孤立性肺結(jié)節(jié)的成像及臨床策略臺州學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬臺州市立醫(yī)院影像科

程文君孤立性肺結(jié)節(jié)的成像及臨床策略臺州學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬臺州市立醫(yī)院SPN(SolitaryPulmonaryNodule)的定義

是指肺內(nèi)直徑≤3cm單發(fā)結(jié)節(jié)樣病灶,無肺不張、肺炎、衛(wèi)星灶和局部淋巴結(jié)腫大。

SPN(SolitaryPulmonaryNodule)內(nèi)容

篩查策略檢查策略隨訪策略內(nèi)容篩查策略SPN程主任教學(xué)講解課件為何要篩查？流行病學(xué)：癌癥首位，占死亡癌癥的28.6%;肺癌早期、晚期預(yù)后差別大：90%vs<10%;全世界每年篩查發(fā)現(xiàn)150000例SPN;篩查的陽性率0.09%23%;篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌88%是Ⅰa期，預(yù)后良好。為何要篩查？流行病學(xué)：癌癥首位，占死亡癌癥的28.6%;用什么手段篩查？用什么手段篩查？Case1Case1SPN程主任教學(xué)講解課件Case2Case2Case3BACCase3BAC痰檢，腫瘤免疫標記物，普通X片？

低劑量螺旋CT——首選

低劑量螺旋CT發(fā)現(xiàn)病灶8倍于X光

(BritishJournalofCancer2001;84:25-32)

低劑量CT發(fā)現(xiàn)的亞臨床小肺癌76％平片無法顯示

(AJR,2001;176:1399-1407)CR對＜15mm、GGO的比例≥70％的病灶檢出率明顯低于直徑≥15mm或GGO比例＜70％的病灶檢出率

(Radiology,2002,224(1):139-144)痰檢，腫瘤免疫標記物，普通X片？低劑量螺旋CT——首選15mm結(jié)節(jié)：GGO比例>95%薄層CT：混合型結(jié)節(jié)ThetumorwasdifficulttodetectontheradiographbecausethelesionwassmallandfaintCase415mm結(jié)節(jié)：GGO比例>95%薄層CT：混合型結(jié)節(jié)The9mm結(jié)節(jié)，GGO比例0%thetumor(arrows)wasvisibleonthechestradiographbecauseitwassmallbutopaque.薄層CT：實性結(jié)節(jié)Case59mm結(jié)節(jié)，GGO比例0%thetumor(arrow用什么條件篩查？

掃描范圍：加不加頭顱和腹部？（術(shù)前病人的研究中，有13％的病例發(fā)現(xiàn)了頭部和腹部的隱匿轉(zhuǎn)移灶。

Thorax43(1988),PP.883-886）層厚：10mm？1－2mm，亞毫米？劑量：10－120mA用什么條件篩查？掃描范圍：加不加頭顱和腹部？（術(shù)前病人用什么條件篩查？

掃描范圍：加不加頭顱和腹部？（術(shù)前病人的研究中，有13％的病例發(fā)現(xiàn)了頭部和腹部的隱匿轉(zhuǎn)移灶。

Thorax43(1988),PP.883-886）層厚：10mm？1－2mm，亞毫米？劑量：10－120mA用什么條件篩查？掃描范圍：加不加頭顱和腹部？（術(shù)前病人DetectionofnodulesatLDCTscreening

Asymptomaticadultsmokers:ELCAP23%(10mmcollimation)Munster49%(5mmcollimation)Mayo66%(1mmcollimation)DetectionofnodulesatLD圖1195mAs-6.5mm圖2195mAs-3.2mm圖350mAs-3.2mm圖430mAs-3.2mm

層厚和mAs對結(jié)節(jié)檢出的影響－16排螺旋CT上的研究圖1圖5195mAs-6.5mm-6.5mm圖6195mAs-6.5mm-3.2mm圖750mAs-6.5mm-3.2mm圖830mAs-6.5mm-3.2mm

圖5

圖9195mAs-3.2mm-3.2mm圖1050mAs-3.2mm-3.2mm

圖1130mAs-3.2mm-3.2mm

圖1850mAs-3.2mm-1.6mm圖1930mAs-3.2mm-1.6mm

圖16195mAs-6.5mm-6.5mm圖17195mAs-3.2mm-1.6mm

F,73Y,20mAsMPR16排螺旋CT上的研究F,73Y,20mAsMPR16排螺旋CT上的研究

身高體重比1.15，5mAs肺窗圖像、縱隔窗圖像質(zhì)量欠佳身高體重比1.15，5mAs肺窗圖像、縱隔窗圖像質(zhì)量欠M34Y，身高體重比0.85，5mAs肺窗、縱隔窗圖像質(zhì)量均良好，與10mAs無明顯差別5mAs10mAsM34Y，身高體重比0.85，5mAs肺窗、縱隔窗圖像質(zhì)量MPRVRMPRVR

M46Y,身高體重比1.04,10mAs掃描不影響病變檢出,但縱隔窗噪聲較大,肺窗及各種后處理圖像質(zhì)量可。M46Y,身高體重比1.04,10mAs掃描不影響厚層MIP顯示病變VR顯示病變厚層MIP顯示病變VR顯示病變結(jié)論

層厚對結(jié)節(jié)檢出的影響大于掃描劑量；適當降低掃描劑量不影響圖像質(zhì)量及病灶檢出；

體格對胸部低劑量CT篩查有明顯的影響：身高體重比小于0.9時可采用5mAs，0.9~1.05時可采用10mAs，大于1.05時應(yīng)采用20mAs，作為篩檢，一般可以不用更大的劑量。

常規(guī)性篩查方案：120KV，20mAs，1.25mm掃描層厚，5－7mm重建層厚，全肺掃描。結(jié)論層厚對結(jié)節(jié)檢出的影響大于掃描劑量；適當降低掃描劑內(nèi)容

篩查策略

檢查策略隨訪策略內(nèi)容篩查策略整個檢查過程的質(zhì)量控制

做好掃描前的準備重視掃描參數(shù)設(shè)定準確把握增強用好圖像重建及后處理整個檢查過程的質(zhì)量控制做好掃描前的準備1.方案制定——有的放矢

明確目的：檢出？定性？腫瘤分期？科研？

了解臨床：病人癥狀、體征如何？實驗室檢查結(jié)果？以往影像學(xué)檢查情況？

?了解途徑：申請單、病歷、病人及其陪同人員。

確定方案：部位？參數(shù)？增強？圖像處理等。1.方案制定——有的放矢2.呼吸訓(xùn)練

常規(guī)：深吸氣末或潮氣吸氣末屏氣

肺通氣量大、對比度好深呼氣末或深吸氣末同層雙相對比掃描

——探查功能狀態(tài)和小氣道病變。不能屏氣者，盡量均勻呼吸；特殊病人在掃描前給予正壓通氣和鼻導(dǎo)管給氧可延長屏氣時間。2.呼吸訓(xùn)練常規(guī)：深吸氣末或潮氣吸氣末屏氣3.造影準備碘過敏試驗（藥典2005，說明書）；確定造影通道——根據(jù)有無腔靜脈阻塞以及檢查目的等而有所不同；確定造影方案：劑量、速度、開始掃描時間以及多期掃描等。3.造影準備碘過敏試驗（藥典2005，說明書）；4.掃描方向

呼吸運動偽影：一個志愿者研究中，從深吸氣到深呼氣，右膈和肺底上升7cm，左膈和肺底上升6.5cm

，上葉支氣管則改變約2cm。在上→下掃描的肺底部運動偽影要比下→上掃描的肺底部偽影嚴重得多。

造影劑偽影：增強時上腔靜脈嚴重的線束硬化偽影，導(dǎo)致診斷產(chǎn)生很大疑問，尤其需證實或排除主動脈夾層時；選用下→上掃描方向，以第二階段用小劑量生理鹽水團注沖刷為最理想。4.掃描方向呼吸運動偽影：一個志愿者研究中，從深吸氣到深5.掃描范圍和病人體位

范圍：常規(guī)包括自肺尖至肺底的全部區(qū)域，兩側(cè)包括胸壁、腋窩等。靶掃描則僅包括靶視野。

體位：

常規(guī)仰臥，根據(jù)需要選用側(cè)臥位或俯臥位。保持絕對不動比特殊體位更重要，只要病人舒適，任何位置均可作橫斷面掃描。上舉一臂可以較好地減少線束硬化偽影（頸胸交界處）?；顧z和介入的最佳入路決定于病人體位，同樣，固定不動要比垂直活檢方向重要得多。5.掃描范圍和病人體位范圍：常規(guī)包括自肺尖至肺底的全部區(qū)SPN程主任教學(xué)講解課件SPN程主任教學(xué)講解課件Case1F，43Y。體檢體位對顯示結(jié)節(jié)征象的影響Case1F，43Y。體檢體位對顯示結(jié)節(jié)征象的影響1mm，靶掃描1mm，靶掃描俯臥位1mm靶掃描俯臥位Case2F47y,體檢腺癌Case2F47y,體檢腺癌整個檢查過程的質(zhì)量控制

做好掃描前的準備

重視掃描參數(shù)設(shè)定準確把握增強用好圖像重建及后處理整個檢查過程的質(zhì)量控制做好掃描前的準備1.KVp和mAs—安全與有效的平衡1.KVp和mAs—安全與有效的平衡1.KVp和mAs—安全與有效的平衡

mAs是SCT輻射的主要因素，應(yīng)盡可能降低。

?單純降低mAs會導(dǎo)致圖像質(zhì)量的明顯下降，應(yīng)適可而止。

?低mA可與大P合用以進一步降低曝光量，P=2取代1，其他參數(shù)不變，可降低一半放射劑量。

低電壓噪聲大，不利于顯示SPN的鈣化，建議使用高電壓（120－140KV）。1.KVp和mAs—安全與有效的平衡mAs是SCT輻射低放射劑量的適應(yīng)癥

兒童CT掃描中，100mAs就夠了；兒童肺的檢查可用40－80mAs，即便是HRCT。成人肺部普查或篩檢時可降低mAs

一些復(fù)查

在定性研究中，如腫塊和結(jié)節(jié)等，需要足夠的mAs低放射劑量的適應(yīng)癥兒童CT掃描中，100mAs就夠了；兒童2.掃描準直、床進、螺距準直更小的準直可以有更高的檢出率和空間分辨率，但必須與劑量、時間等達成一個平衡。一旦Z軸分辨率成為關(guān)鍵因素時，必須避免部分容積效應(yīng)，層厚就得減小。床進速度的選擇由螺距因子P決定：P＝每圈

床進（mm）/準直（mm）＝d/s；螺距范圍1－2，多數(shù)作者建議不超過1.5（MSCT中可較大）。

小準直、大螺距結(jié)合可以兼顧空間分辨率和掃描時間2.掃描準直、床進、螺距準直更小的準直可以有更高的檢出率和10mm薄層掃描消除了部分容積效應(yīng)，增加了Z軸分辨率X線1mm10mm薄層掃描消除了部分容積效應(yīng)，增加了Z軸分辨率X線1Case2Case23、重建算法高頻算法即骨算法超高頻算法(high)(superhigh)標準算法(standard)低頻算法即軟組織算法超低頻算法

(soft)(softindetail)3、重建算法高頻算法即骨算法

high和superhigh算法：高估了像素信息，增加了噪聲，出

現(xiàn)邊緣增強效應(yīng)——適合對瘤—肺界面、鈣化和支氣管

充氣征等的顯示。

soft和softindetail算法：去除了不完整像素信息，降低了噪聲和分辨率，增加了圖像平滑度——適合觀察軟組織結(jié)構(gòu)。

standard算法：保持了原始采集數(shù)據(jù)信息，既不增加也不減少像素信息，最真實地反映了病灶情況以及噪聲情況——適合測量

CT值。high和superhigh算法：高估了像素信息，增加了highsoftstandard6.382高分辨率算法可使邊緣象素增加，空間分辨率highsoftstandard6.382高分辨率算法可使邊ABCDEFCEABCDEFCE4、掃描視野和重建視野

掃描視野：在掃描前確定，不能改變，與矩陣共同決定像素大小。縮小掃描視野是靶掃描的關(guān)鍵所在。

重建視野：掃描前后均可確定，任意改變，可一定程度（輕微）上提高圖像的顯示分辨率，但不能改變原始數(shù)據(jù)raw

data分辨率?？s小重建視野是靶重建的理論基礎(chǔ)。4、掃描視野和重建視野5、重建間隔：20％－100％層厚

①小間隔重建（RI小于層厚）：增加信息而不增加曝光量，代價是重建時間略長和圖像增加

②實際RI值是層厚的20－100％，<

50％（即重建率≥50％）是2D、3D和保證最大Z軸空間分辨率所必需的。極窄準直和極小RI為各向同性成像打下了基礎(chǔ)

③實踐經(jīng)驗證明，小RI可彌補大P，這意味著胸部程序更快，或可覆蓋更大容積，或可獲得更薄層厚。5、重建間隔：20％－100％層厚①小間隔重建（RI小于SPN程主任教學(xué)講解課件SPN程主任教學(xué)講解課件7、視窗選擇

選擇原則（線性窗）：

窗中心－－以觀察目標（大靶、小靶）的平均CT值為基本標準，以鄰近相關(guān)結(jié)構(gòu)的CT值為修正標準

窗寬－－容納所有擬觀察結(jié)構(gòu)的最小寬度

推薦觀念：多窗位顯示7、視窗選擇選擇原則（線性窗）：窗中心－－以觀察目標（大窗技術(shù)對顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的影響窗技術(shù)對顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的影響PhantomCTPhantomCT整個檢查過程的質(zhì)量控制

做好掃描前的準備重視掃描參數(shù)設(shè)定

準確把握增強用好圖像重建及后處理整個檢查過程的質(zhì)量控制做好掃描前的準備對比增強

明確目的：定性？分期？

方法正確：劑量、流速、時機等

診斷價值：峰值、模式、動態(tài)曲線、灌注

注意事項：對比增強明確目的：定性？分期？關(guān)于CT值在掃描和進行CT值測量時要注意“三對應(yīng)”：即平掃和增強的掃描條件對應(yīng)（包括層厚、電壓、毫安、視野、算法等）、測量的層面對應(yīng)以及興趣區(qū)對應(yīng)（包括大小、形態(tài)和位置），只有這樣獲得的CT值才是有價值的。對于小病灶，尤其不實的結(jié)節(jié)，CT值價值有限；關(guān)于CT值在掃描和進行CT值測量時要注意“三對應(yīng)多數(shù)腫瘤的強化范圍在30-80HU多數(shù)腫瘤的強化范圍在30-80HU肺癌：均勻強化結(jié)核球：無或環(huán)形強化錯構(gòu)瘤等良性：無或輕微強化肺癌：均勻強化SPN程主任教學(xué)講解課件對于GGO，尤其是pGGO，增強的價值有限；但對mGGO有一定的價值Case1對于GGO，尤其是pGGO，增強的價值有限；Case1實性成分有強化實性成分有強化Case2，F(xiàn)42y，體檢Case2，F(xiàn)42y，體檢均勻？均勻？SPN程主任教學(xué)講解課件SPN程主任教學(xué)講解課件BACBAC整個檢查過程的質(zhì)量控制

做好掃描前的準備重視掃描參數(shù)設(shè)定準確把握增強

用好圖像重建及后處理整個檢查過程的質(zhì)量控制做好掃描前的準備如何通過后處理技術(shù)獲得結(jié)節(jié)的有價值征像50y,male,體檢如何通過后處理技術(shù)獲得結(jié)節(jié)的有價值征像50y,male,體檢SPN程主任教學(xué)講解課件SPN程主任教學(xué)講解課件SPN程主任教學(xué)講解課件檢查策略目的：顯示可靠的病灶征像內(nèi)容：顯示病灶的形態(tài)特征顯示病灶的邊緣特征顯示病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示病灶的血供特征顯示病灶的周圍結(jié)構(gòu)方法：強調(diào)一靶三多檢查策略目的：顯示可靠的病灶征像內(nèi)容

篩查策略檢查策略

隨訪策略內(nèi)容篩查策略隨訪策略1、如何處理隨訪發(fā)現(xiàn)的SPN？2、隨訪的手段？3、如何判斷SPN演變？隨訪策略1、如何處理隨訪發(fā)現(xiàn)的SPN？1、如何處理隨訪發(fā)現(xiàn)的SPN？

采用何種方法處理fGGO，必須建立在對其惡性概率估算的基礎(chǔ)上，而概率大小因患者年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)體積以及CT征象的差異而有所不同。

當惡性可能較小時，應(yīng)使用CT對結(jié)節(jié)隨訪觀察。

當惡性可能較大時，應(yīng)在風(fēng)險可以接受的前提下行穿刺或手術(shù)切除。1、如何處理隨訪發(fā)現(xiàn)的SPN？采用何種方法處理fGGO，必FleischnerSocietyguidelines2005Nodulesize

（mm）

Low－riskpatients

≤4Nof.u.needed

>4－6f.u.@12m;ifunchanged,nofurtherf.u.needed

>6－8f.u.@6-12m,then@18-24mifnochange

>8f.u.@3,9and24m,CECT,PET,BxFleischnerSocietyguidelinesFleischnerSocietyguidelines2005Nodulesize

（mm）

High－riskpatients

≤4f.u.@12m;ifunchanged,nofurtherf.uneeded

>4－6f.u.@6-12m;then@18-24mifunchanged*

>6－8f.u.@3-6m,then@9-12mand24mifnochange

>8f.u.@3,9and24m,CECT,PET,Bx(sameasforlow-riskpatients)FleischnerSocietyguidelines建議？結(jié)合病灶的大小；<5mm的結(jié)節(jié)可以半年復(fù)查，

5－10mm的結(jié)節(jié)可以3個月復(fù)查，>10mm的結(jié)節(jié)最好1個月復(fù)查一次。結(jié)合病灶的密度；單純性GGO半年隨訪，混雜性GGO

3個月隨訪，實性結(jié)節(jié)1個月隨訪。結(jié)合病人的需求；心理承受能力、VIP等建議？結(jié)合病灶的大??；<5mm的結(jié)節(jié)可以半年復(fù)查，2、隨訪手段首選MDHRCT靶掃描觀察形態(tài)學(xué)和內(nèi)部密度的變化；關(guān)于體積的變化，肉眼和兩維圖像信息不可靠，機器的容積配比隨訪軟件非常有用！2、隨訪手段首選MDHRCT靶掃描觀察形態(tài)學(xué)和內(nèi)部密Case1M58y體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)

7月后復(fù)查Case1M58y體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)7月后復(fù)查VDT計算公式ab目前的CAD、ALA等軟件可以更準確地自動測量容積Vt=V0×2t/VDT

t×log2VDT=

log(vt/v0)V=π

/6×ab2注：a、b分別為長、短徑；V0：首次檢查的容積；Vt：復(fù)查時的容積；t：隨訪間期；VDT計算公式ab目前的CAD、ALA等軟件可以更準確地自動2006.1.122006.4.4

ALA-Multi的應(yīng)用2006.1.12增長速率19%，結(jié)節(jié)加倍所用時間322天。164mm3195mm3增長速率19%，結(jié)節(jié)加倍所用時間322天。164mm319512/28/200710/1/2005Case1（easy）3/1/20081/27/2008LargecellcarcinomaNOS3/25/2008wedgeresectionSolidNodule12/28/200710/1/2005Case13/1/2Case2Jun172008,Slicethickness:1mmLesion:0.68359mm,Case2Jun172008,Slicethick三月后Oct252008,:Slice