上消化道出血的

診斷與處理2023/7/301講授主要內(nèi)容定義病因·臨床表現(xiàn)診斷治療2023/7/302一、上消化道出血定義部位

屈氏（Treitz)韌帶以上出血量大出血

數(shù)小時>1000ml或循環(huán)血量20%表現(xiàn)為嘔血黑便血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。2023/7/303二、病因消化性潰瘍急性胃粘膜病變食管、胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病消化道腫瘤膽道出血Mallory-Weiss綜合征Dieulafoy病Budd-Chiari綜合征殘竇綜合征異位胰腺Zollinger-Ellison綜合征2023/7/304常見的上消化道出血病因（1）消化性潰瘍2023/7/305常見的上消化道出血病因（1）2023/7/306常見的上消化道出血病因（2）急性胃粘膜病變2023/7/307常見的上消化道出血病因（3）食管、胃底靜脈曲張2023/7/3082023/7/309常見的上消化道出血病因（4）胃 癌2023/7/3010少見的上消化道出血病因（1）賁門撕裂2023/7/3011少見的上消化道出血病因（2）胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍出血十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血2023/7/3012少見的上消化道出血病因（3）胃竇部異位胰腺并間斷出血十二指腸降始部異位胰腺2023/7/3013少見的上消化道出血病因（4）十二指腸降部平滑肌肉瘤潰爛伴出血十二指腸水平段低分化腺癌并出血2023/7/3014少見的上消化道出血病因（5）胃底間質(zhì)瘤潰爛出血2023/7/3015三、臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血及血象變化

(HGB3-4小時才出現(xiàn)變化，出血48-72小時血液稀釋到最大限度。急性失血表現(xiàn)為正細胞正色性貧血。慢性貧血表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血)發(fā)熱氮質(zhì)血癥①血液蛋白在腸道內(nèi)分解吸收—腸源性氮質(zhì)血癥；②出血致使循環(huán)衰竭，腎血流量下降—腎前性氮質(zhì)血癥；③持久和嚴重的休克造成急性腎衰竭—腎性氮質(zhì)血癥。2023/7/30162023/7/30172023/7/30182023/7/3019四、診斷思路1.上消化道出血診斷的確立2.出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷3.出血是否停止的判斷4.出血的病因診斷5.預(yù)后估計2023/7/30201.上消化道出血診斷的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗陽性Hb、RBC、血紅細胞比容下降2023/7/3021注意鑒別診斷：（1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血進食引起的黑糞（2）判斷上消化道還是下消化道出血2023/7/30222.出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷每日出血>5mlOB(+)>50ml黑糞胃內(nèi)儲積血量在>250ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400ml可出現(xiàn)頭暈，心悸，乏力短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、休克表現(xiàn)2023/7/3023表l上消化道出血病情嚴重程度分級

分級失血量（ml）

血壓（mmHg)）

心率（次/分）血紅蛋白（g/L）

癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無變化

頭暈0.5中度500~1000下降>10070~100暈厥、口渴少尿1.0重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊>1.52023/7/30243.出血是否停止的判斷反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進經(jīng)快速輸液、輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好卻又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定后又再下降。RBC、HGB、HCT持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細胞持續(xù)增高在補液和尿量足夠的情況下，UA持續(xù)或再次增高2023/7/3025圍l一6出血性消化性潰瘍的改良Forrest分綴。分別為1-ForrestIa(噴射樣出血)、2-ForrestIb(活動性滲血)、3-ForrstⅡa(血管裸露)、4-ForrestⅡb(血凝塊附著)、5-ForrestⅡc(黑色基底)、6-ForrestⅢ(基底潔凈)，推薦對Forrest分級Ia一Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療(圖片由香港中文大學(xué)JamesLau提供)2023/7/30264.出血的病因診斷臨床與實驗室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選，病變部位、病因、出血情況；出血后24～48h內(nèi)進行X線鋇餐檢查其他檢查：選擇性動脈造影、CT、吞線試驗及小腸鏡檢查—小腸出血2023/7/30275.預(yù)后不良危險性增高主要因素高齡患者>65歲嚴重伴隨?。ㄐ摹⒎?、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血食管靜脈曲張破裂出血伴肝衰竭消化性潰瘍ForrestIa型2023/7/30282023/7/3029五、治療1.一般急救措施2.積極補充血容量3.止血措施2023/7/30301.一般急救措施絕對臥床保持呼吸道通暢，防嘔吐窒息吸氧禁食重癥監(jiān)護：BPPR尿量神志中心靜脈壓2023/7/3031對嚴重出血的患者，應(yīng)當開放兩條甚至兩條以上的通暢的靜脈通路，必要時采用中心靜脈穿剌置管，并積極配血，開始液體復(fù)蘇。2.液體復(fù)蘇2023/7/30322.輸血指征收縮壓<90mmhg或較基礎(chǔ)收縮壓>30mmhg心率加快>120次/分血紅蛋白<70g/L或血細胞比容<25%2023/7/3033非靜脈曲張上消化道出血的止血措施藥物：質(zhì)子泵抑制劑：埃索美拉唑80mgiv8mg/h維持內(nèi)鏡止血：激光、熱探頭、高頻電凝噴灑、注射療法、鈦夾止血介入止血：血管栓塞治療手術(shù)2023/7/3034升高并維持胃內(nèi)pH>6是有效治療PUB的關(guān)鍵止血過程呈高度pH依賴性，酸性環(huán)境不利于止血1-4治療消化性潰瘍出血需維持胃內(nèi)pH在6.0以上1,2升高并維持胃內(nèi)pH降低胃蛋白酶活性4-6抑制纖維蛋白血栓溶解4-6胃蛋白酶活性完全喪失5增加血小板凝集率4-7穩(wěn)定已形成的血栓，鞏固內(nèi)鏡治療療效1有效止血、預(yù)防再出血、愈合潰瘍6

1.李兆申.中華內(nèi)科雜志.2005;44(1):3-4.2.LaineL,etal.Gastroenterology2008;134(7):1836-1841.3.LinHJ.WorldJGastrointestPharmacolTher2010;1(2):51-53.4.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.5.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.6.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州).中華消化雜志2009;29(10):682-686.7.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.2023/7/30352012年美國胃腸病學(xué)會潰瘍出血患者處理指南LaineL,etal.AmJGastroenterol2012;107:345–360.成功內(nèi)鏡止血后，靜脈PPI治療(首劑80mg靜推+8mg/h靜滴持續(xù)72h)應(yīng)該用于高危潰瘍出血患者(強烈推薦)※低危潰瘍出血患者可服用標準劑量PPI治療(強烈推薦)2012ACG潰瘍出血患者處理指南※藥物使用請遵循藥品說明書2023/7/3036內(nèi)鏡下噴灑止血藥止血（孟氏液）

活動出血出血減少出血停止2023/7/3037（氬氣刀---APC止血2023/7/3038內(nèi)鏡粘膜注射1：10000腎上腺素2023/7/3039黎某，男，50歲。經(jīng)1：10000腎上腺素注射（中）后仍有血栓，加用單極電凝止血成功球部前壁見一紅色血栓及滲血，為ForrestIb型。經(jīng)1：10000腎上腺素注射（中）后仍有血栓，加用單極電凝止血成功。2023/7/3040內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療活動出血胃底活動出血用止血夾止血出血停止2023/7/30412023/7/30422023/7/3043食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施藥物止血:

生長抑素：奧曲肽100ugiv繼之25-50ug/h泵入施他寧250ugiv繼之250ug/h泵入垂體后葉素：0.2-0.4u/min三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡治療：硬化劑注射，套扎,組織膠注射栓塞介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）胃冠狀靜脈斷流術(shù)外科治療:賁門胃底血管斷流術(shù)2023/7/30442023/7/3045食管曲張靜脈硬化劑注射2023/7/3046組織粘合劑注射2023/7/3047胃底組織膠注射食管EVL2023/7/3048EVL急診止血的成功率為83％～95％2023/7/30492023/7/3050

介入治療--TIPSTIPS示意圖2023/7/3051TIPS術(shù)2023/7/3052急性上消化道出血急診診治流程專家共識

中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會20152023/7/3053急診臨床處置緊急評估對意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及的患者應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇。意識判斷根據(jù)格拉斯哥昏迷評分可以對患者意識情況作出判斷。評分<8分表示患者昏迷，應(yīng)當對呼吸道采取保護措施。氣道評估評估患者氣道是否通暢，如存在任何原因的氣道阻塞時，應(yīng)采取必要措施，保持其開放。2023/7/3054呼吸評估如患者出現(xiàn)呼吸頻速、呼吸窘迫、血氧飽和度顯著下降，特別是當使用高流量吸氧仍不能緩解視，應(yīng)及時實施人工通氣支持。血流動力學(xué)狀態(tài)需立即入搶救室開始液體復(fù)