腦栓塞的護理查房ICU定義

腦梗塞是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗塞和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70％，是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。梗塞<6小時CT未見明顯梗塞灶。48小時后CT顯示明顯病灶120小時CT顯示明顯梗塞灶伴水腫帶病理生理能量代謝衰竭神經(jīng)細胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸及NO細胞毒性自由基損傷酶代謝障礙階段性、相互關(guān)系、平衡調(diào)節(jié)腦梗塞分類

（據(jù)發(fā)生的主要病因及機制）●動脈血栓性腦梗塞●心源性腦梗塞●腔隙性腦梗塞●其他原因的腦梗塞按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞又可分為：1.大梗塞：超過一個腦葉，5cm以上。2.中梗塞：小于一個腦葉，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多發(fā)性梗塞：多個中、小及腔隙梗塞。

●腦梗塞的分期：缺血性腦損害的病理生理及生化改變呈一個動態(tài)發(fā)展過程，典型的腦梗塞在臨床上基本可分幾個階段，即急性期（1個月），恢復期（2~6個月），后遺癥期（6個月后）治療

腦梗塞的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間來選擇針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個月)，恢復期(2—6個月)和后遺癥期(6個月以后)。重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗塞不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗塞還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時的時間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。目標減輕→消除梗塞灶，恢復正常功能主要方向改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié)→恢復血流→正常代謝減輕病理損害：腦保護（微循環(huán)、腦細胞）主要治療措施（一）、內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控，不同情況的腦梗塞，其高血壓的處理不同。１、早期腦梗塞：如收縮壓在180～220mmHg或舒張壓110～120mmHg，不必急于降血壓治療。如果﹥220／120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，嚴密觀察血壓變化，防止血壓降的過低。２、出血性腦梗塞：多見于腦栓塞、大面積腦梗塞和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血性腦梗塞，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。３、溶栓治療前后：在溶栓治療前后使血壓保持在﹤180／105mmHg，以防止發(fā)生繼發(fā)性腦出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，具體用法為1～3μg/㎏/min,也可用烏拉地爾、拉貝洛爾等。４、腦梗塞恢復期：按高血壓病的常規(guī)治療要求。（二）、抗腦水腫、降顱高壓根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。常用藥物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，還可應(yīng)用七葉皂甙鈉、白蛋白等。（三）、改善腦血循環(huán)腦梗塞是缺血所致，恢復或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。1、溶栓治療梗塞組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎(chǔ)。即使是腦梗塞早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時恢復血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數(shù)腦梗塞是血栓栓塞引起顱內(nèi)動脈閉塞，因此，血管再通復流是最合理的治療，溶栓是公認的最有效治療。常用溶栓藥物及方案如下：

1)溶栓治療的指征：(1)確診的缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在(超過1小時)、且比較嚴重(NIHSS7—22)。(2)開始治療應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)3—6小時之內(nèi)。(3)體檢沒有發(fā)現(xiàn)活動出血或者外傷(如骨折)的證據(jù)(4)既往3個月內(nèi)沒有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內(nèi)無胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，2周內(nèi)沒有大的外科手術(shù)，1周內(nèi)在無法壓迫的部位沒有動脈穿刺。(5)血壓不能太高(收縮壓小于185mmHg，舒張壓小于10５mmHg)。(6)沒有口服抗凝，或者抗凝者應(yīng)該INR≤1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療者APTT必須在正常范圍內(nèi)；血小板計數(shù)≥100000mm3。（7）血糖濃度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。（8）沒有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。(9)CT沒有明顯梗死征象。(10)患者或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風險，需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書。2)靜脈溶栓(1)尿激酶我國有一個隨機雙盲研究顯示使用尿激酶對發(fā)病6小時以內(nèi)的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。使用方法為：發(fā)病6小時內(nèi)，150萬單位，30分鐘內(nèi)靜脈點滴。適應(yīng)證：年齡小于75歲；發(fā)病6小時內(nèi)；ＣT排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能缺失相應(yīng)的低密度責任病灶；神志清楚或輕度嗜睡，無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙；血壓控制在180／100mmHg以下；排除TIA。禁忌證：顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫39°C以上，有意識障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳。但是其療效和安全性仍需要進行更大樣本的觀察。(2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案：①靜脈點滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10％推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點滴完。②患者收到加強病房或者卒中單元監(jiān)測。③靜脈點滴rtPA過程中每15分鐘進行一次神經(jīng)功能評分，6小時內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時檢查一次，直至24小時。④要是患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應(yīng)該立即停止輸入rtPA，急診復查頭顱CT。⑤前2個小時內(nèi)應(yīng)該每15分鐘測血壓，6小時內(nèi)每30分鐘測血壓，此后每小時測血壓，直至24小時。⑥要是曾經(jīng)有收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，檢查血壓應(yīng)該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個范圍內(nèi)，或者低于這個范圍。⑦如收縮壓在180～230mmHg，1～2分鐘內(nèi)靜脈推注10mglabetalol，必要時，每10～20分鐘可以重復使用一次，最大總劑量為300mg。另一種方法為開始劑量推注，此后連續(xù)點滴或泵入，劑量為2-8mg/min。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點滴。⑧舒張壓大于140mmHg，開始使用硝普鈉，0.5mg/kg/min。⑨不要太早放置鼻胃管、導尿管或者動脈插管。溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。導致出血危險性增高的因素主要有：①第一次頭顱ＣT已經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)。 ②就診時卒中癥狀嚴重，NIHSS＞22分。③年齡大于75歲。④治療時血壓大于l85／110mmHg。⑤早期合并使用抗凝藥。3)動脈溶栓動脈溶栓是治療急性腦梗塞的另一條途徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無肯定的結(jié)論。目前主要應(yīng)用于缺血性卒中發(fā)作6小時內(nèi)、有大血管閉塞，尤其是基底動脈閉塞的患者。2、降纖治療

很多證據(jù)顯示腦梗塞急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。(1)降纖酶近期國內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗證實，應(yīng)用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗塞患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并能減少卒中的復發(fā)率，發(fā)病6小時內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白降至130mg/dl以下時增加了出血傾向。3、抗凝治療

抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進側(cè)支循環(huán)。但對急性期抗凝治療多年來一直存在爭議。(1)普通肝素(unfactionatedheparin，UFH)雖然普通肝素在國外常用于腦梗塞的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗報告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗塞的隨機對照試驗(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復發(fā)，但出血風險也同時增加。

(2)低分子肝素(LowMolecularWeight，LMW)國外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。但一項香港的試驗用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天，大劑量組6個月時死亡率降低，但另3個臨床試驗沒有同樣的結(jié)果。(3)類肝素美國的TOAST試驗顯示類肝素不降低卒中復發(fā)率，也不緩解病情的發(fā)展。但在卒中亞型分析時發(fā)現(xiàn)類肝素可能對大動脈硬化型卒中有效。4、抗血小板制劑

已經(jīng)有一些研究驗證阿司匹林或其它抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。(1)阿司匹林兩個大型研究結(jié)果(IST、cAsT)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時應(yīng)用可增加出血的危險。(2)其它抗血小板制劑已經(jīng)有單獨使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb／IIIa受體抑制劑治療腦梗塞的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是安全的。(四)神經(jīng)保護劑已經(jīng)進行了許多試驗和臨床研究，探討了各種神經(jīng)保護劑的效果。目前除胞二磷膽堿外，鈣通道阻滯劑、受體拮抗劑、谷氨酸鹽拮抗劑、GABA激動劑、，氨基乙酸拮抗劑，神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、過氧化酶抑制劑在動物試驗有一定效果，但臨床療效尚無定論。自由基清除劑依達拉奉能抑制再灌注損傷，保護缺血組織。亞低溫可能是有前途的治療，有關(guān)研究正在進行?？傊?，使用神經(jīng)保護劑可能減少細胞損傷、加強溶栓效果，或者改善腦血流，但是目前尚沒有成功的臨床研究。（五）外科治療：頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、動脈血管成形術(shù)、開顱去骨片減壓術(shù)。（六）血管內(nèi)治療（七）康復治療病情介紹

患者顧衛(wèi)儉，男49歲，因突發(fā)神志不清一小時于2011-02-0916：30平車入病房。當時患者神志處昏睡狀態(tài)，GCS評分10分測BP187/118mmHg，P57次/分，心電圖示房顫心率，予行頭顱CT后擬診為“腦栓塞房顫”收住入院。入室時患者雙側(cè)瞳孔等大等圓均為3mm，光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角左歪，伸舌不合作，右側(cè)肢體活動障礙，肌力2-3級，左側(cè)肢體肌力4級，雙下肢無浮腫。入院后查頭顱MRI示右顳頂部梗塞，給予吸氧，清除自由基，營養(yǎng)腦神經(jīng)，調(diào)節(jié)血壓，尼莫同靜脈泵入改善腦灌注，防止感染等治療。并予愛通立溶栓治療后患者神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5mm,光反應(yīng)靈敏。查糖化血紅蛋白8.2%,予長秀霖控制血糖并口服拜糖平。于02-11復查頭顱MRI側(cè)額葉、島葉及顳頂葉腦栓塞（范圍較2.9日增大，邊界較前清晰），加用拜阿司匹林抗血小板聚集，予活血化瘀，營養(yǎng)神經(jīng)，脫水降顱圧治療。病情介紹

02-13患者神志模糊，GCS12分，雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5mm,光反應(yīng)靈敏。口齒含糊不清，左側(cè)肌力基本正常，右側(cè)肌力上肢4級，下肢4+級，心率為竇性心率，病情較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療。如何判斷肌力通過集體收縮特定肌肉群的能力來評估肌力。肌力程度一般分為6級：0級：完全癱瘓，肌力完全喪失。1級：可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。2級：可移動位置但不能抬起。3級：肢體能抬離床面但不能對抗阻力。4級：能做對抗阻力的運動，但肌力減弱。5級：肌力正常。輔助檢查日期凝血酶原時間活化部分凝血活酶時間（28-40）D-二聚體（0-500)02-0910.1023.8110502-1014.432.95002-1112.832.45802-1214.335.39102-1314.834.661常見護理問題

①生活自理缺陷；②清理呼吸道無效；③肢體活動障礙；④活動無耐力；⑤語言溝通障礙；

⑥焦慮；⑦有發(fā)生褥瘡的可能；⑧有外傷的危險；⑨有誤吸的危險；⑩潛在并發(fā)癥--肺部感染；⑾潛在并發(fā)癥--泌尿系感染護理目標

病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。病人能進行自理活動，如梳頭、洗臉、入廁、穿衣等。病人恢復到原來的日常生活自理水平。腦梗塞的護理措施

1嚴密監(jiān)測血壓:血壓水平一般保持在140～160mmHg/75～90mmHg較為適宜2嚴密觀察意識、瞳孔和肢體活動變化:如患者在24h內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫或進行性意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失，呼吸慢而深，血壓升高，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體活動障礙，提示有腦出血或繼發(fā)腦梗塞的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生，采取相應(yīng)的救治措施。3觀察有無出血傾向:在溶栓期間，應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，有無皮膚、粘膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道及顱內(nèi)出血，一旦發(fā)生出血傾向，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并停止溶栓治療，采取措施控制出血。4加強患者基礎(chǔ)護理：口腔擦洗，會陰擦洗，床上擦浴，洗頭5在為患者進行治療及護理過程中，各種操作動作要輕柔，防止引起出血;吸氧采用鼻塞法，肌注、靜注拔針后局部壓迫時間>2min，采用套管針輸液，減少穿刺次數(shù)。6對臥