第八章腹部檢查一、腹部體表標(biāo)志與分區(qū)（一）體表標(biāo)志①肋弓下緣；②臍；③腹股溝韌帶；④腹上角；⑤腹中線；⑥腹直肌外緣：；⑦髂前上棘；⑧肋脊角。

（二）腹部分區(qū)

1．九區(qū)法用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分成為九個區(qū)。

2．七區(qū)法九區(qū)法的基礎(chǔ)上，將兩側(cè)腹部的三區(qū)改為通過臍水平線分成上下兩區(qū)。1ppt課件2ppt課件3ppt課件4ppt課件5ppt課件

二、視診

內(nèi)容：腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、皮疹、疝和腹紋、胃腸型及蠕動波等。

（一）腹部外形仰臥時，前腹壁大致與自胸骨下端到恥骨聯(lián)合的連線相平，稱為腹部平坦。腹部低平、腹部飽滿、腹部膨隆、腹部凹陷。

1.腹部膨隆肥胖、妊娠等，病理如下：

（1）全腹膨隆：①腹內(nèi)積氣：球形，腸梗阻、麻痹、穿孔、氣腹。②腹腔積液：蛙腹，肝硬化、心衰、縮窄性心包炎、腎病綜合征、結(jié)核性腹膜炎（可呈“尖腹”）、腹膜轉(zhuǎn)移癌等。③腹腔巨大腫塊：巨大卵巢囊腫等。腹圍。6ppt課件

（2）局部膨?。壕植扛古蚵〕Ｒ蜓仔园鼔K、胃腸脹氣、臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、腹壁腫瘤和疝等所致。視診時應(yīng)注意膨隆的部位、外形、有無搏動、是否隨呼吸運動或體位改變而移位。

部位：左上腹膨隆見于脾腫大、巨結(jié)腸或結(jié)腸脾曲腫瘤。上腹部膨隆見于肝左葉腫大、胃擴張、胃癌、胰腺囊腫或腫瘤。右上腹膨隆見于肝腫大（淤血、膿腫、腫瘤）、膽囊腫大及結(jié)腸肝曲腫瘤。下腹部膨隆多見于妊娠、子宮肌瘤等所致的子宮增大、卵巢囊腫、尿潴留等。右下腹部膨隆見于闌尾周圍膿腫、回盲部結(jié)核或腫瘤、克羅恩?。–rohndisease）等。7ppt課件

形態(tài)：局部膨隆呈長形者，多由腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊和巨結(jié)腸癥等所致的腸道病變；呈圓形者，常見于炎性包塊（有壓痛且邊緣不規(guī)則）、囊腫或腫瘤。

移動：膨隆伴搏動可為動脈瘤，也可能由壓在動脈上的腫大臟器或腫塊傳導(dǎo)其搏動；膨隆隨呼吸移動，多為膈下臟器或其腫塊；膨隆隨體位改變而移位明顯者，可能為卵巢囊腫等帶蒂的腫塊、游走腫大的脾、腎、腸系膜或大網(wǎng)膜上的腫塊。腹膜后臟器腫塊，一般不隨體位改變而移位。鑒別腫塊位于腹壁還是腹腔內(nèi)，仰臥起坐。8ppt課件

2．腹部凹陷（1）全腹凹陷：常見于嚴(yán)重脫水、明顯消瘦及惡病質(zhì)等。嚴(yán)重者“舟狀腹”，見于惡性腫瘤、結(jié)核、糖尿病、頑固性心衰、神經(jīng)性厭食、垂體前葉功能減退及甲狀腺功能亢進等慢性消耗性疾病的晚期。彌漫性腹膜炎的早期因腹肌痙攣性收縮，膈疝時腹內(nèi)臟器進入胸腔，均使全腹凹陷。

全腹凹陷在吸氣時出現(xiàn)，見于上呼吸道梗阻和膈肌麻痹。（2）局部凹陷：不多見，腹壁瘢痕。9ppt課件

（二）呼吸運動（三）腹壁1．腹壁靜脈

腹壁靜脈曲張。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有利于鑒別靜脈阻塞的部位。鑒別血流方向的方法。

門靜脈阻塞時，腹壁曲張的淺靜脈以臍為中心向周圍伸展。

上腔靜脈阻塞時，上腹壁或胸壁曲張的淺靜脈，血流轉(zhuǎn)向下方進入下腔靜脈。

下腔靜脈阻塞時，曲張的淺靜脈多分布在腹壁的兩側(cè)，有時在股外側(cè)及臀部，臍以下的腹壁淺靜脈血流方向轉(zhuǎn)向上方進入上腔靜脈。10ppt課件

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2．皮膚改變（1）皮疹：傷寒玫瑰疹，上腹部皮膚。皰疹一側(cè)肋間、腹部或腰部且沿脊神經(jīng)走行分布，帶狀皰疹。

（2）腹紋：白紋多分布于下腹部和髂部，見于經(jīng)產(chǎn)婦（又稱妊娠紋）、過度肥胖者和曾患腹水者。紫紋是皮質(zhì)醇增多癥的常見征象。

3．臍的狀態(tài)

臍稍凸--少年或腹壁菲薄者；臍明顯凸出--高度腹脹或大量腹水；嚴(yán)重者，臍疝。臍深凹--腹壁脂肪厚；粘連性結(jié)核性腹膜炎--臍內(nèi)陷；臍內(nèi)陷分泌物呈漿液性或膿性、有臭味--炎癥；分泌物呈水樣，有尿臊味--臍尿管未閉；臍部潰爛--化膿性或結(jié)核性感染；臍部潰瘍?nèi)绻麍杂?、固定而凸?-癌性；臍部皮膚變藍色--腹壁或腹腔內(nèi)出血。13ppt課件

4．疝任何臟器或組織離開了原來的部位，經(jīng)人體正?；虿徽５谋∪觞c或缺損、空隙進入另一部位即為疝（hernia）。

腹外疝是腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆薄弱點或孔隙向體表突出而形成。如臍疝多見于大量腹水者、經(jīng)產(chǎn)婦或嬰幼兒；股疝位于腹股溝韌帶中部，女性多見；腹股溝斜疝則偏于內(nèi)側(cè)，男性斜疝可下降至陰囊。切口疝。白線疝。疝嵌頓。

腹內(nèi)疝是由臟器或組織進入腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)而形成，如網(wǎng)膜孔疝，較少見。

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5．蠕動波

胃型或腸型。有時在腹壁菲薄或松弛的老年人、極度消瘦者或多產(chǎn)婦可能見到。幽門梗阻時，正蠕動波，有時逆蠕動波。臍部出現(xiàn)腸蠕動波見于小腸梗阻。嚴(yán)重梗阻時，臍部可見橫行排列呈多層梯形的腸型和較大腸蠕動波。結(jié)腸梗阻時，寬大的腸型多出現(xiàn)于腹壁周邊，同時盲腸多脹大呈球形。6．上腹部搏動上腹部搏動大多由腹主動脈搏動傳導(dǎo)而致，正常時見于較瘦者。病理時上腹部明顯搏動見于腹主動脈或其分支的動脈瘤及肝血管瘤。右心室增大時，上腹部于吸氣時可見明顯搏動。嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全時，在上腹部可見淤血腫大的肝臟搏動。15ppt課件

三、觸診（一）觸診方法及注意事項（二）觸診內(nèi)容1．腹壁緊張度（1）腹壁緊張度增加：全腹：①急性胃腸穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂致急性彌漫性腹膜炎，板狀強直；②結(jié)核性腹膜炎，面團感或揉面感，癌性腹膜炎；③腸脹氣、腹內(nèi)大量腹水者，腹壁張力較大。

局部：炎癥累及腹膜所致，如急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎。

（2）腹壁緊張度減低：全腹減低見于經(jīng)產(chǎn)婦、老人、慢性消耗性疾病及大量腹水放出后。消失見于重癥肌無力和脊髓損傷所致腹肌癱瘓。局部減低可由局部的腹肌癱瘓或缺損而致。16ppt課件

2．壓痛及反跳痛

壓痛。反跳痛。腹膜刺激征。壓痛多由腹壁或腹腔內(nèi)病變所致。腹腔內(nèi)的病變常因臟器的炎癥、結(jié)石、淤血、破裂、扭轉(zhuǎn)、腫瘤等病變所致，其壓痛部位及臨床意義需結(jié)合腹部各區(qū)組織臟器及疼痛性質(zhì)來考慮。

壓痛點：①闌尾點又稱麥?zhǔn)希∕cBurney）點，位于右髂前上棘與臍連線外1/3與中1/3交界處，闌尾病變時此處有壓痛；②膽囊點，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處，膽囊病變時此處有明顯壓痛。

3．液波震顫腹腔內(nèi)有大量游離液體。17ppt課件18ppt課件

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4．肝臟觸診

方法。注意下述各點：

（1）大?。焊闻K下移見于腹壁松弛、內(nèi)臟下垂、肺氣腫、右側(cè)大量胸腔積液等導(dǎo)致的膈肌下降。彌漫性肝腫大見于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病等；局限性肝腫大見于肝膿腫、肝囊腫（包括肝包蟲?。⒏文[瘤等。肝臟縮小見于急性和亞急性肝壞死、晚期肝硬化。

（2）質(zhì)地：三級：質(zhì)軟、質(zhì)韌（中等硬度）和質(zhì)硬。肝膿腫、囊腫，囊性感，波動感。

（3）表面形態(tài)及邊緣：正常肝臟、肝炎、脂肪肝、肝淤血、肝硬化、肝癌、多囊肝、巨塊型肝癌、肝膿腫及肝包蟲病。

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（4）壓痛：急性肝炎、肝淤血時常有彌漫性輕度壓痛；較表淺的肝膿腫有局限性劇烈的壓痛。

（5）搏動：擴張性搏動、傳導(dǎo)性搏動。當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大時，用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更明顯，稱肝-頸靜脈反流征陽性。

（6）肝區(qū)摩擦感：肝周圍炎時，肝區(qū)摩擦感、肝區(qū)摩擦音。由于肝臟病變性質(zhì)不同，物理性狀也各異，故觸診時需逐項仔細(xì)檢查，以了解肝臟下緣的位置、表面、質(zhì)地、邊緣及搏動等，綜合判斷其臨床意義。如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌、脂肪肝、肝淤血等。23ppt課件

5．膽囊觸診觸診法與肝臟觸診相同。急性膽囊炎，呈囊性感，有明顯壓痛；壺腹周圍癌，呈囊性感而無壓痛；膽囊結(jié)石或膽囊癌，有實體感。膽囊觸痛檢查法：墨菲征，又稱膽囊觸痛征，見于急性膽囊炎。

庫瓦西耶征，又稱無痛性膽囊增大征，胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞，出現(xiàn)黃疸進行性加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛。膽總管結(jié)石陰性，膽囊常不腫大。

6．脾臟觸診注意其大小、質(zhì)地、表面形態(tài)、有無壓痛及摩擦感等。脾腫大分為三度：深吸氣時脾臟在肋下不超過3cm者為輕度腫大；超過3cm至臍水平線以上，為中度腫大；超過臍水平線為高度腫大，又稱巨脾。24ppt課件

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脾腫大測量方法：甲乙線（1線），甲丙線（2線）和丁戊線（3線）。意義：輕度脾腫大常見于慢性肝炎、粟粒性肺結(jié)核、傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和急性瘧疾等，一般質(zhì)地較柔軟；中度脾腫大見于肝硬化、慢性溶血性黃疸、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、瘧疾后遺癥及淋巴瘤等，一般質(zhì)地較硬；高度脾腫大，表面光滑者見于慢性粒細(xì)胞性白血病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥等，表面不平而有結(jié)節(jié)者見于淋巴瘤等。脾囊腫時，表面有囊性腫物。脾膿腫、脾梗死和脾周圍炎時，由于脾包膜常有纖維素性滲出物，并累及腹膜壁層，故可觸到摩擦感且壓痛明顯。28ppt課件

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7．腎臟觸診

雙手觸診法。觸及腎臟時應(yīng)注意其大小、形狀、質(zhì)地、表面狀態(tài)、敏感性和移動度等。

腎下垂。游走腎。腎臟腫大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤及多囊腎等。腎盂積水或積膿時，其質(zhì)地柔軟富有彈性，有波動感；腎腫瘤則質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平；多囊腎時，不規(guī)則增大的腎臟，有囊性感。

壓痛點：①季肋點；②上輸尿管點；③中輸尿管點；④肋脊點；⑤肋腰點。30ppt課件

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8．膀胱觸診圓形壓痛的彈性腫物。與妊娠子宮、卵巢囊腫、直腸腫物等鑒別。膀胱脹大常見于尿道梗阻、脊髓病變所致的尿潴留，也見于昏迷、腰椎或骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛的患者。

9．胰臟觸診上腹中或左上橫行帶狀壓痛和腹壁緊張，并涉及左腰部，急性胰腺炎；如同時有左腰部皮下淤血而發(fā)藍，急性出血性胰腺炎。上腹部觸及質(zhì)硬而無移動性腫物時，如為橫行索條狀，慢性胰腺炎；堅硬塊狀，表面似有結(jié)節(jié)不光滑，胰腺癌。在上腹部肝下緣或左季肋部觸及囊性腫物，如果位置固定、表面光滑、無壓痛，假性胰腺囊腫。胰頭癌可出現(xiàn)庫瓦西耶征陽性。32ppt課件

10．正常腹部可觸到的臟器

（1）腹直肌肌腹與腱劃（2）腹主動脈（3）腰椎椎體與骶骨岬（4）橫結(jié)腸（5）乙狀結(jié)腸（6）盲腸33ppt課件11．腹部包塊

（1）部位（2）大?。?）形態(tài)（4）質(zhì)地（5）壓痛（6）搏動（7）移動度（8）與鄰近器官的關(guān)系：包塊與皮膚單獨捏起，包塊與腹內(nèi)臟器組織無關(guān)。不能捏起或反而出現(xiàn)牽縮性凹陷，包塊與腹壁之間有粘連。仰臥起坐區(qū)別腹壁上、腹腔內(nèi)包塊。腹膜前包塊，?？赏苿?，較易觸及；腹膜后包塊，一般因部位較深，不易觸及，也不能推動。腫塊與鄰近組織粘連，不易推動，壓痛明顯，以炎癥的可能性最大。如包塊邊界清楚，質(zhì)地不堅，表面光滑，壓痛不明顯，移動度較大，可能為良性腫瘤；如包塊邊界模糊，質(zhì)地堅硬，表面不平，移動度差，則多為惡性腫瘤。34ppt課件

四、叩診

作用：了解某些臟器的大小和叩痛，胃與膀胱的擴大程度，胃腸道充氣情況，腹腔內(nèi)有無積液、積氣和包塊等。

（一）腹部叩診音

正常腹部除肝、脾所在部位叩診呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位均為鼓音?/p>

（二）肝臟及膽囊叩診

方法。肝濁音界上移見于右肺不張、右肺纖維化、氣腹及鼓腸等；肝濁音界下移見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。肝濁音界擴大見于肝炎、肝膿腫、肝淤血、肝癌和多囊肝等；膈下膿腫時，因肝下移和膈升高，肝濁音界也擴大，但肝臟本身未增大；35ppt課件肝臟叩診36ppt課件肝濁音界縮小見于急性肝壞死、晚期肝硬化和胃腸脹氣等；肝濁音界消失代之以鼓音者，多因肝表面有氣體覆蓋所致，是急性胃腸穿孔的一個重要征象，亦可見于人工氣腹、腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、間位結(jié)腸（結(jié)腸位于肝與膈之間）、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位等。肝區(qū)叩擊痛對肝炎、肝膿腫有一定的診斷意義。膽囊區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征。37ppt課件

（三）胃泡鼓音區(qū)胃泡鼓音區(qū)的大小與胃內(nèi)含氣量的多少有關(guān)，還受鄰近器官和組織病變的影響。明顯擴大見于幽門梗阻等；明顯縮小見于左側(cè)胸腔積液、心包積液、脾腫大及肝左葉腫大等；轉(zhuǎn)為實音常由胃內(nèi)充滿食物或液體所致，進食過多或溺水。

（四）脾臟叩診

輕叩法，左腋中線自上而下。第9～11肋間，4～7cm。脾濁音區(qū)縮小或消失見于左側(cè)氣胸、胃擴張及鼓腸等；脾濁音區(qū)擴大見于脾腫大。

（五）腎臟叩診

檢查叩擊痛。腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎周圍炎及腎結(jié)核時，腎區(qū)常有不同程度的叩擊痛。

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（六）膀胱叩診恥骨上方叩出圓形濁音區(qū)。

（七）腹水的檢查

移動性濁音，腹腔內(nèi)積液。

巨大卵巢囊腫與腹水濁音鑒別：①濁音的形態(tài)、部位及移動性不同。②尺壓試驗：即患者仰