第六章常用監(jiān)護技術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握常用監(jiān)護技術(shù)的監(jiān)測指標(biāo)和監(jiān)護要點。2.熟悉常用監(jiān)護技術(shù)的監(jiān)測方法和臨床意義。

3.了解常用監(jiān)護技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。主要內(nèi)容第一節(jié)體溫監(jiān)測技術(shù)第二節(jié)

血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)第三節(jié)

呼吸功能監(jiān)測技術(shù)第四節(jié)

腎功能監(jiān)測技術(shù)第五節(jié)肝功能監(jiān)測技術(shù)第六節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)第七節(jié)多功能監(jiān)護儀的使用與護理第一節(jié)體溫監(jiān)測技術(shù)體溫調(diào)節(jié)機制：神經(jīng)系統(tǒng)，中樞在下丘腦。正常體溫：口腔舌下溫度36.3~37.2℃，腋窩溫度36~37℃，直腸溫度36.5~37.5℃。體溫監(jiān)測：分中心溫度監(jiān)測和體表溫度監(jiān)測。監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義1.監(jiān)測指標(biāo)中心溫度：食管、直腸或鼻咽部。周圍溫度：指（趾）。2.監(jiān)測方法（1）直腸溫度：體溫計插入肛門深部，成人6~10cm，小兒2~3cm。（2）食管溫度：咽喉部或食管下部。（3）鼻咽溫度：體溫計插入鼻咽部。（4）耳鼓膜溫度：電極置于外耳道內(nèi)鼓膜上。與腦溫接近。監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義3.臨床意義皮膚溫度低于中心溫度3~4℃有臨床意義。連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度及其溫度差，是了解外周循環(huán)灌注的有價值的指標(biāo)。嚴重休克時，溫差增大。采取有效措施后溫差減少，提示病情好轉(zhuǎn)。溫度差值進行性擴大是病情惡化的指標(biāo)之一。監(jiān)護要點1.常用降溫方法①全身降溫包括冰水浴、冷敷、冰水褥等。②局部體表降溫有冰帽、冰水槽等。③局部血流降溫如頸內(nèi)動脈冷血灌注、心臟冷灌注等④體表-血流綜合降溫等。監(jiān)護要點2.注意事項（1）低溫療法時需逐漸降溫，嚴防驟降。（2）保持體溫穩(wěn)定，維持體溫在30~34°C，低于30°C易發(fā)生室性心律失常或房室傳導(dǎo)阻滯。（3）防止各種并發(fā)癥。（4）休克患者補充血容量后，皮膚溫度持續(xù)低于30°C，可考慮應(yīng)用血管擴張藥，以改善微循環(huán)。（5）對腦復(fù)蘇患者應(yīng)及時采取有效的頭部降溫措施，頭部溫度可至28°C，直腸溫度保持在30~32°C，直到皮質(zhì)功能恢復(fù)（出現(xiàn)聽覺）為止。

第二節(jié)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)血流動力學(xué)監(jiān)測是利用氣囊漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）經(jīng)外周靜脈插入右心及肺動脈直接測壓，也可間接測定左心排血量，是一種重要的有創(chuàng)性循環(huán)功能監(jiān)測手段。氣囊漂浮導(dǎo)管是一種改進的右心導(dǎo)管，導(dǎo)管遠端有一氣囊，充氣后能使導(dǎo)管在血管或心腔內(nèi)順著血液流動的方向漂浮前進，故簡稱為漂浮導(dǎo)管。用于血流動力學(xué)監(jiān)測的漂浮導(dǎo)管目前有雙腔、三腔、四腔和五腔等4種類型，其中以四腔漂浮導(dǎo)管較常用。常用于：①心功能不全、休克、急性肺水腫、心臟壓塞、低心排血量綜合征、肺動脈高壓等病癥的診斷與鑒別。②指導(dǎo)對危重患者的補液治療。③了解某些藥物（強心藥、血管活性藥、利尿藥等）的療效。④心臟外科患者的手術(shù)監(jiān)護。監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義1.中心靜脈壓（centralvenous

pressure，CVP）：是右心房以及上、下腔靜脈胸腔段內(nèi)的壓力。臨床常用的穿刺路徑為頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、肘靜脈。正常值為5~12cmH2O（0.49~1.18kPa）?？煞从秤倚墓δ芎脱萘孔兓?。CVP<5

cmH2O（0.49kPa）表示血容量不足，應(yīng)予補充血容量療；CVP>15cmH2O（1.47kPa）提示右心功能不良或補液過快過多，輸液應(yīng)慎重。監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義2.右心房壓（rightatrialpressure，RAP）：反映靜脈血容量、靜脈血管張力、上下腔靜脈和右心房的壓力以及右心室的充盈、排空情況，可代替中心靜脈壓測定。正常RAP為0~1.07kPa（0~8mmHg）。RAP升高多見于右心衰竭、右室心肌梗死、心臟壓塞、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全等；RAP降低提示血容量不足。監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義3.右心室壓（rightventricularpressure，RVP）：其收縮壓反映右心室排血阻力；舒張壓反映右心室充盈情況。正常值為2~4/0~1.07kPa（15~30/0~8mmHg）。收縮壓升高可見于肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等；舒張壓升高見于右心衰竭、心臟壓塞等。監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義4.肺動脈壓（pulmonaryarterialpressure，PAP）：代表右心室收縮期壓力，反映肺小動脈或肺毛細血管床的流量與梗阻情況。正常范圍為2~4/0.8~1.6kPa（15~30/6~12mmHg），平均壓為1.33~2.67kPa（10~20mmHg）。肺動脈壓大于肺毛細血管楔壓0.8kPa以上，提示肺部有阻塞性病變，如肺梗死、慢性阻塞性肺疾患。PAP下降見于肺動脈瓣狹窄、低血容量性休克等。監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義6.心排血量（cardiac

output，CO）：指每分鐘心室搏出的血量，由每搏量×心率而得。臨床作為診斷心功能不全、低排綜合征的依據(jù)正常為5~6L/min。CO增多見于血容量增加、正性肌力藥物作用；CO減少見于左心功能不全、心源性休克、主動脈高壓等。監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義7.心排血指數(shù)（cardiac

index，CI）：CI=CO/BAS[L/（min·m2）]，即每分鐘每平方米體表面積的心排血量。正常CI為43.4~66.8mL/（s·m2）[2.8~4.2L/（min·m2）]。CI＜2.5L/（min·m2）提示可能出現(xiàn)心力衰竭；CI＜1.8L/（min·m2）提示心源性休克，且臨床常出現(xiàn)組織器官灌注不足癥狀。監(jiān)護要點1.置入導(dǎo)管前說明目的及重要性，消除其顧慮。2.術(shù)前1小時服苯巴比妥0.1g，排除小便，連接監(jiān)護儀，備皮。3.配合醫(yī)師操作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)。送入導(dǎo)管過程中密切監(jiān)測心電圖波形及生命體征。4.協(xié)助醫(yī)師做心排血量、PCWP、PAP等測定。5.觀察心臟與肺血管壓力變化，準(zhǔn)確記錄。每小時沖洗測壓管道。6.固定導(dǎo)管。拔除導(dǎo)管在心電監(jiān)測下進行，拔管后壓迫止血6h。第三節(jié)呼吸功能監(jiān)測技術(shù)危重癥呼吸監(jiān)測的目的在于：及時獲得患者呼吸功能狀態(tài)的臨床資料，用于診斷疾病和估計預(yù)后；指導(dǎo)治療；隨時獲取病情突變的信息，便于急救醫(yī)護人員迅速采取有效救護措施。監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義（一）異常呼吸形式監(jiān)測正常成年人靜息狀態(tài)時呼吸頻率通常為16~20次/min。1.呼吸過速：指呼吸頻率超過24次/min。常見于發(fā)熱、疼痛、心力衰竭、缺氧等。2.呼吸過緩：指呼吸頻率低于12次/min。見于顱內(nèi)壓增高或麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用過量等患者。3.呼吸淺快：多見于肺部疾患如呼吸肌麻痹、肺炎、胸膜炎、氣胸等。4.呼吸深快：見于情緒激動或過度緊張等；病理情況下見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒等，稱為酸中毒大呼吸。監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義（一）異常呼吸形式監(jiān)測5.鼾音性呼吸：呼吸發(fā)出類似熟睡時的鼾音。見于昏迷或咳嗽無力。6.嘆氣樣呼吸：呼吸過程中插入一次深大呼吸。見于癔癥、過度疲勞等。7.點頭式呼吸：見于瀕死患者，其呼吸變得不規(guī)則。8.潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，隨后出現(xiàn)一段呼吸停止，又重復(fù)上述周期性變化。見于腦炎、顱內(nèi)壓增高、腎衰竭等。9.間停呼吸：規(guī)律呼吸幾次后，呼吸暫停一段時間，又周而復(fù)始出現(xiàn)。主要見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、巴比妥藥物中毒等，多在臨終前發(fā)生。監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義（二）基本呼吸功能監(jiān)測1.潮氣量（tidal

volume，VT）：指平靜呼吸時一次吸入或呼出氣體量。正常成人約500mL。＜5mL/kg或呼吸頻率＜5次/min須及時給予人工輔助呼吸。2.每分通氣量（minuteventilation，VE）：是指靜息狀態(tài)下每分鐘呼出的氣量，等于潮氣量×呼吸頻率。正常值6~8L/min。>10L/min提示通氣過度，易發(fā)生呼吸性堿中毒；<3L/min提示通氣不足，可造成呼吸性酸中毒。

監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義（二）基本呼吸功能監(jiān)測3.肺泡通氣量（alveolarventilation，VA）：指安靜狀態(tài)下每分鐘吸入氣體到達肺泡能夠進行氣體交換的有效通氣量。正常成人VA為4~5L/min。肺泡通氣量減少見于肺通氣量減少和（或）死腔量增大，可致缺氧及二氧化碳潴留。4.肺活量（vitalcapacity，VC）：是盡力吸氣后緩慢而完全呼出的最大氣量。男性正常值約3.5L；女性約2.5L。降低提示有胸廓畸形、廣泛胸膜增厚、大量胸腔積液、氣胸等限制性通氣障礙；亦可提示有嚴重的阻塞性通氣障礙，如哮喘、肺氣腫等。

監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義（二）基本呼吸功能監(jiān)測5.通氣/血流比值（ventilation/perfusion，VA/Q）：正常時每個肺泡的通氣/血流比值（VA/Q）為0.8，換氣效能最佳。比值增大說明肺泡通氣正常；反之表示通氣不足。6.肺泡-動脈血氧分壓差（A-aDO2）：是測定肺泡換氣功能的指標(biāo)。肺泡換氣功能障礙時，值增大。7.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：是監(jiān)測肺換氣功能的主要指標(biāo)之一。正常值大于30mmHg。小于200mmHg可診斷為ARDS。

監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義（三）血液氣體分析血液氣體（簡稱血氣）分析主要測定血中的O2及CO2的含量。1.動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2）：正常人PaO2為80~100mmHg（10.7~13.3kPa）；SaO2為96%~100%。2.動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：指動脈血液中物理溶解的二氧化碳分子產(chǎn)生的壓力，是判斷肺泡通氣情況以及有無呼吸性酸堿失衡的主要指標(biāo)。正常范圍4.7~6.0kPa（35~45mmHg），平均值為5.33kPa（40mmHg）。

監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義（三）血液氣體分析3.動脈血pH：表示體液的酸堿度。正常范圍7.35~7.45。不能區(qū)別代謝性與呼吸性酸堿失衡，需結(jié)合其他指標(biāo)。4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）與實際碳酸氫鹽（AB）：兩者相等且等于正常值，表示酸堿平衡。＜正常值表示有代謝性酸中毒；＞正常值表示存在代謝性堿中毒。

監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義（三）血液氣體分析5.緩沖堿（BB）：指血液中具有緩沖作用的堿性物質(zhì)的總和。正常為45~55mmol/L。降低提示代謝性酸中毒；升高提示代謝性堿中毒。6.剩余堿（BE）：BE正常值為（0±3）mmol/L。BE>3mmol/L見于代謝性堿中毒;<-3mmol/L見于代謝性酸中毒。7.陰離子間隙（AG）：指血漿中未測定陰離子（UA）與未測定陽離子（UG）的差值。反應(yīng)代謝性酸堿平衡。正常值8~16mmol/L。＞16mmol/L往往提示有代謝性酸中毒存在。。

監(jiān)護要點1.對神清合作者應(yīng)耐心說明各項檢查和監(jiān)測的目的、重要性及配合的方法。2.認真仔細地觀察，及時發(fā)現(xiàn)有無呼吸功能異常。3.了解意識狀態(tài)及皮膚黏膜變化。4.血氣分析一般采取動脈血液，根據(jù)需要也可在肺動脈導(dǎo)管中留取混合靜脈血進行監(jiān)測。5.正確采集血液標(biāo)本。6.嚴重心、肺疾患及機械通氣患者，宜加強床旁肺功能監(jiān)護。7.壓迫穿刺點5~10min，凝血功能障礙者穿刺后應(yīng)延長按壓時間至少10min。第四節(jié)腎功能監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義（一）尿量通常記錄每小時及24小時尿量。當(dāng)尿量<30mL/h時，多為腎血液灌注不足，同時間接反映了全身血容量減少。24小時尿量<400mL時稱為少尿，表明腎功能已有一定程度的損害。24小時尿量<100mL為尿閉（或無尿），是診斷腎衰竭的基本依據(jù)。監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義（二）反映腎小球功能監(jiān)測指標(biāo)1.內(nèi)生肌酐清除率：成人正常值為80~120mL/min。2.血肌酐：正常值為50~110μmol/L。各種類型腎衰竭時，血中cr明顯升高。3.血尿素氮測定：正常值3.2~7.1mmol/L。排除腎外因素后，升高提示為器質(zhì)性腎功能損害，但不能作為判斷腎功能損害的早期指標(biāo)。監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義（三）反映腎小管功能監(jiān)測指標(biāo)1.腎濃縮和稀釋功能監(jiān)測：少尿伴高相對密度尿見于血容量不足引起的腎前性損害；多尿伴低相對密度尿、夜尿增多或尿相對密度固定在1.010，表明腎小管濃縮功能差，見于急性腎衰竭多尿期、慢性腎衰竭等。

2.尿/血滲透壓比值（Uosm/Posm）：若禁水8小時后尿滲透壓<600mmol/L，尿/血滲透壓比值≤1，則表明腎濃縮功能障礙，見于急、慢性腎衰竭累及腎小管及間質(zhì)，也可見于慢性腎盂腎炎、慢性腎炎后期等。監(jiān)護要點1.嚴格記錄并記錄24小時液體出入量。2.根據(jù)病情協(xié)助醫(yī)生進行腎功能檢查。3.對急性腎衰竭等危重患者應(yīng)加強床旁巡視，動態(tài)觀察病情變化。第五節(jié)肝功能監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義（一）反應(yīng)肝細胞損害的血清學(xué)監(jiān)測指標(biāo)1.血清氨基轉(zhuǎn)移酶測定：常用檢查為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）測定。2.乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶測定：病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌等肝實質(zhì)性損傷時LDH5升高，升高程度大于LDH4。阻塞性黃疸未累及肝細胞時，以LDH4升高為主。監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義（二）蛋白質(zhì)代謝的監(jiān)測指標(biāo)1.血清總蛋白和白蛋白、球蛋白比值測定：正常成人血清總蛋白為60~80g/L；其中白蛋白約40~55g/L；球蛋白約20~25g/L；白蛋白/球蛋白比值為1.5~2.5∶1。血清白蛋白減少常見于中度或重度慢性肝炎、肝硬化和肝癌等，A/G倒置見于肝嚴重損害、病變范圍較大患者。2.血漿凝血酶原時間：正常值11~14秒。延長見于肝細胞急、慢性損傷所致凝血因子缺乏。3.血氨：血氨正常值為11~35μmol/L。急、慢性嚴重肝損害時可致血氨升高。監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義（三）膽紅素代謝的監(jiān)測指標(biāo)常用的包括血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素、尿膽紅素及尿膽原。血清總膽紅素17.1~34.1μmol/L為隱性黃疸或亞臨床黃疸；34.2~170μmol/L為輕度黃疸；171~342μmol/L為中度黃疸；>342μmol/L為重度黃疸。正常人尿膽紅素為陰性，尿膽原為陰性或弱陽性。

監(jiān)護要點1.急性肝損傷尤其是急性肝衰竭患者病情危重，進展迅速，預(yù)后惡劣。應(yīng)嚴密監(jiān)測生命體征和肝功能動態(tài)變化。2.注意觀察患者有無性格與行為改變、嗜睡及肝性昏迷等意識障礙。3.正確采集標(biāo)本。第六節(jié)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義1.測壓方法（1）腦室內(nèi)置管測壓:顱骨鉆孔將測壓導(dǎo)管插入側(cè)腦室，連接壓力傳感器進行測壓。操作簡單，測壓準(zhǔn)確，引流腦脊液方便生化檢查和細菌培養(yǎng)，還可降低顱內(nèi)壓。（2）硬膜下測壓：將特制的壓力傳感器用螺旋固定在硬膜下，傳感器外接監(jiān)護儀測壓。優(yōu)點為不損傷腦組織且可選擇多處測壓點。缺點是無引流腦脊液的作用，顱內(nèi)感染幾率增加。（3）硬膜外測壓：壓力傳感器在硬膜外，不損傷硬腦膜，顱內(nèi)感染機會更少，監(jiān)測時間可適當(dāng)延長。監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義2.顱內(nèi)高壓程度劃分及其臨床意義正常成人顱內(nèi)壓0.7~2.0kPa（7~20

cmH2O）。2~2.7kPa（20~27

cmH2O）為輕度增高；2.7~5.3kPa（27~54cmH2O）為中度增高；>5.3kPa（>54cmH2O）為高度增高。顱內(nèi)高壓常見于腦水腫、腫瘤、顱內(nèi)感染、動脈壓急劇增高等。監(jiān)護要點1.為了獲得準(zhǔn)確的監(jiān)護數(shù)據(jù)，監(jiān)護前應(yīng)調(diào)整記錄儀與傳感器的零點，監(jiān)護的零點參照點一般位于外耳。2.應(yīng)將患者的頭部置于正中位，避免扭曲或壓迫頸部，保持頸靜脈引流的通暢。3.感染一般發(fā)生于監(jiān)測的3~5天以后，多數(shù)是由于操作中忽視了無菌技術(shù)之故。因此除了在術(shù)前應(yīng)給予抗生素預(yù)防染外，還應(yīng)強調(diào)手術(shù)者及監(jiān)護人員必須嚴格實行無菌操作。第七節(jié)

多功能監(jiān)護儀的使用與護理功能監(jiān)護儀可為醫(yī)護人員提供患者的心電圖、生命體征、血液氣體及電解質(zhì)等各項生理、生化參數(shù)變化，還具有記錄、儲存和自動報警裝置，極大地方便了對危重患者的搶救、治療和監(jiān)護工作。多功能監(jiān)護儀適用于需要連續(xù)動態(tài)監(jiān)測的各科危重患者，尤其是急性心肌梗死、各種心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛、安置心臟起搏器術(shù)后以及心臟大手術(shù)后的患者。多功能監(jiān)護儀類型1.按監(jiān)測范圍分類床旁監(jiān)護儀中心監(jiān)護儀2.按連接方式分類有線多功能監(jiān)護儀無線遙控多功能監(jiān)護儀監(jiān)護儀功能裝置與使用方法1.心電監(jiān)護（1）做好評估：病情、意識狀態(tài)、合作程度及皮膚情況。（2）正確粘貼點擊：先把導(dǎo)線與監(jiān)護電極連接，再將電極固定在患者身上。（3）選擇合適的導(dǎo)聯(lián)。（4）正確調(diào)整波形。（5）正確選擇波形走速。（6）顯示心率和報警功能。監(jiān)護儀