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文檔簡介

醫(yī)療救助申請書申請人基本信息姓名:性別:年齡:身份證號碼:家庭住址:聯(lián)系電話:主要病癥病歷資料病癥簡述（請簡要說明患者的病狀和嚴(yán)重程度）疾病診斷情況(請列出病癥的確診結(jié)果，確診時(shí)間和醫(yī)院)醫(yī)療費(fèi)用(請列明當(dāng)前的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)走勢預(yù)測)家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭人口(請?jiān)敿?xì)說明家庭成員名單及每個(gè)人的年齡、職業(yè)和收入情況)家庭收支情況(請?jiān)敿?xì)說明家庭的月收入與月支出情況)社會(huì)救助情況(請?jiān)敿?xì)說明申請人是否已獲得其他社會(huì)救助或醫(yī)療保障)申請理由及建議申請理由(請簡要說明申請醫(yī)療救助的主要理由及必要性)建議(請就申請人的健康問題，提出合理治療方案和建議)個(gè)人聲明申請人姓名、身份證號碼及其它信息的真實(shí)性，由本人承擔(dān)法律責(zé)任。本人在此申請醫(yī)療救助，授權(quán)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢本人的病歷、身體狀況和治療情況，以及相關(guān)政府部門查詢本人的財(cái)務(wù)狀況和社會(huì)救助記錄。本人保證所填寫的申請材料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，若有不實(shí)之處，愿意自行承擔(dān)由此所產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。本人所申請的醫(yī)療救助，僅作為本人當(dāng)前所患疾病的必要治療費(fèi)用，不包含其它任何費(fèi)用。本人完全清楚，一旦救助申請被批準(zhǔn)，將依照相關(guān)規(guī)定和流程實(shí)施。以上聲明本人已完全了解并認(rèn)可。

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