一、醫(yī)院感染治理制度1、依照《中華人民共和國傳染病防治法》、國家衛(wèi)計委《醫(yī)院感染治理規(guī)范（試行）》、《消毒技術規(guī)范》等制定醫(yī)院感染治理制度。

2、醫(yī)院感染治理工作在業(yè)務副院長領導下，由醫(yī)院感染治理委員會負責制定全院醫(yī)院感染操縱規(guī)劃、治理制度，醫(yī)院感染治理辦公室負責組織實施。各科室（部門）醫(yī)院感染治理小組負責落實。

3、醫(yī)院職工應自覺遵守醫(yī)院感染治理制度，不斷提高對醫(yī)院感染的認識，

4、各科室（部門）應認真執(zhí)地《醫(yī)院感染治理規(guī)范（試行）》中的各項治理措施，按要求進行監(jiān)測，資料保存完整。

5、醫(yī)務人員在進行診斷、治療、護理操作時應嚴格遵守無菌技術、隔離技術，不得違反操作規(guī)程，不得隨意簡化和變更操作程序。

6、醫(yī)院對各科室（部門）醫(yī)院感染治理落實情況進行定期和不定期監(jiān)測、監(jiān)督、檢查，綜合分析，全面評估，進行獎懲。

7、醫(yī)院醫(yī)療范圍的建筑設施應符合衛(wèi)生學標準，新建或改建工程應經醫(yī)院感染治理委員公審定后方可施工。8、對違反醫(yī)院感染治理制度（規(guī)定）而造成不良后果者，視情節(jié)輕重予以教育或嚴肅處理，情節(jié)惡劣并構成犯罪者按相關法律、法規(guī)追究相應責任。二、醫(yī)院感染治理科工作制度

1、加強政治和業(yè)務、現(xiàn)代治理知識學習，不斷提高自身政治、業(yè)務素養(yǎng)和治理水平。

2、負責擬定醫(yī)院感染治理打算，提供主管院長和醫(yī)院感染治理委員會審批后組織實施。

3、健全醫(yī)院感染治理組織，醫(yī)院各科室感染治理制度，各級人員感染治理職責。

4、深入科室、監(jiān)督、檢查全院有關醫(yī)院感染治理制度執(zhí)行情況。5、做好全院醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染危險因素及高危人群、醫(yī)院感染漏報率等監(jiān)測，調查、收集、整理、分析各監(jiān)督測資料，并按要求上報。

6、定期對醫(yī)院消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學情況進行監(jiān)測，提出考評意見，并及時向全院反饋。

7、定期匯總醫(yī)院各項臨床標本的培養(yǎng)及藥敏試驗結果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素參考。8、對進入醫(yī)院的一次性醫(yī)療器具、衛(wèi)生用品、消毒藥械的購置、使用及用后的處理進行監(jiān)督、監(jiān)測及治理。9、對可能導致醫(yī)院感染暴發(fā)流行的因素或醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件，應立即進行流行病學調查分析，提出有效的操縱措施，并監(jiān)督各項操縱措施的落實。遇有突發(fā)事件時應及時向領導報告。10、負責全院各級各類人員預防、操縱醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。

11、定期將醫(yī)院感染治理信息反饋給各科室、并負責協(xié)調各科室間的醫(yī)院感染治理工作。

八、消毒藥械的治理制度

1、醫(yī)院感染治理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥品、器械進行監(jiān)督治理。

2、醫(yī)院感染治理辦公室具體負責對全院消毒劑、消毒器械、一次性輸、注器的采購、使用治理及回收處理進行監(jiān)督。并對購入的產品進行質量監(jiān)測。

3、醫(yī)院所購一次性輸、注器，必須取得有省級以上藥品監(jiān)督治理部門頒發(fā)的《生產企業(yè)許可證》、《產品注冊證》。

4、每次購置，必須進行質量驗收，并查驗每一批號產品的檢驗合格證，消毒日期、出廠日期和有效期。

5、建立登記帳冊，記錄每次訂貨的產品名稱、數量、規(guī)格、產品批號、消毒日期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號，有效期限及供需雙方經辦人姓名等。

6、對進購的一次性輸、注器應嚴格保管，超過滅菌有效期應立即停止使用，使用時若發(fā)生熱原反應、感染及有關醫(yī)療事件，科室必須嚴格登記時刻、臨床表現(xiàn)、結局及一次性輸注器的生產單位、日期批號等，并及時上報醫(yī)院感染治理辦公室。

7、醫(yī)院自制消毒劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。

8、臨床科室應準確掌握消毒滅菌器械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時刻，阻礙消毒滅菌效果的因素等。發(fā)覺問題及時報告醫(yī)院感染治理辦公室和藥劑科。消毒隔離制度

1、各種無菌操作前手，或用消毒液小毛巾擦手，或用快速手消毒劑擦手。

2、進行注射、換藥、導尿、穿刺等無菌操作時，嚴格遵守操作規(guī)程，各種無菌物品的放置處理應嚴格執(zhí)行無菌原則。

3、接觸病人的各類物品，如換藥碗、鑷子及持物鉗使用后應先用消毒液浸泡半小時，清洗潔凈，再送供應室集中進行高壓滅菌。4、治療室、換藥室每日1～2次紫外線空氣消毒，每月作空氣培養(yǎng)一次。5、無菌治療巾4小時更換一次。

6、開啟的無菌溶液必須注明日期、時刻、責任人，使用時刻不得超過2小時。

7、治療室內明確區(qū)分無菌物品存放區(qū)、清潔區(qū)、相對污染區(qū)，無菌物品必須注明滅菌日期及有效時限。。

8、體溫表使用后，用消毒液浸泡半小時，沖洗潔凈后干燥保存。浸泡液每周二、五更換。

9、碘酒、酒精瓶每周二、五更換，無菌持物鑷、罐每周高壓滅菌一次。

10、遇有專門感染的病人，應嚴格執(zhí)行標準預防措施，進行嚴密隔離。病室內器械、被服等都進行專門消毒處理。11、傳染病人入院按常規(guī)隔離，疑為傳染病者應隔離觀看，一般病區(qū)發(fā)覺傳染病時應及時轉科和轉院，傳染病人轉科和轉院后應嚴格末消毒處理。

12、病人出院后嚴格進行床單消毒處理。十一、醫(yī)療廢物治理制度為進一步加強我院對醫(yī)療廢物的安全治理，杜絕醫(yī)療廢物流向社會渠道，消除污染和疾病傳播隱患。預防和操縱醫(yī)院感染的發(fā)生及暴發(fā)、愛護環(huán)境，保障人體健康。依照上級文件精神，特制定《醫(yī)療廢物治理制度》。

的要求，各科室加強對醫(yī)療廢物規(guī)范治理，并制定相關制度及措施。二、醫(yī)療感染科及各科質控小組成員，負責檢查、督促各科室醫(yī)療廢物的治理工作及執(zhí)行情況，切實履行職責。防止醫(yī)療廢物導致傳染病傳播和環(huán)境污染的事故發(fā)生。

三、各科室必須建立定點定人回收制度，設專人負責定點收集。懼的醫(yī)療廢物送到處置中心或指定場所。由醫(yī)療廢物處置單位集中統(tǒng)一處置，嚴防人為流失，如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散應立即上報有關部門，并有緊急處理措施。各科室必須有醫(yī)療廢物治理登記資料和文字記錄。四、對從事醫(yī)療廢物治理人員和相關工作人員，進行相關法律和專業(yè)技術安全防護以及緊急處理等知識的培訓，配備必要的防護用品并定期軀體檢查，必要時對有關人員進行免疫接種，防止受到健康損害。

五、禁止任何科室和個人轉讓、買賣醫(yī)療廢物。禁止在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物。禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物。禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾，輕者處罰，重者追究刑事責任。

六、醫(yī)療廢物暫貯存的時刻不得超過48應當定期消毒和清潔。

七、使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應當消毒并作毀形處理，能夠焚燒的應當及時焚燒，不能作焚燒的，消毒后中填埋。

八、各類醫(yī)療廢物不得混合收集，請參照執(zhí)行《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物治理方法》十二、醫(yī)療廢物處置流程為規(guī)范我院對醫(yī)療廢物的治理，有效預防和操縱醫(yī)療廢物對人體健康和環(huán)境產生危害，依照《醫(yī)療廢物治理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物治理方法》之精神，結合我院實際情況，特制定《醫(yī)療廢物治理方法》。望各科認真組織學習，遵守執(zhí)行。依照醫(yī)療廢物的類不，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定》的包裝物或者容器內。

二、在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損，滲漏和其他缺陷。

三、①感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物能夠混入感染性廢物，但應在標簽上注明。

②廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及相關的廢物的治理，依照有關法律、行政法規(guī)和國家有關規(guī)定、標準執(zhí)行。③化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑應交由專門機構處置。

④批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時，應由專門機構處置。

⑤醫(yī)療廢物中病原體的培訓基，標本和菌種，毒種保存液等高危險廢物，應當首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或者化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。

四、隔離的傳染病人或者疑似病人產生的具有傳染性的排泄物，應當按照國家規(guī)定嚴格消毒達到國家規(guī)定的排放標準后方可排入污水處理系統(tǒng)。

隔離的傳染病病人或者疑似傳染病人產生醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物并及時密封。

五、放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。醫(yī)療廢物臨時貯存時刻不超過24后應當對臨時貯存設置及時進行清洗和消毒處理。

六、各科室醫(yī)療廢物與生活垃圾應分類收集。生活垃圾放置黑色收集袋收集生活垃圾，醫(yī)療廢物桶放置黃色塑料袋收集（如引流管、引流袋、棉簽、棉球、注射器外包裝、輸液器外包裝、各種一次性使用無菌醫(yī)療用品等）各科室值班人員與回收專職人員在登記本上互相簽字。

七、各科室應當開展安全防護以及緊急處理等知識的培訓。熟悉醫(yī)療廢物治理的規(guī)章制度、工作流程，以及發(fā)生醫(yī)療廢物流失匯漏、擴散和意外事故情況的緊急處理措施，并妥善保存移交登記資料和記錄。

八、嚴禁各科室轉讓、買賣醫(yī)療廢物。嚴禁亂丟亂扔，嚴禁在非貯存點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，嚴禁醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

十三、一次性使用無菌醫(yī)療用品的治理制度

一、醫(yī)院所用的一次性滅菌醫(yī)療用品必須由藥劑科統(tǒng)一集體采購，各科室不得自行購入。

二、醫(yī)院采購一次性無菌醫(yī)療用品，必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理部分頒發(fā)的有效證件（五證齊全）的經營企業(yè)購進合格產品。三、每次購置、采購部門必須進行質量驗收。訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)、經營企業(yè)相一致，并查驗每箱產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。四、藥劑科應專人負責，建立登記帳冊，記錄每一次到貨時刻、生產廠家、產品名稱、數量、規(guī)格、產品批號、滅菌日期、有效期、供需經辦人姓名，按有效期的先后順序使用。

五、物品存放于陰涼、干燥、通風良好的物架上（距地面大于20厘5厘米）科室。科室使用前應檢查包裝有無破損、失效等問題。

六、各科室使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，詳細記錄，若發(fā)覺不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用。一旦發(fā)生上述問題，立即報告醫(yī)院感染治理科、藥劑科。不得自生退貨、換貨處理。

七、各科室應建立使用帳本，專人認領，專人保管，記錄領進、使用情況，10%，每月總結一次，供應室應登記各科室使用一次性注射器、輸液（血）器數量及各科回收情況，嚴格發(fā)放手續(xù)，實行以舊換新的方法。保證發(fā)放和回收的數目相等，一次性無菌醫(yī)療用品必須一人一用。

八、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進行消毒毀形，按有關文件制度規(guī)定進行無害化處理。嚴禁重復使用和回流市場。嚴禁使用玻璃注射器、輸液器。嚴禁使用超過有效期的一次性醫(yī)療用品。嚴禁丟棄和回收利用一次性使用后無菌醫(yī)療用品。嚴禁任何科室或者個人買賣。輕者處罰，重者將追究刑事責任。

九、醫(yī)院感染科履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、治理和回收處理監(jiān)督檢查職責。十四、醫(yī)護人員發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施

一、醫(yī)務人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露及銳器傷后，應立即實施以下局部處理措施。

1、用肥皂液和流淌水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

2、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流淌水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。

3、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液如75%0.5%碘伏進行消毒并包扎傷口，被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗潔凈。二、醫(yī)務人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應當對其暴露的級不和暴露源的病毒載量水平進行評估和確定。

三、艾滋病病毒職業(yè)暴露級不分為三級：一級暴露、二級暴露、三級暴露。

輕度類型、重度類型、暴露源不明型。

五、依照暴露級不和暴露源病毒載量水平對發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務人員實施預防性用藥方案。（詳細資料見艾滋病防治知識培訓教材）

被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內注射乙肝免疫高價球旦白，同時進行血液乙肝標志檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10mg、、5mg(0、1月、6月間隔)。

登記和報告

一、醫(yī)務人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露及銳器傷后應進行登記，登記內容包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時刻、地點及通過，暴露方式：暴露的具體部位及損傷程度，暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況，處理方法及處理通過，是否實施預防性用藥，首次用藥時刻、藥物的毒副作用及用藥的依從情況，定期檢測及隨訪情況。銳器刺傷應報告上級主管部門。

講明：本指導原則所稱體液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、腦脊液、滑液、陰道分泌物等人體物質。重點科室、部門醫(yī)院感染治理制度

一、

門診部醫(yī)院感染治理制度

（一）診室的一般消毒制度

1、工作人員要求

(1)工作人員上崗室衣帽整齊，給病人檢查及操作前后應洗手或用消毒毛巾擦手。

(2)一般病人和專門感染病人分室就診，醫(yī)護人員接觸傳染病病人后應更換診查床單，物體表面用500～有效氯的消毒劑溶液消毒，醫(yī)護人員手可用快速手消毒劑，或用250～有效氯的含氯消毒劑溶液浸泡，流淌水沖洗。

(3)無菌操作前應戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作技術和規(guī)程，做到一人一針，一巾一帶。

2、清潔處理與空氣消毒

(1)堅持每日的衛(wèi)生清潔和月大掃除制度，診前10藥室、治療室的清潔整齊。

(2)每周擦試診查床、更換床單、枕套。

(3)治療室、換藥室每日紫外線照耀1精紗布擦試紫外線燈管，保持無塵，每月空氣培養(yǎng)一次并有記錄。

3、非一次性管道的消毒

(1)晾干，表面涂少量滑石粉，置密閉消毒盒內，送供應室滅菌后備用。

(2)霧化吸人器專人使用后，必須經消毒（螺旋管、面罩、霧化罐各關節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗潔凈、晾干備用）。

4、一次性物品的消毒

一次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤、吸氧管、胃管、導尿管、氣管插管、引流管、窺器等，用后按感染性廢物處理。

5、各種瓶類消毒

(1)氧氣濕化瓶每日更換，用消毒液泡后，再用無菌水沖洗，晾干、備用。正在使用的濕化瓶每日更換蒸餾水。

(2)用畢先用消毒液浸泡消毒30分鐘，再清洗潔凈備用。

(3)密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內消毒30分鐘，再刷洗潔凈，用雙層包布包裹，送供應室滅菌。

6、器械、敷料的消毒

(1)不銹鋼換藥盤(碗)、鑷子用后浸泡在消毒液內消毒分鐘，再刷洗潔凈，擦干(鑷子用油紗布擦拭)、包好送供應室高壓滅菌。

(2)經滅菌的各種敷料缸、罐(紗布、棉球)、無菌包，開啟后的有效時刻為24小時，并注明開啟時刻。

(3)無菌持物鉗，如干式保存，應每4小時更換1次，并注明起用日期和時刻。用2%二醛滅菌劑保存，無菌持物鉗、鑷每周更換。（二）?？茖ｉT消毒制度

l、接診室

（1）每日用消毒液擦拭桌面、椅、凳、治療車和沙發(fā)。

（2）體溫計用75％酒精或含氯消毒劑浸泡消毒。

2、婦產科

（1）接診病人后的檢查床墊和漏斗每日用消毒液擦拭一次。檢查病人應用一次性紙墊、手套和窺器。

（2）檢查陰道出血病人大夫需戴無菌手套，外陰用碘伏棉球消毒后方可內診。

（3）顯微鏡玻片用畢及時浸泡在消毒液內，及時消毒。

（4）感染性廢物如：窺器等一次性使用物品，放黃色塑料袋內由專人收集，嚴格按感染性廢物回收處理。

3、中醫(yī)科

針炙針一次性使用，做到一人一穴一針，統(tǒng)一用利器盒收集。復用針炙針嚴格滅菌處理。

4、眼科

有流行性結膜炎時設專病診室，醫(yī)護人員操作前后必須用消毒液浸泡雙手。眼壓計用后必須消毒，方能用于他人。

二、急診科醫(yī)院感染治理制度

l、醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行各項消毒隔離措施，診療操作前衣帽整齊，戴口罩并洗手。

2、進入人體無菌組織或器官的醫(yī)療器械必須滅菌，注射器、輸液器應一人一針一管，用后按感染性廢物處理。

3、凡疑為專門感染敷料、廢棄物及一次性無菌手套、棉簽等醫(yī)用垃圾應裝入黃色塑料袋內封閉，按感染性廢物處理。

4、治療室每日紫外線照耀消毒1小時并登記；每月空氣培養(yǎng)一次（菌落數）＜500cfu/m3。拖布專用并有標志，每日擦拭地面兩次；冰箱每周清潔一次。

5、治療車內層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，止血帶一人一用一消毒，（含有效氯250mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒，晾干備用）

6、床頭柜一桌一巾，每日濕擦二次。抹布用后，用含有效氯500m／L的消毒劑溶液浸泡消毒半小時：掃床巾每床一巾，一次性使用：地面每日濕擦二次，拖布有明顯標記，定位放置，清洗后懸掛晾干。

7、無菌物品與非無菌物品應分開放置，并有明顯標識，注明有效期；開啟的無菌包有效期為24小時：已抽取的無菌溶液有效期為2小時。

8、醫(yī)護人員應了解消毒劑的性能、有效濃度及作用時刻，配制方法，使用中的消毒液應保持有效濃度，定期更換及檢測。

9、呼吸機管路應專人專用，使用中的管路每日更換，浸泡消毒半小時，終末進行完全消毒。

10、霧化藥杯及口服藥杯，做到一用一消毒，用畢應用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒，清洗后擦干備用。

11、氧氣管專用，使用中的氧氣濕化瓶、蒸餾水每日更換，濕化瓶用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒后干燥保存。

12、體溫表一用一消毒，用75％酒精浸泡消毒。

13、血壓計及聽診器每周用75％酒精擦拭二次，袖帶每周用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒，清洗后晾干備用。如被血液及體液污染應隨時消毒清洗。

14、床單終未消毒：

（l）紫外線照耀消毒床墊及被褥，或使用床單消毒機終末處理床單：

（2）用含有效氯500mg/L的消毒劑溶液擦拭床頭柜、床架及壁柜：

（3）各種儀器用75％酒精擦拭并使其保持備用狀態(tài)。

三、治療室、換藥室、注射室、

處置室感染治理制度

1、非室內工作人員不得入內，醫(yī)務人員進入室內時應衣帽整潔，操作時應嚴格執(zhí)行無菌技術。

2、室內布局合理，無菌物品與非無菌物品、清潔物品與污染物品必須分開放置；無菌物品應定位放置在清潔、干燥的柜內，治療車的上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。

3、保持室內清潔、整齊，每日濕式清潔物表及地面二次，如有污染應隨時用消

毒液擦洗；每日定時用紫外線燈作空氣消毒，時刻＞30分鐘。

4、經壓力蒸氣滅菌的物品必須使用有通氣孔的容器用雙層包布包裹，包的體積＜30×30×50cm，容器滅菌后應及時關閉通氣孔。包外應有化學指示膠帶，包內應有化學指示卡。上面注明滅菌時刻，責任人。滅菌后的無菌物品應在規(guī)定的有效時間內使用。

5、診療所用的器械物品必須執(zhí)行一人一份一用一滅菌（或消毒或清潔）！

6、不能濕熱的滅菌物品，必選用高效化學消毒劑（2％戊二醛）浸泡10小時作滅菌處理，浸泡容器應每周壓力蒸汽滅菌一次。

7、開啟的無菌溶液須在2小時內使用：各種溶媒、外用生理鹽水、高滲鹽水無菌棉桿一經啟用，使用時向不得超過24小時；無菌持物鑷、罐每周更換一次；酒精碘酒瓶每周更換二次，清潔后經壓力蒸汽滅菌處理。

8隔離傷口進行，并嚴格執(zhí)行隔離措施。

9、認真執(zhí)行《清毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度》、《一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品消毒藥械治理制度》及《醫(yī)院廢物治理制度》。四、一般病房醫(yī)院感染治理制度

（一）病室治理

1、醫(yī)務人員上班時應著裝整齊，接觸病人前后應衛(wèi)生洗手，接觸血液、體液、排泄物等應完全消毒洗手。

2、保持室內清潔整齊，每周固定一日為衛(wèi)生日，做到環(huán)境清潔，無死角。

3、病人入院時進行衛(wèi)生處置，穿病員服，經常保持個人清潔衛(wèi)生。

4、病房每日通風、換氣二次，病床應濕掃，一床一巾，用后消毒（或一次性使用），床頭柜、椅、床架應每日濕擦，抹布一桌一巾，用后消毒。

5、病人被服每周更換一次，若有污染則應隨時更換，病人出院后應對床單位進行終未消毒。

6、病人便器固定使用，出院和轉科時作終末消毒。

7、一般病房不能收治傳染病人，對收治的疑似傳染病人應按疾病隔離原則進行相應隔離、經確診，必須轉科（轉院）治療。

8懸掛晾干。定期消毒，每周不得少于一次。

9、擇期手術者，應做HBV、HCV、HIV標記物檢查，陽性者按血液、體液隔離措施隔離。10、認真執(zhí)行《醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度》、《消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度》、《一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械治理制度》及《醫(yī)院廢物治理制度》。

11、組織病區(qū)醫(yī)院感染知識學習，不斷提高醫(yī)務人員執(zhí)行無菌技術，隔離技術的自覺性。嚴格執(zhí)行“標準預防”措施。

（二）各種管道的消毒

l、非一次性胃管、吸痰管、導尿管、缸管用后分不放在清毒液內浸泡消毒半小時，清洗、晾干送供應室再處理后進行滅菌、備用。

2、霧化吸入管（螺旋管、面罩、霧化瓶）專人使用后各關節(jié)拆開，用250～500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘，再用清水沖洗潔凈，晾干備用。

3、一次性使用的輸液器、輸液瓶、注射器、針頭、吸氧管、胃管、導尿管、氣管插管、引流管、彎盤等用后嚴格按感染性廢物處理。（三）各種瓶類的消毒

1、碘酒、酒精瓶每周滅菌二次，方法：經初步消毒處理后再沖洗潔凈，用包布包裹后，送供應室滅菌。

2、氧氣濕化瓶每日更換并消毒一次，用250～500mg/L含氯清毒液浸泡半小時后再用無菌水沖洗、晾干、備用。

3、藥杯、藥瓶用以上消毒液浸泡消毒，再用清水沖洗潔凈，擦干備用。

4、電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器隨時倒凈、刷洗潔凈，用畢將以上消毒液浸泡消毒半小時，再清洗潔凈備用。

5、密閉引流瓶用后浸泡消毒，再刷洗潔凈，用雙層包布包裹后送供應室滅菌。四）各類物品規(guī)范消毒時限

各類物品規(guī)范消毒時限

物品

方

法

講

明

無菌棉簽

大包(每10小包裝)上應注明滅菌日期(保持期一周)

保留指示膠帶上的滅菌日期，防止使用過期

開啟后的小包棉簽盡可能當日用完

如24小時未用完的必須重新包裝，再滅菌后使用。

散裝小包棉簽上應有指示膠帶、滅菌日期

防止使用過期

無菌敷料儲槽、小棉球缸

開啟后使用時刻不超過24小時，應注明開啟時刻(am、pm)

便于24小時更換

無菌方盤

開啟使用時刻不超過4小時(裝配液體注射器)

應注明開啟時刻

碘酒、酒精瓶

日期

保留指示膠帶上的滅菌日期，便于定時更換。

無菌持物鉗、罐

1

保留指示膠帶上的滅菌日期，便于1周更換。

無菌溶液

啟開后不得超過2小時，注明開啟時刻(am、pm)

便于定時更換

廢棄針頭

用一次性使用的利器盒收集(靜脈、肌注)針頭

不必浸泡

八、檢驗科醫(yī)院感染治理制度

1、工作人員須穿工作服戴工作帽進行檢驗操作，操作前后要洗手。進入隔離室應空隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。

2、嚴格區(qū)分工作區(qū)和生活區(qū)，每日用250～500mg/L含氯消毒劑擦拭工作臺面、地面。

3、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

4、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片，對每位病人操作前洗手或手消毒。

5、無菌物品如棉簽、棉球，紗布等及其容器應在有效期內使用。開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時按感染性廢物處理，不得隨意丟棄。

6、各種被微生物污染器具應及時消毒、滅菌后后清洗；各種廢棄標本應按感染性廢物處理。十、醫(yī)療廢物暫儲地醫(yī)院感染治理制度

1、醫(yī)療廢物暫儲地應有專人負責。

2、嚴格按規(guī)定的時問、地點回收醫(yī)院廢物，回收時做到不遺漏、不污染周圍環(huán)境。

3、銳器盒放入周轉箱內密閉運送。

4、每天對暫儲地大清掃、沖洗一次。貯存地每天用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液消毒，定期進行消毒，防止蚊蠅滋生。

5、回收人員戴口罩、帽子和手套，注意自身防護。

6、運送車輛要密閉，每天清潔和消毒。

7、認真執(zhí)行聯(lián)單轉移制度，資料保存三年備查。

五、手術室醫(yī)院感染治理制度

（—）手術室治理的一般原則

l、進入手術室的工作人員必須明確手術室的循環(huán)路線，不得逆向行駛。

2、加強門戶治理，嚴格限制進入手術室內的人員數量，非工作人員不得進入手術室。限制手術間人數，限制參觀人數：手術交換車內、外不得交叉使用。

3、手術室內嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間應標志醒目，有屏障隔開。

4、操縱手術室內部人員的活動，相對固定區(qū)域工作，幸免跨區(qū)域活動。

5、潔、污電梯應嚴格分開，不得混用。（二）手術室內醫(yī)院感染治理要求

l、手術室內應布局例題，符合功能流程和潔、污分開要求，嚴格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，區(qū)域之間標志明確。

（1）工作人員進入手術室人員必須執(zhí)行更衣、換鞋制度。穿專用工作服與拖鞋，拖鞋每日清洗，外出時必須換工作服。

（2）手術間按需要分為無菌手術間，一般手術間，感染手術間：每一手術間置一手術臺，按手術類不分不安排在相應的手術間進行。兩臺手術之間，應用消毒液濕式處理物表和地面，做好空氣消毒、環(huán)境凈化。

4、病人進入手術室前進行衛(wèi)生處置，更換清潔衣褲；擇期手術的患者術前應做HBV、HCV、HIV期消毒，并設有明確的交換處：接送感染病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

5、麻醉用器具應定期清潔、消毒與滅菌，接觸病人的用品應一用一消毒（滅菌）。

6、手術器械及物品必須一用一滅菌，并進行嚴格的生物監(jiān)測與化學監(jiān)測。手術包按日期順序擺放，使用前應核對有效期：備用刀片、剪刀等小型器具采納小包裝。

干燥保存的無菌持物鑷罐，應每4小時更換。7、對感染和特異性感染的手術應固定手術間，所用的器械、物品等用物分開消毒處理，不得與其他手術器械混合，手術后地面、空氣應嚴格消毒。

8、手術人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真洗手，手術刷一用一滅菌，手術中不得違反操作程序。

9高壓滅菌鍋、環(huán)氧乙烷柜進行監(jiān)測，資料完整、保存?zhèn)洳椤?/p>

10、認真執(zhí)行衛(wèi)生、保潔措施，每日濕式清掃地面，用消毒液擦拭物表（手術床、器械車、麻醉器械、無影燈、桌、凳等），每日空氣凈化。保持地面、桌面、墻壁清潔無塵、無血跡。

11、每周有固定的消毒日，每周將室內物品、地面、空氣完全消毒一次；一般物品定人保管、定位放置、定區(qū)使用、標志明顯。

12、嚴格執(zhí)行黃梅縣人民醫(yī)院《各類化學清毒劑使用規(guī)則》、《一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品、消毒藥械治理制度》、《醫(yī)院廢物治理制度》。手術廢棄物品必須置有明顯標識的黃色垃圾袋內，封閉后由專人運出，按感染性廢物處理。

13、加強醫(yī)院感染操縱知識的學習，不斷提高醫(yī)務人員執(zhí)行無菌技術、隔離技術的自覺性，有效地預防和操縱醫(yī)院內感染的發(fā)生。

六、專門感染手術間的治理制度

1、對專門感染性手術、應設專門手術間，并有明顯標識。

2、工作人員進出專門感染手術間操作時應更換衣、帽、拖鞋、穿專門隔離衣，以防交叉感染。

3、一切清潔工作均應濕式打掃，每周定期消毒，每月做空氣、物體表面監(jiān)測。

4、術后一切物品、手術器具，應按消毒、清洗、再消毒或高壓滅菌處理，并注明日期。

5、對污染的敷料及標本，應裝置黃色雙層塑料袋，經專用污物通道送焚燒。

6、凡參加手術的工作人員離開感染性手術間之前，應用消毒劑泡手，脫下隔離衣，換鞋、更衣后方可離開。

7、對所有洗手、泡手的消毒液應及時更換，及時監(jiān)測有效濃度。七、供應室醫(yī)院感染治理制度

（一）一般消毒隔離措施

l、工作人員衣帽整齊，進入無菌物品存放間應更換拖鞋：嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，周圍環(huán)境無污染源。

2物流清晰；由污到潔，強制通過，不得逆行。

3地面每日用消毒液擦拭，每月大掃除一次，保持各室的清潔整齊。

4、凡回收的彎盤、鑷子、引流瓶、導尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗、擦干、再滅菌。

5、供應室對各科帶有標記的專門感染（如綠膿桿菌、破傷風桿菌、氣性壞疽）病人用過的物品均采納雙蒸高壓滅菌法。

6、供應室無菌送貨車與回收車分開，并有明顯標記，用后消毒液擦拭。

7、各種包布一用一洗一更換，保證無缺損。

（二）壓力滅菌鍋效果的監(jiān)測

1、每日晨對所用滅菌鍋作B-D試驗，B-D包內指示卡和包外指示帶均勻一致變色合格，被視為滅菌鍋運轉正常。

2、所有滅菌鍋每月進行生物監(jiān)測一次。

3、消毒員隨時檢查滅菌鍋的壓力、溫度、運轉情況，每鍋有記錄，確保消毒滅菌效果。

4、高壓滅菌與環(huán)氧乙烷滅菌物品分開放置，幸免混淆。（二）一次性使用注射器的治理

1、每批號注射器抽樣5％進行細菌培養(yǎng)、熱原和微粒檢測，符合國家標準方能發(fā)貨。

2距地面≥20cm，距墻≥5cm。

（四）無菌物品存放間的治理

1、無菌物品存放間地面、桌面、柜內每日用消毒液擦拭。

2、無菌物品存放網每日紫外線照耀l小時，每月空氣培養(yǎng)一次，記錄完整。

3、無菌物品存放間護士嚴格核查滅菌日期、滅菌效果（觀看每一無菌包上的化學指示膠帶變色是否正常），并按時刻順序發(fā)放物品。

各級人員醫(yī)院感染治理職責

一、醫(yī)院感染治理小組職責

l、依據有關政策法規(guī)，制定全院操縱醫(yī)院感染規(guī)劃、治理制度，并組織實施。

2的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。3、對醫(yī)院感染治理科擬定的全院醫(yī)院感染治理工作打算進行審定，對其工作進行考評。

4面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開。二、醫(yī)院感染治理科職責

1、依照國家和地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染治理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染操縱規(guī)劃、工作打算，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染治理規(guī)章制度，經批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

2、負責全院各級各類人員預防、操縱醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。

3毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結果，發(fā)覺問題，制定操縱措施，并督導實施。

4織實施。

5、參與藥事治理委員會關于抗感染藥物應用的治理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

6、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

7、開展醫(yī)院感染的專題研究。

8、及時向主管領導和醫(yī)院感染治理委員會上報醫(yī)院感染操縱的動態(tài)，并向全院通報。三、臨床科室醫(yī)院感染治理小組職責

l、負責本科室醫(yī)院感染治理的各項工作，依照本科室醫(yī)院感染的特點，制定治理制度，并組織實施。

2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率：發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查。

3、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

4、組織本科室預防、操縱醫(yī)院感染知識的培訓。

5、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術，消毒隔離制度。

6、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學治理。

四、臨床兼職監(jiān)控醫(yī)師職責

1、隨時掌握本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)覺或可疑醫(yī)院感染病例，督促經治大夫及時送檢病原學檢查，依照藥敏試驗結果，決定用藥情況。明確診斷，早期治療，確診為醫(yī)院感染病例者，督促其及時填寫醫(yī)院感染登記表，及時上報醫(yī)院感染治理科。

2、積極預防本科內因診治不當引起的醫(yī)院感染，督促、檢查大夫的無菌操作技術、消毒隔離制度執(zhí)行情況。

3院感染治理科匯報，積極協(xié)助專職人員調查發(fā)病緣故，查找感染源和途徑，操縱蔓延，迅速采取有效操縱措施，并積極治療病人。五、臨床兼職監(jiān)控護士職責

1、負責本科室醫(yī)院感染治理各項工作的檢查與落實，制定符合本科室特點的感染治理打算。

2記表，上報到醫(yī)院感染治理科。

3呼吸裝置的病人等）流行趨勢及時報告感染治理科，并協(xié)助調查。

4確留取標本，及時送病原學檢查，查找感染源和途徑，操縱蔓延。

5、對本科醫(yī)護人員進行預防、操縱醫(yī)院感染知識的培訓。

6、督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術和消毒隔離制度。

7、做好衛(wèi)生員、配膳員、病人及家屬衛(wèi)生宣教及治理。

8、每半年對本科室紫外線燈進行監(jiān)測，對本科室空氣、物體表面、醫(yī)護人員手、使用中的消毒液按規(guī)定時刻進行監(jiān)測，資料保存?zhèn)洳椤?/p>

六、臨床醫(yī)務人員醫(yī)院感染治理職責

1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染治理的各項規(guī)章制度。

2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標準。

4、發(fā)覺醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查打感染源、感染途徑，操縱蔓延，積極治療病人，如實填表報告：發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染治理科，并協(xié)助調查。發(fā)覺法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

5、參加預防、操縱醫(yī)院感染知識的培訓。

6、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

七、醫(yī)務科醫(yī)院感染治理職責

l、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、操縱醫(yī)院感染知識的培訓。

2藥物合理應用、一次性醫(yī)療用品的治理等有關醫(yī)院感染治理的制度。

3相關科室、部門開展醫(yī)院感染調查與操縱的工作：依照需要進行醫(yī)師人力調配：組織對病人的治療和善后處理。

八、檢驗科醫(yī)院感染治理職責

1、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測。

2、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及專門病

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。

九、感染性疾病科醫(yī)師職責

1、認真履行醫(yī)師的義務，在診療工作中規(guī)范執(zhí)業(yè)。尊重患者的知情權和選擇權，注意愛護患者隱私。

2、遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，并能認真執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定。

3、及時篩醒傳染病病人，正確診療和轉診傳