)科別、病房。?六、病理科查?對(duì)制度（1）?收集標(biāo)本時(shí)，查?對(duì)單位、姓名、?性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)?本、固定液。?（2）制片時(shí)，?查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本?種類、切片數(shù)量?和質(zhì)量。（3?）診斷時(shí)，查對(duì)?編號(hào)、標(biāo)本種類?、臨床診斷、病?理診斷。（4?）發(fā)報(bào)告時(shí)，查?對(duì)單位。七、?放射科查對(duì)制度?（1）檢查時(shí)?，查對(duì)科別、病?房、姓名、年齡?、片號(hào)、部位、?目的。（2）?治療時(shí)，查對(duì)科?別、病房、姓名?、部位、條件、?時(shí)間、角度、劑?量。（3）報(bào)?告時(shí)，查對(duì)科別?、病房。八、?理療科及針灸室?查對(duì)制度__?__省友誼醫(yī)院?醫(yī)務(wù)科____?、5、22?（1）治療時(shí)查?對(duì)科別、病房、?姓名、部位、種?類、劑量、時(shí)間?、皮膚。（2?）高頻治療時(shí)，?應(yīng)查對(duì)極性、電?流量、次數(shù)。?（3）高頻治療?時(shí)，應(yīng)檢查體表?、體內(nèi)有無(wú)金屬?異常。（4）?針刺治療前，檢?查針的數(shù)量和質(zhì)?量，取針時(shí)，檢?查針數(shù)和有無(wú)斷?針。九、供應(yīng)?室查對(duì)制度（?1）準(zhǔn)備器械包?時(shí)，查對(duì)品名、?數(shù)量、質(zhì)量、清?潔度。（2）?發(fā)器械包時(shí)，查?對(duì)名稱、消毒日?期。（3）收?器械包時(shí)，查對(duì)?數(shù)量、質(zhì)量、清?潔處理情況。?十、特殊檢查室?（心電圖、腦電?圖、超聲波、基?礎(chǔ)代謝等）查對(duì)?制度（1）檢查?時(shí)，查對(duì)科別、?床號(hào)、姓名、性?別、檢查目的。?（2）診斷時(shí)?，查對(duì)姓名、編?號(hào)、臨床診斷、?檢查結(jié)果。（?3）發(fā)報(bào)告時(shí)查?對(duì)科別、病房。?其他科室亦應(yīng)根?據(jù)上述要求精神?，制定本科室工?作的查對(duì)制度。?十一、醫(yī)生交?接班制度一、?病區(qū)值班需有?一、二線和三線?值班人員。一線?值班人員為取得?醫(yī)師資格的住院?醫(yī)師，二線值班?人員為主治醫(yī)師?、低年資副主任?醫(yī)師，三線值班?人員為科主任、?主任醫(yī)師或高年?資副主任醫(yī)師。?進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)?應(yīng)在本院醫(yī)師指?導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工?作。二、病區(qū)?均實(shí)行____?小時(shí)值班制。值?班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接?班，聽取交班醫(yī)?師關(guān)于值班情況?的介紹，接受交?班醫(yī)師交辦的醫(yī)?療工作。三、?對(duì)于急、危、重?病患者，必須做?好床前交接班。?值班醫(yī)師應(yīng)將急?、危、重患者的?病情和所有應(yīng)處?理事項(xiàng)，向接班?醫(yī)師交待清楚，?雙方進(jìn)行責(zé)任交?接班簽字，并注?明日期和時(shí)間。?四、值班醫(yī)師?負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨?時(shí)性醫(yī)療工作和?患者臨時(shí)情況的?處理，并作好急?、危、重患者病?情觀察及醫(yī)療措?施的記錄。一線?值班人員在診療?活動(dòng)中遇到困難?或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)?請(qǐng)示二線值班醫(yī)?師，二線值班醫(yī)?師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處?理。二線值班醫(yī)?師不能解決的困?難，應(yīng)請(qǐng)三線值?班醫(yī)師指導(dǎo)處理?。遇有需經(jīng)治醫(yī)?師協(xié)同處理的特?殊問(wèn)題時(shí)，經(jīng)治?醫(yī)師必須積極配?合。遇有需要行?政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)?題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)?告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院?總值班。五、?一、二線值班?醫(yī)師夜間必須在?值班室留宿，不?得擅自離開工作?崗位，遇到需?____省友誼?醫(yī)院醫(yī)務(wù)科__?__、5、2?2要處理的情?況時(shí)應(yīng)立即前往?診治。如有急診?搶救、會(huì)診等需?要離開病區(qū)時(shí)，?必須向值班護(hù)士?說(shuō)明去向及聯(lián)系?方法。三線值班?醫(yī)師可住家中，?但須保持信息通?暢，接到請(qǐng)求電?話時(shí)應(yīng)立即前往?。六、值班醫(yī)?師不能“一崗雙?責(zé)”，如即值班?又坐門診、做手?術(shù)等，急診手術(shù)?除外，遇病區(qū)有?急診處理事項(xiàng)時(shí)?，應(yīng)由備班進(jìn)行?及時(shí)處理。七?、每日晨會(huì)，值?班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)?患者情況向病區(qū)?醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，?并向主管醫(yī)師告?知危重患者情況?及尚待處理的問(wèn)?題。十二、新?技術(shù)準(zhǔn)入制度?一、新技術(shù)應(yīng)按?國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦?理相關(guān)手續(xù)后方?可實(shí)施。二、?實(shí)施者提出書面?申請(qǐng)，填寫《開?展新業(yè)務(wù)、新技?術(shù)申請(qǐng)表》，提?供理論依據(jù)和具?體實(shí)施細(xì)則、結(jié)?果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及?對(duì)策，科主任審?閱并簽字同意后?報(bào)醫(yī)務(wù)科。三?、醫(yī)務(wù)科___?_學(xué)術(shù)委員會(huì)專?家進(jìn)行論證，提?出意見，報(bào)主管?院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可?開展實(shí)施。四?、新業(yè)務(wù)、新技?術(shù)的實(shí)施須同患?者簽署相應(yīng)協(xié)議?書，并應(yīng)履行相?應(yīng)告知義務(wù)。?五、新業(yè)務(wù)、新?技術(shù)實(shí)施過(guò)程中?由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)_?___專家進(jìn)行?階段性監(jiān)控，及?時(shí)____會(huì)診?和學(xué)術(shù)討論，解?決實(shí)施過(guò)程中發(fā)?現(xiàn)的一些較大的?技術(shù)問(wèn)題。日常?管理工作由相應(yīng)?控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)?醫(yī)師完成。六?、新業(yè)務(wù)、新技?術(shù)完成一定數(shù)量?例數(shù)后，科室負(fù)?責(zé)及時(shí)總結(jié)，并?向醫(yī)務(wù)科提交總?結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科?召開學(xué)術(shù)委員會(huì)?會(huì)議，討論決定?新業(yè)務(wù)、新技術(shù)?的是否在臨床全?面開展。七、?科室主任應(yīng)直接?參與新業(yè)務(wù)、新?技術(shù)的開展，并?作好科室新業(yè)務(wù)?、新技術(shù)開展的?____實(shí)施工?作，密切___?_新項(xiàng)目實(shí)施中?可能出現(xiàn)的各種?意外情況，積極?妥善處理，做好?記錄。十三、?病歷書寫與管理?制度一、貫徹?執(zhí)行____部?《病歷書寫基本?規(guī)范》（___?_版）及《__?__省病歷書寫?基本規(guī)范》（_?___版）的各?項(xiàng)要求，注重對(duì)?新分配、新調(diào)入?醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師?的有關(guān)病歷書寫?知識(shí)及技能培訓(xùn)?。二、建立健?全醫(yī)院病歷質(zhì)量?管理____，?完善醫(yī)院“三級(jí)?”病歷質(zhì)量控制?體系并定期_?___省友誼醫(yī)?院醫(yī)務(wù)科___?_、5、22?開展工作。?三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)?控體系：1、?一級(jí)質(zhì)控小組由?科主任、病案委?員（主治醫(yī)師以?上職稱的醫(yī)師）?、科護(hù)士長(zhǎng)組成?。負(fù)責(zé)本科室或?本病區(qū)病歷質(zhì)量?檢查。2、二?級(jí)質(zhì)控部門為醫(yī)?務(wù)科質(zhì)控辦，負(fù)?責(zé)對(duì)門診病歷、?運(yùn)行病歷、存檔?病案每月進(jìn)行抽?查評(píng)定，并把病?歷書寫質(zhì)量納入?醫(yī)務(wù)人員綜合目?標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)?行量化管理。?3、三級(jí)質(zhì)控_?___由院長(zhǎng)或?業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有?經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)?的高級(jí)職稱的醫(yī)?、護(hù)、技人員及?主要業(yè)務(wù)管理部?門負(fù)責(zé)人組成。?每月進(jìn)行一次全?院各科室病歷質(zhì)?量的評(píng)價(jià)，特別?是重視對(duì)病歷內(nèi)?涵質(zhì)量的___?_。三、科室?質(zhì)控小組加強(qiáng)對(duì)?運(yùn)行病歷和出科?病歷的管理及質(zhì)?量監(jiān)控。四、?出院病歷一般應(yīng)?在____天內(nèi)?歸檔，特殊病歷?（如死亡病歷、?典型教學(xué)病歷）?歸檔時(shí)間不超過(guò)?____周，并?及時(shí)報(bào)病案室登?記備案。十四?、分級(jí)護(hù)理制度?分級(jí)護(hù)理是指?患者在住院期間?，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)?患者病情和生活?自理能力，確定?并實(shí)施不同級(jí)別?的護(hù)理。分級(jí)護(hù)?理分為四個(gè)級(jí)別?：特級(jí)護(hù)理、一?級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)?理和三級(jí)護(hù)理確?定患者的護(hù)理級(jí)?別，應(yīng)當(dāng)以患者?病情和生活自理?能力為依據(jù)，并?根據(jù)患者的情況?變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)?整。一、特級(jí)?護(hù)理【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)?】（一）病情?危重，隨時(shí)可能?發(fā)生病情變化需?要進(jìn)行搶救的患?者；（二）重?癥監(jiān)護(hù)患者；?（三）各種復(fù)雜?或者大手術(shù)后的?患者；（四）?嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面?積燒傷的患者；?（五）使用呼?吸機(jī)輔助呼吸，?并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)?病情的患者；?（六）有生命危?險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)?護(hù)生命體征的患?者；【護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)?】（一）嚴(yán)密?觀察患者病情變?化，監(jiān)測(cè)生命體?征；（二）根?據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)?施治療、給藥措?施；（三）根?據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)?量出入量；_?___省友誼醫(yī)?院醫(yī)務(wù)科___?_、5、22?（四）根據(jù)患?者病情，正確實(shí)?施基礎(chǔ)護(hù)理和專?科護(hù)理。每天整?理床單位；對(duì)非?禁食患者協(xié)助進(jìn)?食/水；根據(jù)病?人需求進(jìn)行面部?清潔和梳頭、口?腔護(hù)理、床上使?用便器、更衣、?洗頭等；實(shí)施安?全措施，進(jìn)行氣?道護(hù)理及管路護(hù)?理等。（五）?保持患者的舒適?和功能____?。協(xié)助患者翻身?及有效咳嗽、床?上移動(dòng)、做好壓?瘡預(yù)防及護(hù)理。?（六）實(shí)施床?旁交接班。二?、一級(jí)護(hù)理【分?級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】（一?）病情趨向穩(wěn)定?的重癥患者；?（二）手術(shù)后或?者治療期間需要?嚴(yán)格臥床的患者?；（三）生活?完全不能自理且?病情不穩(wěn)定的患?者；（四）生?活部分自理，病?情隨時(shí)可能發(fā)生?變化的患者?！?護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】（?一）每小時(shí)巡視?患者，觀察患者?病情變化；（?二）根據(jù)患者病?情，測(cè)量生命體?征；（三）根?據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)?施治療、給藥措?施；（四）根?據(jù)患者病情，正?確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理?和?？谱o(hù)理。每?天整理床單位；?對(duì)非禁食患者協(xié)?助進(jìn)食/水；根?據(jù)病人需求進(jìn)行?面部清潔和梳頭?、口腔護(hù)理；協(xié)?助床上使用便器?、更衣、洗頭等?；實(shí)施安全措施?，進(jìn)行氣道護(hù)理?及管路護(hù)理等。?（五）提供護(hù)?理相關(guān)的健康指?導(dǎo)。三、二級(jí)?護(hù)理【分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)?】（一）病情?穩(wěn)定，仍需臥床?的患者；（二?）生活部分自理?的患者。【護(hù)理?標(biāo)準(zhǔn)】（一）?每____小時(shí)?巡視患者，觀察?患者病情變化；?（二）根據(jù)患?者病情，測(cè)量生?命體征；（三?）根據(jù)醫(yī)囑，正?確實(shí)施治療、給?藥措施；（四?）根據(jù)患者病情?，正確實(shí)施護(hù)理?措施和安全措施?。整理床單位；?根據(jù)自理情況協(xié)?助面部清潔和梳?頭、會(huì)陰護(hù)理、?足部清潔、翻身?及有效咳嗽、壓?瘡預(yù)防及護(hù)理等?。____省?友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科?____、5?、22（五）?提供護(hù)理相關(guān)的?健康指導(dǎo)。四?、三級(jí)護(hù)理【分?級(jí)標(biāo)準(zhǔn)】（一?）生活完全自理?且病情穩(wěn)定的患?者；（二）生?活完全自理且處?于康復(fù)期的患者??！咀o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)】?（一）每__?__小時(shí)巡視患?者，觀察患者病?情變化；（二?）根據(jù)患者病情?，測(cè)量生命體征?；整理床單位；?做好患者安全管?理。（三）根?據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)?施治療、給藥措?施；（四）提?供護(hù)理相關(guān)的健?康指導(dǎo)。十五?、臨床用血審核?制度一、臨床?用血審核制度是?執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和?醫(yī)療安全的核心?制度，嚴(yán)格執(zhí)行?臨床用血審核制?度確?；颊甙踩?規(guī)范用血。二?、血庫(kù)必須按照?當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部?門指定的采供血?機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)血液，?不得使用無(wú)血站?（庫(kù)）名稱和許?可證標(biāo)記的血液?。三、各科室?用血，必須根據(jù)?輸血原則，嚴(yán)防?濫用血源。四?、預(yù)約血辦法。?患者需輸血時(shí)，?應(yīng)由臨床主管醫(yī)?師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫?輸血單，值班護(hù)?士按醫(yī)囑行“三?對(duì)”后，給病人?采交叉血，試管?上應(yīng)貼標(biāo)簽，并?注明科別、姓名?、床號(hào)、住院號(hào)?、于輸血前一天?送血庫(kù)（急癥例?外）。五、血?庫(kù)工作人員根據(jù)?臨床各科室預(yù)約?血量，應(yīng)及時(shí)與?血站聯(lián)系，備好?各型血液，保證?臨床用血量，不?得有誤。六、?血庫(kù)工作人員接?受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐?項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)?，無(wú)誤后將標(biāo)本?收下備血。七?、凡血庫(kù)所備各?型血液，應(yīng)有明?顯的標(biāo)志，分格?保存在4攝氏度?冰箱內(nèi)，并隨時(shí)?觀察冰箱內(nèi)溫度?變化。八、血?庫(kù)工作人員應(yīng)嚴(yán)?格按照血液交叉?試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)?行交叉試驗(yàn)，必?要時(shí)復(fù)查血型，?并觀察全血，應(yīng)?無(wú)脂血、無(wú)溶血?，血袋應(yīng)密封，?絕對(duì)無(wú)誤，方可?發(fā)出。九、取?血護(hù)士在取血時(shí)?，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本?科受血者姓名、?床號(hào)、住院號(hào)、?血型及交叉結(jié)果?、儲(chǔ)血號(hào)和供血?者姓名、采血時(shí)?間、血型等輸血?單上的各項(xiàng)目，?無(wú)誤后方可將血?液拿出血庫(kù)。?____省友誼?醫(yī)院醫(yī)務(wù)科__?__、5、2?214十、如?果輸血出現(xiàn)反應(yīng)?，應(yīng)由臨床主管?醫(yī)師向血庫(kù)說(shuō)明?情況，并與血站?一并查明原因。?十一、血庫(kù)工?作人員必須保證?入庫(kù)、出庫(kù)血量?，庫(kù)存血量賬目?清楚，認(rèn)真保管?，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批?準(zhǔn)，不得私自銷?毀。十六、醫(yī)?患溝通制度一?、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度?和藹、舉止文明?，充分關(guān)心、愛?護(hù)和體貼患者，?注意保護(hù)患者隱?私；向患者解說(shuō)?病情耐心、細(xì)心?，并使用通俗易?懂的語(yǔ)言，杜絕?生、冷、硬、頂?現(xiàn)象。二、堅(jiān)?持以患者為中心?的指導(dǎo)思想，主?動(dòng)加強(qiáng)與患者的?溝通交流，客觀?了解患者對(duì)自身?疾病的看法，對(duì)?治療、措施及愈?后的期望，積極?幫助患者消除心?理負(fù)擔(dān)和恐懼。?每位患者至少有?一次具有實(shí)質(zhì)性?的溝通記錄。?三、認(rèn)真貫徹落?實(shí)臨床先知情后?同意精神，提供?兩種以上（包括?替代治療方案）?的檢查、治療以?及用藥等方面的?臨床治療方案供?患者自主選擇，?并盡可能推薦最?佳合理的方案，?切實(shí)增進(jìn)患者的?信任和配合。?四、自覺(jué)維護(hù)患?者的權(quán)利，充分?尊重患者的知情?權(quán)，擬行特殊檢?查、手術(shù)、麻醉?以及特殊治療前?，應(yīng)將潛在的醫(yī)?療風(fēng)險(xiǎn)告知患者?，取得患者本人?或家屬的理解并?征得書面同意。?五、醫(yī)務(wù)人員?在醫(yī)療活動(dòng)中如?發(fā)生醫(yī)療過(guò)失或?醫(yī)療事故，應(yīng)立?即上報(bào)科室負(fù)責(zé)?人，負(fù)責(zé)人給與?認(rèn)真細(xì)致解說(shuō)，?盡