其他病原體所致肺部感染一、肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia）是由肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae）引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，常同時(shí)有咽炎、支氣管炎和肺炎。支原體肺炎約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10％。秋冬季節(jié)發(fā)病較多，但季節(jié)性差異并不顯著。【病因和發(fā)病機(jī)制】肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間，兼性厭氧、能獨(dú)立生活的最小微生物。主要通過呼吸道傳播，健康人吸人患者咳嗽、打噴嚏時(shí)噴出的口、鼻分泌物而感染，引起散發(fā)呼吸道感染或小流行。支原體肺炎以兒童及青年人居多，嬰兒間質(zhì)性肺炎亦應(yīng)考慮本病的可能。發(fā)病前2-3天直至病愈數(shù)周，皆可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)肺炎支原體。病原體通常存在于纖毛上皮之間，不侵人肺實(shí)質(zhì)，通過細(xì)胞膜上神經(jīng)氨酸受體位點(diǎn)，吸附于宿主呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞。肺炎支原體的致病性可能與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān)。【病理】肺部病變呈片狀或融合成支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎和細(xì)支氣管炎。肺泡內(nèi)可含少量滲出液，并可發(fā)生灶性肺不張。肺泡壁與間隔有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。支氣管黏膜充血，上皮細(xì)胞腫脹，胞漿空泡形成，有壞死和脫落。胸腔可有纖維蛋白滲出和少量滲出液。【臨床表現(xiàn)】潛伏期約2-3周，通常起病較緩慢。癥狀主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液。發(fā)熱可持續(xù)2-3周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表現(xiàn)更為常見，如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）等。體格檢查可見咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，頸淋巴結(jié)腫大。胸部體格檢查與肺部病變程度常不相稱，可無明顯體征。【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展。病變常經(jīng)3-4周后自行消散。部分患者出現(xiàn)少量胸腔積液。血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚵栽龈?，以中性粒細(xì)胞為主。起病2周后，約2/3的患者冷凝集試驗(yàn)陽性，滴度大于1：32，如果滴度逐步升高，更有診斷價(jià)值。約半數(shù)患者對(duì)鏈球菌MG凝集試驗(yàn)陽性。凝集試驗(yàn)為診斷肺炎支原體感染的傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)方法，但其敏感性與特異性均不理想。血清支原體IgM抗體的測(cè)定（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)最敏感，免疫熒光法特異性強(qiáng)，間接血凝法較實(shí)用）可進(jìn)一步確診。直接檢測(cè)標(biāo)本中肺炎支原體抗原，可用于臨床早期快速診斷。單克隆抗體免疫印跡法、核酸雜交技術(shù)及PCR技術(shù)等具有高效、特異而敏感等優(yōu)點(diǎn)，易于推廣，對(duì)診斷肺炎支原體感染有重要價(jià)值?！驹\斷和鑒別診斷】需綜合臨床癥狀、X線表現(xiàn)及血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。培養(yǎng)分離出肺炎支原體雖對(duì)診斷有決定性意義，但其檢出率較低，技術(shù)條件要求高，所需時(shí)間長(zhǎng)。血清學(xué)試驗(yàn)有一定參考價(jià)值，尤其血清抗體有4倍增高者。本病應(yīng)與病毒性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等鑒【病理】病毒侵人細(xì)支氣管上皮引起細(xì)支氣管炎。感染可波及肺間質(zhì)與肺泡而致肺炎。氣道上皮廣泛受損，黏膜發(fā)生潰瘍，其上覆蓋纖維蛋白被膜。氣道防御功能降低，易招致細(xì)菌感染。單純病毒性肺炎多為間質(zhì)性肺炎，肺泡間隔有大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)。肺泡水腫，被覆含蛋白及纖維蛋白的透明膜，使肺泡彌散距離加寬。肺炎多為局灶性或彌漫性，偶呈實(shí)變。肺泡細(xì)胞及巨噬細(xì)胞內(nèi)可見病毒包涵體。炎性介質(zhì)釋出，直接作用于支氣管平滑肌，致使支氣管痙攣，臨床上表現(xiàn)為支氣管反應(yīng)性增高。病變吸收后可留有肺纖維化?！九R床表現(xiàn)】好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，臨床癥狀通常較輕，與支原體肺炎的癥狀相似，但起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出，常在急性流感癥狀尚未消退時(shí)，即出現(xiàn)咳嗽、少痰、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道癥狀。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并癥，也可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。本病常無顯著的胸部體征，病情嚴(yán)重者有呼吸淺速、心率增快、發(fā)給、肺部干濕性啰音?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范圍，痰涂片所見的白細(xì)胞以單核細(xì)胞居多，痰培養(yǎng)常無致病細(xì)菌生長(zhǎng)。胸部X線檢查可見肺紋理增多，小片狀浸潤(rùn)或廣泛浸潤(rùn)，病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，但大葉實(shí)變及胸腔積液者均不多見。病毒性肺炎的致病原不同，其X線征象亦有不同的特征?！驹\斷】診斷依據(jù)為臨床癥狀及X線改變，并排除由其他病原體引起的肺炎。確診則有賴于病原學(xué)檢查，包括病毒分離、血清學(xué)檢查以及病毒抗原的檢測(cè)。呼吸道分泌物中細(xì)胞核內(nèi)的包涵體可提示病毒感染，但并非一定來自肺部，需進(jìn)一步收集下呼吸道分泌物或肺活檢標(biāo)本作培養(yǎng)分離病毒。血清學(xué)檢查常用的方法是檢測(cè)特異性IgG抗體，如補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)、中和試驗(yàn)，但僅能作為回顧性診斷，并無早期診斷價(jià)值?！局委煛恳詫?duì)癥為主，臥床休息，居室保持空氣流通，注意隔離消毒，預(yù)防交叉感染。給予足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進(jìn)軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。保持呼吸道通暢，及時(shí)消除上呼吸道分泌物等。原則上不宜應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染，一旦明確已合并細(xì)菌感染，應(yīng)及時(shí)選用敏感的抗菌藥物。目前已證實(shí)較有效的病毒抑制藥物有：①￠ù利巴韋林具有廣譜抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.8-1.0g/d，分3-4次服用；靜脈滴注或肌注每日10-15mg/kg，分2次。亦可用霧化吸人，每次10-30mg，加蒸餾水30ml，每日2次，連續(xù)5-7天。②￠ú阿昔洛韋具有廣譜、強(qiáng)效和起效快的特點(diǎn)。臨床用于孢疹病毒、水痘病毒感染。尤其對(duì)免疫缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑者應(yīng)盡早應(yīng)用。每次5mg/kg，靜脈滴注，一日3次，連續(xù)給藥7天。③￠?更昔洛韋可抑制DNA合成。主要用于巨細(xì)胞病毒感染，7.5-15mg/（kg··d），連用10-15天。④￠ü奧司他韋為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對(duì)甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低，75mg，每天2次，連用5天。⑤￠Y阿糖腺昔具有廣泛的抗病毒作用。多用于治療免疫缺陷患者的皰疹病毒與水痘病毒感染，5-15mg/（kg··d）,靜脈滴注，每10-14天為1療程。⑥￠T金剛烷胺有阻止某些病毒進(jìn)人人體細(xì)胞及退熱作用。臨床用于流感病毒等感染。成人量每次1O0mg，晨晚各1次，連用3-5天。四、肺真菌病肺真菌病是最常見的深部真菌病口近年來由于廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植的開展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趨勢(shì)。真菌多在土壤中生長(zhǎng)，孢子飛揚(yáng)于空氣中，被吸人到肺部引起肺真菌?。ㄍ庠葱裕?。有些真菌為寄生菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)可引起感染。體內(nèi)其他部位真菌感染亦可循淋巴或血液到肺部，為繼發(fā)性肺真菌病。肺真菌病的病理改變可有過敏、化膿性炎癥反應(yīng)或形成慢性肉芽腫。X線表現(xiàn)無特征性，可為支氣管肺炎、大葉性肺炎、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，乃至腫塊狀陰影和空洞。由于肺真菌病臨床表現(xiàn)無特異性，診斷時(shí)必須綜合考慮宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)資料，病理學(xué)診斷仍是肺真菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。五、肺念珠菌病肺念珠菌?。╬ulmonarycandidiasis）是由白念珠菌或其他念珠菌所引起的急性、亞急性或慢性肺炎。念珠菌有黏附黏膜組織的特性，其中白念珠菌對(duì)組織的黏附力尤強(qiáng)，故其致病力較其他念珠菌更為嚴(yán)重。念珠菌被吞噬后，在巨噬細(xì)胞內(nèi)仍可長(zhǎng)出芽管，穿破細(xì)胞膜并損傷巨噬細(xì)胞。念珠菌尚可產(chǎn)生致病性強(qiáng)的水溶性毒素，臨床上引起休克。近年非白念珠菌（如熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等）感染有升高的趨勢(shì)。肺念珠菌病有兩種類型，亦是病程發(fā)展中的兩個(gè)階段。（一）念珠菌支氣管炎陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料狀稀痰，偶帶血絲，隨病情進(jìn)展，痰稠如干糨糊狀。憋喘、氣短，尤以夜間為甚。乏力、盜汗，多不發(fā)熱。X線僅示兩肺中下野紋理增粗。（二）念珠菌肺炎臨床表現(xiàn)為畏寒、高熱，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈膠凍狀，有時(shí)咯血，臨床酷似急性細(xì)菌性肺炎。胸部X線顯示雙下肺紋理增多，纖維條索影伴散在的大小不等、形狀不一的結(jié)節(jié)狀陰影，呈支氣管肺炎表現(xiàn)；或融合的均勻大片浸潤(rùn)，自肺門向周邊擴(kuò)展，可形成空洞。雙肺或多肺葉病變，病灶可有變化，但肺尖較少受累。偶可并發(fā)滲出性胸膜炎。健康人痰中可查見念珠菌。診斷肺念珠菌病，要求連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有念珠菌生長(zhǎng)，涂片查見菌絲，或經(jīng)動(dòng)物接種證明有致病力。為排除寄生于咽喉部念珠菌污染，留痰標(biāo)本時(shí)應(yīng)先用3％過氧化氫溶液含漱數(shù)次，棄去前兩口痰，取以后的痰標(biāo)本，立即送培養(yǎng)。亦可取經(jīng)支氣管鏡或氣管導(dǎo)管吸出液送檢。應(yīng)注意痰液不宜在室溫下存放太久，否則亦可能有菌絲體生長(zhǎng)。血清念珠菌特異IgE抗體測(cè)定有助于診斷，通常在感染14天后血清中出現(xiàn)血清沉淀素，是一項(xiàng)比較敏感的檢測(cè)方法。但確診仍需組織病理學(xué)的依據(jù)。輕癥患者在消除誘因后，病情常能逐漸好轉(zhuǎn)，病情嚴(yán)重者則應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物。氟康唑每日200mg，首劑加倍，病情重者可用400mg/d，甚或更高劑量，6-12mg/（kg··d）。兩性霉素B亦可用于重癥病例，0．6-0.7mg/（kg··d），但毒性反應(yīng)大，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的狀態(tài)和真菌藥敏結(jié)果選用。六、肺曲霉病肺曲霉病（pulmonaryasPergillosis）主要由煙曲霉引起。該真菌常寄生在上呼吸道，慢性病患者免疫力極度低下時(shí)才能致病。曲霉屬廣泛存在于自然界，空氣中到處有其孢子，在秋冬及陰雨季節(jié)，儲(chǔ)藏的谷草發(fā)熱霉變時(shí)更多。吸人曲霉孢子不一定致病，如大量吸人可能引起急性氣管-支氣管炎或肺炎。曲霉的內(nèi)毒素使組織壞死，病灶可為浸潤(rùn)性、實(shí)變、空洞、支氣管周圍炎或粟粒狀彌漫性病變。肺曲霉病的確診有賴于組織培養(yǎng)（病變器官活檢標(biāo)本）及組織病理學(xué)檢查，可見銳角分支分隔無色素沉著的菌絲，直徑約2-4μμm；組織或體液培養(yǎng)有曲霉屬生長(zhǎng)。如呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陽性，涂片見菌絲至少連續(xù)2次；或肺、腦、鼻竇CT或X線有特征性改變；患者為免疫力嚴(yán)重低下者應(yīng)懷疑為曲菌病。免疫抑制宿主侵襲性曲霉病其支氣管肺泡灌洗液涂片、培養(yǎng)和（或）抗原測(cè)定有很好的特異性和陽性預(yù)測(cè)值。用曲霉浸出液作抗原皮試，變應(yīng)性患者有速發(fā)型反應(yīng)，表明有IgE抗體存在。血清曲霉抗體測(cè)定和血、尿、腦脊液及肺泡灌洗液曲霉半乳甘露聚糖測(cè)定和PCR測(cè)定血中曲霉DNA對(duì)本病診斷亦有幫助。肺曲霉病臨床上主要有三種類型：（一）侵襲性肺曲霉?。╥nvasivepulmonaryaspergillosis）是最常見的類型，肺組織破壞嚴(yán)重，治療困難。肺曲霉病多為局限性肉芽腫或廣泛化膿性肺炎，伴膿腫形成。病灶呈急性凝固性壞死，伴壞死性血管炎、血栓及菌栓，甚至累及胸膜。癥狀以干咳、胸痛常見，部分患者有咯血，病變廣泛時(shí)出現(xiàn)氣急和呼吸困難，甚至呼吸衰竭。影像學(xué)特征性表現(xiàn)為X線胸片以胸膜為基底的多發(fā)的楔形陰影或空洞；胸部CT早期為暈輪征（halosign），即肺結(jié)節(jié)影（水腫或出血）周圍環(huán)繞低密度影（缺血）,后期為新月體征（crescentsign）。部分患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。治療首選兩性霉素B，尤其對(duì)威脅生命的嚴(yán)重感染盡可能給予最大的耐受劑量［1-1.5mg/（kg··d）］。如患者不能耐受，首次宜從小劑量開始，每日0.lmg/kg溶于5％葡萄糖溶液中緩慢避光靜滴，逐日增加5-l0mg，至最大耐受劑量后維持治療。目前對(duì)療程、總劑量還沒有統(tǒng)一的意見，可根據(jù)患者病情的程度、對(duì)治療的反應(yīng)、基礎(chǔ)疾病或免疫狀態(tài)個(gè)體化給予。滴液中加適量肝素有助于防止血栓性靜脈炎。主要不良反應(yīng)為畏寒、發(fā)熱、心慌、腰痛及肝腎功能損害等。但用藥過程中出現(xiàn)中度腎功能損害并非停藥的指征。兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體，其腎毒性較小，主要適合已有腎功能損害或用兩性霉素B后出現(xiàn)腎毒性的患者，劑量5mg/（kg··d）。還可選用伏立康唑、卡泊芬凈和米卡芬凈等。（二）曲霉腫（aspergilloma）又稱曲菌球，本病常繼發(fā)于支氣管囊腫、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和肺結(jié)核空洞。系曲霉在慢性肺部疾病原有的空腔內(nèi)繁殖、蓄積，與纖維蛋白、黏液及細(xì)胞碎屑凝聚成曲霉腫。曲霉腫不侵犯組織，但可發(fā)展成侵襲性肺曲霉病?？捎写碳ば钥人?，常反復(fù)咯血，甚至發(fā)生威脅生命的大咯血。因曲霉腫與支氣管多不相通，故痰量不多，痰中亦難以發(fā)現(xiàn)曲霉。X線胸片顯示在原有的慢性空洞內(nèi)有一團(tuán)球影，隨體位改變而在空腔內(nèi)移動(dòng)。曲霉腫的治療主要預(yù)防威脅生命的大咯血，如條件許可應(yīng)行手術(shù)治療。支氣管動(dòng)脈栓塞可用于大咯血的治療。支氣管內(nèi)和膿腔內(nèi)注入抗真菌藥或口服伊曲康唑可能有效。（三）變應(yīng)性支氣管肺曲霉病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA）是由煙曲霉引起的氣道高反應(yīng)性疾病。對(duì)曲霉過敏者吸人大量孢子后，阻塞小支氣管，引起短暫的肺不張和喘息的發(fā)作，亦可引起肺部反復(fù)游走性浸潤(rùn)。患者喘息、畏寒、發(fā)熱、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黃色膿痰，偶帶血。痰中有大量嗜酸性粒細(xì)胞及曲霉絲，煙曲霉培養(yǎng)陽性。哮喘樣發(fā)作為其突出的臨床表現(xiàn)，一般解痙平喘藥難以奏效，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。典型X線胸片為上葉短暫性實(shí)變或不張，可發(fā)生于雙側(cè)。中央支氣管擴(kuò)張征象如“?°戒指征”?±和“?°軌道征”?±。急性ABPA需用糖皮質(zhì)激素，開始可用潑尼松0．5mg/（kg··d）,1周后改為隔日1次。對(duì)重癥患者加用抗曲霉菌治療可能有效。慢性ABPA糖皮質(zhì)激素劑量7.5-10mg/d。其劑量和療程根據(jù)情況決定。可酌情使用β|?2-受體激動(dòng)劑或吸人糖皮質(zhì)激素。七、肺隱球菌病肺隱球菌?。≒ulmonaryeryptococcosis）多由吸人環(huán)境中的新生隱球菌引起。多發(fā)于免疫抑制宿主，如艾滋病患者；約20％發(fā)生在免疫功能正常的健康人。新生隱球菌屬于酵母菌，廣泛存在于自然界。酵母細(xì)胞直徑4-6μμm，根據(jù)莢膜多糖的抗原性，可分成A、B、C、D四個(gè)血清型。感染途徑為呼吸道吸人，新生隱球菌隨氣溶膠吸入肺部后可被中性粒細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞清除。如吸人菌量大，超過機(jī)體的防御功能可發(fā)病。肺隱球菌病在肺組織內(nèi)形成肉芽腫結(jié)節(jié)或腫塊，可為單個(gè)或多個(gè)，直徑約1-8cm，多數(shù)在胸膜下，常誤診為肺結(jié)核或肺癌。鏡下可見肉芽腫內(nèi)有隱球菌和巨噬細(xì)胞。有時(shí)巨噬細(xì)胞排列在病灶周圍甚似結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)。臨床癥狀輕重不一，可毫無癥狀。輕者可有發(fā)熱，干咳，偶有少量咯血，乏力，體重減輕。重癥患者有氣急和低氧血癥。影像學(xué)表現(xiàn)特征的征象為胸膜下結(jié)節(jié)，也可表現(xiàn)為肺炎、多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞、腫塊樣損害。診斷需要組織學(xué)和微生物學(xué)證據(jù)。合并腦膜炎者腦脊液墨汁染色涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌有助于診斷。治療上可選用氟康唑、伊曲康唑或兩性霉素B。八、肺孢子菌肺炎肺孢子菌（pneumocystis），既往稱其為卡氏肺囊蟲（pneumocystiscarinii,PC），目前已歸屬于真菌。PC引起的肺部感染稱為卡氏肺囊蟲肺炎（pneumocystiscariniipneumnia,PCP），即肺孢子菌肺炎。PCP是免疫功能低下患者最常見、最嚴(yán)重的機(jī)會(huì)感染性疾病。PC有3種結(jié)構(gòu)形態(tài)，即滋養(yǎng)體、包囊和子抱子（囊內(nèi)體）。PC可寄生于多種動(dòng)物，如鼠、犬、貓、兔、羊、豬、馬、猴等體內(nèi)，也可寄生于健康人體。它廣泛分布于自然界，如土壤、水等。PCP主要的感染途徑為空氣傳播和體內(nèi)潛伏狀態(tài)PC的激活。PC在肺內(nèi)繁殖并逐漸充滿整個(gè)肺泡腔，并引起肺泡上皮細(xì)胞空泡化，脫落。肺泡上皮細(xì)胞增生，Ⅰ￠?型上皮細(xì)胞可呈退行性變、細(xì)胞脫落和肺泡壁壞死，但無化膿性改變。Ⅱ￠ò型上皮細(xì)胞腫脹。肺間質(zhì)充血水腫、肺泡間隔增寬。間質(zhì)中淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，亦可見中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。PCP潛伏期一般為2周，而艾滋病患者其潛伏期約4周。發(fā)病無性別和季節(jié)差異。值得注意的是在不同個(gè)體及疾病的不同病程，PCP臨床表現(xiàn)差異甚大。根據(jù)臨床表現(xiàn)通常分為兩型。（一）流行型或經(jīng)典型主要為早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良兒，年齡多在2-