休克患者的護理休克患者的護理案例患者，男性，19歲，外出務工，不慎從高處墜落，事發(fā)后由他人救起。體檢：面色蒼白，脈搏細弱，四肢冷、出汗，左恥骨聯(lián)合及大腿根部大片淤斑、血腫。Bp：65mmHg，HR:125次/分，T:36.8C。外傷后送醫(yī)院，途中患者漸轉(zhuǎn)入昏迷，皮膚淤斑，最終死亡。案例患者，男性，19歲，外出務工，不慎從高處墜落，事發(fā)后由他1.該患者發(fā)生休克了嗎？2.屬于哪種類型？3.該患者應如何治療與護理？問題1.該患者發(fā)生休克了嗎？問題學習目標：掌握休克的臨床表現(xiàn)和護理熟悉休克的病因、分類和治療原則了解休克的病理生理學習目標：有效循環(huán)血量，是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量。有效循環(huán)血量依賴充足的血容量、有效的心排出量和完整的周圍血管張力。這三個因素中，任何一個因素的改變超出了人體的代償限度，即可導致有效循環(huán)血量的下降。有效循環(huán)血量，是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量微循環(huán)是指微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，是血液與組織細胞進行物質(zhì)交換的場所。微循環(huán)是指微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)，是血液與組織細胞進行多種原因引起的有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)障礙，使組織灌流不足，以致細胞損傷、器官功能受損的全身性病理生理綜合征。休克的概念多種原因引起的有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)障礙，使組織灌煩躁、神志淡漠、面色蒼白或發(fā)紺、皮膚濕冷、脈搏細速、呼吸加快、血壓下降及尿量減少休克的臨床表現(xiàn)：煩躁、神志淡漠、面色蒼白或發(fā)紺、皮膚濕冷、脈搏細速、呼吸加快病因及分類過敏性休克（一）低血容量性休克

1.失血性休克2.失液性休克3.創(chuàng)傷性休克（二）（三）（五）（四）感染性休克神經(jīng)源性休克心源性休克過敏性休克（一）低血容量性休克（二）（三）（五）（四）感染性食道下端靜脈叢曲張、破裂出血失血性休克食道下端靜脈叢曲張、破裂出血失血性休克燒傷/失液性休克燒傷/失液性休克創(chuàng)傷性休克

創(chuàng)傷性休克感染性休克細菌釋放的內(nèi)毒素或外毒素所致心肌損害，心排出量下降內(nèi)毒素使血管擴張、血壓下降毛細血管通透性增高、血漿滲出、血容量減少直接損害細胞，引起代謝障礙流行性腦脊髓膜炎爆發(fā)型中毒性菌痢鏈球菌大腸桿菌感染性休克流行性腦脊髓膜炎爆發(fā)型中毒性菌痢鏈球菌大腸桿菌心源性休克因心臟排出量急劇減少所致，見于急性心肌梗死、心臟壓塞和心力衰竭等心源性休克血容量心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的發(fā)生病因血容量心泵功能障礙血管功能障礙休休克的發(fā)生病因(CausesandMechanismofshock)病理生理(CausesandMechanismofshock病理生理各類休克共同的病理生理基礎：有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，導致微循環(huán)障礙、代謝改變、重要器官的繼發(fā)性損害病理生理各類休克共同的病理生理基礎：微循環(huán)缺血期(微循環(huán)收縮期)微循環(huán)淤血期(微循環(huán)擴張期)休克失代償期(微循環(huán)衰竭期DIC)【病理生理】——微循環(huán)的變化微循環(huán)缺血期微循環(huán)淤血期休克失代償期【病理生理】——微循環(huán)的【病理生理】——

1.微循環(huán)收縮期失血、失液↓兒茶酚胺↑↓收縮血管（外周和內(nèi)臟小血管）↓止血，使循環(huán)血量重新分布、保證重要臟器血供【病理生理】——1.微循環(huán)收縮期失血、失液【病理生理】——

2.微循環(huán)擴張期循環(huán)血量繼續(xù)減少，微循環(huán)血管持續(xù)收縮↓組織長時間缺血、缺氧↓酸性代謝產(chǎn)物積聚、局部血管活性物質(zhì)釋放↓毛細血管前括約肌舒張，后括約肌仍收縮↓血液淤積，毛細血管內(nèi)靜水壓↑，通透性↑

↓血漿外滲，血液濃縮，血液粘稠度↑回心血量↓，重要臟器灌注不足，休克加重【病理生理】——2.微循環(huán)擴張期循環(huán)血量繼續(xù)減少，微循環(huán)血【病理生理】——

3.微循環(huán)衰竭期血液滯留

→組織細胞缺血缺氧→細胞死亡↓血液高凝↓微血栓

DIC出血傾向器官功能障礙【病理生理】——3.微循環(huán)衰竭期血液滯留【病理生理】——代謝改變1、兒茶酚胺釋放：血糖升高2、醛固酮分泌增加：尿量減少3、代謝性酸中毒：乳酸、丙酮酸4、細胞膜的鈉-鉀泵功能失常:細胞過度腫脹、變性、壞死5、細胞膜、線粒體膜和溶酶體膜受損：細胞自溶【病理生理】——代謝改變1、兒茶酚胺釋放：血糖升高圖10-13休克時細胞損傷圖10-13休克時細胞損傷

【病理生理】——

內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

兩個或兩個以上重要器官相繼或同時功能障礙或衰竭，多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭（MODS）休克全身組織持續(xù)缺血、缺氧組織細胞變性、出血、壞死臟器功能障礙或衰竭

【病理生理】——內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

兩個或兩個以上重要器

肺：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

腎：急性腎衰竭（ARF）

心：心肌功能損害、心功能衰竭腦：腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝肝：肝功能衰竭胃腸道：胃粘膜缺血、糜爛、出血

肺：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

多器官功能障礙和衰竭多器官功能障礙和衰竭腎是休克時非常容易受損的器官之一心、肺、腎的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因，救治中應重視

腎是休克時非常容易受損的器官之一護理評估（一）健康史外科休克的高危因素評估（二）身體狀況

尿量減少是休克早期的表現(xiàn)，是最為敏感的指標護理評估（一）健康史休克早期：神志清醒、精神緊張、興奮或煩躁不安口渴皮膚蒼白，四肢濕冷心率和呼吸增快尿量正?；驕p少舒張壓可升高，脈壓減小休克早期：休克期：表情淡漠，反應遲鈍，意識模糊或昏迷皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺，或出現(xiàn)花斑，四肢濕冷呼吸淺快，脈搏細弱血壓進行性下降尿少甚至無尿休克期：休克晚期：無脈搏、無血壓無尿體溫不升患者意識喪失皮膚黏膜有出血點、瘀斑嘔血、便血等休克晚期：（三）心理-社會狀況評估患者及家屬對疾病的認知程度，家庭經(jīng)濟狀況和社會支持情況（三）心理-社會狀況（四）臨床檢測1、血流動力學檢測1）血壓:收縮壓＜90mmHg脈壓＜20mmHg血壓回升，脈壓增大是休克好轉(zhuǎn)的征象（四）臨床檢測2）心電監(jiān)測：心動過速3）中心靜脈壓CVP:——

代表右心房或胸腔內(nèi)上下腔靜脈的壓力，正常值為5～12cmH2O主要受血容量及心功能影響<5cmH2O：血容量不足>12cmH2O：心功能不全或血容量↑2）心電監(jiān)測：心動過速3）中心靜脈壓CVP:——代表右心房休克患者的護理課件4)肺毛細血管楔壓(PCWP)

——可了解肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)，正常值為6～15mmHgPCWP↑→肺循環(huán)阻力增高當臨床上發(fā)現(xiàn)PCWP升高，即使CVP正常，也應限制輸液量以免發(fā)生肺水腫4)肺毛細血管楔壓(PCWP)——可了解肺靜脈、左心房和左2、腎功能監(jiān)測休克時應留置尿管，監(jiān)測每小時尿量尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時，表示休克已糾正2、腎功能監(jiān)測3、呼吸功能監(jiān)測PaO2正常值：10.7-13kPa(80-100mmHg)PaCO2正常值4.8-5.8kPa(36-44mmHg)PaCO2＞5.9-6.6kPa(45-50mmHg),肺泡功能障礙PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，ARDS先兆3、呼吸功能監(jiān)測4、電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)測動脈血pH正常值：7.35-7.45休克初期-呼吸性堿中毒；休克后期-代謝性酸中毒動脈血乳酸正常值：1.0-1.5mmol/l動脈血乳酸持續(xù)升高，反應病情嚴重，預后很差4、電解質(zhì)與酸堿平衡監(jiān)測(五)治療要點原則：盡早去除誘因，盡快恢復血容量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功能和恢復人體正常代謝(五)治療要點1）一般緊急措施休克體位，頭抬高200-300，下肢抬高150-2001）一般緊急措施清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢鼻導管或面罩吸氧6-8L/min,增加動脈血氧含量呼吸困難者，行氣管插管或器官切開注意保暖清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢2）補充血容量

補充血容量是治療休克的關鍵

3）積極處理原發(fā)病

4）糾正酸堿平衡失調(diào)

5）應用血管活性藥：血管收縮劑、擴張劑、強心藥

6）改善微循環(huán)：肝素抗凝

7）皮質(zhì)激素和其他藥物應用

2）補充血容量

補充血容量是治療休克的關鍵

3護理診斷組織灌注量改變心輸出量減少體液不足低效性呼吸形態(tài)排尿異常護理診斷組織灌注量改變護理目標：體液恢復平衡，生命體征平穩(wěn)能維持正常的心排血量改善組織灌注，維持各系統(tǒng)器官功能呼吸道通暢，氣體交換正常循環(huán)血量恢復，腎臟灌注改善，維持正常尿量護理目標：護理措施1、一般護理休克體位，頭抬高200-300，下肢抬高150-200及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，鼻導管或面罩吸氧6-8L/min維持正常體溫：加蓋毛毯或被子，禁止用熱水袋適當應用鎮(zhèn)靜藥護理措施2、補充血容量，恢復有效循環(huán)血量1.立即建立靜脈通道：2條以上，一般選用前臂靜脈或肘正中靜脈盡量選擇靜脈留置套管針

迅速恢復有效循環(huán)血量2、補充血容量，恢復有效循環(huán)血量1.立即建立靜脈通道：迅2.合理補液補液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、量大交替，見尿補鉀有細胞水腫者可用高滲鹽水在連續(xù)監(jiān)測Bp、CVP和尿量的基礎上判斷補液量迅速恢復有效循環(huán)血量2.合理補液迅

BP、CVP變化原因和處理

BP、CVP變化原因和處理

＊補液試驗：

——

在15min內(nèi)將5%等滲鹽水250ml快速輸入如CVP升高而血壓不變，提示心功能不全如血壓升高而CVP不變，提示血容量不足＊補液試驗：3、抗休克褲的應用及護理原理：利用充氣后在腹部與下肢加壓，促使血液回流入心臟，進而改善組織灌注。3、抗休克褲的應用及護理原理：休克患者的護理課件抗休克褲的使用

通過壓力減少腹部、下肢的血流量，保證心腦重要器官的血供對下肢出血有壓迫止血作用心衰病人禁用顱腦、胸腔出血者慎用shock抗休克褲的使用通過壓力減少腹部、下肢的血流量，保證心腦重要4.應用血管活性藥物血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺等血管擴張劑：酚妥拉明、酚芐明、阿托品、多巴胺、東莨菪堿等強心藥:西地蘭、多巴胺、多巴酚丁胺等改善組織灌注shock4.應用血管活性藥物改shock“多巴胺”小劑量——擴張血管中劑量——強心藥大劑量——收縮血管shock“多巴胺”小劑量——擴張血管shock5)密切觀察病情變化意識：休克早期興奮、煩躁不安；休克加重時表情淡漠、反應遲鈍、甚至昏迷皮膚色澤及溫度：早期：皮膚蒼白，四肢濕冷；

晚期：皮膚黏膜有散在出血點及瘀斑血壓與脈壓：休克時收縮壓＜90mmHg;脈壓＜20mmHg.血壓回升，脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的跡象脈搏：早期脈搏增快，加重時脈搏細弱＜，甚至摸不到。休克指數(shù)=脈率/收縮壓0.5表示無休克；1.0-0.5表示有休克；＞2.0為嚴重休克5)密切觀察病情變化呼吸：呼吸急促、變淺、不規(guī)則，呼吸增至30次/分以上或降至8次/分以下表示病情危重尿量及尿比重：尿量＜25ml/h、尿比重增高，表明腎血管收縮或血容量不足；尿量＞30ml/h時，表明休克改善6）預防感染：無菌操作、咳嗽咳痰、皮膚護理、管道護理7）預防意外損傷8）健康指導呼吸：呼吸急促、變淺、不規(guī)則，呼吸增至30次/分以上或降至8護理評價生命體征平穩(wěn)、四肢末端是否溫暖器官功能正常酸堿平衡是否得到糾正有無感染發(fā)生有無意外損傷護理評價生命體征平穩(wěn)、四肢末端是否溫暖第二節(jié)低血容量性休克［定義］主要由于各種原