腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持

神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)是機(jī)體攝取食物，經(jīng)過(guò)消化、吸收、代謝和排泄，利用食物中的營(yíng)養(yǎng)素和其他對(duì)身體有益的成分構(gòu)建組織器官、調(diào)節(jié)各種生理功能，維持正常生長(zhǎng)、發(fā)育和防病保健的過(guò)程。人體必需六大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括糖、脂、蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽、水和維生素。呼吸功能正常營(yíng)養(yǎng)不良呼吸肌變薄心臟功能正常營(yíng)養(yǎng)不良心肌變薄重要生命器官功能受損：肌肉,肺,心臟,大腦,腸道。降低免疫功能,使疾病惡化,病程延長(zhǎng)。營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)支持的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)支持(parenteralnutrition,PN)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(enteralnutrition,EN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的定義

（全）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔totalenternalnutrition，（T）EN〕是指從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需要的營(yíng)養(yǎng)成分。適應(yīng)癥無(wú)法進(jìn)食或進(jìn)食不足。胃腸道疾病胃腸道瘺、炎性腸道疾病、短腸綜合征、胰腺疾病、腸道準(zhǔn)備、神經(jīng)性厭食、胃癱、各種疾病導(dǎo)致的頑固性腹瀉等。胃腸道外疾病腫瘤放療和化療的輔助、術(shù)前和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、燒傷和創(chuàng)傷、心血管疾病、肝病、腎病、腸外營(yíng)養(yǎng)的過(guò)渡、先天性氨基酸代謝缺陷。禁忌癥胃腸道功能衰竭。完全性腸梗阻。嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染。

腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑（1）鼻胃管：通過(guò)鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。適用于大多數(shù)短期營(yíng)養(yǎng)支持的病人（2）鼻腸管：通過(guò)鼻飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。適用于有胃返流或肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人（3）胃造口管：長(zhǎng)期鼻飼的病人（4）空腸造口管：腹外科手術(shù)后需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人（5）螺旋型鼻腸管：用于腸道功能基本正常而胃功能受損以及（或）吸入風(fēng)險(xiǎn)增高的病人腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)的輸注方式輸注方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)證一次性輸注操作簡(jiǎn)單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插比胃管和胃造口的病人間歇重力滴注操作簡(jiǎn)單，病人多有較多的活動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)癥仍較多適用于鼻飼喂養(yǎng)的病人持續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少，營(yíng)養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空腸造口的病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（一）護(hù)理診斷1、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改變低于機(jī)體需要量與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的腹瀉和腹脹，體重減輕低于理想體重的10%有關(guān)。2、皮膚完整性受損與胃酶作用累及鼻飼管周圍皮膚，引起皮膚發(fā)紅、感染等有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力與生活方式及疾病有關(guān)。4、潛在誤吸危險(xiǎn)與身體制動(dòng)、吞咽障礙和鼻飼有關(guān)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（二）護(hù)理措施喂養(yǎng)管的護(hù)理（1）喂養(yǎng)前要確定喂養(yǎng)管位置，妥善固定管道，防止導(dǎo)管移位脫出。胃造口管及空腸造口敷料應(yīng)定時(shí)更換。（2）保持喂養(yǎng)管通暢，定時(shí)沖洗管道。如出現(xiàn)管路不通，應(yīng)查找原因，并注入溫水沖洗，確定阻塞需及時(shí)更換喂養(yǎng)管。（3）注意保持喂養(yǎng)管外端的清潔，可用鹽水棉球擦拭，并經(jīng)常輕輕移動(dòng)，以避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管發(fā)生潰瘍。（4）護(hù)理人員要熟悉各種喂養(yǎng)管的理化性質(zhì)，不同的喂養(yǎng)管在體內(nèi)放置的時(shí)間不一樣。聚氯乙烯管值一般放置7d左右予以更換。聚氨酯材料制成的喂養(yǎng)管可放置6-8周，病人耐受性好。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（二）護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)液的護(hù)理（1）營(yíng)養(yǎng)液配制要保持清潔無(wú)菌，操作前要洗手戴口罩。（2）營(yíng)養(yǎng)液最好現(xiàn)配現(xiàn)用，開(kāi)啟的液體應(yīng)放入冰箱內(nèi)保存，時(shí)間不超過(guò)24h。（3）營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)適當(dāng)加溫，一般保存37-38度為宜，尤其在冬季，避免刺激胃腸道引起腹瀉。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（二）護(hù)理措施常規(guī)護(hù)理（1）開(kāi)始鼻飼前，評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素需要量，決定注入途徑方式與速度，要確定管飼的營(yíng)養(yǎng)配方時(shí)間次數(shù)和數(shù)量，確定需要的設(shè)備，選擇合適體位。（2）掌握胃腸營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間。喂養(yǎng)必須在胃腸壁完整無(wú)損，內(nèi)容物不會(huì)泄漏的前提下可進(jìn)行。危重病人往往小腸功能的恢復(fù)早于胃，因此小腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可再插管后立即進(jìn)行。如果沒(méi)有其他并發(fā)癥，胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可在插管24h開(kāi)始進(jìn)行。（3）準(zhǔn)確記錄出入量，檢查液體和電解質(zhì)的平衡狀況。注意皮膚的彈性口渴脈搏血壓德國(guó)體征及癥狀。（4）口腔護(hù)理：鼻腔置管的病人，由于鼻飼時(shí)缺乏食物對(duì)口腔內(nèi)腺體的刺激，涎唾液分泌減少，口腔有異味或不適感。因此應(yīng)每日進(jìn)行口腔護(hù)理，定時(shí)漱口，以保持口腔清潔，防止口腔感染。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（二）護(hù)理措施輸注護(hù)理（1）調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液輸注的速度。大多數(shù)病人可以很快耐受管飼喂養(yǎng)，尤其是置管前已進(jìn)食者，每4-6小時(shí)檢查病人的耐受性，調(diào)整輸注速度，速度可從慢到快。先以50ml/h的速度開(kāi)始，如果病人耐受性良好，則可以25ml/h的速度遞增。（2）輸注過(guò)程中要定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/h,如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫停輸注或降低輸注速度。（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的濃度與總量應(yīng)逐漸增加。輸注濃度從低到高，容量從少到多，初始濃度為8%-10%，維持濃度可提高到20%-25%，初始容量為500ml/d,維持容量可提高到2000-2500ml/d，3-5d到達(dá)維持容量，提高耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（二）護(hù)理措施并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理（1）機(jī)械性并發(fā)癥：鼻咽食道損傷是長(zhǎng)期經(jīng)鼻咽食管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥。喂養(yǎng)管質(zhì)地過(guò)硬或管徑過(guò)粗可導(dǎo)致鼻咽食管損傷。常見(jiàn)有鼻咽不適，鼻咽部黏膜糜爛和壞死，鼻部膿腫，急性鼻竇炎，聲嘶，咽喉部潰瘍和狹窄，食管炎，食管潰瘍和狹窄，氣管食管瘺，胃、空腸、頸部食管造口并發(fā)癥等。預(yù)防措施是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，熟練掌握操作技術(shù)，選擇直徑細(xì)，質(zhì)地軟的喂養(yǎng)管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（二）護(hù)理措施并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理（2）胃腸道并發(fā)癥：如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。應(yīng)根據(jù)不同情況做出處理。①鼻飼前翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以減少喂養(yǎng)過(guò)程中因呼吸問(wèn)題引起的惡心嘔吐。發(fā)生嘔吐時(shí)，應(yīng)立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)殘留量，并將病人頭偏向一側(cè)，清理分泌物，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血氧飽和度變化。對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留≥200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥，在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，也有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受。②腹瀉時(shí)應(yīng)記錄大便性質(zhì)、排便次數(shù)和量。注意輸注速度，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液新鮮配制和低溫保存，一旦腹瀉應(yīng)降低營(yíng)養(yǎng)液濃度，減慢輸注速度，在飲食中加入抗痙攣或收斂藥物以控制腹瀉。③出現(xiàn)便秘時(shí)要適當(dāng)補(bǔ)充溫開(kāi)水和粗纖維食物。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（二）護(hù)理措施并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理（3）

代謝性并發(fā)癥：包括水、電解質(zhì)、糖、維生素和蛋白質(zhì)代謝的異常。常見(jiàn)有高血糖、水過(guò)多、脫水、低血糖、低血鈉、高血鈉、低血鉀、高血鉀及脂肪酸缺乏。①應(yīng)每日記錄出入量，定期監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血糖、尿素、肌酐、鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等元素含量。②危重病人的血糖控制，可選用更高比例的復(fù)合多糖脂肪和膳食纖維配方，最好采取持續(xù)滴注或營(yíng)養(yǎng)泵泵注方式，并減慢輸注速度。在疾病的急性期血糖控制目標(biāo)是5.6-11.1mmol/L待病情平穩(wěn)后，應(yīng)控制在5.6-8.3mmol/L。急性期血糖控制的方法是輸注營(yíng)養(yǎng)液的同時(shí)靜脈泵注胰島素，病情穩(wěn)定后改為皮下注射胰島素。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理（二）護(hù)理措施并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理（4)感染性并發(fā)癥：主要吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)液的污染。吸入性肺炎：誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重和致命的并發(fā)癥。護(hù)理措施