1、護(hù)理評估護(hù)理體檢原那么：（1〕盡量不挪動病人，免得大病情。（2〕注意“三清〞①聽清：病人或旁人的主訴〔發(fā)病經(jīng)、表現(xiàn)〕；②問清：與發(fā)病或創(chuàng)傷有關(guān)的細(xì)節(jié)；③清：與主訴相合的病癥及局部現(xiàn)。（3〕適合應(yīng)用根本物理檢查，特別重視于對生體征的察看及發(fā)可用護(hù)理方式解決的問題。2、體溫、脈、呼吸和血壓是體內(nèi)在活動的一客觀反應(yīng),在正常狀況下變化很小,但在病時有不一樣程的改變。經(jīng)過溫、脈搏、呼吸血壓的察看與丈量,能夠認(rèn)識機(jī)體各重要臟器的機(jī)能動狀況.對認(rèn)識病情,診療治療都有重要意義.①體溫：人體的溫度是由代謝活動,骨骼肌肉等產(chǎn)成的腋溫在36--37度之間.②脈搏：跟著心臟的每一次跳動,在淺的動脈管上可摸到動脈管壁的搏動.一般60--80次.搏動飽滿有力,富裕彈性.③呼吸：是機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體互換,也就是吸人氧氣清除二氧化碳的過程，一般16--0次/分④血壓：是指血管內(nèi)流動的血液對血管壁的壓力。它是血流動力變化的主要表現(xiàn).一般成人縮短壓010毫米汞柱,舒壓0--90毫米汞柱,脈壓差30--40毫米汞柱.⑤瞳孔：正常瞳孔在自然光芒下直徑均勻?yàn)椤?mm，＜2mm為減小，＞5mm為，，捷。3液色，H值為57呈弱酸性，成人4小時量為1000-2000ml，尿量每天少于400ml為少尿，每天少于100ml為尿閉或無尿，是衰竭的根基診療依照。4、尿毒癥的察看：如病人出現(xiàn)血壓增高、頭痛、嘔吐、抽搐、昏倒等腦水腫表現(xiàn)，或出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等肺水腫表現(xiàn)，應(yīng)實(shí)時報(bào)告醫(yī)生給予強(qiáng)心、利尿、降壓等急救舉措。5、心電監(jiān)護(hù)的意義：①提早發(fā)現(xiàn)心律失態(tài)或其預(yù)兆；②評估心律失態(tài)的性質(zhì)和程度；③指導(dǎo)抗心律失態(tài)的治療；④認(rèn)識心肌供血狀況。6、急救護(hù)理舉措：①給病人合理而舒坦的體位，保持呼吸道暢達(dá)，防備誤吸。保持安1靜，合理歇息，減少心理壓力。②成立有效的靜脈通路：護(hù)士一定履行三清一核對的用藥原那么：聽清、問清、看清〔藥物的名稱、劑量、濃度〕，與醫(yī)核，切忌出現(xiàn)用藥過錯。③松解或去除病人的衣服。④配合醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)場急救。7、心臟驟停的臨床表現(xiàn)：忽然暈厥、意識喪失、四肢抽搐；心音、脈搏、血壓忽然消失：大動脈觸摸不到搏動，血壓測不到，心音聽不到；呼吸停止、紫紺，呈惋惜樣呼吸，一般發(fā)生在心臟驟停20-30秒內(nèi)，紫紺是心臟和呼吸停止的體征；瞳孔散大、反射消逝、大小便失禁。深淺反射消逝，大小便失禁，處于臨床死亡狀態(tài)。8、心臟驟停的臨床表現(xiàn)：①意識忽然喪失或抽搐；②頸動脈搏動消逝、心音消逝；③惋惜樣呼吸或呼吸止；④瞳孔散大固定；初期療應(yīng)注以下點(diǎn)：意識忽然喪失；頸脈搏動逝。據(jù)兩點(diǎn)便確安心驟停診療，立刻進(jìn)急救。9、診療和急救時本卷知：不頻頻心聽診，得延遲救機(jī)遇不要等心電圖檢查；不等候輸。10、心肺腦復(fù)蘇〔簡稱CR吸和循環(huán)功能。11、根本生命支持又稱現(xiàn)場急救，包含AC三個要步驟，工呼吸和胸外心臟按壓.12、判斷呼吸能否存在時間小于5秒，工吸每吹量約800-1200ml,頻次成人14-16次/分，少兒1-20次/分，嬰幼兒30-40/分。單人胸外心臟按壓和人工呼吸之比為15：2，雙人為5：1。13、頸動脈位于頸中線環(huán)狀軟骨外側(cè)，胸鎖乳突肌中點(diǎn)處，觸摸頸動使勁行過，得頸脈受，影響部血供應(yīng)進(jìn)行外心按壓兩手指交重疊兩臂直，助身的重力直下，使骨下陷4c53歲兒下陷3cm，嬰幼兒下陷2cm,按壓頻次00次/分。14、心肺復(fù)蘇效征：能到頸股脈搏；縮短在 以上；③患者的面色、口唇、皮膚等色彩轉(zhuǎn)紅；④擴(kuò)大瞳孔減??；⑤呼吸改良或出現(xiàn)自主呼吸；⑥昏倒變淺，出現(xiàn)反射或掙扎；⑦心電圖可見波形改良。5、停止肺蘇征：患已恢自呼吸心；②立人心呼停止，孔散固定30分鐘以上，實(shí)行心肺復(fù)蘇連續(xù)30分以上，電復(fù)〕；③家眷拒絕復(fù)蘇要求；④醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)患者已經(jīng)死亡。16、常用藥物：2①腎上腺素〔付腎素〕心肌喜悅藥，使心肌縮短力增強(qiáng)，心排出量增添渾身小動脈收縮，增添冠狀動脈血流灌輸量，有益心臟復(fù)跳 。腎上腺素在心肺復(fù)蘇過程中可早期、大劑量、連續(xù)使用。當(dāng)前介紹每次1mg靜脈推注，每3-5分鐘重復(fù)給藥1次。②利多卡因：抗心律失態(tài)藥，主要用于心室發(fā)抖及復(fù)蘇后出現(xiàn)的室性心動過速。用法：初次劑量50-100mg靜脈注射,以后以的速度連續(xù)靜脈點(diǎn)滴。③阿托品：主要治療遲緩性心律失態(tài)。用法：每次0.5-1mg靜脈注射，每3-5分鐘重復(fù)給藥一次。④5%碳酸氫鈉溶液〔250ml〕：用于糾正代謝性酸中毒。⑤胺碘酮：心臟驟?；颊?，如出現(xiàn)固執(zhí)性室顫或室速，在除顫和應(yīng)用腎上腺素?zé)o效時，可使用胺碘酮。初次劑量150mg，遲緩靜脈注射。保持量0.5-1mg靜脈注射。17、電除：心室發(fā)是惹起心臟停最常有原由，而止室顫最快速、有效的方法即為電除。1分鐘內(nèi)電除顫心搏復(fù)率可達(dá)90%，4-6分鐘內(nèi)除顫心搏恢復(fù)率達(dá)觀50%。18、何為電顫意用量所有絕全部的肌細(xì)在瞬時間內(nèi)同時除極化，既而均勻一致地復(fù)極，而后由竇房結(jié)或房室結(jié)發(fā)放激動，進(jìn)而恢復(fù)有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的縮短，稱為電除顫。14、單相波電除顫成人初次電擊能量為2J，第二次為200-300J，第三次為36J。漸漸增添能量的目的是既增添成功的可能性，又盡量降低電擊傷害。15、電除顫操作方法：①在準(zhǔn)備電除顫以前，連結(jié)心電監(jiān)護(hù)儀，記錄心電圖以明確心室發(fā)抖；②成人初次選擇電擊能量為0J；按充按，當(dāng)添所需能，器自停充電；④電極均涂導(dǎo)或上浸生鹽的紗，電極放心尖〔乳頭腋前線第、肋間，一電板于底部右骨下二三肋〕，貼電擊部皮；⑤任何和金等余導(dǎo)物不行觸人及沿；操作雙挺直定極板兩指時按放按鈕進(jìn)除顫；⑥放電立刻看波屏電動，認(rèn)識顫效。無效可重電除顫，最電能量為36J。16、電除顫操作本卷須知：3①除顫前應(yīng)認(rèn)真檢查器材和設(shè)施，做好全部急救準(zhǔn)備；②電極板的安置地點(diǎn)一定正確，并與病人皮膚密切接觸，保證導(dǎo)電優(yōu)秀；③電擊時，任何人不得接觸病人及病床，免得觸電；④對細(xì)顫型室顫者，應(yīng)先進(jìn)行心臟按壓、氧療及靜脈注射1-2mg腎上腺素等辦理，使之變成粗顫，再進(jìn)行電擊除顫；⑤電擊部位皮膚可有輕度痛苦、紅斑，約3-5天可自行緩解；⑥開胸除顫時，電極板直接放在心臟前后壁，除顫能量為 5-0J。17、休克是機(jī)體在各樣嚴(yán)重致病要素的作用下惹起有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌輸缺少和急性微循環(huán)阻礙，致使重要器官寬泛細(xì)胞受損為特點(diǎn)的綜合征。休克可分為低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克。18、休克的診療重點(diǎn)：①病因和病史：有創(chuàng)傷、失血、脫水、急性心肌梗死、嚴(yán)重感染、藥物過敏或麻醉藥過敏等病史。②心率超出100次/分，脈搏纖弱甚至不可以涉及。③器官低灌輸表現(xiàn)，如皮膚濕冷，毛細(xì)血管充盈時間超出2秒，尿量少于30ml/小時。④低血壓縮短壓低于90mmHg,30mmHg度超根基壓的30%。⑤缺氧和酸中毒的表現(xiàn)。9、尿量少初期克休克蘇完整表現(xiàn)，跟著血液灌輸?shù)倪M(jìn)一減應(yīng)當(dāng)高度警惕急性腎衰竭發(fā)生的可能。當(dāng)尿量保持在30ml/小時以上時，一般說明休克已糾正。0、臨床看，應(yīng)別意休初的表，如躁安、率速、壓小及量減等假如人出神冷漠反愚鈍皮蒼白出汗、吸淺、收壓低于90mmHg及尿少時，那么以為病人已進(jìn)入休克后期。21、休克的護(hù)理重點(diǎn)：①一般護(hù)理輔助病人取休克臥位，松解衣扣和褲帶，使病人放松，有益于靜脈回流和減少呼吸負(fù)擔(dān)。注意保暖，高熱病人賜予降溫辦理。②保持呼吸道暢達(dá)賜予氧氣吸入，氧流量為每分鐘6-8L。對各種和過的喉頭水腫的病人，應(yīng)注意防備氣道堵塞，完全去除病人口腔、鼻腔的分泌物，使病人側(cè)臥或平臥時頭傾向一側(cè)，心要時成立人工氣道，以保證呼吸道暢達(dá)。4③增補(bǔ)血容量放條或兩條以大口徑靜脈道，可采納靜留置針，必時可做靜脈切開或深脈穿刺。輸前即應(yīng)收血標(biāo)本進(jìn)有關(guān)化驗(yàn)查及輸血前備。依病情變化合理調(diào)整靜補(bǔ)液速度補(bǔ)液量與。低血容型休克時，病人沒心疾患，補(bǔ)次序可適合速老年人居心肺疾的病人，備發(fā)生急性水腫。依補(bǔ)液原那，合理安排液次序是功急救休病人保證。④嚴(yán)實(shí)監(jiān)測病變化在血壓不穩(wěn)固狀下或剛用壓藥物時，應(yīng)每5-10分鐘監(jiān)測生命體征一次，并詳盡記錄。當(dāng)使用血管活性藥物時，注意察看輸液穿刺部位的皮膚狀況，以防備藥液外滲致局部組織壞死。留置導(dǎo)尿管，察看并記錄單位時間的尿量，以認(rèn)識腎功能及休克進(jìn)展?fàn)顩r如尿量穩(wěn)固在每小時30ml以上時，提示休克好轉(zhuǎn)。⑤嚴(yán)格履行核對制度，正確記錄4小時進(jìn)出液量。在急救休克的過程中，常有大批的暫時醫(yī)囑，履行前一定認(rèn)真核對，防備過錯。在輸液瓶上注明病人姓名、床號、藥物名稱及劑量等。在使用升壓藥時應(yīng)依據(jù)藥物的濃度與劑量調(diào)整滴速，并嚴(yán)格交接班。⑥增強(qiáng)根基護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。休克病人病情重不宜屢次翻動，且末梢血運(yùn)差，所以須增強(qiáng)皮膚護(hù)理。當(dāng)病情同意時每-2小時翻身一次，以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。⑦保持口腔潔凈，實(shí)時吸出口鼻分泌物。若有氣管切開，按氣管切開護(hù)理慣例要求做好護(hù)理。⑧安穩(wěn)轉(zhuǎn)移病情穩(wěn)固后將病人轉(zhuǎn)入病房連續(xù)治療。轉(zhuǎn)送途中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測生命體征、吸氧、擴(kuò)容、保暖等。2、發(fā)熱是指人體溫原超出常限。般成正：均6.5℃，口表37.1℃，肛表7.5℃，24小時溫差顛簸在1之內(nèi)。發(fā)熱程度分為低熱37.4-38℃；中度發(fā)熱38.1-38.9℃；高熱9-40℃；超高熱40℃。發(fā)熱的急救舉措：①物理降溫法 局部冷療法臨床常用于體溫達(dá)39℃者，袋冰帽冷毛等，在頭部、腋下和腹股溝處冷敷；渾身冷療見于體溫高達(dá)39.5℃的患者，往常采納酒精擦浴、冰水灌腸等方法。當(dāng)前使用電動冰毯降溫成效好。②藥物降溫法酌情使用解熱劑使機(jī)體散熱，抵達(dá)降溫目的。發(fā)熱的護(hù)理重點(diǎn)：臥床歇息；做好患者口腔護(hù)理；增補(bǔ)營養(yǎng)和水分；心理護(hù)理；進(jìn)行健康宣教：增強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。23、低血糖昏倒是因?yàn)槟承┎±砗蜕碓?，使血糖降低?.78㎜l/L 以下的異樣特別化狀態(tài),惹起以交感神經(jīng)喜悅和中樞神經(jīng)異樣為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。常有原由：①不適合使用磺胺類、降糖藥物或過多的使用胰島素。②進(jìn)食過少、過遲。5③運(yùn)動量增添后未實(shí)時增添食品的攝取。④過度喝酒。臨床表現(xiàn)：出盜汗、煩燥、面無人色、手足震顫、心悸、血壓高升及脈壓差增大；嗜睡及定向阻礙；昏倒、抽搐。急救舉措：急救原那么是踴躍糾正低血糖，應(yīng)立刻推注5%葡萄糖液40-100ml，在3分鐘內(nèi)推，定者仍未清，重復(fù)推注次10%葡萄糖液500-1000ml靜脈滴注。待患者清醒后，應(yīng)鼓舞進(jìn)食，關(guān)于頻頻低血糖發(fā)生者，有足夠的肝糖原，而無肝病者，皮下或肌肉注射胰升糖尿病素1mg或用氫化可的松100-200mg靜脈滴注。在長久治療過程中應(yīng)嚴(yán)實(shí)監(jiān)測血糖水平，低血糖昏倒者常在 6小之恢復(fù)假昏倒時間過〔出6小時〕，么腦。護(hù)理重點(diǎn)：①親密察看志、孔生命征的變化并做記。②密、尿糖的變化。③注意治療前后的病情變化，患者清醒后，應(yīng)鼓舞其進(jìn)食，防備引發(fā)低血糖。④昏倒護(hù)：取仰臥，頭傾向側(cè)動，時去口、咽局部泌物，防備誤吸、注意保持氣道暢達(dá)，吸氧時，氧流量以 2/分鐘為宜?；璧箷r間較長輩，要準(zhǔn)時翻身拍背，并用50%酒精按摩部防備氣肺炎壓的發(fā)。同應(yīng)好口、部、膚尿口的理防備菌染。4、急性潴：指膀以部位機(jī)性和力堵塞使液排阻，使尿潴留在胱。自病有恥不感極度苦。床表現(xiàn)：因?yàn)殡變?nèi)蓄大批液可以出胱積可至3000-4000ml，膀胱高度膨脹。患者腹部膨隆，有下腹部脹痛，可出現(xiàn)憂慮、焦躁、昏倒者常有躁動不安的表現(xiàn)。急救舉措：①導(dǎo)尿是治療急性尿潴留最有效的方法；②有明確病因者，應(yīng)立刻去除病因，恢復(fù)排尿。如包皮口狹小者，可做局部切開；尿道結(jié)石者可做手術(shù)取石等；③針灸治療；膀穿刺：不以插入導(dǎo)管恥胱抽出液。護(hù)理重點(diǎn)：①心理護(hù)理：除去緊張情緒，找尋尿潴留的原由。②供應(yīng)排尿環(huán)境，如聽流水聲用毛下腹水坐一好納按助排尿。④留置尿管時應(yīng)注意無菌操作，膀胱充盈過分者，一次放尿量以00-1000ml為宜。每天應(yīng)做尿道口護(hù)理，并準(zhǔn)時改換引流袋。⑤察看患者排尿前后的狀況，并詳盡記錄尿量。25、心電護(hù)儀：①裝袖帶的監(jiān)護(hù)。②響無創(chuàng)血正確值要素袖帶小袖帶置過、低或規(guī)那心率血化、6呼吸機(jī)的病人，休克、低體溫的病人，病人挪動、發(fā)抖、痙攣。五導(dǎo)聯(lián)裝置的電極安置地點(diǎn)：白色電極：右鎖骨中點(diǎn)下緣綠色電極：右邊第六、七肋間

黑色電極：左鎖骨中點(diǎn)下緣紅色電極：左邊第六、七肋間棕色電極：胸前〔V1-V6的任一地點(diǎn)〕三導(dǎo)聯(lián)裝置的電極安置地點(diǎn)白色電極：右鎖骨中點(diǎn)下緣 黑色電極：黑色電極：左鎖骨中點(diǎn)下緣綠色電極：左鎖骨中線，第六、七肋間。心電監(jiān)儀的凈保護(hù)①海綿潤溫和皂水洗纜，。電纜浸水中乙醇因其烯。處于平放擱置，以防傷害。③儀器外殼和參數(shù)模塊可用0%乙醇擦抹，不可以用戊二醛。④血壓袖帶可手洗，手洗前取下乳膠橡皮袋。26、膀胱穿刺術(shù)膀胱位于恥骨結(jié)合前面，其下方由泌尿生殖膈支持腹膜覆蓋在膀胱上方及前面，四周受骨盆、肌肉組織保護(hù)。操作方法：①平臥位。②穿刺部位：恥骨結(jié)合上緣一橫指正中處。③方法：慣例消毒下腹部皮膚術(shù)者戴無菌手套，鋪治療巾做局部浸潤麻醉；左手固定繃緊皮膚，右手持注射器在恥骨結(jié)合上緣一橫指正中為穿刺點(diǎn)刺入，穿刺針向下傾斜刺入膀胱腔，拔出針芯，即有尿液溢出，將尿液抽盡并實(shí)時送檢；拔出穿刺針，按壓局部片晌，用無菌下敷料覆蓋。本卷須知：①穿刺前膀胱內(nèi)一定有必定的尿液。②過分膨脹的膀胱，抽吸尿液宜遲緩，免得膀胱內(nèi)壓力降低過速而出血或發(fā)生休克。③如用套管針穿刺作恥骨上膀胱造瘺者，在上述穿刺點(diǎn)局麻后先作一皮膚切口，將套管針刺入膀胱，拔出針芯，再將導(dǎo)管經(jīng)套管送入膀胱，察看引流暢達(dá)后，拔出套管，妥當(dāng)固定引流導(dǎo)管；④嚴(yán)格無菌操作，防備感染。27、留置導(dǎo)尿術(shù)本卷須知：①嚴(yán)格行無技術(shù)作原么以防染；持導(dǎo)尿管無，假定不污染一定換切不將出的導(dǎo)尿再插入③病人導(dǎo)尿時，須遲緩排空膨脹的膀胱，免得膀胱內(nèi)壓力忽然減低惹起粘膜急劇充血，致使血尿。應(yīng)中斷放尿，初次放出的尿液不宜超出1000ml。④應(yīng)選擇適合的導(dǎo)尿管，成人以6號為宜，導(dǎo)尿管過細(xì)惹起不暢，過粗不易插進(jìn)，甚至造成尿道傷害，增添感染⑤尿深度夠長，否那么氣所有膀胱，當(dāng)向內(nèi)灌水或7空〕，易氣囊迫局組織惹傷害生此，人多表現(xiàn)為痛苦，應(yīng)實(shí)時辦理，妥當(dāng)插入。⑥氣囊注入要適當(dāng)，過少尿管脫出，過多因?yàn)橹亓ψ饔?，使飽脹的氣囊壓迫尿道?nèi)口，惹起病人痛苦憋脹等不適。拔管困難原由及辦理：①氣輸入管堵現(xiàn)為不可抽氣內(nèi)的、體導(dǎo)引鋼經(jīng)囊注入孔輕插入，刺氣囊，即②附多厚的石或染：久臥留，尿物，晶