上消化道出血的護理1上消化道出血的護理1概念上消化道出血是指屈氏韌帶（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的嚴重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為嘔血、便血和不同程度的周圍循環(huán)衰竭，如處理不當可危及生命。臨床護理在治療過程中具有重要作用，做好此類患者的護理，是促進疾病好轉、延長出血周期、減少出血次數(shù)的重要措施之一。2概念上消化道出血是指屈氏韌帶（Treitz）以上的消化道，包病因食管疾?。ㄊ彻莒o脈曲張破裂、食管炎、食管潰瘍、食管癌、賁門黏膜撕裂綜合征）胃、十二指腸疾?。毙悦訝€性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃動脈硬化）肝、膽道疾病（肝癌，肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血，膽囊，膽道結石，膽道寄生蟲，膽囊癌，膽管癌及壺腹癌均可引起出血）胰腺疾病（急胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌）全身性疾?。ㄑ苄约膊。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化；血液疾病：白血病、再障、ITP；尿毒癥；SLE；急性感染）3病因食管疾病3臨床表現(xiàn)嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質血癥發(fā)熱血象4臨床表現(xiàn)嘔血、黑便4臨床表現(xiàn)嘔血、黑便

1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)

2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度

3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊

4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別5臨床表現(xiàn)嘔血、黑便5臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、表現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降、收縮壓在80mmhg以下，呈休克狀態(tài)；3、老年人死亡率高。6臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭6臨床表現(xiàn)氮質血癥1、出血后數(shù)小時血尿酸氮開始上升，24-48小時達高峰，3-4天后恢復正常。2、在補足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。7臨床表現(xiàn)氮質血癥7臨床表現(xiàn)發(fā)熱

1、大量出血后，24小時內常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3-5天；

2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高

3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。8臨床表現(xiàn)發(fā)熱8臨床表現(xiàn)血象1、失血性貧血；2、出血3-4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2-5小時，白細胞可達10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天恢復正常：9臨床表現(xiàn)血象9失血量估計大便潛血陽性（＋）：出血量＞5ml

黑便：出血量＞50ml

嘔血：出血量＞250ml失血量估計10失血量估計大便潛血陽性（＋）：出血量＞5ml失血量估計10失血量估計出血量癥狀血壓脈率血色素＜500ml無癥狀（或輕頭暈、口渴）無變化稍快＜100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、暈厥＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1500ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l11失血量估計出血量癥狀血壓脈率血色素＜500ml無癥狀（或輕頭急救與護理1、急救2、密切觀察生命體征3、協(xié)助做好各種檢查4、一般護理、心理護理、三腔二囊管的護理5、健康指導12急救與護理1、急救12急救及時快速補充血容量迅速建立兩至三條靜脈通路，積極配合醫(yī)生，及時補充血容量。遵醫(yī)囑準確、及時給予輸液、輸血。搶救一開始要加快滴速，但也要避免過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血，從而加重病情。13急救及時快速補充血容量13治療與護理一、一般治療二、病情觀察三、補充血容量四、止血五、協(xié)助做好各種檢查六、護理七、健康指導14治療與護理一、一般治療14一般治療1、臥床休息、體位、頭偏一側，保持呼吸道通暢2、監(jiān)測血壓、脈搏3、測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質、肝腎功能15一般治療1、臥床休息、體位、頭偏一側，保持呼吸道通暢15病情觀察生命體征嘔血、便血尿量神志、四肢有無再出血跡象16病情觀察生命體征16病情觀察1、嚴密觀察生命體征（1）對血壓的觀察：消化道大出血可導致休克。失血性休克的主要原因是血容量不足，表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮小。（2）對脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標志，休克早期脈搏加速，休克晚期脈搏細而慢。（3）對體溫的觀察：失血者體溫多低于正?；虿簧Ｒ话阈菘思m正后可有低熱或中度熱，一般≤38.5℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，原因系出血后分解產物吸收，血容量減少，體溫調節(jié)中樞失調而引起發(fā)熱，若體溫≥38.5℃，應考慮出血后誘發(fā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應考慮再出血。17病情觀察1、嚴密觀察生命體征17病情觀察2、觀察嘔血、便血的性質和量消化道出血＞60ml可出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，有腥臭；出血量多，血液在腸道停留時間短，可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血，幽門以下則表現(xiàn)為黑便，反復嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血。18病情觀察2、觀察嘔血、便血的性質和量18病情觀察3、觀察尿量尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，所以應正確觀察、記錄24h出入量。19病情觀察3、觀察尿量19病情觀察4、觀察神志、四肢情況出血量在5%以下無明顯癥狀，出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴，出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。20病情觀察4、觀察神志、四肢情況20病情觀察5、觀察有無再出血跡象上消化道出血患者病情經(jīng)常反復，出血控制后仍應密切觀察有無再出血。如果患者反復嘔血、黑便，顏色由黯黑變?yōu)榘导t，甚至嘔吐物轉為鮮紅色，血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示有再出血。21病情觀察5、觀察有無再出血跡象21補充血容量1、積極補充血容量立即配血、大號針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補充血容量3、應盡早輸血，以恢復血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病5、補液量根據(jù)失血量決定6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調整輸液量22補充血容量1、積極補充血容量立即配血、大號針靜脈輸液，止血藥物一般止血藥物1、凝血酶：使纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白，促進凝血過程，口服。2、止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮。3、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用。4、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需的藥物。5、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4-8mg加以生理鹽水100ml口服。23止血藥物一般止血藥物23止血藥物降門脈壓藥1、血管收縮藥---垂體后葉素、加壓素2、血管擴張藥---硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素---善寧、施它寧4、心得安24止血藥物降門脈壓藥24止血藥物抑酸藥：酸性環(huán)境不利止血1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、質子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑25止血藥物抑酸藥：酸性環(huán)境不利止血25協(xié)助做好各種檢查遵醫(yī)囑抽血做好各種化驗檢查：及時、準確留取標本，及時送檢。患者需要做放射、內鏡等各種檢查時，需要陪同，保證各管道通暢，嚴密觀察病情。26協(xié)助做好各種檢查遵醫(yī)囑抽血做好各種化驗檢查：及時、準確留取標護理一般護理心理護理用藥護理三腔二囊管應用護理對癥護理27護理一般護理27一般護理（1）環(huán)境（2）體位、休息（3）飲食（4）口腔護理（5）皮膚護理28一般護理（1）環(huán)境28一般護理1、環(huán)境：保持周圍環(huán)境安靜，減少和消除外界的刺激，減少出血，促進止血。29一般護理1、環(huán)境：29一般護理2、體位、休息：出血期間絕對臥床休息，采取平臥位抬高下肢，嘔血時頭偏向一側，防止因嘔血引起窒息。盡量減少不必要的搬動。病情較輕出血量少，可以臥床休息，下床上廁所。治愈后注意生活有規(guī)律，勞逸結合。30一般護理2、體位、休息：30一般護理3、飲食護理（1）：出血活動期禁食。31一般護理3、飲食護理31一般護理3、飲食護理（2）：消化性潰瘍引起出血的患者，出血停止6h后進食溫涼清淡無刺激性的流質飲食。流食和水溫不宜過熱，以后可改為半流質飲食、軟食，給營養(yǎng)豐富易消化的食物。開始少食多餐，以后改為正常飲食，不食生拌菜、粗纖維多的蔬菜、刺激性食品、硬食、飲料，如濃汁雞湯、肉湯、濃茶、咖啡等。32一般護理3、飲食護理32一般護理3、飲食護理（3）：食管胃底靜脈曲張破裂出血者，出血停止24h后進食高熱量、高維生素冷流質飲食，限制鈉和蛋白質的攝入，避免誘發(fā)和加重腹水和肝性腦病，避免進食硬食和帶刺食物，如：花生、蘋果、瓜子、核桃、魚、排骨等。應細嚼慢咽，避免損傷食管粘膜引起再次出血。33一般護理3、飲食護理33一般護理4、口腔護理：出血患者抵抗力低，尤其每次嘔血后口腔內會有殘留，給口腔內的細菌生長創(chuàng)造條件，細菌增多，分解糖類，發(fā)酵和產酸，易引起口腔感染；嘔血后口腔中的血腥味可引起患者嘔吐，引起再次出血，因此必須認真做好口腔護理。做好口腔護理亦能增加患者舒適感。34一般護理4、口腔護理：34一般護理5、皮膚護理：患者出血后，血循環(huán)較差，應避免局部組織長期受壓，經(jīng)常更換體位，按摩受壓部位，避免出現(xiàn)壓瘡。保持床鋪清潔干燥，嘔血、便血后及時更換清潔衣物。35一般護理5、皮膚護理：35心理護理

心理護理是指在護理全過程中，由護士通過各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態(tài)，以達到其自身的最佳身心狀態(tài)。消化道出血是不良刺激，易使患者產生緊張焦慮不安和恐懼心理。反復出血、反復住院，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，使患者感到前途暗淡，產生悲觀消極的情緒，對治療失去信心，因此要求醫(yī)護人員要與患者建立良好的醫(yī)療人際關系，醫(yī)務人員從容的態(tài)度、親切的語言、認真的解答、果斷的決策、沉著冷靜熟練的操作，都可給患者安全感，解除精神緊張和恐懼心理，有益于良好護患關系的建立和進一步治療的配合。同時要告訴患者家屬不遠離患者，允許陪伴，使患者有安全感。

36心理護理用藥護理

嚴格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用，注意事項和不良反應。如應用垂體后葉素止血時，滴速不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等。靜推生長抑素止血首先緩慢靜脈注射0.25mg作為負荷量，而后立即進行以每小時0.25mg的速度持續(xù)靜脈給藥。當兩次靜脈給藥間隔大于3-5分鐘的情況下，應重新靜脈注射0.25mg，以確保給藥的連續(xù)性。當注射速度超過每分鐘0.05mg時，病人會發(fā)生惡心和嘔吐現(xiàn)象。因此盡量通過靜脈泵給藥，換藥間隔盡量不要超過3分鐘。另遵醫(yī)囑補鉀、輸血及其他血液制品。

37用藥護理嚴格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥三腔二囊管壓迫止血的護理插管前：洗手，戴口罩、帽子插管前認真檢查氣囊有無松脫、漏氣，充氣后膨脹是否均勻，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通暢。找到管壁上45、60、65㎝三處的標記及三腔通道的外口。鑒于近年藥物治療和內鏡治療的進步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。38三腔二囊管壓迫止血的護理插管前：38三腔二囊管的護理插管：步驟：從略胃氣囊充氣250~300ml，食道氣囊充氣100~200ml。插管過程中嚴密觀察病情39三腔二囊管的護理插管：39三腔二囊管護理插管后：（1）定時抽吸胃內容物，觀察有無繼續(xù)出血。（2）每2—3h檢查氣囊內壓力一次，如壓力不足應及時注氣增壓。每8—12h食管囊放氣并放松牽引一次，同時將三腔管再稍深入，使胃囊與胃底粘膜分離，放氣前先口服液體石蠟15—20ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。（3）定時做好口鼻清潔、濕潤。（4）床旁放置備用管及換管用品，以便緊急換用。（5）經(jīng)胃管沖洗胃腔，清除積血。（6）密切觀察，病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，