..教育資料教育資料個(gè)南寧市邕寧區(qū)中和鄉(xiāng)衛(wèi)生院臨床診療指南前 言當(dāng)前，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)飛速進(jìn)展，寬闊群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生效勞的需求不斷提高，給醫(yī)療衛(wèi)生治理工作和臨床醫(yī)務(wù)工作提出了更高的要求。因此，提高我院醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍整體素養(yǎng)，標(biāo)準(zhǔn)各臨床科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為已經(jīng)成為一件刻不容緩的大事，勢(shì)在必行，而《醫(yī)療事故處理?xiàng)l約》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等一系列法律法規(guī)的公布實(shí)施又為《臨床診療指南與技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》的編寫賜予了的內(nèi)容?！杜R床診療指南與技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》的編寫和面世旨在對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為提出具體要求，使臨床診斷與治療做到科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化，使醫(yī)務(wù)人員的臨床診療工作做到有章可循、有據(jù)可依。此舉，將有利于提高我院寬闊醫(yī)務(wù)人員的綜合素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平；有利于提高醫(yī)療質(zhì)量和效勞水平；有利于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作的治理；有利于為寬闊群眾與患者供給同質(zhì)化效勞。該書(shū)內(nèi)容豐富，涵蓋了相關(guān)專業(yè)眾多疾病的診療與技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，以科學(xué)性、權(quán)威性、指導(dǎo)性、可操作性為主旨，供我院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中遵循。為了高質(zhì)量完成該書(shū)的編寫，我院各科室質(zhì)量與安全治理小組2023科工作實(shí)際，樂(lè)觀爭(zhēng)論，反復(fù)修改，力求使該書(shū)既能反映目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)進(jìn)展的水平，又能符合我院具體狀況，具有可操作性。由于編寫時(shí)間有限，問(wèn)題和缺乏在所難免，期望各級(jí)衛(wèi)生治理部門和寬闊臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)《臨床診療指南與技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)〔2023年版〕》在實(shí)施中覺(jué)察的問(wèn)題，準(zhǔn)時(shí)反響給我們，以便再版時(shí)修訂，讓該書(shū)籍能夠更好的指導(dǎo)臨床工作，促進(jìn)我院醫(yī)療工作的更快更好進(jìn)展。本《臨床診療指南與技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)〔2023年版〕》自2023年112023202312名目一、內(nèi)科各系統(tǒng)常見(jiàn)疾病1、急性上呼吸道感染… 032、支氣管哮喘… 123、呼吸衰竭… 184、肺炎… 26\l“_TOC_250003“社區(qū)獲得性肺炎… 34\l“_TOC_250002“醫(yī)院獲得性肺炎… 395、心力衰竭… 44\l“_TOC_250001“急性心力衰竭… 49\l“_TOC_250000“慢性心力衰竭… 516、高血壓病… 537、急性冠脈綜合征… 578、穩(wěn)定型心絞痛… 609、消化性潰瘍穿孔… 6810、上消化道出血 7911、急性胰腺炎… 4412、肝硬化… 4413、面神經(jīng)炎… 4414、坐骨神經(jīng)痛… 4415、腦梗死… 44〔1〕腦血栓… 44〔2〕腦栓塞… 44二、骨科常見(jiàn)疾病… 4416、頸椎病… 4417、腰間盤突出癥… 4418、肩關(guān)節(jié)四周炎… 4419、骨關(guān)節(jié)炎… 44三、外科常見(jiàn)疾病… 4420、急性闌尾炎… 4421、急性腸梗阻… 4422、急性酒精中毒… 4423、多發(fā)傷… 4424、頜面部軟組織損傷… 44急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱?；颊呔植磕挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，可通過(guò)含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播，多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候變時(shí)流行。由于無(wú)穿插免疫，同時(shí)在安康人群中有病毒攜帶者，故一個(gè)人一年內(nèi)可有屢次發(fā)病。急性上呼吸道感染約70%-80%由病毒引起。主要有流感病毒〔甲型、乙型、丙型〕、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒等。細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌多見(jiàn)，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。偶見(jiàn)革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃體炎。當(dāng)為受涼、淋雨、過(guò)度疲乏等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防范功能降低時(shí)，原有存在于上呼吸道或從外界入侵的病毒或細(xì)菌快速生殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性堵塞性肺疾病者，更易患病。【臨床表現(xiàn)】1、 一般感冒:俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他病癥為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等。起病急。初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2-3天后變稠?？砂檠释?，有時(shí)由于耳咽管炎使聽(tīng)力減退，也可消滅流淚、味覺(jué)遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無(wú)發(fā)熱及全身病癥，或僅有低熱、不適、輕度胃寒和頭痛。檢查可見(jiàn)鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。5-72、 流行性感冒:簡(jiǎn)稱流感，是由流感性感冒病毒引起。埋伏期1-2日，最短數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)3天。起病多急驟，病癥變化多，主要以全身中毒病癥為主，呼吸道病癥略微或不明顯。臨床表現(xiàn)和輕重程度差異頗大。單純型：最為常見(jiàn)，先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼之全身不適，腰背發(fā)酸、四肢苦痛，頭昏、頭痛。局部患者可消滅食欲不振、惡心、便秘等消化道病癥，發(fā)熱可高39-40℃，一般持續(xù)2-3天漸降。大局部患者有輕重不同的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量粘液痰，有時(shí)有胸骨后燒灼感、緊壓感或苦痛。年老體弱的患者，病癥消逝后體力恢復(fù)慢，常感脆弱無(wú)力，多汗，咳嗽可持續(xù)1-2周或更長(zhǎng)。體格檢查：患者可呈重病榮，衰弱無(wú)力，面部潮紅，皮膚上偶有類似麻疹、猩紅熱、蕁麻疹樣皮疹，軟腭上有時(shí)有點(diǎn)狀紅斑，鼻咽部充血水腫。本型中較輕者，全身和呼吸道橫裝均不顯著，病程僅 1-2天，頗似一般感冒，單從臨床表現(xiàn)，破難確診。肺炎型：本型常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有慢性根底疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以及孕婦、年老體弱者。其特是：在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可消滅高熱，煩躁，呼吸困難，咳血痰和明顯發(fā)紺。全肺可有呼吸音減弱、濕羅音或哮鳴音、但無(wú)肺實(shí)變體征。X線胸片可見(jiàn)雙飛廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，近肺門較多，肺四周較少。上述病癥可進(jìn)展性加重，抗菌藥物無(wú)效，病程一周至一月余，大局部患者可漸漸恢復(fù)，也可因呼吸循環(huán)衰竭在5-10天內(nèi)死亡。中毒型：較少見(jiàn)。肺部體征不明顯，具有全身血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害，有時(shí)可有腦炎或腦膜炎表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有譫妄，兒童可發(fā)生抽搐。少數(shù)患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)混亂或腎上腺出血，導(dǎo)致血壓下降或休克。腸胃型：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和嚴(yán)峻腹瀉，病2-33、以咽炎為主要表現(xiàn)的感染病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒醫(yī)技腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床表現(xiàn)為咽部發(fā)癢和灼燒感，苦痛不長(zhǎng)期，也不突出。當(dāng)有吞咽苦痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染，苦痛不長(zhǎng)期，也不突出。當(dāng)有吞咽苦痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見(jiàn)。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時(shí)苦痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽。體檢可見(jiàn)喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘鳴音。皰疹性咽峽炎：常有柯薩奇病毒病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。檢查可見(jiàn)咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體外表有灰白色皰疹及淺表潰瘍，四周有紅暈。多于夏季發(fā)病，多見(jiàn)兒童，偶見(jiàn)于成人。咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)合膜明顯充血。病程4-6天，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見(jiàn)。細(xì)菌性咽-扁桃體炎:多由溶血性鏈球菌引起，次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達(dá)39℃以上。檢查可見(jiàn)咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，外表有黃色點(diǎn)狀滲出物，下頜淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無(wú)特別體征?！驹\斷要點(diǎn)】依據(jù)病史、流行狀況、鼻咽部發(fā)生的病癥和體征，結(jié)合四周血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷。進(jìn)展細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分別，或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血凝抑制試驗(yàn)等，可能確定病因診斷。1、血象:病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚱停馨图?xì)胞比例上升。細(xì)菌感染有包細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增多以及核左移現(xiàn)象。2、病毒和病毒抗原的檢測(cè):視需要可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學(xué)診斷和病毒分別鑒定，以推斷病毒的類型，區(qū)分病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培育可推斷細(xì)菌類型和進(jìn)展藥物敏感試驗(yàn)。主要與以下?tīng)顩r鑒別：1、過(guò)敏性鼻炎:臨床上很像“傷風(fēng)”，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫變化有關(guān)，有時(shí)特別氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘或 1-2小時(shí)內(nèi)緩解。檢查：鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物課件嗜酸性粒細(xì)胞增多。2、急性傳染病前驅(qū)病癥:如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、嚴(yán)峻急性呼吸綜合征〔SARS〕等在患病初期也可有上呼吸道病癥，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)親熱觀看，并進(jìn)展必要的試驗(yàn)檢查，以資區(qū)分。【治療原則和方案】上呼吸道病毒感染目前尚無(wú)特別抗病毒藥物，通常以對(duì)癥處理、休息、忌煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防治繼發(fā)細(xì)菌感染為主。1、對(duì)癥治療可先用含有解熱鎮(zhèn)痛、削減鼻咽充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復(fù)合劑或中成藥。如乙酰氨基酚、雙酚偽麻片、銀翹解毒片等、兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，由于此類藥物與流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)，偶可致死。2、支持治療休息、多飲水、留意養(yǎng)分，飲食要易于消化，特別在兒童和老年患者更應(yīng)重視。親熱觀看和檢測(cè)并發(fā)癥，抗菌藥物僅在明確或充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)有應(yīng)用指征。3、抗流感病毒藥物治療現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。其中M2劑只對(duì)甲型流感病毒有效，治療患者中均有30%可分別到耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)甲、乙型流感病毒均有很好的作用，耐藥發(fā)生率低。例子通道M2阻滯劑：金剛烷胺和金剛乙胺：1、用法和用量間表1；2、不良反響：金剛烷胺和金剛乙胺可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸副反響。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、留意力不集中和略微頭痛等，其中金剛烷胺較金剛乙胺的發(fā)生率高。胃腸道反響主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，這些副作用一般較輕，停藥后大多可快速消逝。3、腎功能不全患者的劑量調(diào)整：金剛烷胺的劑量在肌酐去除率≥50ml/min時(shí)酌情削減，并親熱觀看其副反響，必要時(shí)可停藥，血透對(duì)金剛烷胺去除率的影響不大，肌酐去除率＜10ml/min100mg/d。1藥名年齡〔歲〕1-910-1213-16≥65金剛烷胺5mg100mg100mg≤〔kg/d〕最高2/日2/日100mg/d150mg/d2金剛乙胺用用100mg2次/日100mg或200mg/d神經(jīng)氨基酸酶抑制劑：目前有2個(gè)品種，即奧司他韋和扎那米韋。我國(guó)目前只有奧司他韋被批準(zhǔn)臨床使用。1、用法和劑量：奧司他韋：成人75mg，2次/日，連續(xù)服522,1歲以內(nèi)不推舉使用。扎那米韋：6歲以上兒童及成人劑量均為10mg，2/52內(nèi)開(kāi)頭用藥。6歲以下兒童不推舉使用。2、不良反響：奧司他韋不良反響，一般為惡心、嘔吐等消化道病癥，也有腹痛、頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反響的報(bào)道。扎那米韋吸入后最常見(jiàn)的不良反響有頭痛、惡心、咽部不適、眩暈、鼻出血等。個(gè)別哮喘和慢性堵塞性肺疾病患者使用后可消滅支氣管痙攣和肺功能惡化。3、腎功能不全的患者無(wú)需調(diào)整扎那米韋的吸入量。對(duì)肌酐去除率＜30ml/min75mg，1/日。4、抗菌藥物治療如有細(xì)菌感染，可依據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。閱歷用藥，常選青霉素、第一代和其次代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。支氣管哮喘【概述】支氣管哮喘〔簡(jiǎn)稱哮喘〕是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反響和廣泛的、可逆性氣流堵塞?！九R床表現(xiàn)】1．常有明確的誘因:①呼吸道病毒感染；②生物性刺激因素：吸人花粉、塵螨、真菌等；③理化刺激因素：冷空氣、煙霧、刺激性氣體等；④藥物：非甾體類抗感染藥、|3受體阻斷劑等；⑤運(yùn)動(dòng)、精神緊急及內(nèi)分泌因素等。有反復(fù)發(fā)作史，常有到醫(yī)院就診經(jīng)受。發(fā)作時(shí)為帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可伴有過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎、反流性食管炎等疾病。在雙肺可聞及散在或布滿性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解。動(dòng)脈血?dú)?早期由于過(guò)度通氣PaC02下降，一旦消滅潴留則預(yù)示著病情嚴(yán)峻。病情嚴(yán)峻時(shí)Pa02可下降，消滅呼吸性酸中毒和〔或〕代謝性酸中毒。X道感染時(shí)可見(jiàn)肺紋理增粗及炎癥浸潤(rùn)影。留意有無(wú)肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在?！驹\斷要點(diǎn)】反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或布滿性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述病癥可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者〔如無(wú)明顯喘息或體征〕應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。(3)最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。1～44、5【治療方案及原則】氧療可用鼻導(dǎo)管或面罩賜予充分飽和濕化的氧療，使2≥%。腎上腺素0.3～0.5mg皮下注射，必要時(shí)20分鐘后可重復(fù)一次，最大總量不超過(guò)Img。β2福莫特羅：1～2噴／次，2次／日吸入。左旋沙丁胺醇：1～2噴／次，4次／日吸入。4．抗膽堿能藥物溴化異丙托品1～3噴／次，3～4次／日吸入。與β2受體感動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用效果更好。氨茶堿參與葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射[注射速度0.25mg/(kg/min)24時(shí)內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的患者。負(fù)荷劑量為 4～6mg/kg，維持劑量為0.6～0.8mg/(kg/min)。糖皮質(zhì)激素布地奈德：200～400lug/次，2次／日吸入。丙酸氟替卡松：100～250tLg/次，2次／日吸入。(3)氫化可的松：300～600mg/d，分次靜滴。(4)甲潑尼龍：40～160mg/d，分次靜滴。7．白三烯受體阻滯劑(1)扎魯斯特：20～40mg，2次／日，口服。(2)孟魯斯特：10～20mg，2次／日，口服。重度及危重度哮喘除加大靜脈應(yīng)用激素劑量外，應(yīng)大量補(bǔ)液，訂正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒，使用抗生素治療感染。經(jīng)上述處理，患者病情連續(xù)惡化，消滅神志轉(zhuǎn)變、呼吸肌疲乏、PaC2由低于正常轉(zhuǎn)為正?；?gt;45mmHg，要考慮機(jī)械通氣治療?！咎幹谩枯p度哮喘患者在急診經(jīng)吸人l3z受體感動(dòng)劑或合用抗膽堿能藥物，病癥緩解后可帶藥回家治療。經(jīng)上述處理無(wú)效，留觀看室承受進(jìn)一步治療。中度發(fā)作經(jīng)短期治療無(wú)明顯緩解及嚴(yán)峻發(fā)作經(jīng)治療有所緩解，則應(yīng)住院治療?；颊呓?jīng)上述治療呼吸困難仍未明顯緩解，消滅嗜睡、意識(shí)模糊，PEF<30%，PaC02>45mmHg，Pa02<60mmHgICU【留意事項(xiàng)】少數(shù)患者以咳嗽為唯一的病癥〔咳嗽變異型哮喘〕，有些青少年其哮喘病癥表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)消滅胸悶或呼吸困難〔運(yùn)動(dòng)性哮喘〕。吸入激素的不良反響包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后準(zhǔn)時(shí)用清水含漱口咽部、選用干粉吸人劑或加用儲(chǔ)霧罐可削減其發(fā)生。伴有結(jié)核病、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)峻抑郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身賜予糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)慎重，并應(yīng)親熱隨訪在與大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、西咪替丁等降低茶堿去除率的藥物合用時(shí)，應(yīng)調(diào)整劑量，防止造成茶蓄積中毒。茶堿靜脈注射速度太快或劑量過(guò)大，有引起心律失常、血壓下降甚至心臟驟停的危急。β2等病癥，甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓及心臟病患者應(yīng)慎用。長(zhǎng)期、單一應(yīng)用β2β2向下調(diào)整，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)避開(kāi)。對(duì)于哮喘反復(fù)發(fā)作的患者，要認(rèn)真詢問(wèn)使用治療哮喘藥物方法、劑量、服藥時(shí)間，有無(wú)其他疾病、并發(fā)癥，如細(xì)菌感染、茶堿中毒。哮喘持續(xù)發(fā)作經(jīng)各種方法仍無(wú)法緩解時(shí)要留意查找緣由：①脫水、電解質(zhì)酸堿紊亂；②氨茶堿中毒；③痰液引流不暢；④感染把握不利；⑤并發(fā)癥：氣胸、縱隔氣腫、肺不張等?；颊呓?jīng)在急診治療緩解后，應(yīng)建議到變態(tài)反響或哮喘門診就診，取得專家指導(dǎo)性的治療?？啥ㄆ趨⑴c“哮喘之家”活動(dòng)，系統(tǒng)了解哮喘自我家庭防治方法。患者煩躁擔(dān)憂時(shí)，不能用地西泮等冷靜藥以避開(kāi)抑制呼吸。呼吸衰竭【概述】呼吸衰竭是指各種肺內(nèi)、外疾病導(dǎo)致肺通氣和〔或〕換氣功能障礙，致使人體在靜息狀態(tài)下不能維持有效的氣體交換，發(fā)生缺氧伴〔或不伴〕二氧化碳潴留，產(chǎn)生一系列生理功能紊亂與代謝障礙的臨床綜合征?！九R床表現(xiàn)】參與呼吸運(yùn)動(dòng)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括呼吸中樞、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、呼吸肌、胸廓、胸膜、肺和呼吸道的病變，都會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、意識(shí)障礙等。呼吸困難可為呼氣性、吸氣性或者混合性呼吸困難，患者感覺(jué)空氣缺乏，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的轉(zhuǎn)變。發(fā)紺：口唇、甲床、耳垂和口腔黏膜呈現(xiàn)青紫色。精神神經(jīng)病癥初期有頭痛、興奮躁動(dòng)、肌肉抽搐、夜間失眠而白天嗜睡，漸漸消滅反響遲鈍、語(yǔ)言和定向力障礙、譫妄，甚至昏迷。水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 呼吸性堿中毒，也可同時(shí)合并代謝性酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。血水腫、淺表靜脈充盈。嚴(yán)峻缺氧可以消滅心肌損害、各種類型心律失常甚至心臟停搏，也可引起血壓下降，四周循環(huán)衰竭、四肢厥冷、休克等。其他臟器功能障礙黃疸、肝功能轉(zhuǎn)氨酶上升、尿中消滅蛋白以及管型、血漿尿素氮以及肌酐上升、嘔血、黑便。動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2>50mmhg。引起呼吸衰竭根底疾病的臨床病癥于體征?！驹\斷要點(diǎn)】呼吸衰竭的臨床病癥和體制無(wú)特異性，明確診斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治觯诤Ｆ矫鏄?biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)呼吸空氣60mmhg，或伴有二氧化碳分50mmhg，并排解心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，即為呼吸衰竭。【治療方案及原則】呼吸衰竭患者急診處理的重點(diǎn)是在保持呼吸暢通的前提下，改善肺泡通氣，訂正氧和二氧化碳潴留，把握感染，防止多器官功能不全，訂正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。保持氣道通暢，保證充分通氣頭側(cè)位、頸后仰、下頜向前，防止舌后墜，去除口咽部堵塞物，必要時(shí)建立人工氣道。氧療：常規(guī)一次承受鼻塞法、鼻導(dǎo)管法、面罩給養(yǎng)法，常規(guī)給養(yǎng)無(wú)效時(shí)，可機(jī)械通氣。改善通氣：主要為解痙平喘、祛除痰液、把握感染、應(yīng)用呼吸興奮劑和機(jī)械通氣。解除支氣管痙攣：選擇或者聯(lián)合應(yīng)用氨茶堿、腎上腺素能β受體興奮劑、身腎上腺皮質(zhì)激素等。祛除痰液：足量輸液避開(kāi)痰液黏稠，可霧化吸入化痰藥物，鼓舞患者咳嗽，實(shí)行翻身拍背體位引流等幫助排痰。把握感染：即使承受有效抗生素。應(yīng)應(yīng)用呼吸興奮劑。機(jī)械通氣：包括無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣：神志清楚、呼吸規(guī)律、分泌物較少的呼吸衰竭患者可進(jìn)展無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣;呼吸衰竭者消滅嚴(yán)峻的酸堿失衡和神志轉(zhuǎn)變時(shí)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)選用有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救生命。根底疾病的治療:必需充分重視治療和去除誘發(fā)呼吸衰竭的根底病因。養(yǎng)分支持治療。并發(fā)癥處理：訂正酸堿失衡和離子紊亂，樂(lè)觀防治多器官功能不全。動(dòng)脈血?dú)鈖h低于7.20，可以適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物，準(zhǔn)時(shí)訂正低鉀血癥和代謝性堿中毒?！咎幹谩考毙院粑ソ叩幕颊邞?yīng)當(dāng)人急診監(jiān)護(hù)室搶救，必要時(shí)建立人工氣道，進(jìn)展機(jī)械通氣。病情緩解后依據(jù)根底疾病轉(zhuǎn)相關(guān)科室住院治療。慢性呼吸衰竭的患者病情緩解后，樂(lè)觀治療根底疾病的根底上進(jìn)展安康教育，建議家庭氧療，戒煙，避開(kāi)著涼感冒?！玖粢馐马?xiàng)】呼吸衰竭時(shí)患者發(fā)紺的程度受復(fù)原型血紅蛋白含量、皮膚色素以及心臟功能的影響。呼吸衰竭患者興奮躁動(dòng)時(shí)禁用冷靜催眠藥物，以免加重二氧化碳潴留，發(fā)生或加重肺性腦病。Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握氧療指征，如高濃度吸氧，可抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，致肺性腦病，因此主見(jiàn)持續(xù)低流量吸氧。有氣道痙攣者，應(yīng)領(lǐng)先應(yīng)用支氣管舒張劑通暢氣道，然后再用呼吸興奮劑。急診工作中，不但要診斷呼吸衰竭的有無(wú)，還需要判斷呼吸衰竭的性質(zhì)〔急性還是慢性〕，以及判別產(chǎn)生呼吸衰竭的病理生理學(xué)過(guò)程〔泵衰竭還是肺衰竭〕，以利于實(shí)行恰當(dāng)?shù)膿尵却胧?。呼吸衰竭并不愿定都有呼吸困難，如冷靜催眠藥物中毒、一氧化碳中毒、急性腦血管病等可表現(xiàn)為呼吸勻緩或者昏睡?！靖攀觥?/p>

肺炎社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(communltyacquiredpneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)〔含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)〕炎癥，包括具有明確埋伏期的病原體感染而在人院后平均埋伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎?！九R床表現(xiàn)】急性起病，常見(jiàn)病癥有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等。重癥患者可有呼吸困難、缺氧、休克、少尿甚至腎衰竭等相應(yīng)表現(xiàn)。常伴有頭痛、乏力、腹脹、惡心、嘔吐、納差等肺外病癥?；颊叱Ｓ屑毙圆∪?，肺部炎癥消滅實(shí)變時(shí)觸覺(jué)語(yǔ)顫增加，叩診呈濁音或?qū)嵰?，?tīng)診可有管狀呼吸音或濕啰音?；颊咄庵苎准?xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞的比例通常上升，但在老年人、重癥患者、免疫抑制等患者血白細(xì)胞數(shù)不上升，甚至下降。5．X線影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，在早期急性階段病變呈滲出轉(zhuǎn)變，表現(xiàn)為邊緣模糊的片狀或斑片狀浸潤(rùn)影。在慢性期，可覺(jué)察增殖性轉(zhuǎn)變，或與浸潤(rùn)、滲出性病灶合并存在?！驹\斷要點(diǎn)】1．近消滅的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病癥加重，并消滅膿性痰；伴或不伴胸痛。2．發(fā)熱≥38℃。肺實(shí)變體征和〔或〕濕性噦音。WBC>10×l09/L4×l09/L，伴或不伴核左移。X質(zhì)性轉(zhuǎn)變，伴或不伴胸腔積液，以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。重癥肺炎的診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：需要機(jī)械通氣。4850%。感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥物>4急性腎衰竭，尿量<20ml/h或非慢性腎功能不全患者血清肌酐>2ug/dl。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸頻率≥30次／分。(2Pa2/Fi2<250。(3)雙側(cè)或多葉炎癥。(4)收縮壓<90mmHg。(5)舒張壓<60mmHg。凡符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷重癥肺炎?！局委煼桨讣霸瓌t】1．準(zhǔn)時(shí)閱歷性抗菌治療，所選抗菌藥物盡可能掩蓋可能的病原體。青壯年、無(wú)根底疾病患者：常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒及其他如軍團(tuán)菌等。推舉抗菌藥物選擇有：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、第一代頭孢菌素等。老年人或有根底疾病患者：常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、復(fù)合感染〔細(xì)菌十非典型病原體〕、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、呼吸道病毒、卡他莫拉菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌等。推舉抗菌藥物選擇有：靜脈應(yīng)用β內(nèi)酰胺類如頭孢呋辛或β內(nèi)酰胺類一酶抑制劑復(fù)方制劑聯(lián)合口服或靜脈大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素，或喹諾酮類。重視病原學(xué)檢查和病情評(píng)估需在抗生素治療前采集標(biāo)本，一般要求在2小時(shí)內(nèi)送檢，并且在24小時(shí)內(nèi)處理。住院患者應(yīng)做血培育〔2次〕呼吸道分泌物培育。閱歷性抗菌治療無(wú)效者、免疫功能低下者、疑心特別感染而咳痰標(biāo)本無(wú)法獲得或缺少特異性者、需要鑒別診斷者可選擇性通過(guò)纖維支氣管鏡下呼吸道防污染采樣或支氣管肺泡灌洗液采樣做細(xì)菌或其他病原體檢測(cè)。初始閱歷性治療：48～72后病情無(wú)改善或反見(jiàn)惡化，其緣由包括：①治療缺乏，治療方案未掩蓋重要病原體〔如金黃色葡萄球菌、假單胞菌〕或細(xì)菌耐藥；②少見(jiàn)病原體〔真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)等〕；③消滅并發(fā)癥〔感染性或非感染性〕；④非感染性疾病。可依據(jù)具體狀況更改抗菌治療方案或進(jìn)一步拓展思路查找緣由和更深入的診斷檢查。在獲得牢靠的病原學(xué)診斷后應(yīng)準(zhǔn)時(shí)將閱歷性治療轉(zhuǎn)為靶向治療?？咕委煰煶桃暡≡w而定肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌肺7～1010～14天；免疫健全宿主軍團(tuán)菌病10～14天，免疫抑制宿主則應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。療程尚需參考根底疾病、細(xì)菌耐藥及臨床病情嚴(yán)峻程度等綜合考慮。支持治療如訂正低蛋白血癥、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡及心肺功能支持等?！咎幹谩枯p、中度和無(wú)附加危急因素的CAP提倡門診治療。附加危急因素指：肺炎鏈球菌耐藥危急性，包括：年齡>653月承受內(nèi)酰胺類抗生素治療、免疫功能低下、多種內(nèi)科并發(fā)癥和親熱接觸兒童者。感染腸道革蘭陰性桿菌危急性，包括：護(hù)理院內(nèi)生活、根底心肺疾病、多種內(nèi)科并發(fā)癥、近期承受過(guò)抗生素治療。有附加危急因素的CAP應(yīng)留觀或住院進(jìn)一步治療。重癥肺炎患者應(yīng)人住ICU治療?！玖粢馐马?xiàng)】1．認(rèn)真詢問(wèn)病史，準(zhǔn)確估量病情，按病情分層治療，合理使用抗生素。應(yīng)在病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。選擇轉(zhuǎn)換藥物可承受與靜脈用藥同一品種〔降級(jí)治療〕或抗菌譜一樣〔近〕的其他品種〔序貫治療〕。建議老年患者接種肺炎鏈球菌疫苗以防再感染。醫(yī)院獲得性肺炎【概述】醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonla，HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomicalpneumonia，NP)，是指患者48在醫(yī)院〔包括老年護(hù)理院或康復(fù)院〕內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括48相關(guān)肺炎(ventilattor-associatedpneumonia，VAP)是指建立人工氣道〔氣管插管／切開(kāi)〕24或停用機(jī)械通氣和拔除人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎，是NP-種常見(jiàn)而嚴(yán)峻的類型。【臨床表現(xiàn)】急性起病，發(fā)熱、咳嗽、膿痰常見(jiàn)，但不少患者可被根底疾病掩蓋，或因免疫功能差、機(jī)體反響減弱致使起病隱匿，可僅表現(xiàn)為精神委靡或呼吸頻率增加，在機(jī)械通氣患者可表現(xiàn)為需要加大吸氧濃度或消滅氣道阻力上升。重癥NP患者可并發(fā)急性肺損傷和ARDS、左心衰竭、肺栓塞等。查體可有肺濕性噦音甚至實(shí)變體征，視病變范圍和類型而定。胸部X線可呈現(xiàn)的或進(jìn)展性肺泡浸潤(rùn)甚至實(shí)變，范圍大小不等，嚴(yán)峻者可消滅組織壞死和多個(gè)小膿X【診斷要點(diǎn)】X線顯示消滅或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變合并以下之一者：①發(fā)熱>38°C，②近期消滅咳嗽、咳痰，或原有呼吸道病癥加重，并消滅膿痰，伴或不伴胸痛；③肺部實(shí)變體征和或濕噦音；④WBC>10×l09/L伴或不伴核左移。在排解其他根底疾病如肺不張、心力衰竭和肺水腫、藥物性肺損傷ARDSNP:①需入住ICU;②呼吸衰竭需機(jī)械通氣或Fi2>35%才能維持Sa02>90%；③X線示病變快速進(jìn)展，累及多肺葉或空洞形成；④嚴(yán)峻膿毒癥伴低血壓和〔或〕器官功能障礙的證據(jù)〔休克：收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg，需要應(yīng)用血管活性藥物>4小時(shí)；腎功能損害：尿量<20ml/h除外其他緣由〕，急性腎衰竭需要透析。晚發(fā)NP和VAP大多為多重耐藥菌感染，在處理上不管其是否到達(dá)重癥標(biāo)準(zhǔn)，一般亦按重癥處理?！局委煼桨讣霸瓌t】盡早進(jìn)展病原學(xué)檢查，進(jìn)展呼吸道分泌物細(xì)菌的定量培育，并常規(guī)做血培育。閱歷性抗菌治療無(wú)效者可選擇性通過(guò)纖維支氣管鏡下呼吸道防污染采樣或支氣管肺泡灌洗液采樣左細(xì)菌或其他病原體檢測(cè)。在病原學(xué)結(jié)果出來(lái)之前，應(yīng)閱歷使用抗生素，所選藥物應(yīng)盡量掩蓋可能致病菌。早發(fā)、輕、中、重癥NP以腸桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金葡菌等常見(jiàn)，抗菌藥物可選擇第II,III代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、青霉素過(guò)敏者選用服喹諾酮類如左氧氟沙星和莫西沙星。重癥、免疫功能抑制、COPD或ICU患者，銅綠假單胞菌、MRSA、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌多見(jiàn)，抗菌藥物應(yīng)選擇左氧氟沙星或環(huán)丙沙星或氨基糖苷類聯(lián)合以下藥物之一：抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶或頭孢吡肟、哌拉西林和頭孢哌酮也可以，但我國(guó)局部地區(qū)分別的銅綠假單胞桿菌對(duì)他們的耐藥率已較高。l3/13舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦。亞胺培南或美羅培南。存在金葡菌危急因素時(shí)，應(yīng)加用萬(wàn)古霉素或替考拉寧。器官移植服用環(huán)孢霉素期間消滅NP而細(xì)菌和真菌檢查陰性時(shí)，應(yīng)疑心卡氏肺孢子蟲(chóng)感染SMZ-TMP。機(jī)械通氣治療。支持治療。【處置】輕中癥患者住一般病房，重癥患者人住ICU?！玖粢馐马?xiàng)】患者取半坐位以削減吸人危急性。診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒及滅菌，切實(shí)執(zhí)行無(wú)菌操作制度，醫(yī)護(hù)人員洗手是削減和防止穿插感染的最簡(jiǎn)便和有效措施之一。盡量使用無(wú)創(chuàng)通氣預(yù)防VAP。盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間，削減鼻胃插管和縮短留置時(shí)間，盡量避開(kāi)或削減使用Hz受體阻滯劑和抗酸劑，或以硫糖鋁取代之。為削減耐藥菌產(chǎn)生，避開(kāi)呼吸道局部應(yīng)用抗生素?？垢腥警煶烫岢珎€(gè)體化，時(shí)間長(zhǎng)短取決于感染的病原體、嚴(yán)峻程度、根底疾病及臨床治療反響等?！靖攀觥?/p>

心力衰竭〔1〕急性心力衰竭急性心力衰竭示各種心臟病因?qū)е伦笮氖遗叛客蝗?、顯著降低而導(dǎo)致急性嚴(yán)峻肺淤血。最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是急性心力衰竭所引起的急性肺水腫，嚴(yán)峻者可致心源性休克或心臟停搏?！九R床表現(xiàn)】吸，頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。淋漓；心尖沖動(dòng)向下移位，可消滅交替脈，可消滅心界擴(kuò)大，雙肺滿布濕性啰音，可伴哮鳴音。心率加快，心尖部可聞及奔馬律。血壓上升，但伴心源性休克時(shí)血壓降低。關(guān)心檢查(1)動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸缙赑aO2輕度下降或正常，肺水腫期PaO2PaCO2〔2〕X線胸片：可見(jiàn)兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀?！?〕血流淌力學(xué)檢測(cè)：左心室舒張末壓增高，PCWP18-20mmhg消滅輕度淤血，20-25mmhg為中度肺淤血，>30mmhg【診斷要點(diǎn)】依據(jù)病史及典型臨床表現(xiàn)即可診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)有引起急性左心衰病因。發(fā)病急驟，突發(fā)言中呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰，大汗淋漓。雙肺可聞及布滿濕性啰音，心率加快，奔馬律。X線兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀，左PCWP>18mmhg?！炯痹\處理】急性左心衰治療應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，取坐位或半臥位，兩腿下垂，削減回心血量。留意評(píng)估血壓、脈搏、意識(shí)、皮膚溫度。進(jìn)展心電監(jiān)護(hù)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、X線胸片、血常規(guī)、電解質(zhì)、β利尿鈉肽水平、心肌酶，留置導(dǎo)尿管。 i3～5mg/次，15減輕患者焦慮，消退煩躁，同時(shí)可擴(kuò)張靜脈動(dòng)脈，減輕心臟前負(fù)荷。維持呼吸道通暢，導(dǎo)管或面罩吸高流量，或予正壓通氣，以增加肺泡內(nèi)壓力，削減肺泡毛細(xì)血管滲出，改善通氣／血流比，必要時(shí)行氣管插管。使用利尿劑呋塞米20～40mg，1V，必要時(shí)每次4～6小時(shí)。使用血管擴(kuò)張劑可選用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，5～10mg/min5～105～10mg，常用50～lOOmg/min，留意血壓變化。假設(shè)有低血壓可與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用。增加心肌收縮力洋地黃：2周內(nèi)未用過(guò)洋地黃者，可用毛花苷0.2～0.4mg+520ml，緩慢靜脈注射。多巴胺或多巴酚丁胺：2～10mg/(kg．min)靜脈滴注。(3)米力農(nóng)：50tig/kg0.375～0.7spg/(kg．min)靜脈滴注．其他氨茶堿0.25g+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力、減輕呼吸困難。地塞米松10～20mg靜脈注射，可減輕肺毛細(xì)血管通透性，改善心肌代謝，削減回心血量，緩解支氣管痙攣。四肢輪換結(jié)扎止血帶，靜脈放血〔不常用〕等都可按病情需要承受。藥物治療無(wú)效時(shí)，要早使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 (IABP)?！?〕慢性心力衰竭【概述】慢性心力衰竭(chronicheartfailure)又稱充血性心力衰竭，是在心血管疾病的根底上病情緩慢加重，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其代償機(jī)制，當(dāng)發(fā)生代償失調(diào)即消滅的慢性心力衰竭。心力衰竭分為左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流淌力學(xué)機(jī)制是肺淤血、肺水腫；而右心衰竭則是體循環(huán)靜脈淤血和水鈉潴留。常發(fā)生左心衰竭后，右心也相繼發(fā)生功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭，而消滅右心衰竭后，左心衰竭病癥可有所減輕。1．左心衰竭病癥：①呼吸困難：輕者僅于較重體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生呼吸困難，休息后很快消逝，為左心衰竭的最早表現(xiàn)；消滅陣發(fā)性夜間呼吸困難，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，為左心衰竭典型的臨床病癥。重者休息時(shí)也感呼吸困難，被迫實(shí)行半臥位或坐位，稱為端坐呼吸。②咳嗽：其特點(diǎn)是勞力性咳嗽或臥位后不久咳嗽，尤其是夜間刺激性干咳，可咳泡沫樣痰，嚴(yán)峻者咳大量粉紅色泡沫狀痰。③咯血：由于肺泡和支氣管黏膜淤血所引起，多并呼吸困難。④疲乏無(wú)力、失眠、心悸等。⑤潮式呼吸：見(jiàn)于嚴(yán)峻心力衰竭，預(yù)后不良時(shí)，老年患者更易消滅。體征：除原發(fā)心臟病的體征外，有呼吸急促、發(fā)紺，高枕臥位或端坐體位。觸診心尖沖動(dòng)可向下移位，可消滅交替脈。心界擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)其次心音亢進(jìn)。隨心力衰竭程度不同，兩側(cè)肺底可聞及不同程度對(duì)稱性濕噦音，可伴有哮鳴音。右心衰竭病癥：主要為慢性持續(xù)性體循環(huán)淤血，并引起其他各臟器功能轉(zhuǎn)變，如上腹部脹滿是右心衰竭較早的病癥；胸骨左緣可聽(tīng)到右心室舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可有收縮期吹風(fēng)樣雜音，除以上體征外，有原發(fā)心臟病體征和誘發(fā)心力衰竭疾病體征。全心衰竭可同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的表現(xiàn)為主。關(guān)心檢查心電圖：可表現(xiàn)為左心室肥厚勞損，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，廣泛心肌損害及心律失常等表現(xiàn)。X線檢查：左心衰竭可有左心房和〔或〕左心室擴(kuò)大及肺淤血、肺水腫。而有肺泡性肺水腫時(shí)，兩肺大片云霧狀影、肺門呈蝶狀陰影?？捎行厍环e液。超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲技術(shù)：區(qū)分舒張功能不全和收縮功能不全。收縮性心功能不全時(shí)降低，正常I_VE值>50%，LVESV、I)VEDVLVEF常、舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾怠睧峰〕和心房縮期心室充盈速度最大值〔A〕的比值(E/A)<1。創(chuàng)傷性血流淌力學(xué)檢查：應(yīng)用漂移導(dǎo)管和溫度稀釋法可測(cè)定肺毛細(xì)血管契嵌壓(PCWP)和心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)?！驹\斷要點(diǎn)】有器質(zhì)性心臟病的病史，及試驗(yàn)室檢查的客觀指標(biāo)。心力衰竭病癥是診斷的重要依據(jù)，如左心衰引起肺淤血可致呼吸困難。體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、下垂部水腫等。上述關(guān)心檢查的指標(biāo)可以直接反映左心室功能?！局委煼桨概c原則】慢性心力衰竭治療：(1)-般治療改善生活方式，把握高血壓、高血脂、糖尿病。飲食宜低脂、低鹽，重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量。去除或緩解根本病因，凡有原發(fā)性瓣膜病并心力衰竭、心絞痛的患者均應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心絞痛，左心室功能低下但證明有存活心肌的患者，冠脈血管重建術(shù)可望改善心功能。去除誘發(fā)因素，如把握感染、心律失常特別是心房抖動(dòng)并心室率快；訂正貧血、電解質(zhì)紊亂；留意并發(fā)肺栓塞等。藥物治療利尿劑：①輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者選用氫氯噻嗪，如有明顯液體潴留，特別有腎功能損害時(shí)，宜選用袢利尿劑如呋塞米。②通常從小劑量開(kāi)頭(氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d)。如心力衰竭病癥得到把握，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，不能將利尿劑作為單一治療，應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。③不良反響：引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。ACE抑制劑：①適用全部左心室收縮功能不全〔LVEF%縮功能不全患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩心力衰竭發(fā)生；伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用；②適用于慢性心力衰患6.25mg，tid50mg，tid；2.5mg，pd10mg，bid10mg，qd始，至20～40mg，qd;貝那普利2.5mg，qd始，至5～10mg，bid2mg，qd5～20mg，qd。β受體阻滯劑：①適用于全部慢性收縮性心力衰竭，LVEF<3540%，病情穩(wěn)定者，均須應(yīng)用p除非有禁忌證或不能耐受者。②禁忌支氣管痙攣性疾??；心動(dòng)過(guò)緩〔心率<60次／分〕；Ⅱ度以上房室阻滯〔已安起搏器除外〕；有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫不應(yīng)用。洋地黃：適用于中、重度收縮性心力衰竭者，對(duì)伴有心室率快的心房顫患者特別有效。對(duì)慢性心力衰竭急性加重、有快速心室率的心房抖動(dòng)患者，可用毛花苷C，0.2～0.4mg靜脈注射。消滅心律失常；胃腸道病癥〔厭食、惡心和嘔吐〕；神經(jīng)精神病癥〔視覺(jué)特別、定向力障礙、昏睡及精神錯(cuò)亂〕。當(dāng)血清地高辛濃度>2.Ong/ml時(shí)，特別是低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時(shí)，不良反響常易發(fā)生。毒性反響的治療：早期診斷與準(zhǔn)時(shí)停藥，并予鉀鹽靜脈滴注，但有房室阻滯者禁用鉀鹽；如消滅快速性心律失常，可應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因〔100mg20m1注射液中，每5～10分鐘緩慢靜脈注射一次，直至心律失常把握，總量<300mg50～100mg20m110<300mg1～4mg／min律失常。一般禁忌電復(fù)律，可致心室抖動(dòng)。消滅緩慢性心律失常者，可用阿托品0.5～1mg靜脈注射，如無(wú)血流淌力學(xué)障礙〔心源性暈厥、低血壓等〕，無(wú)需臨時(shí)心臟起搏。醛固酮拮抗劑：嚴(yán)峻心力衰竭〔NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)〕時(shí)，在使用ACEI和利尿劑根底上應(yīng)用；螺內(nèi)酯20mg／d；使用4～6育癥，應(yīng)停用。血管擴(kuò)張劑：常用血管擴(kuò)張劑包括：①靜脈擴(kuò)張劑，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。主要作用為削減回心血量，減輕肺淤血；②小動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如酚妥拉明、肼屈嗪等，通過(guò)降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，增加每搏量及心排出量；③小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張劑，如硝普鈉、哌唑嗪等，能有效減輕心室前后負(fù)荷；④使用方法：硝酸甘油靜脈滴5～10μg／min10～155μg，至20～50μg／min。硝酸異山梨酯10～20mg，tid。酚妥拉明0.1mg／min，靜脈滴注，每10～15分鐘增加0.1mg／min，2mg／min5～10μg／min，避光靜脈滴注，后每5～10分鐘增加5～10μg，至25～50μg／mln，親熱觀看血壓、心率變化。長(zhǎng)期或輸入較大劑量硝普鈉時(shí)，應(yīng)留意氰化物中毒。環(huán)腺苷酸依靠性正性肌力藥：①主要用于難治性心力衰竭、急性失代償心力衰竭、心臟移植前的終末期心力衰竭。②用法：多巴酚丁胺2～5μg／(kg．min)；米力農(nóng)50μg／kg負(fù)荷量，繼以0.375～0.75μg／(kg．min)。短期應(yīng)用3～5天。不主見(jiàn)對(duì)慢性心力衰竭患者長(zhǎng)期間歇靜脈滴注此類正性肌力藥。高血壓病【概述】高血壓病是以體循環(huán)動(dòng)脈壓上升、四周小動(dòng)脈阻力增高，同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性高血壓的病因不明，目前認(rèn)為是在確定的遺傳背景下有余多種后天因素〔包括血壓調(diào)整特別、腎素血管緊急素系統(tǒng)特別、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)皮功能特別、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等〕使血壓的正常調(diào)整機(jī)制是代償所致。約占高血壓病人95%。長(zhǎng)期高血壓是多種心血管疾病的重要危急因素，并可影響到靶器官〔如心、腦、腎等〕構(gòu)造和功能的轉(zhuǎn)變，最終導(dǎo)致心力衰竭、腎衰竭和腦卒中等嚴(yán)峻后果。臨床表現(xiàn)1、 起病緩慢，早起常無(wú)病癥，往往在體格檢查時(shí)覺(jué)察血壓上升，可有頭痛、眩暈、氣急、疲乏、心慌、耳鳴的病癥，但病癥與血壓水平不愿定相關(guān)。隨著病程的延長(zhǎng)，血壓上升漸漸趨于明顯而長(zhǎng)期，但 1天之內(nèi)，白晝和夜間血壓仍有明顯的差異。體檢時(shí)在主動(dòng)脈區(qū)可聽(tīng)到其次心音亢進(jìn)、收縮期雜音和收縮早期喀喇音，假設(shè)伴有左心室肥厚時(shí)在心尖部可聞及第四心音。2、 靶器官的損害高血壓早起表現(xiàn)為心排量的增加和全身小動(dòng)脈張力的增加，隨著高血壓的進(jìn)展，引起全身小動(dòng)脈的病變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈的玻璃樣變，中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、官腔狹窄，使高血壓維持和進(jìn)展，并導(dǎo)致重要靶器官心、腦、腎缺血損害和促進(jìn)大、中型動(dòng)脈的粥樣硬化的形成。在臨床上表現(xiàn)：1、心臟疾?。盒慕g痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；2、腦血管疾?。喝毖宰渲小?、腎臟疾?。旱鞍踪|(zhì)、腎功能損害、〔輕度肌酐上升〕、腎衰竭；4、血管病變：主動(dòng)5、視網(wǎng)膜病變：出血、滲出、視乳頭水腫。診斷要點(diǎn)目前，我國(guó)承受國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg即可診斷高血壓，依據(jù)血壓增高的水平，可進(jìn)一步將高血壓分為 1、2、3級(jí)。血壓水平的定義與分類類別收縮壓〔mmhg〕舒張壓〔mmHg〕正常血壓＜120＜80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥901〔輕度〕140-15990-992〔中度〕160-179100-1093〔重度〕≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90假設(shè)患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可依據(jù)收縮壓水平分為級(jí)原發(fā)性高血壓危急度的分層：原發(fā)性高血壓的嚴(yán)峻程度不僅與血壓上升的水平有關(guān)，也須結(jié)合患者具有的心血管危急因素和合并的靶器官損害作全面的評(píng)價(jià)，危急度分層亦是治療的目標(biāo)與預(yù)后推斷的必要依據(jù)。高血壓病的分型及分期：1、緩型：此型分為3期。1期高血壓，靶器官無(wú)或根本無(wú)損傷，眼底一級(jí)轉(zhuǎn)變；2期高血壓，靶器官構(gòu)造轉(zhuǎn)變，但功能仍保持正常，眼底二級(jí)轉(zhuǎn)變；3期高血壓：靶器官功能特別，眼底三至四級(jí)轉(zhuǎn)變。2、急進(jìn)型高血壓：多發(fā)生于年輕人，也可由緩進(jìn)型高血壓進(jìn)展而來(lái)，需具以下130mmHg某種程度的心和〔或〕腦、腎功能不全，眼底出血、滲出或視乳頭水腫。治療方案及原則1、原發(fā)性高血壓的治療目標(biāo)降低血壓，使血壓恢復(fù)至正?！玻?40/90mmHg〕或理想水平〔＜120/90mmHg〕。對(duì)中青年患者〔＜60歲〕，高血壓合并腎病患者使血壓降至130/80mmHg以下。老年人盡量降至150/90mmHg。2、 非藥物治療 包括改善生活方式，消退不利于身心安康的因素，如把握體重、削減膳食中脂肪發(fā)熱攝入量、適當(dāng)限鹽、保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、保持樂(lè)觀心態(tài)，提高應(yīng)激力氣等。3、 藥物治療常用的降壓藥通常分為6大類。利尿劑：包括噻嗪類、呋塞米和保鉀利尿劑等，噻嗪類應(yīng)用最為普遍，但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起血鉀降低及血糖、血尿酸、血膽固醇上升，糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風(fēng)患者禁用。β受體阻滯劑：本類藥物具有良好的降壓和抗心律失常作用，而且削減心肌耗氧量，適用于輕、中度高血壓，對(duì)合并冠心病的高血壓更為適用，但對(duì)心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢阻肺和四周血管疾病患者禁用。切長(zhǎng)期應(yīng)用者不易突然停藥，以免血壓突然上升。鈣離子通道阻滯劑：可用于中、重度高血壓患者，尤其適用于老年人收縮期高血壓。血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：對(duì)各種程度的高血壓均有確定程度的降壓作用，可改善心室重構(gòu)，削減心衰的在住院率及降低死亡率、明顯延緩腎功能惡化。高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄者禁用，最常見(jiàn)的不良反響為干咳。血管緊急素Ⅱ受體拮抗劑：直接作用與血管緊急素Ⅱ型受體，因而阻斷AngⅡ的血管收縮、水鈉儲(chǔ)留及細(xì)胞增生等不利作用較ACEI更完全更徹底。適應(yīng)癥和禁忌癥與ACEI一樣。目前主要用于有ACEI適應(yīng)癥又不能耐受其不良反響的患者。α受體阻滯劑：選擇性阻滯突觸后α1受體而引起四周血管阻力下降，產(chǎn)生降壓效應(yīng)，代表性制劑為哌唑嗪。主要優(yōu)點(diǎn)為可以使血脂降低，對(duì)胰島素抵抗、前列腺肥大也有良好作用。主要不良反響為直立性低血壓4、 降壓藥物的選擇合并心力衰竭者，宜選擇血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊急素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑。老年收縮期高血壓患者宜選用利尿劑、長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣離子阻滯劑。合并糖尿病、蛋白尿或輕中度腎功能不全患者可選用血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊急素Ⅱ受體拮抗劑。心肌梗死后患者可選擇無(wú)內(nèi)在交感活性的β受體阻滯劑和血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊急素Ⅱ受體拮抗劑，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者也可選用鈣離子通道阻滯劑。伴有脂類代謝特別的患者可選用α受體阻滯劑。伴妊娠者，禁用血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊急素Ⅱ受體拮抗劑，可選用甲基多巴。合并支氣管哮喘、抑郁癥患者不宜用β受體阻滯劑：通風(fēng)患者不宜用利尿劑；合并心臟傳導(dǎo)阻滯患者不宜用β受體阻滯劑及非二期吡啶類鈣離子通道阻滯劑?？傊?，高血壓病的治療絕不是單純降低血壓，治療的目標(biāo)是防治心腦血管損害，削減并發(fā)癥，降低死亡率。急性冠脈綜合征【概述】急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)是在冠狀動(dòng)脈斑塊形成的根底上，斑塊外表破潰，血小板黏附和集聚與纖維蛋白原結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，形成血栓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈分支局部或完全堵塞，致冠脈血供急劇削減或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)峻缺血甚至壞死。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定心絞痛(unstableangina，UA)、非ST段抬高心肌梗死(non-STelevatedmyocardiacinfarction，NSTEMI)和ST段抬高的心肌梗死(STelevatedmyocardiacinfarction，STEMI)的一組臨床綜合征。ACS【臨床表現(xiàn)】病癥(1)突然發(fā)作胸痛或胸部不適，發(fā)作頻繁或漸漸加重。(2)胸痛以胸前區(qū)為主，可向左上肢、下頜、上腹部、肩背部放射。(3)可伴呼吸困難、煩躁擔(dān)憂、出冷汗、面色蒼白、惡心嘔吐、頭暈?zāi)垦?、乏力等。體征口唇、末梢發(fā)紺，苦痛面容。心率多增快，少數(shù)可減慢，心界增大、第一心音減弱，第三、四心音，奔律等。兩肺可聞及濕啰音〔行Killips分級(jí)〕。(4)心源性休克患者可消滅休克相關(guān)體征。【診斷要點(diǎn)】ST段抬高心肌梗死的診斷持續(xù)胸痛>2022ST01mV。血清心肌標(biāo)記物(CK-MB、TnT、I)上升。非ST段抬高心肌梗死的診斷非ST段抬高心肌梗死心電圖變化不特異，心肌標(biāo)記物上升，與不穩(wěn)定性心絞痛CK-MB2不穩(wěn)定心絞痛的診斷初發(fā)心絞痛或惡化心絞痛有心肌缺血的客觀依據(jù)：①胸痛伴ST段壓低0.05mV，或消滅與胸痛相關(guān)T波變化；②既往患心肌梗死、行PTCA或冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)；③既往冠狀動(dòng)脈造影明確了冠心病的診斷；④TnTTnI【治療原則與方案】監(jiān)測(cè)HR、RR、BP、Sp02、1218血清心肌標(biāo)記物(CK-MB、TnT、I)。血常規(guī)、凝血功能、血糖、BUN、電解質(zhì)，尿量等，CVP、PC-WP、CO。超聲心動(dòng)圖、床旁X線胸片。有條件和可能做CT血管掃描。有條件者可行冠脈造影。吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路，嚼服阿司匹林300mg。50-100mg，或靜脈2-4mg，必要時(shí)可以重復(fù)使用。溶栓治療胸痛病癥消滅后12小時(shí)內(nèi)明確為STEMI者30組組織性纖維酶原激活劑〔rt-PA〕50-100mg，30靜脈滴注；②鏈激酶〔UK〕150萬(wàn)-200萬(wàn)U，30分鐘內(nèi)靜150-200萬(wàn)U，30脈滴注。溶栓后應(yīng)用肝素注射8000-10000U，使APTT延長(zhǎng)1.5-2.0假設(shè)選擇PCI，則要盡快送達(dá)導(dǎo)管室，目標(biāo)90分鐘內(nèi)將血管開(kāi)通?？谷毖ㄏ跛岣视?-10μg/min起始靜脈滴注，每10-15分鐘增加5μg，SBp≥100mmhg，可急診給藥β受體阻滯劑，ACEI6抗凝血常規(guī)賜予低分子肝素，1mg/kg，皮下注射，q12h60U/kg，維持量12-15U/(kg.h)，qd。如患者有充血性心力衰竭，則按心力衰竭治療；并發(fā)心律失常，則賜予相應(yīng)治療?！炯痹\處理】接觸到患者應(yīng)馬上予心電監(jiān)護(hù)，做好心肺復(fù)蘇預(yù)備，包括除顫器。10成臨床診斷；下一個(gè)10分鐘打算是否行溶栓或PCI，目標(biāo)是將進(jìn)門-用藥時(shí)間<30分鐘、進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間<90分鐘。假設(shè)患者最初心電圖無(wú)法確診，而胸痛病癥持續(xù)存在，仍要高度警覺(jué)STEMI，每間隔5～10分鐘重復(fù)心電圖檢查，ST不能確定的ACS患者，要收入CCU親熱觀看?！玖粢馐马?xiàng)】留意不典型的病史如以喘息就診，苦痛部位在上腹部、肩背部、咽部，無(wú)苦痛或壓迫感。依據(jù)醫(yī)院的診治標(biāo)準(zhǔn)，盡早打算治療方案。如有診斷困難應(yīng)請(qǐng)心臟?？茣?huì)診，評(píng)估和選擇溶栓或冠脈介入治療。假設(shè)進(jìn)展溶栓，要與家屬進(jìn)展病情交代，簽署知情同意書(shū)，并認(rèn)真評(píng)估溶栓適應(yīng)證和禁忌證。I無(wú)溶栓禁忌證的STEMI患者，在病癥消滅后12小時(shí)內(nèi)、至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬超群出0.1mVA)無(wú)禁忌證的STEMI患者，在病癥消滅12小時(shí)內(nèi)，有發(fā)左束支阻滯或可疑左束支阻滯時(shí)應(yīng)實(shí)施溶栓治療?！沧C據(jù)水平：A〕Ⅱ類無(wú)溶栓禁忌證的STEMI患者，在病癥消滅后12小時(shí)內(nèi)，且12導(dǎo)聯(lián)電圖證明后壁心肌梗死應(yīng)進(jìn)展溶栓治療。(證據(jù)水平：C)無(wú)溶栓禁忌證的STEMI患者，在病癥消滅后12～2422體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬超群出0.1mV應(yīng)行溶栓。(證據(jù)水平：B)Ⅲ類對(duì)STEMI病癥消逝超過(guò)24小時(shí)患者不再溶栓。(證據(jù)水平：C)在除外后壁心肌梗死后，假設(shè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖僅ST段壓低，不進(jìn)展溶栓治療。(證據(jù)水平：A)溶栓禁忌癥確定禁忌征：顱內(nèi)出血史；大腦血管損害〔如血管畸形〕；3〔除外3〕；可疑主動(dòng)脈夾層；活動(dòng)性出血或有出血因素〔包括月經(jīng)〕；3相對(duì)禁忌征：長(zhǎng)期把握不良的嚴(yán)峻高血壓史；就診時(shí)有嚴(yán)峻未把握高血壓(SBP>180mmHg或DBP>llOmmHg)；3個(gè)月內(nèi)有缺血腦卒中，癡呆或不在禁忌癥范圍內(nèi)的顱內(nèi)病變；創(chuàng)傷性或長(zhǎng)時(shí)間(>10〔3〕；近內(nèi)臟出血(2～4周)；不能壓迫的血管穿刺；鏈激酶／阿尼普酶：曾使用〔5天前〕或有過(guò)敏反響；妊娠；活動(dòng)性消化性INR，有高度出血危急。穩(wěn)定型心絞痛【概述】心絞痛是心肌臨時(shí)性供氧和需氧之間失平衡引起的心肌缺血、缺氧所致，表現(xiàn)為以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。慢性穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻率、性質(zhì)和誘因在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化。心絞痛病癥也可發(fā)生于瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病和未把握的高血壓以及甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)峻貧血等患者。冠狀動(dòng)脈痙攣、微血管病變以及某些非心臟性疾病也可引起類似心絞痛的病癥，臨床上需留意鑒別?！九R床表現(xiàn)】穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)包括以下幾個(gè)方面：①部位：常位于胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂、左手指?jìng)?cè)，以及其他部位。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相像的。②性質(zhì)常呈緊縮感、絞窄感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只訴胸部不適，主觀感覺(jué)個(gè)體差異較大。③持續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過(guò)10分鐘。④誘發(fā)因素及緩解方式：發(fā)作與體力活動(dòng)或心情感動(dòng)有關(guān)，停下休息即可緩解。舌下含服硝酸甘油2~5作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間及緩解方式一般在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)〔＞3〕大致不變?！驹\斷要點(diǎn)】病史詢問(wèn)有或無(wú)上述病癥消滅。體格檢查 常無(wú)明顯特別，心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓上升、焦慮、出汗，有時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或消滅心尖部收縮期雜音，其次心音逆分裂，偶聞雙肺底啰音。體檢尚能覺(jué)察其他相關(guān)狀況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也可覺(jué)察高血壓、肥胖、脂質(zhì)代謝障礙所致的黃色瘤等危急因素，頸動(dòng)脈雜音或四周血管病變。試驗(yàn)室檢查 了解冠心病危急因素：空腹血糖、血脂檢查，必要時(shí)檢查糖耐量。了解貧血、甲狀腺功能。胸痛較明顯患者，查血肌鈣蛋白、肌酸激酶。心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 靜息心電圖通常正常。當(dāng)胸痛伴ST-T波轉(zhuǎn)變符合心肌缺血時(shí)，有助于心絞痛診斷。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)，如消滅與病癥相全都的ST-T波轉(zhuǎn)變時(shí)，對(duì)診斷也有確定的參考價(jià)值。極量或亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)〔平板或踏車〕有助于明確診斷，并可進(jìn)展危急分層。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像 或滴注藥物行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像。主要表現(xiàn)為病變冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域的心室壁節(jié)段活動(dòng)特別〔超聲心動(dòng)圖〕或缺血區(qū)心肌放射性核素〔鉈 210〕攝取減低。CT和磁共振顯像 多排螺旋CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動(dòng)脈鈣化，但不推舉其作為心絞痛患者的診斷評(píng)價(jià)。CT造影〔CTA〕，尤其應(yīng)用64排以上CT時(shí)，能較清楚顯示冠狀動(dòng)脈病變的陰性推想價(jià)值較高，但對(duì)狹窄病變及程度的推斷仍有確定的限度，是否作為冠心病的篩選工具尚未定論。磁共振顯像〔MRI〕在冠狀動(dòng)脈病變檢出中的作用有待一步爭(zhēng)論。冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲〔IVUS〕 冠狀動(dòng)脈造影可以明確冠狀動(dòng)脈病變的存在及嚴(yán)峻程度，也有利于治療決策的選擇和預(yù)后的推斷。對(duì)糖尿病、＞ 65歲老年患者、＞55歲女性的胸痛患者冠狀動(dòng)脈造影更有價(jià)值，也可用于腎功能不全或合并其他嚴(yán)峻疾病的患者。IVUS雖能準(zhǔn)確測(cè)定冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑、管壁構(gòu)造、斑塊性質(zhì)，指導(dǎo)借入治療的操作和療效評(píng)估，但不作首選的檢查方法。【治療方案及原則】一般防治把握易患因素。治療可加重心絞痛的疾病。2．心絞痛治療藥物治療：輕度心絞痛患者，可選用β受體阻滯劑或合并硝酸酯類藥物。嚴(yán)峻心絞痛者，必要時(shí)加用除短效二氫吡啶類外的離子通道阻滯劑。介入治療：對(duì)心絞痛病癥不能藥物把握，或無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動(dòng)脈病變適合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療〔PCI〕者，可行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)〔包括藥物洗脫支架〕治療。對(duì)相對(duì)高?；颊吆投嘀а懿∽兊幕颊?，PCI緩解臨床病癥更為顯著，但生存率獲益還不明確。對(duì)低?；颊?，藥物治療在削減缺血大事和改善生存率方面與PCI一樣有效。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)〔CABG〕：糖尿病伴多支血管病變、嚴(yán)峻左心室功能不全和無(wú)保護(hù)左主干病變患者，CABG療效優(yōu)于PCI。以往承受CABG者如有病癥且解剖適合，可行再次CABG，但風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。PCI可以作為某些患者再次手術(shù)緩解病癥的替代療法。其他特別治療：對(duì)藥物治療不能把握病癥且又無(wú)行血運(yùn)重建可能性的難治性患者，可試行激光血運(yùn)重建術(shù)、增加型體外反搏、脊髓電刺激等。3．二級(jí)預(yù)防抗血小板：阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，最正確劑量范圍為75~150mg/d。氯吡格雷主要用于PCI〔尤其是藥物洗脫支架術(shù)〕后，及阿司匹林有禁忌證患者。調(diào)脂治療：他汀類藥物能有效降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，并可削減心血管大事發(fā)生。加用膽固醇吸取抑制劑或貝特類藥物可使用血脂水平得到更有效的把握。ACEI：合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邚腁CEI治療獲益大，但底?；颊攉@益可能較小。β受體阻滯劑：可降低心肌梗死后患者的死亡率。PCI治療：對(duì)二級(jí)預(yù)防無(wú)明顯作用。消化性潰瘍穿孔【概述】胃十二指腸潰瘍病變向深度進(jìn)展，胃腸壁變薄，或加上胃腸腔內(nèi)壓突然增加，可向腹腔穿破，胃和〔或〕腸內(nèi)容物流人腹腔，稱為急性穿孔〔游離穿孔〕，其后果是產(chǎn)生急性布滿性腹膜炎。胃十二指腸潰瘍穿孔為消化性潰瘍最嚴(yán)峻的并發(fā)癥，多發(fā)生于冬春兩季，可發(fā)生于任何年齡。十二指腸潰瘍比胃潰瘍發(fā)生穿孔者高3～10倍，前者平均年齡33歲，后者平均年齡46歲。該病發(fā)病急，變化快，假設(shè)不準(zhǔn)時(shí)診治，會(huì)因腹膜炎的進(jìn)展而危及生命?！九R床表現(xiàn)】潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)可分以下三個(gè)階段。初期穿孔時(shí)患者突然消滅猛烈腹痛，苦痛為持續(xù)性，刀割樣或撕裂樣，常起始于右上腹或中上腹，快速集中至臍周以至全腹。常能說(shuō)清楚發(fā)作的具體時(shí)間、地點(diǎn)及當(dāng)時(shí)的狀況?？嗤纯上蚣绫巢可?。胃穿孔時(shí)，苦痛常向左肩部放射，十二指腸穿孔時(shí)，疼50%患者伴發(fā)惡心、嘔吐。腹痛常因翻身、咳嗽等動(dòng)作而加劇，故患者常靜臥不愿動(dòng)，并常呈卷曲體位。體檢覺(jué)察腹肌高度緊急，甚至呈板狀腹，中上腹與右下腹、甚至全腹壓痛明顯，肝濁音界縮小或消逝則提示有氣腹存在。腸鳴音減弱或消逝腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物。此階段患者可消滅休克。反響期穿孔后1～5小時(shí)，局部患者由于腹腔滲出液增多，流人腹腔的胃腸內(nèi)容物被稀釋，腹痛可臨時(shí)減輕，患者自覺(jué)好轉(zhuǎn)，脈搏、血壓、面色與呼吸亦稍恢復(fù)常態(tài)。但患者仍不能作牽涉腹肌的動(dòng)作，腹肌緊急、壓痛、腸鳴音減弱或消逝等急性腹膜刺激征象仍連續(xù)存在．腹膜炎期在穿孔8～12小時(shí)后，多轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，臨床表現(xiàn)與其他緣由引起的腹膜炎相像?；颊叱始毙灾夭∪?，發(fā)熱、口干、乏力、呼吸、脈搏加快。腹脹、全腹肌緊急、壓痛、．反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。腹腔穿刺可抽出白色或黃色混濁液體。病情嚴(yán)峻，搶救不準(zhǔn)時(shí)者常因麻痹性腸梗阻、膿毒血癥或敗血癥、感染中毒性休克而死亡?！驹\斷要點(diǎn)】1．依據(jù)有潰瘍病史，突然發(fā)生的持續(xù)性上腹猛烈苦痛，并很快轉(zhuǎn)為全腹，體檢有腹膜刺激征。2.X線檢查約75%～80%的病例在立位或坐位可觀看到膈下有游離氣體，呈月形透亮區(qū)。對(duì)高度疑心游離穿孔，而未觀看到氣腹者，可停留胃管，抽盡胃內(nèi)容物后注入空氣150～300ml，作站立X線透視或攝片檢查。此外，X線攝平片，還能看出有無(wú)麻痹性腸梗阻等征象。白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，中性白細(xì)胞增多，血細(xì)胞比容增加。【治療方案及原則】1．潰瘍穿孔在治療原則上應(yīng)盡快行外科手術(shù)治療。治療延遲，尤其是超過(guò)24小時(shí)者，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)。病情輕，患者一般狀況較好，或診斷尚未明確時(shí)，可先行非手術(shù)治療親熱觀看。即使有手術(shù)指征也應(yīng)先行一般處理，做好術(shù)前預(yù)備。禁食、胃腸減壓，半坐臥位。輸液，訂正水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)。應(yīng)用抗生素和抑酸劑。手術(shù)治療指征包括：飽食后穿孔，頑固性潰瘍穿孔，伴有幽門梗阻或出血者；年老，全身狀況差或疑有癌變者。6～8術(shù)方式有胃大部切除術(shù)和單純穿孔修補(bǔ)術(shù)。上消化道出血【概述】上消化道出血(uppergastrointestinaltracthemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、膽管及胰管的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血。1000ml20%的出血，據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)資料說(shuō)明，急性上消化道出血的最常見(jiàn)的三大病因依次是消化性潰瘍、急性胃黏膜病變和食管一胃底靜脈曲張裂開(kāi)，以嘔血和〔或〕黑便為主要病癥，常伴有血容量削減引起的急性四周循環(huán)衰竭。急性大量出血死亡率約為10%，60歲以上患者出血死亡率高于中青年，30%～50%?！九R床表現(xiàn)】病癥和體征嘔血和黑便：嘔血多呈棕褐色、咖啡渣樣。但如出血量大，則為鮮紅或兼有血塊。上消化道出血后均有黑便，如出血量很大，血液在腸內(nèi)推動(dòng)快，糞便亦可呈暗紅色或鮮紅色。失血性四周循環(huán)衰竭：程度輕重與出血量及速度有關(guān)。少量出血可因機(jī)體自我代償而不消滅臨床病癥。中等量以上的出血常表現(xiàn)為頭昏、心悸、冷汗、口渴；體檢可覺(jué)察面色蒼白、皮膚濕冷、心率加快、血壓下降。大量出血可消滅黑朦、暈厥，甚至休克。發(fā)熱：出血后24小時(shí)內(nèi)常消滅低熱，持續(xù)數(shù)日至一周。少數(shù)大量出血的患者可消滅難以把握的高熱，提示病情嚴(yán)峻。緣由不明，可能與失血后導(dǎo)致體溫調(diào)整中樞的功能障礙有關(guān)。氮質(zhì)血癥：分為腸源性、腎前性和腎性；24～48小時(shí)達(dá)頂峰，一般不超過(guò)14.3mmol/L(40mg/dl)，3～4天降至正常。假設(shè)同時(shí)檢測(cè)血肌酐水平正常，出血后血尿素氮濃度持續(xù)上升或一度下降后又上升，常提示活動(dòng)性出血或止血后再出血。試驗(yàn)室檢查血常規(guī)：在出血早期可因血管和脾臟代償性收縮和血液濃縮而使紅細(xì)胞血紅蛋白根本正常甚至上升，一般在急性出血后3～4小時(shí)后開(kāi)頭下降，此時(shí)也應(yīng)留意治療過(guò)程中快速大量輸液造成的血液稀釋對(duì)血常規(guī)結(jié)果的影響，以正確評(píng)估出血程度。血小板、白細(xì)胞可因出血后的應(yīng)激反應(yīng)而在短期內(nèi)快速嘔吐物隱血試驗(yàn)和糞便隱血反響強(qiáng)陽(yáng)性。血尿素氮：出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)頭上升，24～48小時(shí)內(nèi)達(dá)頂峰，3～4天降至正常。應(yīng)同時(shí)測(cè)定血肌酐濃度，以排解原有腎臟疾病。特別檢查胃鏡檢查：是診斷上消化道出血最常用、準(zhǔn)確的方法，48x病因的診斷價(jià)值有限。早期x線鋇餐檢查還可能引起再出血，X選擇性腹腔動(dòng)脈造影：對(duì)于出血速度>0.5ml/min的活動(dòng)性出血，此法可能覺(jué)察一些經(jīng)胃鏡或x線鋇餐檢查未能覺(jué)察的出血病灶，并可在該動(dòng)脈插管內(nèi)滴入垂體加壓素而到達(dá)止血目的。放射性核素：Tc標(biāo)記紅細(xì)胞掃描，可覺(jué)察0.05～0.12ml/min活動(dòng)性出血的部位，創(chuàng)傷小，可起到初步定位Merkel剖腹探察術(shù)：少數(shù)患者經(jīng)上述內(nèi)科檢查仍不能找到出血病灶而又存在活動(dòng)性大出血者，可在樂(lè)觀輸血和其他抗休克處理的同時(shí)行剖腹探察術(shù)，必要時(shí)還可行術(shù)中內(nèi)鏡檢查，?？色@明確診斷。【診斷要點(diǎn)】具體詢問(wèn)病史慢性上腹痛史，提示潰瘍病、胃炎、胃癌及胃黏膜脫垂等。肝炎、黃疸、血吸蟲(chóng)病或慢性酒精中毒史，應(yīng)考慮食管一胃底靜脈曲張裂開(kāi)出血。膽系疾病史，應(yīng)疑心膽道出血。猛烈嘔吐者，應(yīng)想到食管責(zé)門黏膜撕裂綜合征。長(zhǎng)期大量使用損傷胃黏膜藥物史，則有助于藥物所致出血的診斷。準(zhǔn)確識(shí)別消化道出血應(yīng)與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)分。應(yīng)與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)分?？诜?dòng)物血塊、骨炭、鉍劑和某些中藥可引起糞便發(fā)黑，應(yīng)留意鑒別。少數(shù)大出血患者在臨床上尚未消滅嘔血、黑便而首先表現(xiàn)為四周循環(huán)衰竭，檢診時(shí)應(yīng)想到消化道出血的可能。估量出血程度和四周循環(huán)狀態(tài)每日出血量>5ml(2)每日出血量達(dá)50～100ml以上，可消滅黑便。(3250～300ml-400ml出血量超過(guò)500ml，失血又較快時(shí)，可消滅休克癥狀。嚴(yán)峻性出血指3小時(shí)內(nèi)需輸血1500ml才能訂正其休克。242動(dòng)性出血。正確推斷是否連續(xù)出血或再出血反復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞次數(shù)增多、淡薄并呈暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。四周循環(huán)衰竭表現(xiàn)雖經(jīng)樂(lè)觀處理未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，或好轉(zhuǎn)后又惡化。RBC、Hb及HCT持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。補(bǔ)液與尿量足夠的狀況下，血BUN持續(xù)或再次增高?！局委煼桨讣霸瓌t】1．嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避開(kāi)嘔血使血液堵塞呼吸道而引起窒息。樂(lè)觀抗休克，盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。(1)應(yīng)馬上配血。有輸血指征時(shí)：即脈搏>110次／分，紅細(xì)胞<3×10，211_，血紅蛋白<70g/L,收縮壓<12kPa(90mmHg)可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格液、葡萄糖苷或其他血漿代用品。輸液速度和種類最好依據(jù)中心靜脈壓和每小時(shí)尿量來(lái)調(diào)整。把握出血pHH。受體拮抗劑，如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁等，以及作用更強(qiáng)的質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑、泮托拉唑腸溶片〔潘妥洛克〕等。局部止血措施胃內(nèi)降溫：10～14℃水反復(fù)灌洗胃腔，可使胃血管收縮，血流削減并使胃分泌和消化液受抑制，胃纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而到達(dá)止血目的。8mg冰鹽水150ml，分次口腹〔老年人勿用〕，凝血酶分次口服。內(nèi)鏡止血：局部噴灑凝血酶、孟氏液、組織黏合劑；局部注射止血法使用的藥物包括15%～20%高張鹽水、無(wú)水乙醇、1%乙氧硬化醇、5%魚(yú)肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機(jī)械止血法：Hemoclip三腔二囊管壓迫止血：用于食管一胃底靜脈曲張破裂出血。成功的關(guān)鍵在于放管位置要準(zhǔn)確；充氣要足，胃200～300ml，食管囊壓力維持在4.00～5.33kPa(30～40mmHg)；牽拉固定要精準(zhǔn)；定時(shí)放氣和抽吸胃內(nèi)容物和食管囊上方的分泌物。止血后放氣管觀看一3～5削減內(nèi)臟血流量及門靜脈壓力的藥物：生長(zhǎng)抑素類，如奧曲肽、施他寧；垂體后葉素和血管加壓素。生長(zhǎng)抑素對(duì)食管靜脈曲張裂開(kāi)出血有快速止血作用，近期療效與硬化劑注射、三腔二囊管壓迫相像，但副作用較少，患者易于耐受，且對(duì)三腔二囊管壓迫及垂體后葉素治療無(wú)效者也可能有效。手術(shù)治療消化性潰瘍出血手術(shù)指征：嚴(yán)峻出血經(jīng)內(nèi)科樂(lè)觀治療24小時(shí)仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動(dòng)脈硬化，經(jīng)治療24小時(shí)出血不止；以往有屢次大量出血，短期內(nèi)又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或疑心有惡變。胃底一食管靜脈曲張裂開(kāi)出血：應(yīng)盡量避開(kāi)手術(shù)。【處置】對(duì)一般消化道出血患者，經(jīng)急診處理后應(yīng)留院觀察3～5天，如無(wú)連續(xù)出血可回家口服藥物治療，定期復(fù)查。對(duì)上消化道大出血患者經(jīng)樂(lè)觀搶救，生命體征穩(wěn)定后住院治療。對(duì)嚴(yán)峻性出血患者或因臟器低灌注而引起相應(yīng)并ICU對(duì)于高齡合并多種慢性疾病或有肝硬化病史患者，無(wú)論出血量多少均應(yīng)住院治療?！玖粢狻繎?yīng)留意有少數(shù)患者在消滅嘔血和黑便之前即發(fā)生嚴(yán)重四周循環(huán)衰竭，此時(shí)進(jìn)展直腸指檢如覺(jué)察黑便或血便則對(duì)診斷有幫助。應(yīng)留意在出血性休克的早期血壓可因代償而根本正常，甚至一時(shí)偏高，但此時(shí)脈搏細(xì)速，皮膚蒼白、濕冷。老年人大量出血可引起心、腦、腎的并發(fā)癥．肝硬化食管胃底靜脈曲張裂開(kāi)出血不宜用葡萄糖苷類及不宜過(guò)多使用血庫(kù)血，亦不宜輸液輸血過(guò)多過(guò)快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血。大量輸血患者應(yīng)留意準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充凝血因子。急性胰腺炎【概述】急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被特別激活，導(dǎo)致胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥，以急性上腹痛和血清胰酶水平上升為主要表現(xiàn)，是臨床常見(jiàn)急腹癥之一。其分型按病理分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎，按臨床表現(xiàn)分為輕型和重型兩種。輕型胰腺炎病癥輕，表現(xiàn)為胰腺水腫、病情自限、預(yù)后良好。約有10%-20%的患者進(jìn)展為重型胰腺炎，表現(xiàn)為胰腺出血、壞死，可并發(fā)全身炎癥反響和多臟器功能衰竭，死亡率很高。【臨床表現(xiàn)】1、 急性輕型胰腺炎：腹痛為本病的主要表現(xiàn)，常發(fā)生在飽餐、高脂餐飲及飲酒后，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。嘔吐后腹痛不緩解。多數(shù)患者可消滅中等程度的發(fā)熱，少數(shù)可有輕度黃疸。一般3-5天病癥可以緩解。2、 重癥胰腺炎：假設(shè)腹痛、發(fā)熱病癥持續(xù)不緩解，應(yīng)警覺(jué)重癥胰腺炎的發(fā)生?；颊唠S病情加重，可消滅腹水，麻痹性腸梗阻、消化道出血、血壓下降乃至休克。還可消