《病歷書寫基本規(guī)范》

要點(diǎn)解析

質(zhì)控科賈洪斌

hongbinjia48t@126.com

2010版

病歷的概念

℃kpa

是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，形成的文字、符號(hào)、圖表、影

像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。

病歷與病案概念區(qū)別病歷是指病人在診療期間，所有診療資料逐漸累加的動(dòng)態(tài)記錄，是持續(xù)運(yùn)行狀態(tài)。病案是指病人診療終結(jié)，所有診療資料送病案科，經(jīng)編碼、整理、裝訂成卷并歸檔后稱之為病案，是終末靜止?fàn)顟B(tài)。病歷是病案的形成過(guò)程；病案是病歷的最終結(jié)果。

病歷書寫醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等診療活動(dòng)中獲得的相關(guān)資料，進(jìn)行歸納、分析、整理，形成記錄的行為。病史體格檢查CT急性膽囊炎手術(shù)※病歷書寫是一種醫(yī)療行為。既是醫(yī)師的本職工作，也是義不容辭的責(zé)任。病歷書寫基本規(guī)范版本變化衛(wèi)生部2002年版《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》

衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2002】190號(hào)衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號(hào)黑龍江省衛(wèi)生廳《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》2008年2月第一版2010版病歷書寫新特點(diǎn)病歷書寫基本規(guī)范的“十二字原則”

客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整

規(guī)范病歷書寫的文字要求病歷書寫的文字要求7

中文書寫7

病歷的修改修改權(quán)限：

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改要求：1、要保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名；2、不準(zhǔn)采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；3、每頁(yè)≤兩處;每處≤兩個(gè)字，或一個(gè)詞。禁止修改的內(nèi)容：病史中的診斷和時(shí)間、診斷、生命體征、各種檢查結(jié)果、醫(yī)囑、個(gè)人一般信息、首頁(yè)客觀項(xiàng)目。（進(jìn)修）、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員

不能書寫的病歷內(nèi)容（12種）

入院記錄及表格式住院記錄首次病程記錄

手術(shù)記錄階段小結(jié)交(接)班記錄轉(zhuǎn)出(入)記錄搶救記錄死亡記錄死亡病例討論記錄危重癥病例討論記錄疑難病例討論記錄會(huì)診記錄□進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接納醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

病史和知情同意書的簽署完全民事行為能力人與限制民事行為能力人18歲以上，具有完全民事行為能力，可進(jìn)行獨(dú)立民事活動(dòng)，為完全民事行為能力人。例外：年滿14周歲......不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人、呆傻智障者和10周歲以上的未成年人，為限制民事行為能力人。法定代理人委托代理人法定代理人：一級(jí)：父母、配偶、子女；二級(jí)：（外）祖父母、兄弟姐妹；三級(jí)：其他親屬。不是并列選擇關(guān)系，而是依次優(yōu)先關(guān)系。委托代理人：是基于當(dāng)事人、法定代理人的授權(quán)，而非法律規(guī)定，只能在被代理人授權(quán)范圍內(nèi)活動(dòng)。病史和知情同意書的簽署

對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。

病史和知情同意書的簽署

患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字

病史和知情同意書的簽署

患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)委托人簽字

病史和知情同意書的簽署

為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

病史和知情同意書的簽署

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬或近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。

溝通記錄入院后溝通：在患者入院72小時(shí)內(nèi)至少一次，由主治醫(yī)師完成；住院期間溝通：由科主任或治療組負(fù)責(zé)人完成；出院前溝通：經(jīng)治醫(yī)師完成。

溝通記錄告知內(nèi)容

患者的病情；醫(yī)療措施及理由；疾病和治療措施面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；有無(wú)其他可替代的醫(yī)療措施；相關(guān)診療費(fèi)用；醫(yī)療活動(dòng)中其他應(yīng)告知的內(nèi)容。

溝通記錄需患者簽署意見的內(nèi)容：手術(shù)、特殊檢查、特殊治療。

溝通記錄的注意事項(xiàng)書面告知切忌使用兩種筆體、兩種顏色的筆跡；告知時(shí)不知簽字人是何人；患者不表示積極配合視為不同意；患者對(duì)選擇不做選擇，要求醫(yī)方對(duì)其進(jìn)行取舍，視為否定。

溝通記錄的書寫要求在專用表格上記錄，患者或家屬簽署意見并簽名；同時(shí)在查房記錄或病程記錄后有溝通情況的記載，在病程記錄中不要求患者或家屬簽名。

目前溝通記錄中存在的問(wèn)題溝通的內(nèi)容空洞，無(wú)意義；把“后果自負(fù)”幾個(gè)字當(dāng)成護(hù)身符；醫(yī)生、患者簽字均不及時(shí)；模板中所列條款較多，未進(jìn)行選項(xiàng)；只有電腦生成時(shí)間，患者簽字未書寫時(shí)間；看不出患者知的是什么情，也看不出表的什么態(tài)。

特定診療前的規(guī)定

手術(shù)、有創(chuàng)操作、內(nèi)窺鏡操作及治療、介入治療、血液透析、輸血等之前應(yīng)檢查乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋體。

特定傳染病化驗(yàn)檢查具體要求門診檢查應(yīng)書寫門診病歷；三個(gè)月內(nèi)同級(jí)醫(yī)院互認(rèn)；急診手術(shù)先按感染進(jìn)行（術(shù)前留血樣送檢）；血液透析與輸血治療（連續(xù)≥6個(gè)月、間斷≥1個(gè)月，需重新檢查）；患者拒絕

住院病案首頁(yè)填寫要求項(xiàng)目準(zhǔn)確詳細(xì)，不得空項(xiàng)；職業(yè)：須填寫具體的工作類別（如公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人，不能籠統(tǒng)填寫工人）身份證號(hào)：出生地：具體填寫到“縣”；地址：工作單位及地址、戶口地址、聯(lián)系人地址；轉(zhuǎn)科科別：超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用連接。住院病案首頁(yè)填寫要求入院時(shí)情況：危、急、一般危：指病人生命體征不平穩(wěn)，威脅病人生命，需立即進(jìn)行搶救者。急：急性??；慢性病急性發(fā)作；急性中毒和意外損傷，需立即作出明確診斷和治療的病人。一般：指危、急情況以外的病人。住院病歷首頁(yè)填寫要求

入院診斷：病人住院24小時(shí)內(nèi)，住院病歷的確定診斷或主治醫(yī)師首次查房的確定診斷。入院后確診日期：①病人住院以后被確定診斷的具體日期。②入院前與入院后診斷一致時(shí)，入院日期就是確診日期。③出院時(shí)仍未確診的可以不填寫確診日期。主要診斷：指本次入院治療過(guò)程中解決的對(duì)身體危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力、費(fèi)用最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。主要診斷的書寫規(guī)定患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。消耗醫(yī)療資源最多，對(duì)患者健康危害最大。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。有手術(shù)治療的患者，主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。舉例說(shuō)明確定主要診斷例1：重要臟器的損傷應(yīng)選做主要診斷

診斷：骨盆粉碎骨折；脾破裂主要診斷應(yīng)寫為：脾破裂骨盆粉碎骨折例2：死亡病歷，主要診斷應(yīng)為根本死因

診斷：菌血癥；呼吸衰竭；腦出血主要診斷應(yīng)寫為：腦出血呼吸衰竭

菌血癥住院病歷首頁(yè)填寫要求其它診斷：并發(fā)癥：與主要疾病是直接因果關(guān)系，主要疾病引起的并發(fā)癥或繼發(fā)癥。伴發(fā)癥（?。号c主要疾病和并發(fā)癥沒(méi)有直接的因果關(guān)系，是另外一種疾病。住院病歷首頁(yè)填寫要求損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的各種外部原因和引起中毒的各種物質(zhì)，如意外觸電、房子失火、汽車翻車、他殺、自殺、理化損傷，誤服農(nóng)藥中毒、藥物中毒、食物中毒等等。不能籠統(tǒng)的填寫車禍、外傷等。住院病歷首頁(yè)填寫要求出院情況：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其它由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判定，并在相應(yīng)方格內(nèi)以劃“”表示。病人死亡只在病歷首頁(yè)上主要診斷方格內(nèi)劃“”，其它診斷一律不用劃?！裰斡孩僦讣膊〗?jīng)治療后，病因和癥狀消失，功能完全恢復(fù)。②如果病因和癥狀消失，功能受到輕度損害未完全恢復(fù)的基本治愈，也可算為治愈?！窈棉D(zhuǎn)：①指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。②當(dāng)病因和癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只能計(jì)為好轉(zhuǎn)。住院病歷首頁(yè)填寫要求未愈：疾病經(jīng)治療后未好轉(zhuǎn)（包括惡化）。死亡：住院期間死亡；未辦住院手續(xù)而實(shí)際已收住院者死亡；已辦住院手續(xù)而在入院途中死亡；不包括門診觀察室死亡者。其他：病人入院后未進(jìn)行治療而自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院、逃費(fèi)、拘捕、產(chǎn)科和計(jì)劃生育、24小時(shí)內(nèi)入出院、其他原因離院的病人

住院病案首頁(yè)填寫要求手術(shù)、操作名稱隨診病案質(zhì)量簽名：應(yīng)體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制

住院記錄

主訴：患者就診的主要原因及持續(xù)時(shí)間。一般1~2句，20字左右。（三要素）導(dǎo)出第一診斷不能應(yīng)用診斷名詞（除外：特殊情況，診斷與住院目的明確，如胃癌入院化療、乳癌術(shù)后化療等可有病名）與現(xiàn)病史一致

住院記錄現(xiàn)病史（一個(gè)一致，兩個(gè)描述）與主訴一致。整個(gè)病情經(jīng)過(guò)及診斷、治療的描述。與診斷、鑒別診斷的描述。正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

住院記錄既往史：盡量與診斷、鑒別診斷有關(guān)；藥物過(guò)敏史→病案首頁(yè)一定有記載；手術(shù)史→體檢中一定有術(shù)后瘢痕記載；※三史之后一定有患者本人簽字！術(shù)前討論記錄是指病情較重、手術(shù)難度較大、新開展手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施術(shù)式、可能出現(xiàn)問(wèn)題、應(yīng)對(duì)措施的討論。內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)指證、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者姓名及專業(yè)職務(wù)、具體意見、主持人小結(jié)、討論日期、記錄者（有資質(zhì)人員）簽名。

手術(shù)者術(shù)前查房記錄手術(shù)前----必須查房----必有記錄

麻醉醫(yī)師麻醉前（后）查房記錄

查房范圍----術(shù)前、術(shù)后人員要求----承擔(dān)麻醉的醫(yī)師“本人”專用表格

手術(shù)記錄的書寫要求完成時(shí)限術(shù)后24小時(shí)內(nèi)書寫人員要求術(shù)者；特殊情況一助手書寫，術(shù)者簽名確認(rèn)專用表格

手術(shù)記錄的書寫要求體位、入路（切口）、探查病變的部位、大小、活動(dòng)度、性質(zhì)（軟硬度）、與周圍組織器官的關(guān)系，必要時(shí)術(shù)中冰凍病理以確定診斷、決定術(shù)式，如與術(shù)前討論不一致，與家屬溝通。病變切除的范圍（包括淋巴結(jié)清除）、周圍組織器官、重要血管神經(jīng)的保護(hù)。應(yīng)用移植物型號(hào)標(biāo)簽。術(shù)中出現(xiàn)的異常情況及處理情況。沖洗（包括蒸餾水、抗癌藥物、抗生素等）、引流管數(shù)量及位置、清點(diǎn)器械紗布、關(guān)閉創(chuàng)口、患者情況、失血狀況、術(shù)中輸血與否、輸液數(shù)量、病理去向等。

手術(shù)安全核查記錄由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同完成；完成時(shí)間：麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、病人離室前；核對(duì)內(nèi)容：病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、使用物品等；要求：三方核對(duì)、確認(rèn)、簽字。

圍手術(shù)患者病程記錄書寫要求手術(shù)前1天術(shù)者必須查看病人；術(shù)后首次病程記錄----術(shù)后即時(shí)；手術(shù)后必須連續(xù)3天書寫日常病程記錄；“三項(xiàng)記錄相一致”。術(shù)后病程記錄的書寫要求術(shù)后首次病程記錄1、認(rèn)真閱讀術(shù)者手術(shù)記錄2、簡(jiǎn)要記載手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)，必須與術(shù)者保持一致。3、術(shù)后觀察內(nèi)容及處理措施：生命體征檢測(cè)；每種疾病的特定觀察內(nèi)容。

一般觀察1、3、2、71觀察出血BP100↓p120↑引流量及性質(zhì)注意遲發(fā)性出血；3觀察感染體溫創(chuàng)口；2吻合口瘺體溫↑白細(xì)胞↑腹膜炎體征；7拆線創(chuàng)口情況描述。術(shù)后病程記錄的書寫要求特定觀察：如甲狀腺手術(shù)→聲音嘶啞、手足抽搐；甲亢→甲狀腺危象重癥肌無(wú)力→肌無(wú)力危象、膽堿酯酶危象