急性冠脈綜合征護(hù)理查房

內(nèi)二科

匯報(bào)人韓蘭ACS定義主要是病變的冠脈發(fā)生急劇變化，包括冠脈內(nèi)粥樣斑塊破裂或表面破損，繼而出血和血栓形成，加之冠脈痙攣，引發(fā)冠脈不完全或完全閉塞，導(dǎo)致冠脈血流突然減少或中斷ACS分類不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）非ST段抬高型AMIST段抬高型AMI心臟性猝死發(fā)病機(jī)制ST段抬高與非ST段抬高型ACS發(fā)病機(jī)制有所差異

在ST段抬高型ACS，形成以纖維蛋白為主的紅色血栓，為完全閉塞性血栓，治療應(yīng)盡早充分溶栓在非ST段抬高型ACS，形成以血小板為主的白色血栓或血管痙攣所形成暫時(shí)性的或微小血管的完全閉塞，治療決策為抗栓而非溶栓易發(fā)人群老年、男性及絕經(jīng)后女性吸煙高血壓糖尿病高脂血癥腹型肥胖早發(fā)冠心病家族史

臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：

胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射。部分患者在AMI發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。臨床表現(xiàn)不典型表現(xiàn)：牙痛咽痛上腹隱痛消化不良胸部針刺樣痛僅有呼吸困難重癥患者：皮膚濕冷面色蒼白煩躁不安頸靜脈怒張等

并發(fā)癥1心律失常2.低血壓和休克3.心力衰竭4.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂5.心臟破裂

Killip分級(jí)（泵衰竭）

I級(jí)：無(wú)明顯心功能不全，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變，左室充盈壓輕度增高或心搏量輕度減少，心排血量接近正常，病死率0～5%II級(jí)：有左心衰竭的證據(jù)，呼吸困難、肺底濕啰音（小于兩肺野的50%）及室性奔馬律等，左室充盈壓升高但＜20mmHg，心排血量輕、中度降低，病死率10～20%III級(jí)：急性肺水腫，明顯呼吸困難，咯粉紅色泡沫痰，左室充盈壓明顯增高（≥20mmHg），心排血量降低，周圍血管阻力增高，血壓正?；蚪档停∷缆?5～40%IV級(jí)：心源性休克，尿少，四肢發(fā)冷，表情淡漠，左室充盈壓降低，心排血量重度降低，血壓低至休克水平，病死率85～95%

治療策略對(duì)于UAP或非ST段抬高型AMI，主張抗栓而非溶栓，抗凝和抗血小板治療極為重要對(duì)于ST段抬高型AMI，早期、充分、持續(xù)再灌注乃是治療的核心，盡早開(kāi)通閉塞的冠脈，挽救心肌和生命對(duì)于心臟驟停者，立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇治療方法STEMI基礎(chǔ)治療溶栓治療PCI抗栓治療抗血小板聚集拜阿司匹林氯吡格雷抗凝低分子肝素依諾肝素抗心肌缺血及其他硝酸酯類硝酸甘油欣康

β-受體阻滯劑倍他樂(lè)克ACEI培哚普利穩(wěn)定斑塊調(diào)節(jié)血脂阿樂(lè)普伐他丁CABG并發(fā)癥治療抗心律失常治療1、原發(fā)性室顫：電除顫，補(bǔ)鉀、鎂；2、室性早搏或室速：可以給予利多卡因緩慢靜注。3、緩慢型心律失常：阿托品0.5mg靜注，高度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者，植入臨時(shí)起搏器；

溶栓治療

一：溶栓療法的具體方案尿激酶/鏈激酶方案生理鹽水100ml+尿/鏈激酶150萬(wàn)30min靜脈滴注

溶栓治療

(1)適應(yīng)癥：1,急性缺血性胸痛30min以上，伴相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或出現(xiàn)LBBB，發(fā)病12h內(nèi)，年齡<75歲；2,ST段抬高，年齡>=75歲；3,ST段抬高，但發(fā)病介于12-24h，或就診時(shí)SBP>180mHg或DBP>110mmHg；(2)禁忌癥：任何時(shí)候發(fā)生出血性中風(fēng)、1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外；合并顱內(nèi)腫瘤；活動(dòng)性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期）；高度懷疑主動(dòng)脈夾層；

直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（1）、PCI適應(yīng)癥：在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生≤12小時(shí)，或癥狀持續(xù)存在＞12小時(shí)，有手術(shù)熟練的醫(yī)生可及時(shí)施行介入手術(shù)。ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克36小時(shí)以內(nèi)的病人，或年齡＜75歲并且在休克發(fā)生18小時(shí)以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行手術(shù)

溶栓治療

(1)適應(yīng)癥：1,急性缺血性胸痛30min以上，伴相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或出現(xiàn)LBBB，發(fā)病12h內(nèi)，年齡75<歲；2,ST段抬高，年齡>=75歲；3,ST段抬高，但發(fā)病介于12-24h，或就診時(shí)SBP>180mHg或DBP>110mmHg；(2)禁忌癥：任何時(shí)候發(fā)生出血性中風(fēng)、1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外；合并顱內(nèi)腫瘤；活動(dòng)性內(nèi)出血（不包括行經(jīng)期）；高度懷疑主動(dòng)脈夾層；注意：高齡（>65歲）、低體重（<70Kg）使用rt-PA增加出血危險(xiǎn)。PCI治療穿刺插入動(dòng)脈鞘管及造影導(dǎo)管

冠狀動(dòng)脈造影

全身肝素化

球囊擴(kuò)張

送入支架導(dǎo)管，撤出球囊導(dǎo)管再造影

撤出鞘管，壓迫穿刺點(diǎn)，加壓包扎手術(shù)方法PCI治療PCI術(shù)前后對(duì)照PCI適應(yīng)癥：在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生≤12小時(shí)，或癥狀持續(xù)存在＞12小時(shí)，有手術(shù)熟練的醫(yī)生可及時(shí)施行介入手術(shù)。ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克36小時(shí)以內(nèi)的病人，或年齡＜75歲并且在休克發(fā)生18小時(shí)以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行手術(shù)PCI治療直接冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)癥擴(kuò)大（心原性休克、高齡、出血傾向等）即刻確定冠狀動(dòng)脈解剖和左心室功能進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層迅速使閉塞血管開(kāi)通，并恢復(fù)正常血流達(dá)90-98%再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低高危患者存活率高再灌注損傷和心臟破裂相對(duì)較少嚴(yán)重顱內(nèi)出血發(fā)生率低住院時(shí)間縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低PCI治療PCI術(shù)前護(hù)理1心理護(hù)理：采取適當(dāng)?shù)姆绞较虿∪思凹覍僦v解手術(shù)的必要性和安全性，手術(shù)的過(guò)程、方法和注意事項(xiàng)，以解除思想顧慮和精神緊張。必要時(shí)術(shù)前應(yīng)用地西泮，保證足睡眠。2輔助檢查：完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。3皮膚準(zhǔn)備：行雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部、雙上肢穿刺術(shù)區(qū)備皮及清潔皮膚。4訓(xùn)練病人床上排尿，買便盆，尿壺。指導(dǎo)病人衣著舒適。5術(shù)前口服抗血小板凝集藥：阿司匹林和氯吡格雷、，直接PTCA患者盡早頓服阿司匹林300毫克和氯吡格雷300毫克.5擬行橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗(yàn)。6留置靜脈套管針，應(yīng)避免在術(shù)側(cè)上肢

PCI術(shù)后護(hù)理1.

心電監(jiān)護(hù)72小時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)心律失常，心肌缺血，心肌梗塞等急性。

2術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)多飲水，加速造影劑的排泄，合理飲食，少食多餐。保持大便通暢。靜脈補(bǔ)液1000-2000毫升。3一般冠心病患者術(shù)后24小時(shí)即可下床活動(dòng)，3-4天后即可出院，急性心梗患者，一般術(shù)后4-5天下床活動(dòng)，但出現(xiàn)心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，需5-10天再下床，此時(shí)應(yīng)及早開(kāi)始床上四肢活動(dòng)。4.常規(guī)抗生素抗感染3天。5.檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱或消失，觀察肢體皮膚顏色與溫度，感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能有無(wú)變化等。6.拔管時(shí)術(shù)后傷口局部加壓后引發(fā)迷走神經(jīng)反射，應(yīng)備好急救藥品（阿托品、多巴胺）及器械（除顫儀）密觀血壓、心率變化。

穿刺部位不同的護(hù)理措施（Ⅰ）橈動(dòng)脈穿刺者：經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺：穿刺點(diǎn)壓迫器加壓包扎4-6小時(shí)，每2小時(shí)放松減壓一次，腕關(guān)節(jié)制動(dòng)24小時(shí)，解除壓迫后發(fā)現(xiàn)水皰，應(yīng)局部消毒后用無(wú)菌注射器將液體抽出，不可弄破水皰表皮，以免增加感染概率。

橈動(dòng)脈穿刺者：

穿刺部位不同的護(hù)理措施（Ⅱ）股動(dòng)脈穿刺者：術(shù)后使用鹽袋加壓止血6-8h，觀察穿刺部位有無(wú)滲血，血腫及雙下肢皮膚溫度、顏色、雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)（注意觀察的結(jié)果是要和術(shù)前、對(duì)側(cè)肢體比較），12h后可指導(dǎo)患者向?qū)?cè)翻身，24h可拆除繃帶下床活動(dòng)。按摩腓腸肌以促進(jìn)下肢的血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。

股動(dòng)脈穿刺者：

留置鞘管的護(hù)理

患者應(yīng)保持平臥位,術(shù)肢伸直制動(dòng),防止鞘管扭曲或斷裂。鞘管留置僅需4-6小時(shí)的病人不需使用肝素抗凝。鞘管留置時(shí)間需要24小時(shí)的病人術(shù)后按醫(yī)囑使用0.9%NS50ml+肝素鈉12500u恒速靜脈注射，一般為2ml/h。定時(shí)復(fù)查凝血五項(xiàng)。拔管前停止使用肝素鈉2-4h,抽血測(cè)定ACT<160S方可拔管。術(shù)后病人的不適及預(yù)防措施1、腹脹：術(shù)前訓(xùn)練患者在床上練習(xí)排便，一旦患者有輕度腹脹，可按摩

或熱敷腹部以緩解癥狀，注意防止?fàn)C傷。2、腰酸背痛：可以在腰部墊一些柔軟、舒適的棉織品，定時(shí)做腰部按摩嚴(yán)重者可使用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑等，活動(dòng)后癥狀可逐漸消除；為了避免此并發(fā)癥的發(fā)生，告訴患者術(shù)后床上適當(dāng)臥位變動(dòng)，一般不會(huì)發(fā)生出血和血腫，可以讓患者放心，消除緊張情緒，以減少不良反應(yīng)發(fā)生。3、排尿困難：術(shù)后如出現(xiàn)排尿困難可采用熱敷，按摩膀胱并適當(dāng)加壓、聽(tīng)流水聲或用溫水沖洗會(huì)陰部等方法誘導(dǎo)排尿，嚴(yán)重者可行導(dǎo)尿術(shù)?？祻?fù)護(hù)理（1）解釋合理活動(dòng)的重要性利于心功能的恢復(fù)、促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)

建立、提高活動(dòng)耐力等（2）康復(fù)的評(píng)估（3）活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)不引起任何不舒適，心率增加10-20次/分（4）心肌梗死的康復(fù)分期住院期中間期

維持期

出院指導(dǎo)日常活動(dòng)要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，活動(dòng)以不引起胸悶，心季，胸痛，缺乏為原則：飲食宜低鹽低脂，低膽固醇，適量纖維素，易消化高營(yíng)養(yǎng)，少食多餐避免冠心病的誘因：情緒激動(dòng)，勞累，飽餐，受涼，便秘。講解出院帶藥的劑量，用法，注意事項(xiàng)及副作用，長(zhǎng)期服用抗凝藥，注意有無(wú)出現(xiàn)傾向，定期門診隨訪。心臟康復(fù)心臟康復(fù)定義：要求保證使心臟病人獲得最佳的體力、精神及社會(huì)狀況的活動(dòng)總合，從而使病人通過(guò)自己的努力能在社會(huì)上重新恢復(fù)盡可能正常位置，并能自主生活。心臟康復(fù)的目的：

(1)使患者恢復(fù)到最佳生理、心理和職業(yè)狀態(tài)。

(2)防止冠心病或有高度易患因素的患者動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。

(3)減少冠心病猝死或再梗塞的危險(xiǎn)性，并緩解心絞痛。心臟康復(fù)的最終目的是，盡量延長(zhǎng)患者的壽命，并恢復(fù)患者的活動(dòng)和工作能力。心臟康復(fù)有氧運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)柔韌性訓(xùn)練平衡訓(xùn)練正常成人需要的運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)的處方藥物處方心理處方健教處方營(yíng)養(yǎng)處方運(yùn)動(dòng)處方心臟康復(fù)有氧運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度

心率儲(chǔ)備法無(wú)氧閾法靶心率法主觀勞累計(jì)分方法心率儲(chǔ)備：最大心率-靜息心率目標(biāo)心率=心率儲(chǔ)備×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度+靜息心率強(qiáng)度選擇：50-80%初始強(qiáng)度及高危患者：50-60%如：患者最大心率160bpm，靜息心率70bpm，選擇運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為60%，目標(biāo)心率=（160-70）×60%+70=124±5bpm心率儲(chǔ)備法靶心率法

體能較好者（低、中危）：

靜息心率+30bpm體能比較差（高危）：

靜息心率+20bpm靶心率法主觀勞累分級(jí)—博格（Borg）評(píng)分表低—中?；颊撸?3-16分高?；颊撸?1-14分初始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：低—中?；颊撸?3-16分

高危患者：11-12分主觀勞累計(jì)分方式Borg評(píng)分表運(yùn)動(dòng)處方三步曲熱身：5-10分鐘

目的：適應(yīng)（心血管及關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉）訓(xùn)練：30-60分鐘目的：達(dá)治療作用放松：5-15分鐘血液從四肢逐漸返回心臟避免心臟負(fù)荷突然增加導(dǎo)入病例患者基本情況姓名：王金龍

床號(hào)：30床性別：男年齡：63歲入院時(shí)間：2016年06月09日22時(shí)58分

主

訴：發(fā)作性胸悶半月，加重6小時(shí)診斷：1.冠心病急性冠脈綜合征非S-T段抬高型心梗簡(jiǎn)要病史

患者于2016年06月09日22時(shí)58分有輪椅推入病房。

主訴：發(fā)作性胸悶半月，加重6小時(shí)由家屬送至我院急診科。做心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率52bpm，偶發(fā)室性早搏，ST段異常。心肌標(biāo)志物示：CTNI0.48ng/ml，CK-MB21.93ng/ml，Myo27.7ng/ml，血壓：140/80mmHg.

既往史：腔隙性腦梗塞，未留后遺癥。有脂肪肝史。有椎基底動(dòng)脈供血不足史。有腎功能異常史

有長(zhǎng)期吸煙及酗酒史。有乙肝感染史。闌尾炎手術(shù)史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。

體溫：36.3℃,脈搏:59次/分,呼吸:26次/分,血壓:120/70mmHg復(fù)查心電圖較前有ST-T改變，考慮急性心?？赡?，建議患者行急診冠脈影檢查及必要時(shí)PCI術(shù)，患者及家屬暫拒絕，密切觀察病情變化。體格檢查CTNI0.48ng/ml，CK-MB21.93ng/ml，Myo27.7ng/ml，血壓：140/80mmHg.術(shù)前心電圖治療與護(hù)理1、入住ICU病房，給一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂低嘌呤飲食，予以心電監(jiān)測(cè)，氧氣吸入，建立靜脈通路，嚴(yán)格臥床休息，抗凝，改善心肌供血，擴(kuò)管等對(duì)癥處理。2、口服藥物治療：“拜阿司匹”300mg，“倍林達(dá)”180mg口服抑制血小板聚集，麝香通心滴丸140mg口服。靜脈輸液血栓通，門冬氨酸鉀美，復(fù)合輔酶欣康3、行急診冠脈造影+PCI術(shù)前準(zhǔn)備，抽血急查。4、于6月10日14:10前往介入科手術(shù)于17:40返回病房，術(shù)中于右冠植入支架兩枚。手術(shù)前后比較RCA中段見(jiàn)80-90％狹窄。在近中段及中遠(yuǎn)段各植入支架1枚。術(shù)后心電圖護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥心臟驟停舒適度的改變表現(xiàn)胸悶與心肌缺血缺氧有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力與氧供需失調(diào)有關(guān)。有出血的危險(xiǎn)與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)。有受傷危險(xiǎn)與患者醫(yī)從性較差自行下床有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。不依從行為表現(xiàn)絕對(duì)臥床期患者自行下地活動(dòng)焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏急性心肌梗塞運(yùn)動(dòng)方面的知識(shí)。（1）P潛在并發(fā)癥:心臟驟停

護(hù)理目標(biāo):及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟驟停Ｉ：①加強(qiáng)巡視密切觀察患者的心率、血壓、及血氧飽和度變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。②備好搶救藥品及除顫儀③避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素Ｏ：患者未發(fā)生心臟驟停護(hù)理措施護(hù)理措施（2）Ｐ舒適度改變表現(xiàn)胸悶與心肌缺血缺氧有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo):自述無(wú)不適，胸悶減輕或消失Ｉ：①保持病室環(huán)境安靜，避免不良刺激，穩(wěn)定其情緒，②減少心肌耗氧持續(xù)吸氧，以增加心肌氧的供給

③遵醫(yī)囑必要時(shí)給予擴(kuò)管藥物，密切觀察心電血壓監(jiān)護(hù)，觀察心肌缺氧的改變Ｏ：患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥護(hù)理措施（3）Ｐ活動(dòng)無(wú)耐力心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo):病人活動(dòng)量適當(dāng)增加，患者臥床期間需要得到滿足

Ｉ：①急性期絕對(duì)臥床休息②根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)③完成病人生活護(hù)理④解釋合理活動(dòng)的重要性⑤制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方Ｏ：主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失。護(hù)理措施（4）Ｐ有出血的危險(xiǎn)與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：積極預(yù)防及時(shí)發(fā)現(xiàn)Ｉ：①腕關(guān)節(jié)制動(dòng)，并向患者解釋重要性，以取得合作②固定好各類置管，并嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)出血、滲血或術(shù)區(qū)有無(wú)血腫③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征④隨時(shí)觀察患者的口腔黏膜有無(wú)出血，或痰中帶血絲，或出現(xiàn)血尿⑤如有出血情況，及時(shí)通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理

Ｏ：患者未發(fā)生出血（5）P有受傷危險(xiǎn)與患者醫(yī)從性較差自行下床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)跌倒的發(fā)生I①對(duì)患者及家屬進(jìn)行安全教育，床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)②加強(qiáng)巡視，謹(jǐn)防患者跌倒③起床時(shí)有人攙扶，在病房穿防滑拖鞋等④反復(fù)溝通，提高患者依從性O(shè)：患者住院期間未發(fā)生跌倒護(hù)理措施護(hù)理措施（6）Ｐ便秘與活動(dòng)少，絕對(duì)臥床有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：保持大便通暢Ｉ：①指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含纖維素的水果和蔬菜②排便時(shí)勿用力，如遇大便干結(jié)，遵醫(yī)囑口服導(dǎo)瀉藥物或應(yīng)用開(kāi)塞露③排便時(shí)提供隱蔽的環(huán)境⑤順時(shí)針按摩腹部每天3次每次5分鐘Ｏ：患者未發(fā)生便秘（7）P不依從行為表現(xiàn)絕對(duì)臥床期患者自行下地活動(dòng)Ｉ：①積極有效的健康教育②糾正態(tài)度和信念③建立良好的醫(yī)患關(guān)系⑤促進(jìn)家庭和患者支持⑥堅(jiān)持持續(xù)督導(dǎo)Ｏ：患者每日能遵醫(yī)囑進(jìn)行心功能康復(fù)操護(hù)理措施

護(hù)理目標(biāo):患者焦慮情緒緩解Ｉ：①解釋說(shuō)明有關(guān)疾病的基本知識(shí)和防治方法，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心②加強(qiáng)與病人溝通，做好生活護(hù)理，態(tài)度和藹，取得病人的信賴③鼓勵(lì)患者多飲水，以利造影劑的盡早排出，減少對(duì)腎臟的損害Ｏ：患者焦慮緩解，積極配合治療（8）P焦慮與患者擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施（9）Ｐ知識(shí)缺乏缺乏急性心肌梗塞運(yùn)動(dòng)方面的知識(shí)。護(hù)理目標(biāo):能掌握冠心病專科相關(guān)知識(shí)Ｉ：①給患者講解疾病相關(guān)知識(shí)②發(fā)放宣傳手冊(cè)③把疾病預(yù)防知識(shí)滲透到日常生活護(hù)理當(dāng)中，加強(qiáng)、加深病人的理解④同時(shí)不放松對(duì)患者家屬的健康宣教⑤每日督促做心臟康復(fù)操Ｏ：患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識(shí)和防治方法健康指導(dǎo)飲食調(diào)節(jié)急性心肌梗死恢復(fù)后的所有病人均應(yīng)采取飲食調(diào)節(jié)，可減少再發(fā)，即低飽和脂肪和低膽固醇飲食。戒煙戒煙是心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防的重要措施。心理指導(dǎo)心肌梗死后病人焦?fàn)t情緒多來(lái)自于對(duì)今后工作能力和生活質(zhì)量的擔(dān)心，應(yīng)予以充分理解并指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀、平和的心情，正確對(duì)待自己的病情?？祻?fù)指導(dǎo)建議病人出院后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量、延長(zhǎng)存活時(shí)間。用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用和不良反應(yīng)，并教會(huì)病人定期測(cè)脈搏，定期門診隨診。

謝謝

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開(kāi)展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥?wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤(pán)、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情