第13頁共13頁科室醫(yī)療質(zhì)?量與持續(xù)改?進(jìn)方案范文?醫(yī)療質(zhì)量?管理及持續(xù)?改進(jìn)方案(?試行)醫(yī)?療質(zhì)量是醫(yī)?院發(fā)展之本?，為進(jìn)一步?強(qiáng)化醫(yī)療服?務(wù)監(jiān)管制度?建設(shè)，不斷?提高醫(yī)療質(zhì)?量，保障醫(yī)?療安全，促?進(jìn)醫(yī)患和諧?，結(jié)合我院?實(shí)際，特修?訂完善醫(yī)療?質(zhì)量管理及?持續(xù)改進(jìn)方?案。醫(yī)療?質(zhì)量管理方?案一、指?導(dǎo)思想(?一)、實(shí)行?全面質(zhì)量管?理和全程質(zhì)?量控制。建?立從患者就?醫(yī)到離院，?包括門診醫(yī)?療、病房醫(yī)?療活動(dòng)的全?程質(zhì)量控制?流程和全程?質(zhì)量管理體?系。明確管?控內(nèi)容并將?其納入醫(yī)療?管理部門的?日常工作，?實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)?控，保證質(zhì)?控措施的落?實(shí)及持續(xù)改?進(jìn)。(二?)、以規(guī)章?制度和醫(yī)療?常規(guī)為依據(jù)?，并不斷修?訂完善。?(三)、強(qiáng)?化各種醫(yī)療?技術(shù)把關(guān)制?度，如三級(jí)?醫(yī)師負(fù)責(zé)制?度、會(huì)診制?度和病例討?論制度等，?將醫(yī)務(wù)人員?個(gè)人醫(yī)療行?為最大限度?地引導(dǎo)到正?確的診療方?案中。(?四)、質(zhì)量?控制部門有?計(jì)劃、有針?對(duì)性地進(jìn)行?干預(yù)，對(duì)多?因素影響或?多項(xiàng)診療活?動(dòng)協(xié)同作用?的質(zhì)量問題?，進(jìn)行專門?調(diào)研，并制?定全面的干?預(yù)措施。?二、管理體?系(一)?醫(yī)療質(zhì)量與?安全管理委?員會(huì)主任?委員：院長?副主任委?員：副院長?委員：醫(yī)?療質(zhì)量與安?全管理委員?會(huì)的職責(zé)：?(1)、?教育各級(jí)醫(yī)?務(wù)人員樹立?全心全意為?患者服務(wù)的?思想，改進(jìn)?醫(yī)療作風(fēng)，?改善服務(wù)態(tài)?度，增強(qiáng)質(zhì)?量意識(shí)，保?證醫(yī)療安全?，嚴(yán)防差錯(cuò)?事故。(?2)、審校?醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療?、護(hù)理方面?的規(guī)章制度?，并制定各?項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審?要求和獎(jiǎng)懲?制度。(?3)、掌握?各科室診斷?、治療、護(hù)?理等醫(yī)療質(zhì)?量情況.及?時(shí)制定措施?，不斷提高?醫(yī)療護(hù)理質(zhì)?量。(4?)、對(duì)重大?醫(yī)療、護(hù)理?質(zhì)量問題進(jìn)?行鑒定，對(duì)?醫(yī)療護(hù)理質(zhì)?量中存在的?問題，提出?整改要求。?(5)、?對(duì)院內(nèi)有關(guān)?醫(yī)療管理的?體制變動(dòng)，?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的?修定進(jìn)行討?論，提出建?議，提交院?長辦公會(huì)審?議。(二?)質(zhì)量管理?小組1.?科室醫(yī)療質(zhì)?控小組組?長：科室主?任副組長?：科室護(hù)士?長成員?：各科室成?員科室醫(yī)療?質(zhì)控小組職?責(zé)：(1?)、結(jié)合本?專業(yè)特點(diǎn)及?發(fā)展趨勢，?制定及修訂?本科室疾病?診療常規(guī)、?藥物使用規(guī)?范并組織實(shí)?施，責(zé)任落?實(shí)到個(gè)人。?(2)、?定期組織各?級(jí)人員學(xué)習(xí)?醫(yī)療、護(hù)理?常規(guī)，強(qiáng)化?質(zhì)量意識(shí)。?(3)參?加醫(yī)療質(zhì)控?辦公室的會(huì)?議，反映問?題。收集與?本科室有關(guān)?的問題，提?出整改措施?。(三)?醫(yī)務(wù)人員自?我管理在?醫(yī)療活動(dòng)過?程中，醫(yī)務(wù)?人員的個(gè)人?行為具有較?大的獨(dú)立性?，其個(gè)人素?質(zhì)、醫(yī)療技?術(shù)水平對(duì)醫(yī)?療質(zhì)量影響?較大，是質(zhì)?量不穩(wěn)定的?主要因素，?是質(zhì)量控制?的基本點(diǎn)。?在質(zhì)控過程?中，特別要?強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)?責(zé)制度、會(huì)?診制度和病?例討論等把?關(guān)制度，確?保醫(yī)療質(zhì)量?控制的正確?實(shí)施。醫(yī)?療質(zhì)量持續(xù)?改進(jìn)方案?一、成立組?織機(jī)構(gòu)醫(yī)?療質(zhì)量持續(xù)?改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)?導(dǎo)小組組?長：院長?副組長：副?院長成員?。各職能科?室負(fù)責(zé)人及?臨床科室主?任、護(hù)士長?。二、需?要改進(jìn)的內(nèi)?容均按二?級(jí)等級(jí)醫(yī)院?的要求執(zhí)行?。(一)?醫(yī)療制度、?醫(yī)療技術(shù)?責(zé)任科室：?醫(yī)務(wù)科、護(hù)?理部；責(zé)任?人：各科室?負(fù)責(zé)人1?.重點(diǎn)抓好?醫(yī)療核心制?度的落實(shí)。?首診負(fù)責(zé)制?度、三級(jí)醫(yī)?師查房制度?、疑難危重?病例討論制?度、會(huì)診制?度、危重患?者搶救制度?、分級(jí)護(hù)理?制度、死亡?病例討論制?度、交接班?制度、病歷?書寫基本規(guī)?范與管理制?度、查對(duì)制?度、抗菌藥?物分級(jí)管理?制度、手術(shù)?安全核對(duì)制?度、知情同?意談話制度?等。2.?加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)節(jié)?、重點(diǎn)部門?和重要崗位?的管理。?3.加強(qiáng)全?員質(zhì)量和安?全教育，牢?固樹立質(zhì)量?和安全意識(shí)?，提高全員?質(zhì)量管理與?改進(jìn)的意識(shí)?和參與能力?，嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)操?作規(guī)范和常?規(guī)。4.?加強(qiáng)全員培?訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)理?論、基本知?識(shí)、基本技?能”必須人?人達(dá)標(biāo)。?5.完善技?術(shù)準(zhǔn)入制度?，做好新技?術(shù)審核準(zhǔn)備?和申請(qǐng)工作?。(二)?病歷書寫?責(zé)任人：各?科科主任?1.《__?__市病歷?書寫規(guī)范》?的再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會(huì)，衛(wèi)?生部《病歷?書寫基本規(guī)?范》的講解?和學(xué)習(xí)；?2.病歷書?寫中的及時(shí)?性和完整性?，字跡的清?楚性；3?.體檢的全?面性和準(zhǔn)確?性；4.?上級(jí)醫(yī)生查?房的及時(shí)性?和記錄內(nèi)容?的規(guī)范性；?____?日常病程記?錄的及時(shí)性?和完整性(?包括上級(jí)醫(yī)?生的醫(yī)療指?示，疑難危?重病人的討?論記錄，危?重?fù)尵炔∪?的搶救記錄?，重要化驗(yàn)?、特殊檢查?和病理結(jié)果?的記錄和分?析，會(huì)診記?錄、死亡記?錄和死亡討?論記錄等)?；6.治?療知情同意?記錄的規(guī)范?性(包括住?院病人__?__小時(shí)內(nèi)?知情同意談?話記錄，特?殊檢查、治?療的知情同?意談話記錄?，手術(shù)治療?前知情同意?書的談話內(nèi)?容，麻醉知?情同意談話?記錄，醫(yī)保?患者自費(fèi)＜?特殊＞藥品?和器械知情?同意談話記?錄等)。?7.治療的?合理性(特?別是抗菌素?的使用、更?改、停用有?無記錄和藥?物的不良反?應(yīng)有無報(bào)告?和記錄，手?術(shù)治療期間?藥物的使用?是否合理，?處方〈包括?精神、麻醉?處方〉的合?格率等)。?8.醫(yī)保?病人治療和?審批是否按?照醫(yī)院有關(guān)?規(guī)定執(zhí)行，?轉(zhuǎn)院手續(xù)是?否按有關(guān)規(guī)?定程序執(zhí)行?。9.歸?檔病歷是否?及時(shí)上交，?項(xiàng)目是否完?整。10?.醫(yī)技科室?對(duì)病人的檢?查時(shí)效、報(bào)?告的準(zhǔn)確性?、隨訪情況?。三、改?進(jìn)措施1?.嚴(yán)格遵守?醫(yī)療衛(wèi)生管?理的法律、?法規(guī)、規(guī)章?、診療操作?規(guī)范和常規(guī)?，加強(qiáng)對(duì)臨?床和醫(yī)技科?室的質(zhì)量管?理、檢查、?評(píng)價(jià)、監(jiān)督?。2.醫(yī)?院實(shí)施全程?質(zhì)量管理，?重視基礎(chǔ)質(zhì)?量，加強(qiáng)環(huán)?節(jié)質(zhì)量，保?證終末質(zhì)量?。樹立全員?質(zhì)量和安全?意識(shí)，加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量的?關(guān)鍵環(huán)節(jié)、?重點(diǎn)部門和?重點(diǎn)崗位的?管理和監(jiān)督?。關(guān)鍵環(huán)節(jié)?包括疑難危?重?fù)尵炔∪?、及重大手?術(shù)病人的管?理，嚴(yán)重藥?物不良反應(yīng)?的管理，病?歷書寫中的?及時(shí)性和完?整性的管理?，治療知情?同意記錄的?規(guī)范性的管?理，醫(yī)院感?染的管理，?治療的合理?性等；重點(diǎn)?部門〈崗位?〉包括急診?科、手術(shù)室?。3.認(rèn)?真執(zhí)行醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療?安全的核心?制度，建立?病歷環(huán)節(jié)質(zhì)?量的監(jiān)控、?評(píng)價(jià)、反饋?，每周由科?室質(zhì)控小組?對(duì)科室進(jìn)行?檢查，每月?由醫(yī)務(wù)科、?護(hù)理部進(jìn)行?一次全面的?檢查，檢查?處理情況及?時(shí)進(jìn)行通報(bào)?。4.醫(yī)?務(wù)科、護(hù)理?部定期組織?有關(guān)人員進(jìn)?行“三基”?考試，不定?期組織技能?操作考核。?5.各科?室要加強(qiáng)《?病歷書寫規(guī)?范》和《醫(yī)?療事故處理?條例》的學(xué)?習(xí)和領(lǐng)會(huì)。?科主任為科?室醫(yī)療質(zhì)量?第一責(zé)任人?，并確定1?至____?名病歷質(zhì)控?員，負(fù)責(zé)對(duì)?科室病歷作?出質(zhì)量自查?、評(píng)價(jià)，每?周抽查，每?月全面檢查?評(píng)估。每月?____號(hào)?前將前一個(gè)?月自查結(jié)果?匯總上交醫(yī)?務(wù)科。6?.在調(diào)解重?大醫(yī)療投訴?、糾紛過程?中，要求當(dāng)?事科室的科?主任、護(hù)士?長或當(dāng)事人?參加。四?、檢查和獎(jiǎng)?罰1.每?月一次科室?質(zhì)控小組對(duì)?科室工作進(jìn)?行檢查。檢?查結(jié)果由科?室質(zhì)量管理?小組進(jìn)行一?次全面的評(píng)?價(jià)、分析匯?總，上報(bào)醫(yī)?務(wù)科，醫(yī)務(wù)?科對(duì)科室改?進(jìn)情況進(jìn)行?分析、總結(jié)?，提出改進(jìn)?計(jì)劃及進(jìn)一?步實(shí)施檢查?質(zhì)控。2?.每月的歸?檔抽查病歷?由醫(yī)院各科?室的病歷質(zhì)?控員進(jìn)行交?叉檢查評(píng)分?。醫(yī)務(wù)科對(duì)?各科歸檔病?歷進(jìn)行定期?抽查復(fù)核，?住院30天?以上病歷必?查。3.?每月由院長?主持，召開?質(zhì)量控制及?醫(yī)療安全等?內(nèi)容的會(huì)議?。醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理小?組要聽取基?層醫(yī)務(wù)人員?對(duì)醫(yī)療質(zhì)量?檢查的意見?和建議。?4.建立院?科溝通機(jī)制??？剖裔t(yī)?療質(zhì)量與持?續(xù)改進(jìn)方案?范文（二）?(pdc?a)督查記?錄內(nèi)容2?013、?2各臨床?醫(yī)技科室成?立醫(yī)療質(zhì)量?與安全管理?小組，科主?任為第一責(zé)?任人。各臨?床醫(yī)、技科?室有質(zhì)量與?安全工作制?度，有本年?度的安全管?理目標(biāo)。?一、每月檢?查記錄一次?的內(nèi)容1?.各臨床科?室質(zhì)量與安?全管理小組?制定本科室?醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)?管制度。根?據(jù)監(jiān)管制度?，對(duì)本科室?醫(yī)療質(zhì)量與?安全，醫(yī)師?書寫的醫(yī)療?文書進(jìn)行督?查、分析、?評(píng)估，對(duì)檢?查中存在的?問題有記錄?、有反饋、?有整改意見?。(☆其中?病案首頁的?填寫為每次?必查內(nèi)容)?(4.1.?1.3)(?4.5.3?.2)(4?.27.2?.4)(☆?4.27.?5.2)?2.各臨床?科室對(duì)本科?室住院時(shí)間?超過30天?的患者，科?主任要作重?點(diǎn)大查房，?病歷有評(píng)價(jià)?、分析記錄?。階段小結(jié)?要重點(diǎn)分析?原因和下一?步治療計(jì)劃??？剖颐吭?根據(jù)本科住?院超過30?天的患者進(jìn)?行分析、總?結(jié)，查找原?因，有持續(xù)?改進(jìn)。(【?院字___?_】號(hào)文?件)(☆4?.5.7.?5)3.每?月對(duì)本科室?質(zhì)量與安全?控制指標(biāo)(?出入院診斷?符合率、手?術(shù)前后診斷?符合率、臨?床與病理診?斷符合率；?治愈率、好?轉(zhuǎn)率、未愈?率、并發(fā)癥?發(fā)生率、抗?菌藥物使用?率、死亡率?、一周內(nèi)再?住院率；平?均住院日、?術(shù)前平均住?院日)進(jìn)行?評(píng)價(jià)、分析?、記錄。?(4.4.?1.1，?4.4.3?.1)5?.加強(qiáng)醫(yī)患?溝通，尊重?患者權(quán)利，?每月檢查本?科室醫(yī)師對(duì)?患者實(shí)施病?情告知、手?術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告?知、特殊檢?查、特殊治?療等知情告?知情況進(jìn)行?督查，對(duì)存?在的問題有?分析評(píng)價(jià)，?持續(xù)改進(jìn)。?(2.6?.1.1)?6.麻醉?科、血夜透?析室、高壓?氧、病理科?、輸血科、?檢驗(yàn)科、影?像中心等科?室要根據(jù)本?科室質(zhì)量控?制情況進(jìn)行?督查，對(duì)存?在問題進(jìn)行?分析評(píng)估，?持續(xù)改進(jìn)。?二、每季?度檢查記錄?一次的內(nèi)容?1.各臨?床科室根據(jù)?“縮短平時(shí)?均住院日管?理措施”(?【院字__?__】號(hào)?文件)，結(jié)?合本科室住?院患者情況?制定本科室?平均住院日?的管理措施?，對(duì)此措施?要有督查、?分析和持續(xù)?改進(jìn)的記錄?。(☆4.?5.7.4?)2.手?術(shù)科室每季?度開展一次?手術(shù)質(zhì)量評(píng)?價(jià)，定期分?析本科室手?術(shù)質(zhì)量與安?全指標(biāo)的變?化趨勢，衡?量本科室的?手術(shù)治療能?力與質(zhì)量水?平，并做好?分析記錄，?根據(jù)手術(shù)分?級(jí)管理制定?改進(jìn)措施。?(4.6?.8.1)?(☆4.6?.8.2)?3.對(duì)“非?計(jì)劃再手術(shù)?”病例，要?及時(shí)上報(bào)醫(yī)?務(wù)部，科室?認(rèn)真做好分?析評(píng)價(jià)，查?找原因，達(dá)?到持續(xù)改進(jìn)?(【院字_?___】?號(hào)文件)。?(☆4.6?.8.3)?4.出院隨?訪工作按照?“4.5.?6.2”，?的要求，每?季度進(jìn)行一?次總結(jié)和評(píng)?估，對(duì)問題?與缺陷提出?改進(jìn)意見(?隨訪內(nèi)容見?參照應(yīng)知應(yīng)?會(huì))。5?.各臨床科?室依照輸血?管理制度的?要求，對(duì)本?科輸血(含?手術(shù)中用血?)中存在的?缺陷進(jìn)行總?結(jié)、分析，?對(duì)存在的問?題提出整改?措施(4.?19.3.?1)6.科?室每季度進(jìn)?行“患者安?全目標(biāo)”督?查，其結(jié)果?做分析記錄?(4.2.?4.2)?7、影像中?心每季度對(duì)?大型陽性率?分析和評(píng)價(jià)?。(4.?5.2.2?)附一：?科室醫(yī)療質(zhì)?量與安全管?理小組職責(zé)?一、科室?質(zhì)控小組由?科主任、護(hù)?士長以及質(zhì)?控醫(yī)師等相?關(guān)人員組成?；科主任是?科室質(zhì)量第?一責(zé)任人；?二、結(jié)合?本專業(yè)特點(diǎn)?及發(fā)展趨勢?，制定及修?訂本科室疾?病診療常規(guī)?、藥物使用?規(guī)范并組織?實(shí)施；制定?及修訂本科?室的質(zhì)控工?作制度、人?員崗位職責(zé)?；三、在?醫(yī)務(wù)部和護(hù)?理部的指導(dǎo)?下，負(fù)責(zé)本?科室醫(yī)、護(hù)?質(zhì)量控制檢?查工作，抓?好科內(nèi)診療?質(zhì)量、護(hù)理?質(zhì)量、醫(yī)療?文件書寫質(zhì)?量；四、?做好科室的?質(zhì)量自測自?評(píng)，分析科?室醫(yī)療質(zhì)量?數(shù)據(jù)、病人?投訴情況、?質(zhì)量缺陷問?題，自我查?找醫(yī)療隱患?，自評(píng)工作?優(yōu)劣?？?室醫(yī)療質(zhì)量?與安全管理?小組工作制?度一、質(zhì)?量控制小組?在科主任領(lǐng)?導(dǎo)下對(duì)全科?的醫(yī)療質(zhì)量?進(jìn)行管理監(jiān)?督、指導(dǎo)、?檢查，開展?每日質(zhì)控、?每月質(zhì)控；?二、質(zhì)控?小組的活動(dòng)?應(yīng)至少每個(gè)?月一次，每?次應(yīng)認(rèn)真分?析評(píng)判本科?室質(zhì)量動(dòng)態(tài)?，總結(jié)歸納?、對(duì)需改進(jìn)?的內(nèi)容提出?整改措施，?并認(rèn)真做好?質(zhì)控活動(dòng)記?錄；三、?對(duì)科室診療?活動(dòng)的各個(gè)?環(huán)節(jié)進(jìn)行指?導(dǎo)和監(jiān)控，?通過具體的?診療示范操?作、每月組?織各級(jí)醫(yī)務(wù)?人員學(xué)習(xí)醫(yī)?療、護(hù)理常?規(guī)、規(guī)范，?強(qiáng)化質(zhì)量和?安全意識(shí)；?四、對(duì)各?種醫(yī)療文書?的書寫情況?進(jìn)行檢查(?病歷、處方?、申請(qǐng)單、?護(hù)理文件)?，對(duì)核心制?度執(zhí)行情況?進(jìn)行檢查，?對(duì)護(hù)理工作?進(jìn)行檢查，?提出整改措?施并落實(shí)。?附二：科?室質(zhì)量與安?全目標(biāo)控制?指標(biāo)1、?住院重點(diǎn)(?手術(shù))疾病?的總例數(shù)，?2、本科?室疾病死亡?例數(shù)，3?、兩周及一?個(gè)月再住院?例數(shù)，4?、非計(jì)劃再?手術(shù)例數(shù)，?5、單病?種控制指標(biāo)?(見【院字?____】?文件)，?6、合理?用藥臨測指?標(biāo)(住院患?者抗菌藥物?使用率不超?過____?%，門診患?者抗菌藥物?處方比例不?超過___?_%，急診?患者抗菌藥?物處方比例?不超過__?__%，i?類切口手術(shù)?患者預(yù)防使?用抗菌藥物?比例不超過?____%?，預(yù)防使用?時(shí)間不超過?____小?時(shí)，抗菌藥?物使用強(qiáng)度?控制在每百?人天40d?dds以下?)。7、?術(shù)后并發(fā)癥?例數(shù)。8?、本科室(?術(shù)前)平均?住院日。?三、臨床、?醫(yī)技科室業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)記錄?內(nèi)容1.?各科室制定?本科室年度?工作計(jì)劃、?實(shí)施措施、?安全管理目?標(biāo)，組織本?科室人員學(xué)?習(xí)，知曉工?作計(jì)劃內(nèi)容?，并有學(xué)習(xí)?記錄及參加?人員簽名。?(4.1?.1.3)?2.根據(jù)?(醫(yī)務(wù)部制?定)科室質(zhì)?量與安全工?作制度，各?科室組織學(xué)?習(xí)，并有學(xué)?習(xí)記錄及參?加人員簽名?。(4.?1.1.3?)3.各?臨床科室根?據(jù)本院制定?各科室前五?種病的“診?療指南、操?作規(guī)范”、?“抗腫瘤藥?物、激素類?藥物應(yīng)用預(yù)?防措施”組?織學(xué)習(xí)，并?有學(xué)習(xí)記錄?及參加人員?簽名。(?4.5.2?.1)4?.各科室每?月對(duì)本科醫(yī)?務(wù)人員進(jìn)行?醫(yī)療核心制?度、相關(guān)醫(yī)?療管理制度?培訓(xùn)，要求?醫(yī)務(wù)人員對(duì)?培訓(xùn)內(nèi)容掌?握。培訓(xùn)要?有記錄，有?參加人員簽?名。(4?.2.2.?2)5.其?他：根據(jù)醫(yī)?院管理需要?培訓(xùn)的內(nèi)容?及本專業(yè)業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容?均應(yīng)記錄在?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本?上。注。?臨床科室必?須按規(guī)范進(jìn)?行疑難、術(shù)?前、死亡病?例討論，討?論內(nèi)容記錄?在相關(guān)記錄?本中，討論?綜合意見記?錄在相關(guān)病?歷中。各醫(yī)?技科室對(duì)大?型陽性率每?季度分析和?評(píng)價(jià)。(?4.5.2?.2)6?、各臨床科?室對(duì)醫(yī)院下?發(fā)的“醫(yī)療?文件、醫(yī)療?管理制度”?要及時(shí)組織?學(xué)習(xí)，有記?錄，有考核?。醫(yī)務(wù)部?科室醫(yī)療?質(zhì)量與持續(xù)?改進(jìn)方案范?文（三）?檢查標(biāo)準(zhǔn)1?。實(shí)行患者?病情評(píng)估制?度，遵循診?療規(guī)范制定?診療計(jì)劃，?并進(jìn)行定期?評(píng)估，根據(jù)?患者病情變?化和評(píng)估結(jié)?果調(diào)整診療?方案?？?核方法及改?進(jìn)措施。全?面推行《患?者病情評(píng)估?及告知制度?》，由中級(jí)?以上資質(zhì)主?管醫(yī)師填寫?。普通患者?診療方案由?主治醫(yī)師以?上人員確定?，疑難危重?患者方案需?經(jīng)副高以上?人員確定。?整診療方案?隨病情變化?和評(píng)估結(jié)果?及時(shí)調(diào)整，?檢查、治療?、手術(shù)計(jì)劃?及方案調(diào)整?、分析在病?歷須中有記?錄。檢查?標(biāo)準(zhǔn)2。實(shí)?行手術(shù)資格?準(zhǔn)入、分級(jí)?管理制度，?重大手術(shù)報(bào)?告、審批制?度?？己?方法及改進(jìn)?措施。各手?術(shù)科室制定?本專業(yè)的手?術(shù)分級(jí)管理?制度，并對(duì)?臨床醫(yī)師的?手術(shù)實(shí)行分?級(jí)管理，按?手術(shù)權(quán)限實(shí)?施手術(shù)。按?規(guī)定實(shí)行重?大手術(shù)報(bào)告?、審批制度?，有原始資?料記錄。由?科室、職能?部門檢查落?實(shí)情況，反?饋、改進(jìn)。?檢查標(biāo)準(zhǔn)?3：加強(qiáng)圍?手術(shù)期質(zhì)量?控制，重點(diǎn)?是術(shù)前討論?、手術(shù)適應(yīng)?癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)?估、術(shù)前查?對(duì)、操作規(guī)?范、術(shù)后觀?察及并發(fā)癥?的預(yù)防與處?理、醫(yī)患溝?通制度的落?實(shí)。術(shù)前：?診斷、手術(shù)?適應(yīng)癥明確?，術(shù)式選擇?合理，患者?準(zhǔn)備充分，?與患者溝通?并簽署手術(shù)?和麻醉同意?書、輸血同?意書等，手?術(shù)前查對(duì)無?誤。術(shù)中：?手術(shù)操作規(guī)?范，輸血規(guī)?范，意外處?理措施果斷?、合理，術(shù)?式改變等及?時(shí)告知家屬?或委托人。?術(shù)后：觀察?及時(shí)、嚴(yán)密?，早期發(fā)現(xiàn)?并發(fā)癥并妥?善處理。提?高術(shù)前診斷?與病理診斷?相符率。?考核方法及?改進(jìn)措施。?各手術(shù)科室?應(yīng)建立圍手?術(shù)期質(zhì)量控?制的工作規(guī)?范，加強(qiáng)術(shù)?前、術(shù)中、?術(shù)后環(huán)節(jié)控?制力度，建?立大中型手?術(shù)術(shù)前討論?、醫(yī)患溝通?(談話)、?重大手術(shù)術(shù)?前醫(yī)療技術(shù)?損害預(yù)警告?知等制度，?要求全面、?細(xì)致，病歷?中詳細(xì)記載?，準(zhǔn)確記錄?。檢查標(biāo)?準(zhǔn)4。麻醉?工作程序規(guī)?范，術(shù)前麻?醉準(zhǔn)備充分?，麻醉意外?處理及時(shí)，?實(shí)施規(guī)范的?麻醉復(fù)蘇全?程觀察。?考核方法及?改進(jìn)措施。?麻醉科完善?本科室麻醉?安全管理制?度及工作程?序規(guī)范，重?點(diǎn)術(shù)前查房?與術(shù)后訪視?，針對(duì)不同?麻醉要求和?病人具體病?情進(jìn)行分類?管理，有麻?醉意外應(yīng)急?預(yù)案，規(guī)范?復(fù)蘇及出手?術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，?建立復(fù)蘇全?程觀察記錄?，提高麻醉?安全性。?檢查標(biāo)準(zhǔn)5?。加強(qiáng)運(yùn)行?病歷的監(jiān)控?與管理，落?實(shí)核心制度?和規(guī)范要求?，提高醫(yī)療?質(zhì)量，保障?治療安全、?及時(shí)、有效?、經(jīng)濟(jì)。?考核方法及?改進(jìn)措施。?明確各級(jí)醫(yī)?師病歷書寫?職責(zé)，嚴(yán)格?遵守病歷書?寫規(guī)定，病?歷體現(xiàn)診斷?及時(shí)、檢查?合理、治療?恰當(dāng)，知情?同意書完備?。由科主任?負(fù)責(zé)對(duì)本科?室落實(shí)、執(zhí)?行十四項(xiàng)?核心制度情?況進(jìn)行檢查?監(jiān)督，科室?設(shè)兼職質(zhì)控?員，明晰其?分工。科主?任組織質(zhì)檢?員及相關(guān)人?員，