臨床路徑管理工作制度為提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費用,指導我院開展臨床路徑管理工作根據衛(wèi)生《臨床路徑管理指導原則試行，結合我院工作實際，制定本制度。一管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的院領導分別擔任正、副主任,相關職能部門負責人和臨床專家任成員，負責臨床路徑的全面管理工作.二成立我院臨床路徑工作指導評價小組指導評價小組由分管醫(yī)療工作的院領導任組長,相關職能部門負責人任成員，負責對臨床路徑的實施進行督導檢查評比導。三成立科室臨床路徑工作實施小組小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長,該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關科室人員任成員負責本科室臨床路徑的具體實施及管理工作。四各科室臨床路徑工作實施小組設立個案管理員由各科室具有主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師擔任。五對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。六路徑月度總結評估會議。七、建立多部門間的協(xié)調機制,醫(yī)院相關科室和行政后勤部門要全力保障臨床路徑管理工作的實施對醫(yī)院臨床路徑工作指導評價小組和各臨床科室提出的有關工作事項應優(yōu)先辦理。八、建立臨床路徑管理信息平臺,實現對臨床路徑管理實時監(jiān)測。九、獎懲臨床路徑管理制度的落實情況，納入醫(yī)療質量檢查考核體系，與醫(yī)院績效考核掛鉤.醫(yī)院每月對各科室臨床路徑開展情況（包括開展例數、費用對比、數據上報、持續(xù)改進措施等方面）進行評比，對開展臨床路徑工作好的科室或個人給予表彰獎勵，對開展臨床路徑工作不力的科室或個人,醫(yī)院將視情況提出批評、處罰意見，重點追究有關科室主任的責任。二O日臨床路徑實施方案為規(guī)范醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療質量管理,保障醫(yī)療安全,提高衛(wèi)生資源利用效率控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減文件精神，結合我院實際,制訂臨床路徑管理實施方案。一、臨床路徑定義與內容臨床路徑的定義某種診斷或手術所做的最適當的有順序性和時間性的整體服務計劃是標準化診療護理流程是醫(yī)院實施實時質量管理的最簡單易行的方式。臨床路徑的目的是使患者獲得最佳的服務的延對碼對應的病種或某種手術使用標準化的對病人的診斷,包括多種檢查治療及護理要依據預先指定的基于時間或治療結果的流程表順序進行預算的費用內達到預定的治療結果.臨床路徑的內容包括預期結果評估多學科的服務措施、查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內容.二、總體目標通過臨床路徑管理實現醫(yī)療服務診療護理常規(guī)的標準化提高工作效率和內涵質量通過明確病種的診療護理操作規(guī)程醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標準化,有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關系,合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。三、臨床路徑實施（一)成立組織，明確職責1（由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分、職和員）任：副主任：員按姓氏筆畫排序)2、成立臨床路徑指導評價小組（分管醫(yī)工作的院長任長,相關職部門負人任成）。長：副組長：員按姓氏筆畫排序3護理、臨床藥學、醫(yī)院感染科、臨床檢驗科、麻醉科、影像學科、財務、信息、病案等部門負責人組成辦公室成員.任：副主任：員（按姓氏筆畫排序）:秘書:4各臨床科室必須成立實施小組所有成員對臨床路徑知識及相關內容進行認真學習臨床路徑標準進行修訂織科室醫(yī)護培訓、實施臨床路徑管理。5、工作職責（）臨床路徑管理委員會職責：①制訂本醫(yī)療機構臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度；②協(xié)調臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；③確定實施臨床路徑的病種；④審核臨床路徑文本；⑤組織臨床路徑相關的培訓工作；⑥審核臨床路徑的評價結果與改進措施.（2責:①對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導；②明確各有關部門的職責并負責組織協(xié)調各部門工作；③督查工作進展情況，實施臨床路徑的效益評價；④定期召開專題會議,研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫(yī)療質量的全面提高。（）臨床路徑管理辦公室職責：①制訂醫(yī)院臨床路徑管理工作實施方案;②制訂臨床路徑管理工作的評價指標和評價程序;③組織對臨床路徑管理的實施效果進行評價和分析；④定期總結臨床路徑管理工作并提出改進措施;⑤審查臨床科室提交的臨床路徑文本、表單；⑥完成每月督查職責報告.①負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；②負責提出科室臨床路徑病種選擇建議會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本;③結合臨床路徑實施情況④參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調整。5）臨床路徑個案管理員職責：絡③指導每日臨床路徑診療項目的實施,指導經治醫(yī)師分析、④根據臨床路徑實施情況分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。②決定病人是否進入或退出臨床路徑并在臨床路徑記錄本臨床路徑表內治療項目的確定、計劃和執(zhí)行估標⑤定期閱讀變異分析報告,7）護理部職責：①根據衛(wèi)計委臨床路徑標準原則參照現有的醫(yī)療護理常規(guī)標準逐步制定實施適合我院的護理路徑;②負責組織審核、修訂臨床路徑表單中護理相關內容；③負責督導臨床路徑中護理相關內容執(zhí)行情況促進護理質量持續(xù)改進。①依據護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務相關的部分；②監(jiān)測臨床路徑表上應執(zhí)行的項目；③病人的活動、飲食和相關的護理措施；④協(xié)調病人按時完成項目;⑤評價是否達到預期結果；⑥提供病人與家屬的健康教育；⑦執(zhí)行出院計劃;⑧出現變異時,與護士長和醫(yī)生討論并加以處理；⑨閱讀變異分析報告參與小組討論并提議需要改良服務的項目.（9藥劑科的職責:①合理用藥；②保證質量的基礎上，降低用藥成本;③處理與藥物有關的變異；④藥品調整需提前與信息科溝通聯(lián)系系統(tǒng)的運行造成影響。（10)麻醉科職責:①負責制定臨床路徑手術麻醉的規(guī)范和工作流程；②執(zhí)行臨床路徑表單上本科室應執(zhí)行的項目;③積極處理與本科室有關的變異。(11）信息科的職責：①負責臨床路徑信息系統(tǒng)的開發(fā)、應用及更新；②負責臨床科室臨床路徑模板的錄入及維護；③按月統(tǒng)計臨床路徑各項指標；④注意安全加強維護,定期檢測病毒,保證臨床路徑系統(tǒng)的正常運行；⑤及時協(xié)助處理科室在臨床路徑信息系統(tǒng)運行中出現的問題。（12)責：①財務部和醫(yī)保辦負責收費、住院費用的實時監(jiān)控。②檢驗科、影像科負責臨床路徑表單上本科室執(zhí)行的項目;參加臨床路徑相關會議和臨床病例討論會；加強與臨床科室密切聯(lián)系，處理與本科室有關的變異；不斷提高診斷符合率。（二)臨床路徑的開發(fā)與制訂1、科室臨床路徑開發(fā)流程:附表1）科室開發(fā)臨床路徑病種要充分體現循證醫(yī)學的理念收集整理病種歷史資料查閱和了解本病種研究的最新進展，吸收最新前瞻性、科學性、系統(tǒng)性科室開發(fā)的路徑文本表單，上報臨床路徑管理辦公室審核、通過后實施。2、科室開發(fā)的臨床路徑病種首先從常見病、多發(fā)病中進行納入臨床路徑開發(fā)設計。同時結合我院實際,優(yōu)先考慮衛(wèi)計委已制定臨床路徑推薦參考文本的病種并加以修訂以適合我院實際情況。（修訂流程圖見附表）3、科室在單一病種試行臨床路徑管理基礎上，總結經驗,床路徑管理之中。4、方集(化學藥品與生物制品卷及其兒童版）》等規(guī)范性文件，逐步細化各病種臨床路徑表單，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物,限大的的特點進一步制訂并細化各診療方案的分路徑，并逐步實施.（三）臨床路徑的實施細則（具體實施）1、選擇實施臨床路徑病種的原則（）常見病、多發(fā)病。（2技術相對成熟相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少。(3）結合我院實際優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已制定臨床路徑推薦參考文本的病種。2、臨床路徑診療項目臨床路徑診療項目（包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目）醫(yī)囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關專業(yè)學會會和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操作醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。3、臨床路徑文本臨床路徑文本包括醫(yī)師（護理版徑表和患者版臨床路徑告知單）(1)師（護理版臨床路徑表見附表3醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。（）患者版臨床路徑告知單：見附表4患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。4、培訓醫(yī)務科在臨床路徑實施前對有關業(yè)務科室醫(yī)務人員進行相關培訓，培訓內容應當包括:（1)臨床路徑基礎理論、管理方法和相關制度.(2）臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度.5、臨床路徑實施流程（流程圖見附表5)（1）經治醫(yī)師完成患者的檢診工作,會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估。(2符合準入標準的,按照臨床路徑確定的診療流程實施診療,根據醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組。(3)相關護理組在為患者作入院介紹時,向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項)需要給予配合的內容.（4)據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。（）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名.6、進入臨床路徑的患者需滿足條件診斷明確沒有嚴重的合并癥能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。7、退出路徑指征1）在實施臨床路徑的過程中,者出現了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；2）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變（）發(fā)現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況.8、臨床路徑的變異臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的（1)記錄.醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在臨床路徑表（附表6變記錄單)（2分析經治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見異原因并制訂處理措施.（3）報告。經治醫(yī)師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施并與科室相關人員交換意見,并提出解決或修正變異的方法。（4討論對于較普通的變異可以組織科內討論,找出變異的原因,提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法.對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異應當組織相關的專家進行重點討論。9、臨床路徑工作過程的管理（1)臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數據(開展例數、費用、變異率等）,上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價出質量改進建議實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案,并及時上報指導評價小組。括臨床路徑文本的制訂臨床路徑實施的記錄患者退出臨床路徑的記錄及正負性變異等.（3)術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型預防性抗菌藥物應用的天數劃重返手術室次數住院天數、知曉情況、患者滿意度等.（4）非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容病情嚴重程度主要藥物選擇發(fā)生情況住院天數、知曉情況、患者滿意度等。（5）滿意度調查滿意度調查由各科護理單元進行,包括對醫(yī)護人員的滿意度調查和對病人的滿意度調查兩個部分所有進入臨床路徑的病人都應進行滿意度調查,對醫(yī)護人員的滿意度調查以抽樣的方式進行。附表1科室臨床路徑開發(fā)工作路線示意圖附表2修改衛(wèi)計委臨床路徑工作路線示意圖附表：醫(yī)(護理）版臨床路徑表單××臨床路徑表單門診號：住院號：姓名：性別：年齡:適用對象: 患者 ICD-10：住院日期：年月 出院日期:年月標準住院天數：×—× 實際住院天數：天住院日數 住院日（第一天） 住院日（第二)

前1天）與估療作：要 ：囑

： ：： 囑:護理與健康教育有 無 有 無 有 無變異 原因：原因：原因：特殊醫(yī)囑白班 小夜大 白班小夜大 白班 小夜大護士簽名夜夜夜醫(yī)生簽名住院日數

臨床路徑表單住院日（第四天) ） 天)診病估療作：囑:長期醫(yī)囑：：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：醫(yī)囑護理與健康教育變異特殊醫(yī)囑

有 無 有 無 有 無原因：原因:原因：護理 白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜簽名醫(yī)生簽名附表4患者版臨床路徑告知單××患者版臨床路徑告知單住院天數 住院第1天 住院第2天住院第x天（手術日前1）作作屬作住院第x天(日) 住院第x天前 后（術后第1天)作作屬作住院第x天（術后第2）作作屬

住院第x天住院第x天（術后第3天)）作附表：

臨床路徑實施流程圖附表6變異記錄單