-第二十五章胎兒監(jiān)護婦產(chǎn)科學概述

胎兒監(jiān)護是評估胎兒宮內(nèi)安危的重要手段，也是圍產(chǎn)保健的重要內(nèi)容。胎動計數(shù)和電子胎心監(jiān)護可以了解胎兒在宮內(nèi)的狀況，結(jié)合生物物理評分和超聲多普勒血流頻譜技術(shù)可以更全面評估和預測胎兒的安危。掌握和合理應(yīng)用這些技術(shù)對減少圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局有重要意義。

胎動計數(shù)胎動計數(shù)是最簡便有效的評估胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護技術(shù)。孕婦可以通過主觀感覺自測胎動，一般來講，首次胎動多在妊娠18-20周左右出現(xiàn)，隨著孕周的增加胎動次數(shù)逐漸增多。一般來講，胎動次數(shù)≥10次/12h視為正常。若胎動次數(shù)減少尤其是明顯減少50%以上者要警惕胎兒缺氧的可能。

電子胎心監(jiān)護電子胎心監(jiān)護（electronicfetalmonitoring,EFM）在孕期和產(chǎn)時的應(yīng)用越來越廣泛，是了解胎兒宮內(nèi)狀況的主要檢查手段。正確評價EFM的圖形對減少過度治療或延誤處理、改善圍產(chǎn)結(jié)局有重要意義。

判讀電子胎兒監(jiān)護圖形的基本要點

基線變異加速減速宮縮無宮縮---NST有規(guī)律宮縮---CST---OCT

胎心率基線在胎監(jiān)圖紙上找尋一段10分鐘的區(qū)域，平均的FHR變化在5次/分左右，并排除以下情況：周期性出現(xiàn)的變化明顯的基線變異基線的變化超過25次/分在10分鐘的區(qū)段內(nèi)，讀取至少2分鐘的區(qū)段進行評估正常胎心率：110-160bpm<110bpm，持續(xù)≥10min---胎兒心動過緩>160bpm，持續(xù)≥10min---胎兒心動過速

胎心率基線變異

基線變異：

每分鐘內(nèi)胎心率基線波動的振幅與頻率*基線變異的分類：振幅無改變：變異缺失振幅有變異，但<5次/分：微小變異振幅變異在6-25次/分之間：中度變異振幅變異>25次/分，顯著變異

胎心加速臨床意義：

判斷胎兒有反應(yīng)的指標，是胎兒健康的重要指標胎心加速的評判標準32周以后的加速15/15，<2分鐘

32周以前的加速：10/10*延長加速：>2分鐘/10分鐘區(qū)間

>10分鐘：視為胎心率基線早期減速早期減速指伴隨宮縮胎心率的對稱性的漸進的減慢及恢復。

胎心率漸進性的減慢指從開始到胎心率最低點的時間≥30秒，胎心率的減慢程度是從開始下降到胎心率最低點，早期減速的最低點與宮縮高峰一致；大部分早期減速的開始、最低值及恢復與宮縮的開始、峰值及結(jié)束相一致（見下圖）。早期減速晚期減速晚期減速指伴隨宮縮胎心率的對稱性的漸進的減慢及恢復。

◎胎心率漸進性的減慢指從開始到胎心率最低點的時間≥30秒，胎心率的減慢程度是從開始下降到胎心率最低點。晚期減速的發(fā)生延后于宮縮，胎心率最低點晚于宮縮高峰。大部分晚期減速的開始、最低值及恢復延后于宮縮的開始、峰值及結(jié)束（見下圖）。晚期減速變異減速變異減速指胎心率的突然的顯著的減慢。

⊙胎心率突然的減慢指從開始到胎心率最低點的時間<30秒，胎心率的減慢程度是從開始下降到胎心率最低點。變異減速程度應(yīng)≥15bpm，持續(xù)時間≥15秒，但不超過2分鐘。變異減速與宮縮無固定關(guān)系（見下圖）。變異減速延長減速延長減速指胎心率顯著的減慢?！鹧娱L減速程度應(yīng)≥15bpm，持續(xù)時間≥2分，但不超過10分鐘，胎心減速≥10分鐘則考慮胎心率基線變化。正弦波形：明顯可見的、光滑的類似正弦波的圖形，

長變異3cpm（周期/分鐘）～5cpm，持續(xù)≥20min子宮收縮

正常宮縮：觀察30分鐘，10分鐘內(nèi)有5次或者5次以下宮縮。

宮縮過頻：觀察30分鐘，10分鐘內(nèi)有5次以上宮縮。當宮縮過頻時應(yīng)記錄有無伴隨胎心率變化。電子胎心監(jiān)護§EFM監(jiān)護時間一般來講，一次監(jiān)護時間約為20-30min，必要時可延長至60min。電子胎心監(jiān)護§EFM的判讀無應(yīng)激試驗（none-stresstest，NST），用于產(chǎn)前監(jiān)護。(見下表)

參數(shù)正常NST（先前的“有反應(yīng)型”）不典型NST（先前的“可疑型”）異常NST（先前的“無反應(yīng)型”）基線110-160次/分100-110次/分>160次/分

<30分基線上升胎心過緩<100次/分胎心過速>160次/分超過30分鐘基線不確定變異6-25次/分（中度變異）≤5次/分（變異缺失及微小變異）

小于40分鐘40-80分鐘內(nèi)≤5次/分（無變異及最小變異）≤5次/分≥80分鐘≥25次/分＞10分鐘正弦型減速無減速或偶發(fā)變異減速持續(xù)短于30秒變異減速持續(xù)30-60秒變異減速持續(xù)時間超過60秒晚期減速加速（足月胎兒）40分鐘內(nèi)兩次或者兩次以上加速超過15次/分，持續(xù)15秒40-80分鐘內(nèi)兩次以下加速超過15次/分，持續(xù)15秒大于80分鐘兩次以下加速超過15次/分，持續(xù)15秒小于孕32周的胎兒40分鐘內(nèi)兩次或者兩次以上加速超過10次/分，持續(xù)10秒40-80分鐘內(nèi)兩次以下加速超過10次/分，持續(xù)10秒大于80分鐘兩次以下加速超過10次/分，持續(xù)10秒處理觀察或者進一步評估需要進一步評估采取行動：全面評估胎兒狀況BPP評分及時終止妊娠NST的結(jié)果判讀及處理（參照SOGC）

宮縮激惹試驗（contractionstresstest，CST）和縮宮素激惹試驗（oxytocinchallengetest，OCT），自然臨產(chǎn)后所做的CST用于產(chǎn)時監(jiān)護,縮宮素誘導規(guī)律宮縮后的EFM為OCT。(見下表）

產(chǎn)時--胎監(jiān)的三級評價系統(tǒng)分級定義評價處理Ⅰ同時滿足以下條件：

基線：110~160bpm

基線變異：中度

晚期或變異減速：無

早期減速：有或無

加速：有或無正常正常的胎心監(jiān)護圖形，提示在監(jiān)護期內(nèi)胎兒酸堿平衡狀態(tài)良好。后續(xù)的觀察可按照產(chǎn)科情況常規(guī)處理，不需要特殊干預定期監(jiān)護

產(chǎn)時---胎監(jiān)的三級評價系統(tǒng)分級定義評價處理Ⅱ

胎心監(jiān)護未達Ⅰ和Ⅲ級標準，如基線：胎心過緩但不伴變異缺失

胎心過速基線變異：

微小變異

變異缺失不伴反復出現(xiàn)的晚期減速

顯著變異加速：刺激胎兒后仍缺失周期性減速：反復出現(xiàn)變異減速伴微小變異或中度變異延長減速（>2min但<10min）反復出現(xiàn)的晚期減速伴基線中度變異變異減速有其他特征如：恢復基線緩慢和“尖峰”或“雙肩峰”不確定型監(jiān)護圖形，既不能提示胎兒宮內(nèi)有異常的酸堿平衡狀況、但沒有充分證據(jù)證明是I類或III類胎監(jiān)。II類胎監(jiān)需要持續(xù)監(jiān)護和再評估，必要時實施宮內(nèi)復蘇措施（吸氧、改變體位、停止使用促進宮縮的藥物、糾正母親低血壓、抑制子宮收縮等)。如無胎心加速伴微小變異或變異缺失，應(yīng)行宮內(nèi)復蘇，如宮內(nèi)復蘇后胎心率仍無改善或發(fā)展為III類監(jiān)護圖形，應(yīng)考慮立即分娩.

需進行評估，持續(xù)監(jiān)護和再評估，必要時行其它輔助檢查以確定胎兒情況及實施宮內(nèi)復蘇

產(chǎn)時---胎監(jiān)的三級評價系統(tǒng)分級定義評價處理Ⅲ

滿足以下條件之一：胎心基線變異缺失伴下列情況之一：反復出現(xiàn)的晚期減速反復出現(xiàn)的變異減速

胎心過緩正弦曲線

異常的胎心監(jiān)護圖形，提示在監(jiān)護期內(nèi)胎兒出現(xiàn)異常的酸堿平衡狀態(tài)，必須立即進行宮內(nèi)復蘇，同時做好立即終止妊娠的準備。如果實施上述復蘇措施后胎心監(jiān)護圖形沒有改善，需要立即終止妊娠。立即評估，迅速采取措施如吸氧、側(cè)臥、停止刺激、處理孕婦低血壓以及宮縮過頻引起的胎心改變；如上述措施均無效，應(yīng)立即終止妊娠

Ⅱ級和Ⅲ級胎心監(jiān)護的措施胎兒生物物理評分胎兒生物物理評分（biophysicalpro,BPS）：是綜合電子胎兒監(jiān)護及B型超聲所示某些生理活動，以判斷胎兒有無急、慢性缺氧的一種產(chǎn)前監(jiān)護方法，可供臨床參考。較常用的是Manning評分法（見下表）。滿分為10分，8分以上為正常，6分以下提示胎兒有急性或慢性缺氧的狀況。臨床應(yīng)用日趨減少。指標2分（正常）0分（異常）NST（20分鐘）≥2次胎動，F(xiàn)HR加速，振幅≥15bpm，持續(xù)≥15秒＜2次胎動，F(xiàn)HR加速，振幅＜15bpm，持續(xù)＜15秒FBM（30分鐘）≥1次，持續(xù)≥30秒無或持續(xù)＜30秒FM（30分鐘）≥3次軀干和肢體活動（連續(xù)出現(xiàn)計一次）≤2次軀干和肢體活動FT≥1次軀干伸展后恢復到屈曲，手指攤開合攏無活動，肢體完全伸展，伸展緩慢，部分恢復到屈曲AFV≥1個羊水暗區(qū)，最大羊水池垂直直徑≥2cm無或最大羊水池垂直直徑＜2cmManning評分法

彩色多普勒超聲血流監(jiān)測應(yīng)用該技術(shù)監(jiān)測胎兒血流動力學，可以對妊娠的進展與結(jié)局、胎兒宮內(nèi)狀況做出客觀判斷，為臨床選擇適宜的終止妊娠時機提供有力的證據(jù)。常用的指標包括臍動脈和胎兒大腦中動脈的S/D比值、RI值(阻力指數(shù))、PI值（搏動指數(shù)）、臍靜脈和靜脈導管的血流波形等（見下圖：正常臍動脈血流頻譜）。不同孕周的S/D、PI與RI值不同。隨孕周增加，這些指標值應(yīng)下降。在舒張末期臍動脈無血流時，提示胎兒將在1周內(nèi)死亡。

小結(jié)胎兒監(jiān)護是孕期保健的重