意識障礙的判斷及護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)1、意識障礙的判斷2、能正確運(yùn)用Glasgow昏迷評分量表3、如何做好意識障礙病人的護(hù)理4、昏迷病人的急診搶救5、亞低溫治療的應(yīng)用及護(hù)理6、顱內(nèi)壓監(jiān)測儀的應(yīng)用及護(hù)理1意識障礙的定義意識障礙(disturbanceofconsciousness)是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊和昏睡，嚴(yán)重的意識障礙為昏迷。2發(fā)病原因1．重癥急性感染如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染。2．顱腦非感染性疾病如①腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；②腦占位性疾病：如腦腫瘤、腦膿腫；③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等；④癲癇。3．內(nèi)分泌與代謝障礙如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。4．心血管疾病如重度休克、心律失常引起等。3意識障礙的分類

意識障礙的程度分1、暈厥：一過性意識喪失。2、嗜睡：病理性睡眠狀態(tài)。3、意識模糊/譫妄：意識水平下降，出現(xiàn)定向力的障礙。4、昏睡：接近意識喪失。5、昏迷：意識完全喪失淺昏迷：對聲音刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激反應(yīng)存在，生理反射存在，生命體征基本正常。深昏迷：對各種刺激全無反應(yīng)。4發(fā)病機(jī)制由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動功能減退，均可產(chǎn)生意識障礙。5臨床表現(xiàn)

1．嗜睡(somnolence)是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡2．意識模糊(conft-sion)是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙。患者能保持簡單的精神活動，但對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。3．昏睡(stupor)是接近于人事不省的意識狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng)，搖動患者身體等)可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問。6臨床表現(xiàn)4．昏迷(coma)是嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為：

淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲音刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激反應(yīng)存在，生理反射存在。深昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失。7意識障礙伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱先發(fā)熱然后有意識障礙可見于重癥感染性疾?。幌扔幸庾R障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。2.伴呼吸緩慢是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等。3.伴瞳孔散大可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。4.伴瞳孔縮小可見于嗎啡類、巴比妥類、有機(jī)磷殺蟲藥等中毒。5.伴心動過緩可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。8意識障礙伴隨癥狀6.伴高血壓可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。7.伴低血壓可見于各種原因的休克。8.伴皮膚粘膜改變出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見于嚴(yán)重感染和出血性疾??；口唇呈櫻桃紅色提示一氧化碳中毒。9.伴腦膜刺激征見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。9意識障礙的判斷工具

-----格拉斯哥昏迷評分

（Glasgowcomascale）一、格拉斯哥昏迷評分由來1974年，兩位學(xué)者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥首次提出臨床昏迷量表，英文全稱Glasgowcomascale簡稱（GCS）它應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，客觀的表達(dá)患者的意識狀態(tài)。二、格拉斯哥昏迷評分量表此表由三部分組成，即睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)

、運(yùn)動反應(yīng)，通過所得分?jǐn)?shù)總和判斷意識障礙程度，分?jǐn)?shù)越低病情越重。正常為15分，8分以下為昏迷，3分以下提示腦死亡或預(yù)后不良。其優(yōu)點(diǎn)是：①、快速判定昏迷程度，簡單易行；②、可以統(tǒng)一觀察標(biāo)準(zhǔn)；③、用于腦外傷病人中還有預(yù)測預(yù)后的意義。其缺點(diǎn)是：①、該評分法不能反映出極為重要的腦干功能狀態(tài)；②、3歲以下小孩不能合作；老年人反應(yīng)遲鈍．評分偏低；③、語言不通、聾啞人、精神障礙等都不宜執(zhí)行。需要強(qiáng)調(diào)指出的是，并不能用評分法代替仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。三、GCS評分內(nèi)容睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)自動睜眼4定向正常5能按指令動作6呼之睜眼3應(yīng)答錯誤4對刺痛能定位5疼痛刺激睜眼2言語錯亂3對刺痛能躲避4不睜眼1言語難辨2刺痛肢體有屈曲反應(yīng)3不語1刺痛肢體有過伸反應(yīng)2無動作115GCS評分流程一評估前準(zhǔn)備：診斷意識狀態(tài)肌力GCS評分流程二一看、二叫、三刺激采取捏耳唇及頸部肌肉避免使用壓眶刺激造成病人閉眼GCS評分流程三尋找患者可以理解的語言定向正常:指時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向都完好應(yīng)答錯誤：回答與所問相關(guān)，只是錯誤言語錯亂：回答與所問不相關(guān)，有可能反復(fù)重復(fù)言語難辨：只能發(fā)音無法辨別所說內(nèi)容GCS評分流程四采取壓眶刺激避免引出脊髓反射。選擇健側(cè)檢查。疼痛定位：肢體移向刺激部位。刺激呈去皮層：上肢屈曲，內(nèi)收內(nèi)旋；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈。刺激伸直是去腦強(qiáng)直：上肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，腕指屈曲；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈。

GCS評分記錄記錄總分分項(xiàng)記錄：

E（睜眼反應(yīng)）___V（言語反應(yīng)）___M（運(yùn)動反應(yīng)）___20注意事項(xiàng)一---影響意識障礙觀察的特殊因素1飲酒酒精對腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應(yīng)遲鈍,對光、聲刺激反應(yīng)時(shí)間延長,反射動作的時(shí)間也相應(yīng)延長,感覺器官和運(yùn)動器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進(jìn)行GCS判定時(shí)影響其準(zhǔn)確性。在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標(biāo)注,以排除酒精的影響。注意事項(xiàng)二2癲癇

顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應(yīng)注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護(hù)士應(yīng)注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時(shí)間、間歇時(shí)間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。3使用鎮(zhèn)靜劑對煩躁不安、情緒激動、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS評定時(shí)往往使得分降低。使用傳統(tǒng)方式記錄時(shí)往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。注意事項(xiàng)三4合并傷常見于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎(chǔ)上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現(xiàn)低血壓,嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識障礙。護(hù)士在評估病人時(shí)應(yīng)注意有無合并傷,其程度如何,以排除對ＧＣＳ評分的影響。5一些特殊并發(fā)癥的影響

在病情發(fā)展的過程中,有些病人可出現(xiàn)血糖過高或過低、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現(xiàn)意識的改變,應(yīng)注意結(jié)合其他癥狀、體征、化驗(yàn)檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到ＧＣＳ評分,但缺乏神經(jīng)系統(tǒng)異常體征的支持,易于鑒別。注意事項(xiàng)四以下情況不宜進(jìn)行ＧＣＳ評分

手術(shù)病人麻醉作用尚未消失;有各種睜眼障礙;帶氣管插管者;經(jīng)醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者。處于以上狀態(tài)時(shí)所得到的分值已不能代表意識障礙的準(zhǔn)確性,即不應(yīng)再進(jìn)行ＧＣＳ評估。課堂練習(xí)一患者女，60歲，言語不清，無法理解，吞咽困難，急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應(yīng)。有高血壓25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應(yīng)、瞳孔小，光反應(yīng)欠靈敏，四肢無自主活動，刺激有躲避動作，雙側(cè)Babinski陽性，膀胱充盈25課堂練習(xí)一患者女，60歲，言語不清，無法理解，吞咽困難，急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應(yīng)。有高血壓25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應(yīng)、瞳孔小，光反應(yīng)欠靈敏，四肢無自主活動，刺激有躲避動作，雙側(cè)Babinski陽性，膀胱充盈GCS---E1V1M46分課堂練習(xí)二

患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其嘔吐，呼之不應(yīng)，送醫(yī)院急診科搶救，查體發(fā)現(xiàn)患者處于倦睡狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡單問題，心律規(guī)整，肝脾不大，刺激肢體可定位。課堂練習(xí)二

患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其嘔吐，呼之不應(yīng)，送醫(yī)院急診科搶救，查體發(fā)現(xiàn)患者處于倦睡狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡單問題，心律規(guī)整，肝脾不大，刺激肢體可定位。GCS---E3V5M5

13分課堂練習(xí)三

女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運(yùn)動且昏迷3小時(shí)。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時(shí)發(fā)現(xiàn)右上下肢無力，言語含糊不清，躺下后約半小時(shí)呼之不應(yīng)。既往有高血壓史已20余年，未正規(guī)治療。護(hù)理查體：意識不清，呼之不應(yīng)，用力壓眶上時(shí)病人有痛苦表情，血壓185/112mmHg，呼吸平穩(wěn)，心肺未見異常，雙側(cè)瞳孔等大，光反應(yīng)存在，右上下肢癱瘓，左側(cè)肢體刺激呈現(xiàn)屈曲樣表現(xiàn)。頭CT提示腦出血。收入ICU病房。課堂練習(xí)三

女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運(yùn)動且昏迷3小時(shí)。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時(shí)發(fā)現(xiàn)右上下肢無力，言語含糊不清，躺下后約半小時(shí)呼之不應(yīng)。既往有高血壓史已20余年，未正規(guī)治療。護(hù)理查體：意識不清，呼之不應(yīng)，用力壓眶上時(shí)病人有痛苦表情，血壓185/112mmHg，呼吸平穩(wěn)，心肺未見異常，雙側(cè)瞳孔等大，光反應(yīng)存在，右上下肢癱瘓，左側(cè)肢體刺激呈現(xiàn)屈曲樣表現(xiàn)。頭CT提示腦出血。收入ICU病房。GCS---E2V1M3

6分30意識障礙的常見并發(fā)癥壓瘡意識障礙的常見并發(fā)癥舌咬傷關(guān)節(jié)強(qiáng)直意識障礙的常見并發(fā)癥暴露性角膜舌后墜

意識障礙的常見并發(fā)癥肌肉萎縮墜床2意識障礙的護(hù)理一般護(hù)理1．病室環(huán)境清潔、通風(fēng)，床單位整潔舒適。2．專人護(hù)理，密觀意識瞳孔變化及生命體征，準(zhǔn)確及時(shí)記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出人量。3．保持呼吸道通暢，要將衣領(lǐng)扣子解開，如果病人口腔有分泌物要及時(shí)吸出。4．保護(hù)眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應(yīng)涂上眼藥膏，用消毒的生理鹽水紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。35意識障礙的護(hù)理5．預(yù)防肺炎和壓瘡，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，口腔護(hù)理一日兩次，保持床單元的清潔干燥，每日床上擦浴一次，注意保暖。6．預(yù)防泌尿系感染，每日會陰消毒兩次，保護(hù)肛周皮膚，做好便秘和大便失禁的護(hù)理。7．給予營養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的流質(zhì)鼻飼，保證營養(yǎng)的供給。8.病人體溫不升時(shí)，可使用升溫毯升溫，禁用熱水袋。9.長期昏迷病人應(yīng)按時(shí)給病人活動關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。有肢體癱瘓者應(yīng)防止病人足下崔，并按癱瘓病人進(jìn)行護(hù)理。健康指導(dǎo)（對于在醫(yī)院及出院病人的健康指導(dǎo)，對于疾病的預(yù)后起了很關(guān)鍵的作用）意識障礙的護(hù)理因此，護(hù)理人員必須認(rèn)真觀察病情，對意識障礙病人的各種并發(fā)癥要做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早護(hù)理、及時(shí)掌握病情動態(tài)，以提高搶救的成功率。

昏迷病人的急診搶救1.保持呼吸道通暢2.輔助通氣給氧：3.保持正常的循環(huán)：4.保持合適的體溫5.積極進(jìn)行腦復(fù)蘇▲保持正常腦灌注：平均動脈壓-顱內(nèi)壓（平均動脈壓在50-150mmHg之間，自動調(diào)節(jié)腦血流穩(wěn)定）▲亞低溫治療：降低腦代謝、減少腦耗氧，保護(hù)腦細(xì)胞。2-5天左右（深部體溫33-34℃）顱內(nèi)壓監(jiān)測（Intracranialpressumonitoring)55一、顱內(nèi)壓相關(guān)概述顱內(nèi)壓：正常人當(dāng)顱縫閉合時(shí),顱腔的容積是恒定的,顱腔容積所含內(nèi)容物主要為腦組織（Brain為1150-1350cm3，占80%以上）、血液（Blood量占2-11%，變動較大。正常腦血流量為50-55ml/min/100mg腦組織。）和腦脊液（CerebrospinalFluid總量約150ml,占10%左右。每min約產(chǎn)生0.3-0.5ml）

三種成分在正常情況下，顱腔容積及其所含內(nèi)容物的體積是相適應(yīng)的，并在顱內(nèi)保持一定的壓力，這種壓力稱為顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓正常值：成人平臥時(shí)，腰椎穿刺檢測腦脊液壓力為0.7-2.0kPa（5-15mmHg；70-200mmH2O）兒童為0.5-1.0kPa(4-7.5mmHg；