第13頁共13頁三級業(yè)務查?房制度標準?版本一、?主任（或副?主任）醫(yī)師?查房1、?主任（或副?主任）醫(yī)師?負責本醫(yī)療?組或病區(qū)所?有患者的醫(yī)?療工作，是?整個診療過?程的主要責?任人和指導?者。各科都?必須安排一?名或若干名?副主任以上?職稱的醫(yī)師?具體負責病?房的醫(yī)療工?作。2、?主任（或副?主任）醫(yī)師?必須定期進?行查房并做?到以下幾方?面：（1?）主任（或?副主任）醫(yī)?師每周至少?較全面地查?房二次。擇?期手術(shù)病人?術(shù)前術(shù)后必?須有主任（?或副主任）?醫(yī)師或主刀?醫(yī)師查房記?錄。（2?）查房的重?點是對患者?診斷和治療?等進行系統(tǒng)?的分析，并?明確提出診?療方案。?（3）對危?重、疑難病?人，主任（?或副主任）?醫(yī)師有責任?及時提請科?室討論或組?織院內(nèi)會診?。（4）?主任（或副?主任）醫(yī)師?查房時，對?于需調(diào)整的?診療措施應?予明確指示?，并負責指?導和督促下?級醫(yī)師對各?項診療活動?的實施。?（5）主任?（或副主任?）醫(yī)師必須?及時審核由?下級醫(yī)師記?錄其查房內(nèi)?容的病程記?錄，并在_?___天內(nèi)?親筆簽名認?可。二、?主治醫(yī)師查?房1、主?治醫(yī)師在上?級醫(yī)師的指?導下，是治?療組各病人?診療計劃制?定和落實的?具體責任人?。2、主?治醫(yī)師應每?日查房一次?。主治醫(yī)師?查房時，對?診療計劃需?做到及時制?定、及時實?施、及時檢?查。3、?查房的重點?是對患者病?情、癥狀和?體征以及診?治情況的進?一步了解和?掌握；負責?對住院醫(yī)師?或進修醫(yī)師?有關(guān)診療經(jīng)?過的針對性?督檢，并提?出進一步的?措施。4?、對疑難、?危重或診斷?、治療方案?有重大修訂?的病例，須?及時向上級?醫(yī)師或科主?任匯報，必?要時提請科?內(nèi)或科外有?關(guān)專家進行?會診。5?、主治醫(yī)師?必須認真執(zhí)?行上級醫(yī)師?的指示意見?以及其他科?室的會診意?見；若有異?議，須及時?提出討論。?6、主治?醫(yī)師應根據(jù)?查房結(jié)果負?責督促和指?導下級醫(yī)師?完成各項診?療活動。?7、對新入?院的病人，?入院后__?__小時內(nèi)?，必須有主?治醫(yī)師查房?記錄。對下?級醫(yī)師記錄?其查房的內(nèi)?容必須有主?治醫(yī)師的審?核并簽字，?一般病人必?須在___?_天內(nèi)親筆?簽名認可，?重、危病人?當日簽名。?三、住院?醫(yī)師查房?住院醫(yī)師查?房應做到以?下幾方面：?1、住院?醫(yī)師必須進?行早查房和?晚查房（每?日二次）。?2、住院?醫(yī)師查房時?對所管的病?人應作全面?認真地巡視?，對各項醫(yī)?療措施要及?時完成和處?理，對各種?治療要適時?進行，對各?項醫(yī)囑要及?時開出或停?止，要保證?病人的診療?計劃及時而?規(guī)范地完成?。要做到病?人的病情變?化、處理與?記錄相一致?。病程記錄?要符合書寫?規(guī)范。3?、住院醫(yī)師?應帶領(lǐng)實習?醫(yī)師認真進?行查房。若?查房發(fā)現(xiàn)病?情變化要及?時向上級醫(yī)?師匯報，并?做好相應處?理，危、重?病人要做好?交接班記錄?。4、住?院醫(yī)師查房?時有責任對?實習醫(yī)師病?歷書寫質(zhì)量?及時進行檢?查、糾正不?規(guī)范的書寫?并及時簽名?，并指導實?習醫(yī)師規(guī)范?地診療。?5、住院醫(yī)?師對上級醫(yī)?師的查房醫(yī)?囑要及時規(guī)?范地執(zhí)行，?如有異議應?及時請示上?級醫(yī)師。?四、一個比?較規(guī)范的三?級查房必須?做到：1?、住院醫(yī)師?匯報病史，?提供準備好?各項資料。?2、主治?醫(yī)師總結(jié)病?史，提出自?己的觀點、?思路和查房?的目的要求?。3、主?任（或副主?任）醫(yī)師根?據(jù)病史，提?供的各項資?料及巡視病?人所了解的?情況（病情?）提請各級?醫(yī)師探討、?分析、最后?總結(jié)，提出?自己診斷及?診斷依據(jù)、?治療方案及?手段，注意?事項、監(jiān)測?手段和療效?評價，對診?斷不明的病?人提出進一?步的思路，?并有責任及?時提請全科?或跨科醫(yī)師?討論、會診?。4、查?房時，各級?人員應合理?站位，查房?醫(yī)師在患者?右側(cè)，以便?體檢；主管?醫(yī)師（主治?或住院醫(yī)師?、進修生、?實習生）站?在查房醫(yī)師?對面，醫(yī)囑?記錄者位于?查房醫(yī)師的?外側(cè)，其他?人員圍床而?立。各級醫(yī)?師應呈直立?站位，不得?亂倚亂靠。?5、查房?時應嚴肅認?真，全部參?加人員應關(guān)?閉手機或調(diào)?為靜音，任?何人不得相?互私語或做?小動作，保?證查房的嚴?肅性，以保?證查房的質(zhì)?量。出入病?房應根據(jù)年?資或職稱依?次而入而出?，以保證查?房秩序。?6、查房結(jié)?束后，在病?歷中由住院?醫(yī)師按規(guī)范?記載主任（?主治）醫(yī)師?查房的內(nèi)容?三級業(yè)務?查房制度標?準版本（二?）參照三?級醫(yī)師查房?制度，建立?三級護理業(yè)?務查房制度?。1.護?理查房對象?所有患者?。重點是新?入院患者、?危重患者、?手術(shù)患者、?住院期間發(fā)?生病情變化?或口頭/書?面通知病危?/危重患者?、特殊檢查?治療患者、?壓瘡高危或?壓瘡患者、?診斷不明確?或護理效果?不佳或有潛?在安全意外?事件（如跌?倒、墜床、?走失、自殺?等）的高危?患者等。?2.護理查?房目的（?1）解決臨?床護理工作?中的中西醫(yī)?護理問題，?做出處理決?定。不斷提?升?？浦形?醫(yī)護理內(nèi)涵?和質(zhì)量。提?高護士的專?業(yè)能力。?（2）建立?臨床護士教?育訓練的長?效機制。結(jié)?合實際，培?養(yǎng)護士專科?及中醫(yī)特色?臨床思維和?專業(yè)能力。?（3）建?立臨床護士?分層級管理?機制，形成?傳幫帶的管?理過程。?（4）及時?發(fā)現(xiàn)高危高?風險因素，?實施前瞻性?質(zhì)量控制。?（5）保?持護理工作?的連續(xù)性。?3.護理?查房的方法?和步驟（?1）查房前?準備。各專?科必須根據(jù)?本?？萍爸?醫(yī)專業(yè)特點?，統(tǒng)一裝備?查房用具和?器械。查房?前，管床責?任護士應認?真準備好護?理記錄、病?歷、各輔助?檢查報告及?查房用具等?。請陪護離?開病室，關(guān)?閉電視機，?保持臨床科?室整潔、安?靜。（2?）查房程序?。查房時，?由管床責任?護士將分管?患者的情況?、?？萍爸?醫(yī)護理措施?和效果向護?士長或上級?護士匯報。?上級護士做?必要的檢查?、分析，根?據(jù)患者情況?和護理問題?提出護理措?施的建議或?指示。由下?級護士將其?中的客觀情?況記錄在“?護理記錄單?”中，并注?明“護士長?查房”、“??？谱o士_?___查房?等，并根據(jù)?上級護士查?房的要求?1實施護?理。管床?責任護士要?認真回答上?級護士的提?問。責任護?士要做查房?筆記。對?于查房工作?中出現(xiàn)的疑?難護理問題?或護理新知?識和新技術(shù)?可以再組織?專題的學習?討論。（?3）查房過?程中，根據(jù)?病情和?？?護理工作需?要，由高級?責任護士向?其他?？苹?醫(yī)院專科護?理小組提出?護理會診的?申請。（?4）查房后?上級護士的?要求可以書?寫在”護囑?執(zhí)行單“上?，班班落實?。對護理?工作中出現(xiàn)?的問題及時?作出處理，?并由責任護?士寫出會議?紀要記錄在?科室查房記?錄本上。組?長督促、檢?查落實情況?。（5）?護理部主任?應定期參加?護理查房，?并對科室的?護理工作提?出建設(shè)性意?見。4.?護理查房內(nèi)?容檢查評?估患者病情?、體質(zhì)辨識?、護理需求?、護理計劃?、措施及成?效，作出處?理決定。檢?查護理文書?書寫質(zhì)量?（1）一級?查房（責任?護士查房）?對危重患?者隨時觀察?處理，及時?報告上級護?士和醫(yī)師；?對危急重癥?患者密切觀?察病情變化?并及時處理?，必要時向?其他?？铺?出護理會診?的申請。系?統(tǒng)巡視、檢?查所管患者?的全面情況?，包括各種?實驗室及輔?助檢查報告?單等，對重?危、疑難待?診、新入院?、手術(shù)前后?級特殊檢查?治療病員進?行重點巡視?，了解患者?病情變化及?治療護理效?果，查看醫(yī)?囑執(zhí)行情況?，了解患者?心理、飲食?、用藥、個?人衛(wèi)生等，?征求對醫(yī)療?、護理、生?活等方面的?意見。由下?級護士將其?中的客觀情?況記錄在護?理記錄中，?并注明“護?士長查房”?、“高級責?任護士__?__查房”?等，2?并根據(jù)上級?護士查房時?的要求實施?護理。（?2）二級查?房（組長查?房）系統(tǒng)?了解本組住?院患者的病?情變化，系?統(tǒng)進行全面?評估，檢查?醫(yī)囑、護囑?執(zhí)行情況及?治療護理效?果；對新患?者、重危、?治療效果不?好的病員進?行重點檢查?與討論，與?醫(yī)生一起確?定新方案，?聽取醫(yī)師護?士反映，傾?聽患者的陳?述，了解病?員病情變化?并征求對飲?食、生活的?意見；指導?下級護士工?作，檢查本?組責任護士?所管患者的?護理記錄，?對不符合護?理記錄書寫?要求的，應?予以糾正，?對護理記錄?和查房記錄?必須在當日?內(nèi)審閱、修?改、簽名等?。（3）?三級查房（?護士長/專?科護士查房?）解決疑?難病例及現(xiàn)?存的、潛在?的護理問題?；審查新入?院、危重患?者護理問題?、護理計劃?（重點）、?護理措施等?；抽查病例?的護囑、護?理措施是否?滿足護理質(zhì)?量指標及高?危因素控制?的需要；聽?取醫(yī)師、護?士對診療護?理的意見，?進行必要的?教學工作；?介紹有關(guān)理?論知識及進?展，對查房?記錄在當天?及時審閱修?改、簽字；?對所查患者?，應親自詢?問診療、專?科及中醫(yī)護?理情況和病?情變化，了?解生活和一?般狀況，并?全面查體、?幫助組長解?決目前未解?決的護理問?題、護理措?施實施情況?等。5.?護理查房要?求（1）?科（區(qū)）護?士長/?？?護士、護理?組長每天在?一個相對固?定的時間組?織對上述患?者進行查房?。護理部主?任應定期參?加護理業(yè)務?查房，并對?科室的護理?工作提出指?導性意見。?（2）責?任護士對所?管患者實行?____小?時在班，_?___小時?負責制。管?床責任護士?每天都需要?對所管患者?進行查房。?查房不同于?巡視病房。?查房時間一?般在交接班?后立即進行?。對危重、?疑難等特殊?病例，管床?3責任?護士可以向?上級護士提?出臨時查房?申請。（?3）查房人?員必須注重?維護個人形?象，著裝整?潔，儀表莊?重。查房時?，要本著“?三嚴”（嚴?格、嚴謹、?嚴密）原則?，嚴肅認真?、細致負責?，同時要發(fā)?揚民主。上?級護士要以?身作則，培?養(yǎng)良好的工?作作風和態(tài)?度。（4?）任何人不?能干擾查房?時間（緊急?搶救、會診?、手術(shù)除外?）。（5?）查房時，?查房負責人?（三級查房?）站在病床?右側(cè)，管床?責任護士攜?護理記錄等?站在查房負?責人后面，?其他護士按?職務、職稱?、資歷順序?排列站在病?床左側(cè)，進?出病房時，?各級人員必?須按順序進?出。（6?）查房時必?須環(huán)境安靜?，不得交頭?接耳或隨意?進出，不得?靠坐病員床?鋪，不得接?電話、會客?，不得處理?與查房無關(guān)?的事務。?（7）尊重?患者隱私及?知情同意權(quán)?，注意保護?醫(yī)療制度。?（8）查?房時，對病?員要熱情親?切，態(tài)度和?藹，耐心聽?取患者的主?訴和意見，?避免有礙病?員的語言和?舉動。為患?者查體時嚴?謹詳細，操?作輕巧。?（9）護理?查房一般在?床旁，若分?析討論影響?患者時可在?病室外進行?。三級業(yè)?務查房制度?標準版本（?三）參照?三級醫(yī)師查?房制度，建?立三級護理?業(yè)務查房制?度。1.?護理查房對?象所有患?者。重點是?新入院患者?、危重患者?、手術(shù)患者?、住院期間?發(fā)生病情變?化或口頭/?書面通知病?危/危重患?者、特殊檢?查治療患者?、壓瘡高危?或壓瘡患者?、診斷不明?確或護理效?果不佳或有?潛在安全意?外事件（如?跌倒、墜床?、走失、自?殺等）的高??；颊叩?。?2.護理?查房目的?（1）解決?臨床護理工?作中的中西?醫(yī)護理問題?，做出處理?決定。不斷?提升?？浦?西醫(yī)護理內(nèi)?涵和質(zhì)量。?提高護士的?專業(yè)能力。?（2）建?立臨床護士?教育訓練的?長效機制。?結(jié)合實際，?培養(yǎng)護士專?科及中醫(yī)特?色臨床思維?和專業(yè)能力?。（3）?建立臨床護?士分層級管?理機制，形?成傳幫帶的?管理過程。?（4）及?時發(fā)現(xiàn)高危?高風險因素?，實施前瞻?性質(zhì)量控制?。（5）?保持護理工?作的連續(xù)性?。3.護?理查房的方?法和步驟?（1）查房?前準備。各??？票仨毟?據(jù)本專科及?中醫(yī)專業(yè)特?點，統(tǒng)一裝?備查房用具?和器械。查?房前，管床?責任護士應?認真準備好?護理記錄、?病歷、各輔?助檢查報告?及查房用具?等。請陪護?離開病室，?關(guān)閉電視機?，保持臨床?科室整潔、?安靜。（?2）查房程?序。查房時?，由管床責?任護士將分?管患者的情?況、?？萍?中醫(yī)護理措?施和效果向?護士長或上?級護士匯報?。上級護士?做必要的檢?查、分析，?根據(jù)患者情?況和護理問?題提出護理?措施的建議?或指示。由?下級護士將?其中的客觀?情況記錄在?“護理記錄?單”中，并?注明“護士?長查房”、?“專科護士?____查?房等，并根?據(jù)上級護士?查房的要求?1實施?護理。管?床責任護士?要認真回答?上級護士的?提問。責任?護士要做查?房筆記。?對于查房工?作中出現(xiàn)的?疑難護理問?題或護理新?知識和新技?術(shù)可以再_?___專題?的學習討論?。（3）?查房過程中?，根據(jù)病情?和?？谱o理?工作需要，?由高級責任?護士向其他?專科或醫(yī)院??？谱o理小?組提出護理?會診的申請?。（4）?查房后上級?護士的要求?可以書寫在?”護囑執(zhí)行?單“上，班?班落實。?對護理工作?中出現(xiàn)的問?題及時作出?處理，并由?責任護士寫?出____?記錄在科室?查房記錄本?上。組長督?促、檢查落?實情況。?（5）護理?部主任應定?期參加護理?查房，并對?科室的護理?工作提出建?設(shè)性意見。?4.護理?查房內(nèi)容?檢查評估患?者病情、體?質(zhì)辨識、護?理需求、護?理計劃、措?施及成效，?作出處理決?定。檢查護?理文書書寫?質(zhì)量（1?）一級查房?（責任護士?查房）對?危重患者隨?時觀察處理?，及時報告?上級護士和?醫(yī)師；對危?急重癥患者?密切觀察病?情變化并及?時處理，必?要時向其他??？铺岢鲎o?理會診的申?請。系統(tǒng)巡?視、檢查所?管患者的全?面情況，包?括各種實驗?室及輔助檢?查報告單等?，對重危、?疑難待診、?新入院、手?術(shù)前后級特?殊檢查治療?病員進行重?點巡視，了?解患者病情?變化及治療?護理效果，?查看醫(yī)囑執(zhí)?行情況，了?解患者心理?、飲食、用?藥、個人衛(wèi)?生等，征求?對醫(yī)療、護?理、生活等?方面的意見?。由下級護?士將其中的?客觀情況記?錄在護理記?錄中，并注?明“護士長?查房”、“?高級責任護?士____?查房”等，?2并根?據(jù)上級護士?查房時的要?求實施護理?。（2）?二級查房（?組長查房）?系統(tǒng)了解?本組住院患?者的病情變?化，系統(tǒng)進?行全面評估?，檢查醫(yī)囑?、護囑執(zhí)行?情況及治療?護理效果；?對新患者、?重危、治療?效果不好的?病員進行重?點檢查與討?論，與醫(yī)生?一起確定新?方案，聽取?醫(yī)師護士反?映，傾聽患?者的陳述，?了解病員病?情變化并征?求對飲食、?生活的意見?；指導下級?護士工作，?檢查本組責?任護士所管?患者的護理?記錄，對不?符合護理記?錄書寫要求?的，應予以?糾正，對護?理記錄和查?房記錄必須?在當日內(nèi)審?閱、修改、?簽名等。?（3）三級?查房（護士?長/?？谱o?士查房）?解決疑難病?例及現(xiàn)存的?、潛在的護?理問題；_?___新入?院、危重患?者護理問題?、護理計劃?（重點）、?護理措施等?；抽查病例?的護囑、護?理措施是否?滿足護理質(zhì)?量指標及高?危因素控制?的需要；聽?取醫(yī)師、護?士對診療護?理的意見，?進行必要的?教學工作；?介紹有關(guān)理?論知識及進?展，對查房?記錄在當天?及時審閱修?改、簽字；?對所查患者?，應親自詢?問診療、專?科及中醫(yī)護?理情況和病?情變化，了?解生活和一?般狀況，并?全面查體、?幫助組長解?決目前未解?決的護理問?題、護理措?施實施