住院病歷

姓名孫雪英病區(qū)三病區(qū)床號(hào)39床住院號(hào)11001419

入院記錄姓名：孫雪英年齡：67歲姓名：孫雪英年齡：67歲婚姻：已婚職業(yè)：無(wú)入院日期：2011-03-28發(fā)病季節(jié)：春分民族：漢出生地：浙江舟山聯(lián)系地址：舟山岱山長(zhǎng)途中村記錄日期：2011-03-28病史陳述者：本人及家屬主訴：摔傷致右腕部腫痛伴活動(dòng)不利22小時(shí)現(xiàn)病史：患者自訴于昨天下午2時(shí)許，走時(shí)不慎摔倒，傷致右腕部，即感傷處腫痛伴活動(dòng)不利，當(dāng)時(shí)無(wú)頭暈昏迷，無(wú)胸悶氣促，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肢體放射疼痛，曾在岱山縣中醫(yī)院就診，予以拍片，具體不詳，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門(mén)診結(jié)合病史及X線片擬以：右橫骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折，收住入院，患者入院時(shí)神志清，精神可，夜眠可，胃納一般，二便正常，近三個(gè)月體重未改變?；几哐獕?0年，糖尿病10年，自己硝苯地平片10mg,2的日口服，依那普利51ng2次/日口服，格列齊特40mg,2次/日口服，鹽酸二甲雙服片0.5g3次/日口服治療。既往史：既往身體一般，否認(rèn)肺、肝、腎等其他重大內(nèi)科疾病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等其他傳染病史，否認(rèn)有其它重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物中毒及過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于本地，小學(xué)文化，工作生活條件一般，否認(rèn)有長(zhǎng)期異地居留史，否認(rèn)有疫水疫源地，毒物，粉塵放射接觸史，否認(rèn)有吸煙飲酒藥物嗜好。否認(rèn)有冶游史，否認(rèn)有不潔性交史，生活和睦。月經(jīng)史：3—514 49,無(wú)痛經(jīng)史，白帶無(wú)異常，孕產(chǎn)史：3-0-0-328—30婚育史：適齡婚育，育有2子1女，配偶及兒女均體健。家族史：父母年老已故，死因具體不詳。兄弟體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病史,直系家屬無(wú)重大疾病史,二系三代親屬無(wú)遺傳及重大疾病史。體格檢查表（一）姓名孫雪英病區(qū)三病區(qū)床號(hào)39床 住院號(hào)11001419—般情況：體溫37.1℃脈搏68次/分呼吸19次/分血壓160/94mmHg神色正常形態(tài)自動(dòng)清晰氣息呼吸平穩(wěn)舌象舌淡紅苔薄白體重54Kg檢查合作合作皮膚、黏膜：色澤正常淺表淋巴結(jié)：未觸及腫大及壓痛頭部及其器官：外形無(wú)畸形水腫無(wú)脈象弦身高未測(cè)其他無(wú)殊皮疹無(wú)CM出血無(wú)結(jié)膜無(wú)充血及蒼白鼻通氣暢口腔黏膜正常部：軟硬度軟頸靜脈無(wú)怒張部：外形無(wú)畸形眼瞼無(wú)浮腫鞏膜無(wú)黃染副鼻竇壓痛無(wú)氣管位置外直四神生腸、肢、經(jīng)臟:臟:管:部:呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)均勻叩診音清心率64次/分雜音未聞及病理性雜音周?chē)苷鳠o(wú)外形平坦壓痛無(wú)肝臟肋下未觸及脾臟肋下未觸及腎區(qū)叩痛無(wú)殖器：外觀無(wú)殊門(mén)：外觀無(wú)殊柱：右腕見(jiàn)專(zhuān)科檢查，余肢、統(tǒng)：肌力V級(jí)Babinski征陰性聽(tīng)力粗測(cè)未測(cè)瞳孔雙瞳等大等圓對(duì)光反射靈敏乳突壓痛無(wú)扁桃體居中肋間隙無(wú)增寬呼吸音清心律齊蠕動(dòng)波未見(jiàn)反跳痛無(wú)膽囊無(wú)壓痛腸鳴音正常無(wú)紅腫甲狀腺未觸及腫大乳房正常羅音未聞及干濕性啰音

心音正常腹部緊張度軟包塊未捫及移動(dòng)性濁音陰性頭部、頸部及脊柱未見(jiàn)明顯異常。四肢肌張力正常其他無(wú)殊膝腱反射正常舟山廣安骨傷醫(yī)院住院病歷姓名孫雪英病區(qū)三病區(qū)床號(hào)39床住院號(hào)11001419專(zhuān)科情況：體溫37.PC脈搏68次/分呼吸19次/分血壓160/94mmHg右腕及手背部腫脹，右腕呈餐叉樣畸形，槎骨遠(yuǎn)端處壓痛明顯，可及骨擦音及異?；顒?dòng)，槎動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，右手指活動(dòng)略受限，指端血供感覺(jué)正常。住院病歷姓名孫雪英病區(qū)三病區(qū)床號(hào)39床住院號(hào)11001419化驗(yàn)及特殊檢查： 1)實(shí)驗(yàn)室檢查：暫無(wú)。X線片(岱山中醫(yī)院2011-03-2840891)片示：右槎骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折。初步診斷:中醫(yī)診斷:1)右橫骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折證型：氣滯血瘀西醫(yī)診斷:2)3)1)2)眩暈消渴右橫骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折高血壓病2級(jí)中醫(yī)診斷:1)右橫骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折證型：氣滯血瘀西醫(yī)診斷:2)3)1)2)眩暈消渴右橫骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折高血壓病2級(jí)肝陽(yáng)上亢肝腎虧虛2型糖尿病住院醫(yī)師：日 期：2011-03-28病歷附頁(yè)2011-03-2821:30 首次病程錄病歷特點(diǎn)：患者孫雪英，女，67歲，因“摔傷致右腕部腫痛伴活動(dòng)不利22小時(shí)”入院，系因患者自訴于昨天下午2時(shí)許，走時(shí)不慎摔倒，傷致右腕部，即感傷處腫痛伴活動(dòng)不利，當(dāng)時(shí)無(wú)頭暈昏迷，無(wú)胸悶氣促，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肢體放射疼痛，曾在岱山縣中醫(yī)院就診，予以拍片，具體不詳，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，現(xiàn)診斷為：右梯骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折，收住入院，患者入院時(shí)神志清，精神可，夜眠可，胃納一般，二便正常，近三個(gè)月體重未改變?；几哐獕?0年，糖尿病10年，自己硝苯地平片10mg,2次日口服，依那普利5mg2的日口服，格列齊特40mg,2次/日口服，鹽酸二甲雙胭片0.5g3次/日口服治療體檢檢查T(mén)：37.1℃P：68次/分R：19次/分Bp：160/94mmHg。神清，精神可，頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺未觸及腫大。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率68次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)凹陷性浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。舌淡紅苔薄白脈弦。專(zhuān)科情況：右腕及手背部腫脹，右腕呈餐叉樣畸形，梗骨遠(yuǎn)端處壓痛明顯，可及骨擦音及異?；顒?dòng)，撓動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，右手指活動(dòng)略受限，指端血供感覺(jué)正常。化驗(yàn)及特殊檢查：1）實(shí)驗(yàn)室檢查：暫缺X線片（岱山中醫(yī)院2011-03-2840891）片示：右槎骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折。中醫(yī)辨證分析：患者由于突受外傷暴力，致右樓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折，骨折損傷后失去正常杠桿功能，故活動(dòng)不利，骨折同時(shí)必然損傷周?chē)?jīng)脈氣血，營(yíng)血離經(jīng)，血溢脈外，血淤氣滯，經(jīng)脈不通，“通則不痛，不通則痛”，故疼痛腫脹，脈弦主痛，舌紅苔薄白脈弦，結(jié)合攝片檢查，診斷明確，無(wú)需鑒別。姓名孫雪英病區(qū)三病區(qū)床號(hào)39床住院號(hào)11001419西醫(yī)診斷依據(jù)：1）外傷史：昨天下午2時(shí)許，走時(shí)不慎摔倒，傷致右腕部。2）專(zhuān)科檢查：右腕及手背部腫脹，右腕呈餐叉樣畸形，撓骨遠(yuǎn)端處壓痛明顯，可及骨擦音及異常活動(dòng)，樓動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，右手指活動(dòng)略受限，指端血供感覺(jué)正常。X線片（岱山中醫(yī)院2011-03-2840891）片示：右梯骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折。西醫(yī)鑒別診斷：骨科疾病診斷明確，無(wú)需鑒別。入院診斷：中醫(yī)診斷：右楹骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折證型：氣滯血瘀西醫(yī)診斷：右稅骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折診療計(jì)劃：.骨科n級(jí)護(hù)理常規(guī)。.完善各項(xiàng)入院檢查，予右腕部中藥外敷，小夾板固定制動(dòng)貼胸懸掛位，如三大常規(guī)，生化全套，心電圖，pt四項(xiàng)等，情況允許，擬明日在麻醉下行右樓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折手法整復(fù)術(shù)。.予以舒血寧針10ml靜滴1次/日活血，叱葉皂昔鈉針10mg靜滴1次/日消腫，中藥口服活血化瘀等對(duì)癥治療。.避風(fēng)寒，忌辛辣，節(jié)情志，調(diào)飲食。記錄人2011-03-28病歷紙姓名孫雪英病區(qū)三病區(qū)床號(hào)39床住院號(hào)110014192011-03-2814：00 科主任鮑建華副主任醫(yī)師查房記錄患者孫雪英，女性，67歲，因“摔傷致右腕部腫痛伴活動(dòng)不利22小時(shí)”入院，入院時(shí)患者神志清，精神可?？浦魅熙U建華副主任醫(yī)師查房后囑：①根據(jù)病史、體征及輔助檢查，目前診斷為：右楮骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折，證型：氣滯血瘀型。②現(xiàn)予以右腕部夾板固定，貼胸懸掛位，卡絡(luò)磺鈉針60nig靜滴1次/日止血，甘油果糖針250nli靜滴1次/日消腫，中藥口服活血化瘀等對(duì)癥治療，③積極完善相關(guān)輔助檢查，情況允許擬明日在麻醉下行右槎骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折手法整復(fù)術(shù)④完善定期外敷換藥，擇期復(fù)查X線片及調(diào)整小夾板，做好入院談話。2011-03-29 09：30 72小時(shí)內(nèi)診療知情同意記錄患者孫雪英，女性，67歲，因“摔傷致右腕部腫痛伴活動(dòng)不利22小時(shí)”入院，入院查體：右腕及手背部腫脹，右腕呈餐叉樣畸形，槎骨遠(yuǎn)端處壓痛明顯，可及骨擦音及異?；顒?dòng)，梯動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，右手指活動(dòng)略受限，指端血供感覺(jué)正常。X線片示：右撓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折。入院診斷：右撓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折，證型：氣滯血瘀型?；颊呷朐汉蠓e極完善相關(guān)輔助檢查，予以右腕部小夾板固定，貼胸懸掛位，予止血、消腫，口服中藥活血化瘀等治療。根據(jù)目前患者病情告知患者及其家屬：1）外傷骨折后引起患處疼痛腫脹，癥狀不能緩解、甚至有進(jìn)一步加重可能。2）骨折后折端不穩(wěn)定，活動(dòng)不當(dāng)有移位分離，畸形愈合甚至延遲愈合不愈合可能，骨折后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，后期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)僵硬，遺留致長(zhǎng)期疼痛可能。3）骨折后出血腫脹并發(fā)骨筋膜室綜合征可能，需切開(kāi)減壓手術(shù)治療，局部出血，粘連致右前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙，夾板固定制動(dòng)患肢，導(dǎo)致廢用性骨質(zhì)疏松、廢用性肌簍縮可能。4）外傷應(yīng)激性引起：腦中風(fēng)、腦梗塞、腦出血,嚴(yán)重時(shí)危及生命。5）并發(fā)創(chuàng)傷性血管栓塞：肺栓塞、腦栓塞、深靜脈栓塞。6）骨折治療方案有①保守治療，予右撓骨遠(yuǎn)端骨折手法整復(fù)，右腕部中藥外敷，夾板制動(dòng)，定期外敷換藥及復(fù)查X線片，擇期拆除外固定夾板予中藥外洗行功能燃練，有創(chuàng)傷小，費(fèi)用少優(yōu)點(diǎn)，但骨折端不穩(wěn)定，活動(dòng)不當(dāng)有致移位，分離致畸形愈合，②手術(shù)治療，1.予右撓骨遠(yuǎn)端骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，能直視下復(fù)位骨折端，形成堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期功能煨練，但有手術(shù)創(chuàng)傷大，麻醉反應(yīng)，切口感染，皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用較高，需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，有內(nèi)固定松動(dòng)，斷裂，退出可能，異物排異反應(yīng)可能。2.行閉復(fù)外固定術(shù)，有麻醉反應(yīng)，切口感染，皮膚壞死風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用較高，有外固定松動(dòng)，斷裂可能，異物排異反應(yīng)，長(zhǎng)期固定，關(guān)節(jié)僵硬可能，但有創(chuàng)傷相對(duì)較小，可有效固定骨折端，防止骨折端移位，需定期換藥，二次手術(shù)取出外固定架，8）住院費(fèi)用視患者病情、治療及住院時(shí)間而定，以上患者病情治療及預(yù)后均已告知患者及其家屬，簽字為證:舟山廣安骨傷醫(yī)院出院記錄姓名：孫雪英性另IJ：女年齡：67歲 住院號(hào)：11000635職業(yè)：已婚 聯(lián)系地址：舟山岱山長(zhǎng)途中村 DR片號(hào)：17518入院日期：2011-03-28出院日期：2011-03-30共住院2天入院診斷：中醫(yī)診斷：右撓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折證型西醫(yī)診斷出院診斷：證型西醫(yī)診斷出院診斷：中醫(yī)診斷證型西醫(yī)診斷右梯骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折右楹骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折氣滯血瘀右槎骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折入院情況：患者因“摔傷致右腕部腫痛伴活動(dòng)不利22小時(shí)”收治入院,系在行走時(shí)不慎摔倒，傷致右腕部所致。本院DR片示：右模骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折；查體：右腕及手背部腫脹，右腕呈餐叉樣畸形，槎骨遠(yuǎn)端處壓痛明顯，可及骨擦音及異常活動(dòng)，樓動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，右手指活動(dòng)略受限，指端血供感覺(jué)正常。心電圖示：竇性心律，心電圖范圍。腹部B超示：肝、膽、胰、雙腎未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)示：血沉31mni/R,HBsAg.TOHA,HCV,HIV均未陰性，凝血功能正常，血生化未見(jiàn)明顯異常，乙肝三系全陰性，小便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，大便常規(guī)拒做。診療經(jīng)過(guò)：患者入院后完善相關(guān)檢查，告知患者治療方案，根據(jù)患者病情及患者要求，予保守治療，201『03-29入手術(shù)室在臂叢麻醉下行右橫骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴尺骨莖突骨折手法整復(fù)術(shù)，術(shù)后予以右腕中藥外敷，小夾板固定，消腫活血，中藥口服活血化瘀等對(duì)癥治療，整復(fù)后復(fù)查DR片示：骨折端位線可。出院情況：患者一般情況好，無(wú)發(fā)熱、畏寒，查：右腕夾板固定，右手背及手指稍腫，手指血運(yùn)及感覺(jué)正常，今患者要求出院，告知患者及其家屬：活動(dòng)不當(dāng)有致骨折端移位分離，不愈合延遲愈合畸形愈合可能，