妊娠合并肝炎N6區(qū)產(chǎn)科妊娠合并肝炎N6區(qū)產(chǎn)科病例

孕婦，陳盈，30歲，以“停經(jīng)39周，發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少1天”為主訴于2014.11.08入院。平素月經(jīng)規(guī)則，每月一次，停經(jīng)后無(wú)明顯惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，否認(rèn)孕早期病毒感染史、服藥史及放射線接觸史。停經(jīng)4月余自覺(jué)胎動(dòng)至今，腹部逐月膨隆。今就診我院產(chǎn)前檢查行彩超示：“宮內(nèi)妊娠，單活胎，羊水過(guò)少（羊水指數(shù)2.8cm）”，無(wú)自覺(jué)胎動(dòng)減少，無(wú)腹痛、陰道出血、陰道流水、頭暈、眼花、惡心、嘔吐，無(wú)雙下肢浮腫等不適，要求入院待產(chǎn)，門(mén)診擬“G1P0

39周宮內(nèi)妊娠，羊水過(guò)少”收住院。病例

孕婦，陳盈，30歲，以“停經(jīng)39周，發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少1天”查體生命征：T36.2℃，P89次/分，R20次/分，BP130/83mmHg。產(chǎn)科情況：腹圍95cm，宮高33cm，先露頭，LOA，胎心138次/分，骨盆外測(cè)量24-26-19-9.0cm。肛門(mén)指診：宮口未開(kāi)，胎膜未破，先露S-3查體生命征：T36.2℃，P89次/分，R20次/分，BP1既往史：28年余前因“腸套疊”于外院行手術(shù)治療（具體不詳）月經(jīng)史：14歲7/32-37天，平素月經(jīng)規(guī)則，量中，無(wú)痛經(jīng)已婚，育0-0-0-0，否認(rèn)近親婚配個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。既往史：28年余前因“腸套疊”于外院行手術(shù)治療（具體不詳）輔助檢查輔助檢查：乙肝兩對(duì)半：乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝核心抗體：陽(yáng)性，余項(xiàng)陰性。乙肝DNA：66×10^3IU/ml。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。丙肝抗體、HIV、RPR：均陰性。心臟彩超：心臟結(jié)構(gòu)及血流未見(jiàn)明顯異常，左室收縮、舒張功能正常。胎兒彩超：宮內(nèi)妊娠，單活胎，羊水過(guò)少（羊水指數(shù)2.8cm）。血常規(guī)：WBC7.96×10^9/L，NE64.2%，RBC4.26×10^12/L，HGB127g/L，PLT188×10^9/L；生化全套：未見(jiàn)明顯異常；凝血功能：D-二聚體測(cè)定(D-Dimer)0.98mg/L

FEU，余項(xiàng)正常；尿常規(guī)：白細(xì)胞++。輔助檢查輔助檢查：乙肝兩對(duì)半：乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝飲食：低鹽低脂，以米、蔬菜為主。睡眠：正常排泄：大小便正常治理能力：生活治理嗜好：無(wú)煙酒等不良嗜好飲食：低鹽低脂，以米、蔬菜為主。心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：緊張、焦慮、擔(dān)心精神狀態(tài)：清醒對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)家庭關(guān)系：和睦性格及交往能力：性格外向，愿意與人交往經(jīng)濟(jì)情況：一般心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：緊張、焦慮、擔(dān)心入院診療計(jì)劃1.產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)2.完善血、尿常規(guī)、凝血功能、生化全套等檢查；3疫情上報(bào)4.吸氧，保肝，胎心監(jiān)測(cè)，靜滴二聯(lián)。入院診療計(jì)劃1.產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)產(chǎn)后情況預(yù)防感染、促宮縮、保肝、補(bǔ)液等處理，分娩后第3天，患者訴宮縮好，惡露量少，色紅，無(wú)異味，予出院。產(chǎn)后情況預(yù)防感染、促宮縮、保肝、補(bǔ)液等處理，新生兒情況新生兒娩出后無(wú)皮膚破損擦干全身的羊水及血跡，送輻射臺(tái)保暖，注射100U的高效價(jià)乙肝免疫球蛋白（HBIG）和10u的乙肝疫苗，并且要告知家屬及簽字，囑其半個(gè)月要到當(dāng)?shù)氐念A(yù)防站接種第二針乙肝免疫球蛋白（HBIG）及滿(mǎn)月要去當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)接種第二針的乙肝疫苗新生兒情況新生兒娩出后無(wú)皮膚破損擦干全身的羊水及血跡，送輻射護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理診斷焦慮：缺乏妊娠合并乙肝的相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心自身危險(xiǎn)及胎兒健康

目標(biāo)：產(chǎn)婦一日內(nèi)焦慮緩解，了解相關(guān)知識(shí)措施：1、評(píng)估孕婦及家人了解相關(guān)知識(shí)的程度及接受知識(shí)的能力2、講解疾病相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者，耐心解釋孕婦及家屬提出的問(wèn)題3、告知左側(cè)臥位、吸氧、字?jǐn)?shù)胎動(dòng)的意義4講解焦慮對(duì)孕婦及胎兒的負(fù)面影響4、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用保肝藥如利肝康、肝喜樂(lè)、益血生保肝等評(píng)價(jià)：孕婦焦慮情緒較前緩解，積極配合治療焦慮：缺乏妊娠合并乙肝的相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心自身危險(xiǎn)及胎兒健康孕婦有受傷的危險(xiǎn)：與周?chē)沫h(huán)境有關(guān)

目標(biāo)：住院期間不發(fā)生摔倒受傷措施：1、告知周?chē)奈ｋU(xiǎn)環(huán)境2、要有家屬陪伴3、呼叫器置于孕婦隨手可及的地方，加床欄防止墜床評(píng)價(jià)：孕婦沒(méi)有發(fā)生過(guò)跌倒事件孕婦有受傷的危險(xiǎn)：與周?chē)沫h(huán)境有關(guān)

目標(biāo)：住院期間不發(fā)生摔倒有胎兒缺氧、胎死腹中的危險(xiǎn)：胎兒宮內(nèi)窘迫或分娩中受傷有關(guān)

目標(biāo)：胎兒在孕婦住院期間及分娩過(guò)程中未受傷措施：1、多休息，取左側(cè)臥位2、指導(dǎo)按時(shí)、按量吸氧3指導(dǎo)自數(shù)胎動(dòng)，60分/次，每日三次4、按時(shí)聽(tīng)胎心，發(fā)現(xiàn)異常，報(bào)告醫(yī)生5密切觀察孕婦有無(wú)宮縮，注意宮縮時(shí)間，持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度并記錄評(píng)價(jià)：新生兒出生后評(píng)分10分，基本情況良好，無(wú)受傷發(fā)生有胎兒缺氧、胎死腹中的危險(xiǎn)：胎兒宮內(nèi)窘迫或分娩中受傷有關(guān)

目營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

目標(biāo)：孕婦住院期間期間營(yíng)養(yǎng)均衡措施：1、指導(dǎo)孕婦進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽及富含鐵鈣豐富的食物。2、觀察孕婦體重情況評(píng)價(jià)：孕婦營(yíng)養(yǎng)均衡，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

目標(biāo)：孕婦住院期間期間營(yíng)養(yǎng)均衡知識(shí)缺乏：對(duì)乙肝傳播和母乳喂養(yǎng)、護(hù)理新生兒注意事項(xiàng)情況不了解有關(guān)

目標(biāo)：了解乙肝的相關(guān)知識(shí)，胎兒出生后能做好護(hù)理。措施：1為孕婦及家屬講解相關(guān)知識(shí)，告知醫(yī)院會(huì)采取相應(yīng)措施，減少分娩時(shí)的感染機(jī)會(huì)2、講解今后生活中護(hù)理嬰兒的注意事項(xiàng)，如護(hù)理孩子前要洗手，衣物、生活用品要單獨(dú)放置，單獨(dú)清洗，感知產(chǎn)婦的分泌物及血液惠傳染給孩子，不要口對(duì)口喂食物3日常生活中的接觸完全可以放心，如廁前后要洗手，可在水龍頭上套個(gè)袋子，用后丟棄，避免交叉感染。4建議人工喂養(yǎng)的，講解人工喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，如如何配奶，奶具的消毒知識(shí)缺乏：對(duì)乙肝傳播和母乳喂養(yǎng)、護(hù)理新生兒注意事項(xiàng)情況不了解潛在并發(fā)癥:產(chǎn)程感染、產(chǎn)后大出血

目標(biāo):產(chǎn)程進(jìn)展順利，無(wú)感染、大出血發(fā)生措施：1、嚴(yán)密觀察生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生2、密切觀察產(chǎn)程的進(jìn)展情況，注意宮縮強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間、宮口開(kāi)的情況，如有破水要嚴(yán)格查看羊水的性狀、量、聽(tīng)胎心并做好記錄3、如果宮口開(kāi)全，盡量縮短第二產(chǎn)程，提高助產(chǎn)技術(shù)，以減少產(chǎn)婦的出血量。4注意避免損傷新生兒的皮膚，減少新生兒感染的機(jī)會(huì)，盡量減少與媽媽血液接觸的機(jī)會(huì)。5胎兒娩出后及時(shí)肌注縮宮素，測(cè)量血壓，準(zhǔn)確評(píng)估出血量，按摩子宮、促進(jìn)子宮收縮。潛在并發(fā)癥:產(chǎn)程感染、產(chǎn)后大出血

目標(biāo):產(chǎn)程進(jìn)展順利知識(shí)鏈接風(fēng)險(xiǎn)益處

知識(shí)鏈接風(fēng)險(xiǎn)益處

病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸最常見(jiàn)的原因,妊娠的任何時(shí)期都有被肝炎感染的可能,其中乙型肝炎病毒感染最常見(jiàn)。目前,重癥肝炎仍是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一?！救焉锲诟闻K的生理變化】孕晚期肝功能檢查：血清總蛋白因血液稀釋?zhuān)s有一半低于60克/升，白蛋白降低，白/球比值下降。血清酶活性：谷丙（ALT）、谷草（AST）多正常，堿性鱗酸酶（AKP）升高。凝血功能檢查：纖維蛋白原約增加50%，凝血因子均增加，凝血酶原時(shí)間正常。病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸最常見(jiàn)的原因,妊娠的任何時(shí)期都妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響妊娠本身不增加對(duì)肝炎病毒的易感性，而妊娠的某些生理變化可增加肝臟負(fù)擔(dān)，使肝損害進(jìn)一步加重，增加診斷和治療的難度。１、妊娠期妊娠期新陳代謝率，高營(yíng)養(yǎng)消耗增高，肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備下降，不利于疾病恢復(fù)。２、妊娠期產(chǎn)生多量的雌激素需要在肝臟滅活，妨礙肝臟對(duì)脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽汁的排泄。３、胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒。４、并發(fā)妊高癥是常使肝臟受損，易發(fā)生急性肝壞死。５、分娩時(shí)體力消耗，缺氧，酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生增加，產(chǎn)后出血，加重肝臟負(fù)擔(dān)。６、多項(xiàng)并發(fā)癥增加診斷和治療的難度。妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響妊娠本身不增加對(duì)肝炎病毒的易感性，而妊病毒性肝炎對(duì)孕婦胎兒及新生兒的影響：１、對(duì)母體影響；１）孕早期，早孕反應(yīng)加重。２）孕晚期，易發(fā)生妊高癥，可能與肝炎對(duì)醛固酮滅活下降有關(guān)。３）分娩期，產(chǎn)后出血率高，重癥肝炎常并發(fā)DIC.其中重癥肝炎發(fā)生率及孕產(chǎn)婦死亡率高．２、對(duì)胎兒的影響；孕早期胎兒畸形率高，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率均明顯增高。病毒性肝炎對(duì)孕婦胎兒及新生兒的影響：１、對(duì)母體影響；母嬰傳播：1、甲型病毒性肝炎；由甲型肝炎病毒（HAV）引起，經(jīng)糞－－口傳播。２、乙型病毒性肝炎；母嬰傳播是HBV傳播的主要途徑之一，有三條途徑；1）宮內(nèi)傳播可能是胎盤(pán)屏障受損或通透性增強(qiáng)引起母血滲漏造成2）產(chǎn)時(shí)傳播

胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)接觸含HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物后傳播。３）產(chǎn)后傳播經(jīng)母親唾液及母乳傳播。３、丙型病毒性肝炎已經(jīng)證實(shí)HCV存在母嬰傳播。４、丁型病毒性肝炎HDV是一種缺陷性病毒，母嬰傳播少見(jiàn)。５、戊型病毒性肝炎目前有病例報(bào)告，感染后病情重。母嬰傳播：廣東省婦幼保健院23乙型肝炎的診斷及產(chǎn)科處理廣東省婦幼保健院23乙型肝炎的診斷及產(chǎn)科處理乙型肝炎臨床診斷分類(lèi)HBV攜帶者慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化隱匿性慢性乙型肝炎HBsAg陰性，但血清/肝組織HBVDNA+有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)可伴血抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc陽(yáng)性排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷廣東省婦幼保健院24乙型肝炎臨床診斷分類(lèi)HBV攜帶者廣東省婦幼保健院24急性乙肝→積極治療→肝功恢復(fù)正常、抗原指標(biāo)轉(zhuǎn)陰、體力完全恢復(fù)→懷孕慢性HBV感染：(1)病毒攜帶者（肝功正常）→可懷孕(2)慢性乙肝（肝功異常）→接受正規(guī)治療→肝功恢復(fù)正常半年以上、病毒復(fù)制降低時(shí)再妊娠妊娠禁忌癥：肝硬化，伴血小板↓、凝血功能障礙、脾亢進(jìn)慢性乙肝伴肝外系統(tǒng)：腎病、再障25乙肝婦女妊娠的時(shí)機(jī)及禁忌癥急性乙肝→積極治療→肝功恢復(fù)正常、抗原指標(biāo)轉(zhuǎn)陰、體力完全恢復(fù)

1、孕早期：積極治療，病情重者－好轉(zhuǎn)后人流2、孕中期：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，避免終止妊娠監(jiān)測(cè)肝功、HBV-DNA：1次/4-6周,異?！皶r(shí)處理并發(fā)癥監(jiān)護(hù)：中、晚期防治妊娠高血壓檢測(cè)孕產(chǎn)婦的凝血功能，及時(shí)糾正異常26乙型肝炎產(chǎn)科處理1、孕早期：26乙型肝炎產(chǎn)科處理乙型肝炎產(chǎn)科處理3、一般處理休息營(yíng)養(yǎng)：高蛋白、低脂肪、高維生素避免肝臟損害藥物:如抗結(jié)核藥、治糖尿病藥物等4、預(yù)防感染對(duì)肝損害小的廣譜抗生素，氨芐、頭孢等27乙型肝炎產(chǎn)科處理3、一般處理275、抗病毒藥物治療病毒持續(xù)感染→肝炎慢性化α干擾素核苷類(lèi)似物：抑制病毒復(fù)制，療程長(zhǎng)治療指征：HBV復(fù)制：HBeAg及HBVDNA均陽(yáng)性血清ALT異常28乙型肝炎產(chǎn)科處理5、抗病毒藥物治療28乙型肝炎產(chǎn)科處理乙型肝炎產(chǎn)科處理6.分娩期及產(chǎn)褥期

分娩前肌注vitK1,20－40mg/d,備新鮮血；縮短第2產(chǎn)程；防止產(chǎn)道損傷及胎盤(pán)殘留；胎肩娩出后即注縮宮素以減少產(chǎn)后出血；重癥肝炎積極控制24小時(shí)后終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜；產(chǎn)褥期不宜哺乳者積極回奶，服生麥芽及敷芒硝

29乙型肝炎產(chǎn)科處理6.分娩期及產(chǎn)褥期29預(yù)防：1、加強(qiáng)圍生期保健重視孕期監(jiān)護(hù)，將肝功及肝炎病毒血清標(biāo)志物檢測(cè)列為產(chǎn)前常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。2、免疫預(yù)防主動(dòng)免疫注射乙型肝炎疫苗免疫率達(dá)75%

被動(dòng)免疫注射乙型肝炎免疫球蛋白免疫率達(dá)71%

聯(lián)合免疫有效保護(hù)率可達(dá)95%

丙型肝炎無(wú)特異的免疫方法，減少醫(yī)源性感染，預(yù)防的重要環(huán)節(jié)，可以使用丙球進(jìn)行被動(dòng)免疫。預(yù)防：1、加強(qiáng)圍生期保健重視孕期監(jiān)護(hù)，將肝功及肝炎病乙肝免疫球蛋白（被動(dòng)）：出生后單次、盡早（12小時(shí)內(nèi)）肌肉注射100IU也有報(bào)道在出生、1個(gè)月共注射2次乙肝疫苗（主動(dòng)）：出生24小時(shí)內(nèi)注射10μg重組酵母/20μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞(CHO）乙型肝炎疫苗1、6個(gè)月各再注射10μg效果：國(guó)內(nèi)外均對(duì)此方法的阻斷效果比較公認(rèn)31新生兒出生后：聯(lián)合免疫乙肝免疫球蛋白（被動(dòng)）：31新生兒出生后：聯(lián)合免疫關(guān)于新生兒聯(lián)合免疫新生兒大腿前部外側(cè)注射；接種越早越好，產(chǎn)房在斷臍后立即注射；推薦：HBsAg(-)者，預(yù)防免疫也注射10μg重組酵母/20μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞(CHO），條件不允許，也可以減少成5μg重組酵母/10μg

(CHO），但是免疫效果受影響；低出生體重的新生兒，理論上待WT>2.0kg再注射，但是也有研究認(rèn)為，低出生體重兒也是越早注射越好；避免在一個(gè)注射器內(nèi)將疫苗和HBIG混合，疫苗使用前要充分搖勻，過(guò)期不能使用，不能凍結(jié)，凍融后的疫苗及HBIG