VTE防治基礎(chǔ)知識

VTE防治基礎(chǔ)知識VTE是指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（PTE），兩者相互關(guān)聯(lián)，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位，多見于下肢深靜脈。PTE是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈主干或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙，是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。VTE的臨床表現(xiàn)隨發(fā)生的部位和程度不同，包括肢體淺靜脈血栓、下肢深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞。肢體淺靜脈血栓部位有疼痛、紅腫和壓痛。下肢深靜脈血栓形成可表現(xiàn)為小腿疼痛、壓痛及輕度水腫。肺動脈栓塞是VTE最嚴(yán)重的表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)懸殊，臨床癥狀輕重主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)。VTE的危險因素包括遺傳性易栓傾向和獲得性危險因素，如因子Vleiden突變、凝血酶原20210A基因突變、抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、肥胖、真性紅細胞增多癥、管狀石膏固定患肢、VTE病史、近期手術(shù)史、創(chuàng)傷、腦卒中、急性感染、抗磷脂抗體綜合征、長時間旅行、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或是激素替代治療、起搏器植入、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入和中心靜脈置管等。VTE的常用輔助檢查包括血漿D-二聚體測定、動脈血氣分析和肺功能檢查、心電圖、X線胸片、超聲心動圖、多普勒加壓靜脈超聲、下肢深靜脈核素顯影、CT靜脈造影、磁共振靜脈造影和X線靜脈造影。VTE預(yù)防措施在VTE預(yù)防中，影像學(xué)檢查是必要的。這些檢查包括螺旋CT肺動脈造影（CTPA）、磁共振肺動脈造影（MRPA）和肺動脈造影（PAA）。一、警示標(biāo)識對于高危或極高?；颊撸瑧?yīng)放置VTE高風(fēng)險警示標(biāo)識，以提醒醫(yī)護人員注意。二、環(huán)境保持病房的安靜、整潔和空氣清新，有助于維持患者良好的精神狀態(tài)。三、基礎(chǔ)預(yù)防1.術(shù)中和術(shù)后適度補液、飲水，避免脫水。2.抬高患肢，抬高下肢20～30°（略高于心臟水平），禁止腘窩及小腿下單獨墊枕。3.改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖和血脂。4.規(guī)范靜脈穿刺技術(shù)，盡量避免深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺輸液。5.早期活動，盡早下床。（1）對于因疾病原因或手術(shù)要求等雙下肢不能自主活動的患者，應(yīng)給予按摩比目魚肌、腓腸肌，并給予踝關(guān)節(jié)被動運動。人工擠壓腓腸肌，應(yīng)避開傷口，從足部到大腿由遠到近被動按摩，每次10～30分鐘，每日6～8次；足踝關(guān)節(jié)屈伸運動，每組10秒*10～30次，每日至少8組。（2）對于臥床、清醒后或麻醉作用消失后的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者主動踝泵運動（用力、最大限度、反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)），每組10秒*10～30次，每日至少8組；如病情允許，可做膝關(guān)節(jié)屈伸運動；指導(dǎo)術(shù)后患者行深呼吸，每小時10～20次，增加膈肌運動，促進血液回流。四、物理預(yù)防遵醫(yī)囑為患者使用梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置和足底靜脈泵，以加速血液回流，防止血液瘀滯。物理預(yù)防的適應(yīng)癥包括圍手術(shù)期病人、不能使用抗凝劑的情況下、抗凝治療的病人起協(xié)同作用、長期臥床的病人和肢體癱瘓患者。1.梯度壓力襪使用GCS使血流速度加快增加至120%-138%，GCS有彈力階差，由足底遠端至股部的壓力逐漸減小，使小腿由遠向近順序受壓，增加靜脈回流量，減少血流在小腿中淤滯。護士應(yīng)注意定時查看梯度壓力襪穿戴是否正確，肢體血運情況。2.間歇性充氣加壓裝置間歇性充氣加壓裝置能加速靜脈排空，促進纖溶過程，減少血液淤滯。但是，已知或懷疑存在深靜脈血栓、嚴(yán)重心衰、肺水腫、嚴(yán)重的動脈硬化或其他缺血性疾病的患者不適合使用。VTE的預(yù)防和治療方法有很多種，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況選擇最適合的方法。藥物預(yù)防包括普通肝素、低分子肝素、Ⅹa因子抑制劑和維生素K拮抗劑等。健康宣教也是預(yù)防VTE的重要措施之一，患者應(yīng)該注意禁煙酒、控制飲食、多喝茶、勤鍛煉、常泡澡、穿醫(yī)用彈力襪等。普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險，但治療窗窄，使用時應(yīng)注意監(jiān)測活化部分凝血酶原時間和血小板計數(shù)，長期使用可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。低分子肝素是一種更方便的藥物，可以根據(jù)患者的體重調(diào)整劑量，皮下注射，嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全，一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。Ⅹa因子抑制劑治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥，包括間接Ⅹa因子抑制劑和直接Ⅹa因子抑制劑。維生素K拮抗劑是目前臨床最常使用的藥物，價格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預(yù)防，但治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，調(diào)整劑量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0會增加出血危險，同時易受藥物及食物影響。健康宣教是預(yù)防VTE的重要措施之一，患者應(yīng)該注意禁煙酒、控制飲食、多喝茶、勤鍛煉、常泡澡、穿醫(yī)用彈力襪等。禁煙酒可以降低血管的收縮和血液循環(huán)的影響，控制飲食可以多食富含膳食纖維的新鮮蔬菜和水果，少吃高脂肪實物，多喝茶可以抑制血小板凝集，同時保證充足的液體入量，防止血液濃縮，勤鍛煉和常泡澡可以加強肢體被動活動和加速血液流動，從而防止血栓形成，穿醫(yī)用彈力襪也可以預(yù)防血栓的發(fā)生。VTE的護理措施一、一般護理為了促進疾病康復(fù)，病室應(yīng)保持安靜、整潔，減少不良刺激。為避免出血，穿刺后應(yīng)加強壓迫，并注意觀察患肢溫度、皮溫及腫脹程度。如發(fā)現(xiàn)股青腫或股白腫等異常情況，應(yīng)及時通知醫(yī)師。二、用藥護理在使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時間，并注意有無出血傾向。三、彈力襪及彈力繃帶的使用在急性期過后，下床活動時應(yīng)穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶。應(yīng)注意包扎彈力繃帶或穿彈力襪的時間和大小，以及肢端皮膚的變化和腫脹情況。四、溶栓護理在靜脈溶栓治療時，應(yīng)選擇患肢靜脈，并盡量減少穿刺次數(shù)。用藥后應(yīng)監(jiān)測患肢的變化，特別是有無消腫起皺等異常情況。同時，要注意有無出血傾向和顱內(nèi)出血跡象，并及時報告醫(yī)生、護士。為保證療效，溶栓藥物應(yīng)按要求滴注。1.新入院患者應(yīng)在2小時內(nèi)完成評估和記錄。入院行急癥手術(shù)的患者返回后也應(yīng)完成評估。在搶救等情況下，可以延長至6小時內(nèi)完成記錄。2.患者在入院、手術(shù)、病情變化和出院時應(yīng)進行評估。危重患者每天應(yīng)進行評估。記錄方面，護士應(yīng)在進行風(fēng)險評估后將評估分?jǐn)?shù)記錄在護理評估欄單內(nèi)、護理記錄單或VTE風(fēng)險評估量表內(nèi)。同時，填寫日期、時間并簽名。針對不同風(fēng)險等級的患者，護士應(yīng)根據(jù)護理管理流程采取針對性的處理措施。對于低危患者，應(yīng)盡早活動和進行健康宣教，可以進行物理預(yù)防。對于中危及以上患者，應(yīng)向醫(yī)生匯報評估情況，關(guān)注患者D-二聚體、深靜脈彩超，遵醫(yī)囑給予基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。如果患者發(fā)生血栓，應(yīng)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。低分子肝素（LMWH）是靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防和治療的首選藥物。目前常用的低分子肝素主要有克賽、速碧林和法安明等，通常采取皮下注射給藥。在使用抗凝劑皮下注射時，應(yīng)選擇腹部為注射部位，并有規(guī)律地輪換注射部位，以減少出血。注射前不需要排氣，應(yīng)垂直進針，穿刺角度應(yīng)提捏皮膚。注射過程中，皮膚皺褶不應(yīng)松開。2.3在使用抗凝劑時，患者應(yīng)注意以下情況：牙齦出血、大小便出血；腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、瘀斑、疼痛；局部或全身出現(xiàn)過敏反應(yīng)，如皮疹、發(fā)熱、發(fā)冷、頭暈、胸悶等。此外，患者應(yīng)避免過緊的皮帶或褲帶。2.4延長注射時間可以顯著減輕疼痛。在注射前和注射后進行5分鐘的冷敷可以有效緩解疼痛[6]。2.5處理瘀斑、硬結(jié)和血腫的方法如下：首先要注意規(guī)范注射方法和按壓位置、時間。對于小于2cm×2cm的瘀斑，無需特殊處理，一般3-5天內(nèi)可以自行消散。但要避免局部熱敷、理療或用力按摩，以免引起毛細血管破裂出血。如果瘀斑面積大于2cm×3cm，可能會出現(xiàn)硬