A北京大學(xué)第一醫(yī)院真菌和真菌病研究中心 余進(jìn)李若瑜（ID發(fā)表了念珠菌病治療新指南《臨床感染性疾?。╪tDis20098(5):03]代2004年版本004年以來菌藥型的15個(gè)問題。本報(bào)特邀專家就其中較重要的問題作一解析。1念珠菌血癥治療方案無性細(xì)缺者a對多數(shù)成人患者的初始治療，推薦氟康負(fù)荷量800mg（12mg/g）；繼以400g6mg/kg），qd]或棘白菌素類卡泊芬凈負(fù)荷量0g以0d：0d；量0g以0d，兒童案成人（調(diào)整劑）。b若培養(yǎng)結(jié)果為對唑類敏感的念珠菌（如白念珠菌）且患者病情穩(wěn)定，可用氟康唑替代棘白菌素類。c對光滑念珠菌感染，推薦棘白菌素類。若無藥敏試驗(yàn)證實(shí)，不推薦用氟康唑或伏立康唑。對初始治療采用氟康唑或伏立康唑的患者，若臨床癥狀改善，復(fù)查血培養(yǎng)陰性，可繼續(xù)用唑類藥物完成療程。d對近平滑念珠菌感染，推薦用氟康唑。對初始治療采用棘白菌素類的患者，若臨床癥狀改善，復(fù)查血培養(yǎng)陰性，可繼續(xù)用此類藥物完成療程。e若患者耐得到述物可兩素B[0.5～0（kgd]其脂質(zhì)體[3～5mg/（kgd）]。若培結(jié)果為唑類敏的念菌（如念珠菌且患者情穩(wěn)定可用氟唑替代兩性素B或其脂質(zhì)體。f伏立康0g（6gbid；以0（3gbid]對念珠菌癥效，但不于康唑僅克念珠或立康敏光念珠感患，才用立康作口維持治。g對無明顯合并癥的念珠菌血癥患者，療程為血培養(yǎng)陰性且臨床癥狀明顯緩解后維持2周。h強(qiáng)烈推薦拔除中央靜脈插管。中粒胞乏者i對多數(shù)患者推薦棘白菌素（卡泊芬凈負(fù)荷量0g以0gd凈：0gd量0g以0gd或脂質(zhì)體兩性霉素B[3～5（kgd]。j對染類的氟唑[負(fù)量0（2g;以0（6g]唑[日0（6g，bid；繼以200mg（3mg/kg），bid]。k對光滑念珠菌感染，推薦用棘白菌素類。脂質(zhì)體兩性霉素B同樣有效，但價(jià)格較高并有潛在毒。l對近平滑念珠菌感染推薦初始治療用氟康唑或脂質(zhì)體兩性霉素B對已采用棘白菌素類的患者，、素B。m對解后維持2周。n推薦將中央靜脈插管拔除。評析菌。對無粒細(xì)胞缺乏者首選氟康唑但傾向用于輕癥且無唑類藥物暴露史的患者在粒細(xì)胞缺乏者中，氟康唑常用于預(yù)防性治療，從而降低了其作為治療用藥的價(jià)值。對粒細(xì)胞缺乏者首選脂質(zhì)體兩性霉素對無粒細(xì)胞缺乏者兩性霉素B或其脂質(zhì)體只作為替代。但。2可疑侵襲性念珠菌病經(jīng)驗(yàn)性治療方案無性細(xì)缺者a經(jīng)驗(yàn)性治療與確診治療相同初始治療推薦氟康唑[負(fù)荷量0（2g;以0g（6g]量0g以0d：0d；量0g以0d或菌/。b若者或到物兩素B[0.5～0（kd]其脂質(zhì)體[3～5mg/（kgd）]。c經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)只針對存在侵襲性念珠菌病危險(xiǎn)因素、伴無已知原因所致發(fā)熱的重癥患者，且應(yīng)基于對危險(xiǎn)因素的臨床評價(jià)、侵襲性念珠菌病血清學(xué)標(biāo)志物和（或）非無菌部位的培養(yǎng)結(jié)果。中性粒細(xì)胞缺乏者d推薦脂質(zhì)體兩性霉素B[3～5mg/（kgd）]、卡泊芬凈（負(fù)量70mg，繼以50mg/d）或伏立康唑（6mg/kg，bi；繼以3mg/kg，bid）。e氟康[負(fù)荷量0g（2g）;以0（6g）]唑0g（3mg/kg），bid]可為。f還可選擇兩性霉素，但毒性較大。g若唑類藥物曾被用于預(yù)防性治療，則不宜用于經(jīng)驗(yàn)性治療。析無粒細(xì)胞缺乏患者與粒細(xì)胞缺乏患者的經(jīng)驗(yàn)性治療方案差距較大。對于前者首選氟康唑和棘白菌素類兩性霉素B或其脂質(zhì)體作為替代目前很難界定對此類患者行經(jīng)驗(yàn)性治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)盡量根據(jù)危險(xiǎn)因素、血清學(xué)檢查結(jié)果、廣譜抗生素療效、念珠菌定植情況綜合判斷，避免過度應(yīng)用導(dǎo)致毒性反應(yīng)和耐藥。，，素立素B唑。3念珠菌病高危者的預(yù)防性治療a對肝、胰腺和小腸移植患者，推薦在術(shù)后預(yù)防性選用氟康[200～400mg（3～6mg/kg）,qd]或脂質(zhì)體兩性霉素B[1～2g/（kg·d）]，至少用7～14天。b對ICU患者，推薦預(yù)防性應(yīng)用氟康唑[400mg（6/g）,]。c對化療導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏患者，在化療后粒細(xì)胞缺乏期推薦預(yù)防性使用氟康[400m（6mg/k）,qd、泊沙康唑0mg，tid）或卡泊芬凈0d）（20md）也替患受。d對接受干細(xì)胞移植的患者在粒細(xì)胞缺乏期推薦預(yù)防性使用氟康唑0（6g]、（200mg，tid）或米卡凈（0m/d）。析侵襲性念珠菌病好發(fā)于肝胰腺和小腸移植患者其中肝移植患者風(fēng)險(xiǎn)最高盡管尚缺乏研究證據(jù)，專家認(rèn)為對小腸移植患者也應(yīng)行預(yù)防性治療。對其他實(shí)體器官移植患者則不需進(jìn)行預(yù)防性治療。預(yù)防性用藥可顯著降低ICU患者侵襲性念珠菌病的發(fā)生率，但在提高患者生存率方面并未顯示出優(yōu)勢。康。4氣道分泌物分離出念珠菌的意義a氣道分泌物有念珠菌生長很少提示侵襲性念珠菌病，因此對此類患者不應(yīng)行抗真菌治療。大前性回研包尸均，于襲珠病呼道物包支管肺泡洗）養(yǎng)珠生的測極，應(yīng)開抗菌療據(jù)。析，。新指南明確指出不應(yīng)僅依據(jù)氣道分泌物分離出念珠菌而開始抗真菌治療此類患者不需接受抗真菌治療。5其他注意事項(xiàng)a所有念珠菌血癥患者均應(yīng)接受眼科檢查，一