護理安全警示分享1.護理安全警示分享1.患者安全現(xiàn)狀

近年來關(guān)于患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點，患者安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各個國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。2.患者安全現(xiàn)狀2.護理安全的認識安全：是指沒有危險、不受威脅、不出事故。護理安全：是指盡一切力量運用技術(shù)、教育、管理三大對策，從根本上有效地采取預(yù)防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個安全、健康、高效的醫(yī)療護理環(huán)境。3.護理安全的認識安全：是指沒有危險、不受威脅、不出事故。3.護理安全的內(nèi)涵包含兩層含義:一是護理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作避免來自于藥劑、器械、病菌對人體的傷害身體安全;二是護理人員在護理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范,做好各種護理記錄,從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全。4.護理安全的內(nèi)涵包含兩層含義:4.護理不良事件:因護士責(zé)任心不強、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。5.護理不良事件:因護士責(zé)任心不強、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制案例1患者因口服舒樂安定藥物來我院搶救，入院時立即給予清水洗胃同時開通靜脈通路等治療。醫(yī)囑予四組藥物分別是：①氟馬西尼0.2mg（iv），②0.9%NS100ml+氟馬西尼0.3mg（ivgtt）,③0.9%NS250ml+納洛酮1.2mg(ivgtt)④0.9%NS100ml+泮托拉唑60mg(ivgtt)。護士將氟馬西尼0.2mg（iv）組藥物用法錯看成肌注(im)，造成氟馬西尼藥物用法錯誤，發(fā)現(xiàn)后立即報告當(dāng)班醫(yī)生及護士長，與醫(yī)生溝通改醫(yī)囑予肌注。6.案例1患者因口服舒樂安定藥物來我院搶救，入院時立即給予清水洗原因分析1.未執(zhí)行三查七對制度。2.責(zé)任心不強。3.未做到二人核對。7.原因分析1.未執(zhí)行三查七對制度。7.整改措施1嚴(yán)格執(zhí)行三查七對一注意制度，加強兩年內(nèi)新同志培訓(xùn)。2病人用藥需嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對。3與科主任溝通，當(dāng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)護士有用藥錯誤時及時制止。8.整改措施1嚴(yán)格執(zhí)行三查七對一注意制度，加強兩年內(nèi)新同志培訓(xùn)。案例2患者因?qū)m血不止來院就診，醫(yī)囑予止血敏0.5gimbid,丙酸睪丸酮50mgimqd共三天，因上午兩種藥物已打,下午只要止血敏0.5gim就好，可下午接藥護士未問患者上午是否兩種藥物已打，護士在接藥時患者自己也未提醒，護士把丙酸睪丸酮50mg又肌注一次，肌注后患者說上午已打過一次，造成給病人多打了丙酸睪丸酮50mg，后打電話給婦產(chǎn)科醫(yī)生，醫(yī)生醫(yī)囑予第二天停丙酸睪丸酮，第三天再肌注。后跟病人解釋表示理解。9.案例2患者因?qū)m血不止來院就診，醫(yī)囑予止血敏0.5gimb原因分析1第一次來打時護士未向病人做好宣教2打針前護士未詢問具體打針情況3護士輪換頻繁，未完全適應(yīng)急診室工作模式10.原因分析1第一次來打時護士未向病人做好宣教10.整改措施1用藥前嚴(yán)格做好宣教，告知病人每種藥物的用法并囑咐病人下次來打針前提醒護士。在注射卡上有特殊用藥時做好標(biāo)記以示醒目。2在科周會上及科微信群中強調(diào)每個護士每次用藥前做好詢問，避免漏打多打情況。3科室人員相對固定，培養(yǎng)專科護士。11.整改措施1用藥前嚴(yán)格做好宣教，告知病人每種藥物的用法并囑咐病案例34月21日上午10時40分，一個從高處跌落致全身多處骨折、出血、呼吸心跳停止的患者送到我院進行搶救，急診醫(yī)生由于在換藥室清創(chuàng)未能及時到達急救現(xiàn)場，門診骨科醫(yī)生在處理另一搶救病人，通知住院部外科醫(yī)生因值班去食堂吃飯，因此聯(lián)系不到醫(yī)生來搶救室搶救病人，致使護士基本措施處理后無法進一步搶救。12.案例34月21日上午10時40分，一個從高處跌落致全身多處骨原因分析急診外科醫(yī)生與門診外科醫(yī)生是同一人，醫(yī)療安全意識不強13.原因分析急診外科醫(yī)生與門診外科醫(yī)生是同一人，醫(yī)療安全意識不強

護理不良事件的危害

增加病人痛苦增加病人費用影響醫(yī)院效率影響醫(yī)院信譽14.

護理不良事件的危害

護理工作環(huán)環(huán)相扣！護理安全人人有責(zé)！任何階段、任何護理人員都是關(guān)鍵！任何不良事件都是可以預(yù)防的!

15.護理工作環(huán)環(huán)相扣！15.

醫(yī)療護理安全

管理不容忽視16.16.如何加強護理安全管理17.如何加強護理安全管理17.一、堅持預(yù)防為主，確保質(zhì)量安全流程管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理細節(jié)管理安全管理18.一、堅持預(yù)防為主，確保質(zhì)量安全流程管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)細節(jié)管理安全管1、加強細節(jié)管理，保證護理安全細節(jié)體現(xiàn)品質(zhì)細節(jié)決定成敗

強化護理安全過程控制，將差錯苗頭控制在萌芽狀態(tài)19.1、加強細節(jié)管理，保證護理安全細節(jié)體現(xiàn)品質(zhì)細節(jié)決定成敗12、加強流程管理強化安全程序?qū)嵤┏Ｒ?guī)工作流程制定突發(fā)公共事件應(yīng)急流程落實危重病人搶救程序啟用人力資源應(yīng)急管理流程

入院病人接待流程出院病人服務(wù)流程轉(zhuǎn)科病人服務(wù)流程轉(zhuǎn)院病人服務(wù)流程靜脈輸液服務(wù)流程支助中心服務(wù)工作流程

……常規(guī)工作流程20.2、加強流程管理強化安全程序?qū)嵤┏Ｒ?guī)工作流程入院病人接待二、開發(fā)人力資源，打造質(zhì)量體系1、合理配備護士資源保障護理人力需要2、加強護士資格準(zhǔn)入，認真落實崗位培訓(xùn)3、注重?？谱o士培養(yǎng)，提高專業(yè)技能水平4、積極培養(yǎng)資源護士，強化臨床應(yīng)急能力21.二、開發(fā)人力資源，打造質(zhì)量體系1、合理配備護士資源保障護三、加強重點環(huán)節(jié)管理，預(yù)防安全隱患輸血安全管理管道護理管理藥物不良反應(yīng)管理預(yù)防病人走失、跌倒、燙傷護理缺陷管理重危病人安全管理評估、告知、預(yù)報、監(jiān)控制度22.三、加強重點環(huán)節(jié)管理，預(yù)防安全隱患輸血安全管理22.

四、加強關(guān)鍵問題的管理五、加強風(fēng)險管理六、疑難危重病人護理，層層落實把關(guān)23.23.

護理安全防范措施一、堅持預(yù)防為主，建立健全各項規(guī)章制度二、開發(fā)人力資源，打造質(zhì)量體系三、完善有效溝通機制，正確執(zhí)行醫(yī)囑四、提高風(fēng)險意識，加強關(guān)鍵問題的管理五、樹立法律意識,強化法制觀念六、規(guī)范護理文書管理，提供有力信息七、加強高難有創(chuàng)技術(shù)的準(zhǔn)入管理八、建立不良事件通報系統(tǒng)九、應(yīng)用醫(yī)療不良事件分析工具加強護理安全管理十、接受定期檢查與考評24.護理安全防范措施一、堅持預(yù)防為主，建立健全各結(jié)束語

安全隱患、差錯事故對于我們來說，機率可能只是1%，甚至更小，但對于每一位患者來說，將是100%！

關(guān)愛生命健康，保障患者安全，是我們義不容辭的責(zé)任!