ALPPS手術(shù)治療及護(hù)理

1ALPPS手術(shù)治療及護(hù)理何為ALPPS手術(shù)ALPPS:accociatingliverportitionandportalveinligationforstagedhepatectomy聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)。用于治療巨大或多發(fā)性肝癌2何為ALPPS手術(shù)ALPPS:accociatinglivALPPS手術(shù)的發(fā)展

2007

年德國的

Schlit

偶然發(fā)現(xiàn)并實施第一例手術(shù)截止到2013年5月，全球共有10余篇文章報道了100多例手術(shù)我中心已開展十余次該手術(shù)。3ALPPS手術(shù)的發(fā)展3肝臟的生理功能代謝功能：糖，脂肪，蛋白質(zhì)，維生素及激素的代謝膽汁生成和排泄生物轉(zhuǎn)化功能吞噬和免疫功能造血凝血功能4肝臟的生理功能代謝功能：糖，脂肪，蛋白質(zhì)，維生素及激素的代謝肝臟的解剖外形略成楔形，大部分位于右上腹部的膈下和季肋深面，其左外葉橫過腹中線達(dá)左季肋部，肝上界相當(dāng)于右鎖骨中線第5-6肋間，下界與右肋緣平行5肝臟的解剖外形略成楔形，大部分位于右上腹部的膈下和季肋深面，肝臟的解剖五葉八段法：根據(jù)肝裂及門靜脈在肝內(nèi)的分布基礎(chǔ)分為五葉，分別是尾狀葉，左肝外葉，左肝內(nèi)葉，右肝前葉和右肝后葉6肝臟的解剖五葉八段法：根據(jù)肝裂及門靜脈在肝內(nèi)的分布基礎(chǔ)分為五肝臟的血供入肝血流肝動脈和門靜脈肝動脈起源于腹腔干動脈門靜脈收集腹腔內(nèi)臟器官血液，由腸系膜上下靜脈和脾靜脈匯合而成肝動脈占入肝血流的25%，但肝動脈血液含氧量高門靜脈占入肝血流的75%實質(zhì)兩者對肝臟的供氧各占50%出肝血流指肝靜脈系統(tǒng)，三支主肝靜脈即肝右，肝中和肝左靜脈匯入肝上下腔靜脈形成第二肝門。80%的肝左和肝中靜脈在肝實質(zhì)內(nèi)合成共干后再匯入下腔靜脈。7肝臟的血供入肝血流肝動脈和門靜脈出肝血流指肝靜脈系統(tǒng)，三支主88膽道系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)肝內(nèi)膽道起自肝內(nèi)的毛細(xì)膽管，逐級匯合成小葉間膽管，肝段膽管，肝葉膽管和肝內(nèi)左右肝管在第一肝門處出肝肝外膽道由肝外左右肝管，肝總管，膽囊和膽囊管及膽總管組成。9膽道系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)肝內(nèi)膽道起自肝內(nèi)的毛細(xì)膽管，逐級匯合成小葉間膽1010ALPPS手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥(1)原發(fā)性肝癌,且

FLR

(剩余肝臟體積）不足者。肝臟正常時,肝的極量切除

通常為

75%,剩余肝臟體積<25%;肝臟異常時,剩余肝臟

體積<40%。但如果肝硬化嚴(yán)重,即便剩余肝臟體積<

50%,也應(yīng)慎重考慮行

ALPPS。(2)應(yīng)行肝切除的轉(zhuǎn)移性肝

癌而

FLR

不足者禁忌癥(1)并發(fā)肝外轉(zhuǎn)移(2)剩余肝

臟中存在不可清除的腫瘤(3)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病導(dǎo)致手

術(shù)高危的病人,以及全身麻醉高風(fēng)險病人11ALPPS手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥(1)原發(fā)性肝癌,且

FALPPS手術(shù)的步驟第一步手術(shù)先結(jié)扎門靜脈右肢，再在鐮狀韌帶的右側(cè)原位劈離肝左外葉和肝左內(nèi)葉第7-14天后待剩余肝臟體積迅速增生至安全范圍再施行第二步手術(shù)，切除巨大或多發(fā)肝癌(擴大右半肝切除術(shù)）12ALPPS手術(shù)的步驟第一步手術(shù)先結(jié)扎門靜脈右肢，再在鐮狀韌第一步驟詳解全麻平臥位，肋緣下取人字形切口游離肝周韌帶解剖第一肝門血管和膽道，結(jié)扎門靜脈右前和右后分支和供應(yīng)肝4段的肝動脈細(xì)小分支和左右肝管，左右肝動脈游離但未結(jié)扎在鐮狀韌帶右側(cè)劈離肝臟，并劈離肝4段及肛左外葉（2.3）段，同時離斷肝4段A.B的六靜脈分支。用無菌塑料中性袋包裹游離的右半肝，肝門處放置引流管。13第一步驟詳解全麻平臥位，肋緣下取人字形切口13第二步手術(shù)詳解術(shù)后第八天復(fù)查CT后，F(xiàn)LR增加至滿意體積，原位切口入腹，打開包裹右半肝和肝左內(nèi)葉的塑料袋。離斷右肝蒂，迅速移除右半肝。檢查是否有膽漏。14第二步手術(shù)詳解術(shù)后第八天復(fù)查CT后，F(xiàn)LR增加至滿意體積，原風(fēng)險和爭議ALPPS

圍手術(shù)期病死率較高,主要繼發(fā)于膽漏

和腹腔感染暫無足夠數(shù)據(jù)支持遠(yuǎn)期預(yù)后。腫瘤播散的可能肝體積的增長

能否代ALPPS

的表肝功能的同步高復(fù)發(fā)率ALPPS

對合并肝硬化肝癌的

病人治療效果有待研究

ALPPS

的手術(shù)適應(yīng)證主要為膽管細(xì)胞型肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌等

無肝硬化的肝臟腫瘤,對于合并肝硬化的肝細(xì)胞癌,須謹(jǐn)

慎選擇15風(fēng)險和爭議ALPPS

圍手術(shù)期病死率較高,主要繼發(fā)于膽漏

和風(fēng)險的應(yīng)對方法1.一般狀態(tài)良好,年齡較輕,

手術(shù)耐受力良好2.無肝硬化或僅有輕度肝硬化,經(jīng)過嚴(yán)格

的影學(xué)評估與肝臟體積測算,殘肝體積明顯不足3.不

宜行

PVE（門靜脈右支栓塞）

或行

PVE

失敗的肝臟惡性腫瘤病人16風(fēng)險的應(yīng)對方法1.一般狀態(tài)良好,年齡較輕,

手術(shù)耐受力良好1術(shù)前準(zhǔn)備

如抽血，交叉配血，備皮，更衣，皮試等。做好心理護(hù)理，消除其緊張，恐懼心理。增強患者應(yīng)對危機的信心，積極配合治療和護(hù)理。17術(shù)前準(zhǔn)備如抽血，交叉配血，備皮，更衣，皮試等。做好心術(shù)后護(hù)理措施1.疼痛觀察患者有無疼痛(1)向病人解釋術(shù)后傷口疼痛屬正常，解除其緊張、焦慮情緒，以免情緒引起疼痛加劇。(2)術(shù)后常帶鎮(zhèn)痛泵，向病人解釋其作用、使用方法及不良反應(yīng)。（3）提供安靜舒適的環(huán)境，幫助取舒適臥位。18術(shù)后護(hù)理措施1.疼痛觀察患者有無疼痛182.體液不足觀察有無血容量不足的現(xiàn)象：血壓、心率、小便等指標(biāo)。

（1）禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補充電解質(zhì)、液體及維生素。（2）監(jiān)測生命體征及尿量。（3）停止進(jìn)食時應(yīng)指導(dǎo)患者逐步增加飲水量至正常，同時遵醫(yī)囑適當(dāng)靜脈補液。192.體液不足觀察有無血容量不足的現(xiàn)象：血壓、心率、小便3.營養(yǎng)失調(diào)術(shù)后安置胃管持續(xù)胃腸減壓（1）禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補充足量的營養(yǎng)物質(zhì)如脂肪乳、氨基酸等。（2）停止禁食時應(yīng)指導(dǎo)患者逐步進(jìn)食。一般術(shù)后2到3日胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣，先進(jìn)流質(zhì)逐步增加至半流質(zhì)、普食。應(yīng)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低值食物。203.營養(yǎng)失調(diào)術(shù)后安置胃管持續(xù)胃腸減壓（1）禁食期間遵醫(yī)囑4.皮膚完整性觀察病員皮膚狀況有無壓瘡發(fā)生（1）保持床單位的整潔干燥舒適，必要時予以氣墊床保護(hù)皮膚。（2）加強巡視與翻身，加強交接班。（3）給予充足的營養(yǎng)支持。214.皮膚完整性觀察病員皮膚狀況有無壓瘡發(fā)生（1）保持床單5.引流管有無引流管滑脫或引流不暢的現(xiàn)象（1）告知病員及家屬引流管的重要性，妥善固定、注意事項。（2）做好標(biāo)識，加強巡視。（3）經(jīng)常擠壓管道，確保管道通暢，達(dá)到有效引流。（4）加強交接班制度。225.引流管有無引流管滑脫或引流不暢的現(xiàn)象（1）告知病員及家6.觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生出血、膽漏、感染、肝功能衰竭（1）術(shù)后早期應(yīng)臥床休息，觀察引流液的顏色、量及性狀。（2）膽漏的出現(xiàn)與否主要與術(shù)中情況有關(guān)觀察病員