農(nóng)村社會保障制度第一節(jié)農(nóng)村社會保障制度概述本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)了解農(nóng)村社會保障制度的界定和基本功能掌握國外農(nóng)村社會保障制度的發(fā)展趨勢一、農(nóng)村社會保障制度的界定定義：農(nóng)村社會保障制度是與城鎮(zhèn)社會保障制度相對應(yīng)的，在國家社會保障制度發(fā)展的特定階段，為廣大農(nóng)村人口提供社會保障服務(wù)的所有措施的集合。含義：農(nóng)村社保的對象主要面向農(nóng)村人口（農(nóng)民，農(nóng)業(yè)工人）農(nóng)村社保制度是一國社會保障制度發(fā)展進(jìn)程中的中間產(chǎn)物，是社會保障成果惠及全民的必由之路。二、農(nóng)村社會保障制度的功能

農(nóng)村社會保障的建立可以在相當(dāng)程度上減輕廣大農(nóng)民面臨的養(yǎng)老、疾病等風(fēng)險，從而緩和農(nóng)村生活中的各種矛盾；可以給予農(nóng)民國民待遇，是維護(hù)社會公平的基本措施之一；可以深化農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革，有效促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平增長。三、外國農(nóng)村社會保障制度實證分析

日本的農(nóng)村社會保障制度德國的農(nóng)場主輔助養(yǎng)老金制度國際農(nóng)村社會保障改革發(fā)展小資料：勞動和社會保障部部長談農(nóng)民社會保障勞動和社會保障部部長談農(nóng)民社會保障2001年3月10日，在九屆全國人大第四次會議的記者招待會上，丹麥記者問：誰負(fù)責(zé)中國農(nóng)民的社會保障問題？時任勞動社會保障部部長張左己先生答：“我是中華人民共和國的勞動和社會保障部部長，不僅僅是城鎮(zhèn)的勞動和社會保障部部長?！敝袊且粋€農(nóng)業(yè)大國，有幾億人在農(nóng)村，他們的生活方式不同于城市居民。對農(nóng)村的就業(yè)和社會保障管理，要采取與城市不同的方式。目前，農(nóng)村的就業(yè)主要依靠土地，保障主要依靠家庭。這是符合中國國情和倫理道德的。在“十五”計劃里已經(jīng)提到要加快城市化進(jìn)程，實現(xiàn)4000萬勞動力轉(zhuǎn)移到非農(nóng)產(chǎn)業(yè)來，他們中間一部分將在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)就業(yè)，一部分到城市里來務(wù)工或經(jīng)商。另外，每年農(nóng)村還有四五千萬農(nóng)民從農(nóng)村到城市打工，這也是改善農(nóng)民生活條件的一個方法。中國政府還制定了多種提高農(nóng)村收入的措施，這些措施的施行，將加強(qiáng)和提高農(nóng)民就業(yè)的社會保障能力。返回中國能建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的

社會保障制度嗎？中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院的鄭功成教授的觀點史：任何國家的社會保障制度，都強(qiáng)調(diào)公平性，制度一定是統(tǒng)一的，是不可能按照城市和鄉(xiāng)村來簡單劃分的。陳平教授認(rèn)為如果建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會保障制度無異于烏托邦式的洋躍進(jìn)，統(tǒng)一社會保障制度非但無助于國有企業(yè)改革還會拖垮整個財政體系，同時還會削弱中國的國際競爭力

小案例我國能建立起城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會保障制度嗎？請談?wù)勀愕挠^點第二節(jié)我國的農(nóng)村養(yǎng)老保障制度本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)了解我國農(nóng)村社會保障制度中各個組成部分的發(fā)展歷程以及現(xiàn)狀掌握農(nóng)村養(yǎng)老保障的相關(guān)知識能夠運用所學(xué)理論對現(xiàn)有制度中的一些問題進(jìn)行分析，提出自己的見解一、農(nóng)村養(yǎng)老保障制度的發(fā)展第一階段：農(nóng)村社會養(yǎng)老保險建制初期（1986—1992年）第二階段：農(nóng)村社會養(yǎng)老保險發(fā)展初期（1992—1998年）第三階段：農(nóng)村社會養(yǎng)老保險衰退期（1998年以來）二、試點地區(qū)的農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度模式介紹煙臺模式青島模式廣東模式蘇南模式小資料：農(nóng)村的五保戶制度煙臺模式煙臺模式是1992年《縣級農(nóng)村社會基本養(yǎng)老保險基本方案》實施后國家試點探索的傳統(tǒng)模式，是一種以政府倡導(dǎo)和扶持為特征的“準(zhǔn)商業(yè)保險”模式。這種模式堅持“政府倡導(dǎo)、個人自愿、因地制宜、穩(wěn)妥推進(jìn)”的原則，在養(yǎng)老保險資金的籌集上以收定支。農(nóng)民參保政府不補貼。政府只對被征地農(nóng)民視情況給予適當(dāng)補貼，農(nóng)民失地時以城鎮(zhèn)低保標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，目前按領(lǐng)取220元測算。一次性征地過半，人均不足一分地的，由政府全額交；人均不足三分地的，由政府交30%，個人交70%；政府所交金額從土地補償款和土地經(jīng)營收入中列支。農(nóng)民參保繳費不設(shè)上下限，多交多回報，少交少回報。這種模式有別于商業(yè)保險的是：政府倡導(dǎo)并推動工作的開展，可節(jié)省高額的營銷費用；農(nóng)民領(lǐng)取養(yǎng)老金免交個人收入調(diào)節(jié)稅，參保的回報較之商業(yè)保險的高。煙臺模式缺陷是，政府不補貼農(nóng)民的積極性不高；農(nóng)保機(jī)構(gòu)自收自支，基金增值壓力大；農(nóng)民參保不設(shè)基數(shù)，繳費少的不能真正發(fā)揮養(yǎng)老功能，繳費多的則無條件享受更多的政策優(yōu)惠，形成了有利于富裕階層的不公平社會機(jī)制青島模式青島模式是一種以政府扶持和有限補助為特征的行政支持模式。這種模式堅持“個人繳費、集體補助、政府扶持相結(jié)合”的原則，實行財政補助和兜底。在養(yǎng)老保險資金的籌集上以支定收，各縣（市、區(qū)）根據(jù)自己本地實際情況確定繳費基數(shù)?；旧弦陨夏甓绒r(nóng)民人均收入為基準(zhǔn)，個人最低交6%，村集體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣（市、區(qū)）補助12%。個人交費設(shè)上下限，最低不低于6%，最高不高30%。這種模式采取行政信譽支持的方式，財政補助資金可先行掛帳（或稱“空掛”），視情況分期支付到位，但必須兜底。青島模式中農(nóng)保機(jī)構(gòu)為全額撥款的事業(yè)單位。這種模式由于有了政府的扶持、補貼和兜底，農(nóng)民參保的積極性較高，但此模式的財政補助沒有真正到位，對后期財政兜底的壓力較大，對政府的信譽和政策的連續(xù)性是個考驗，如果掛帳成了真正的“空掛”，則會給社會穩(wěn)定埋下禍根。

廣東模式廣東模式主要是以社區(qū)為依托，通過股份合作制鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)中的年齡股份和集體股份來實現(xiàn)對曾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工作過的老年工人的保障。該種模式最大的優(yōu)點在于能有效保護(hù)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)老年人口的權(quán)益，增強(qiáng)整體制度的靈活性。其缺陷也是不言而喻的，制度運行的好壞需要以鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益作為基本保證，另外對于那些沒有在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)工作過的老年人口不能提供養(yǎng)老保障。蘇南模式蘇南模式最基本的特征在于“以家庭保障為基礎(chǔ)，社區(qū)保障為核心，商業(yè)性保險為補充”，是一種多種保障措施并存共同發(fā)展的模式。蘇南模式的優(yōu)勢在于：一是集體補助比例較高；二是基金籌集標(biāo)準(zhǔn)不是按照《基本方案》規(guī)定的10個等級，而是依據(jù)當(dāng)?shù)鼗旧钏竭M(jìn)行規(guī)定，此舉可以充分保障農(nóng)村老年人口的生活水準(zhǔn)，同時為日后城鄉(xiāng)統(tǒng)籌奠定了一定的基礎(chǔ)農(nóng)村的“五?！敝贫任灞９B(yǎng)，是指對符合規(guī)定的農(nóng)村村民，在吃、穿、住、醫(yī)、葬方面給予的生活照顧和物質(zhì)幫助。五保對象亦稱“五保戶”，具體的講，大體包括三種人：一是農(nóng)村孤寡老人；二是未成年的孤兒；三是符合五保條件的殘疾人除少數(shù)孤寡老人集中在敬老院生活外，絕大多數(shù)是采取集體（鄉(xiāng)）供養(yǎng)，分散贍養(yǎng)的辦法。具體方式是：1生活能夠自理的老人，各自住在自己家里，生活所需由集體供應(yīng)；2生活不能自理的老人，生活所需由集體供應(yīng)，并指派專人幫他們料理生；3有些孤寡老人，生活所需由集體供應(yīng)，由親友或鄰居代養(yǎng)或負(fù)責(zé)照顧。返回三、農(nóng)村養(yǎng)老保障制度的改革當(dāng)前存在的主要問題存在法律瓶頸缺少廣大群眾支持政府責(zé)任不夠明確管理問題農(nóng)民經(jīng)濟(jì)實力有限，投保水平不高，未來的待遇水平低全國農(nóng)村五保供養(yǎng)情況統(tǒng)計

（截止到2003年11月）指標(biāo)應(yīng)保五保戶總?cè)藬?shù)占農(nóng)業(yè)人口數(shù)（%）已保五保戶總?cè)藬?shù)（人）已保人數(shù)占應(yīng)保人數(shù)比例（%）平均年供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（元）集中供養(yǎng)人數(shù)（人）集中供養(yǎng)比例（%）全國合計56356460.65296815652.04989.760070220資料來源：民政部最低生活保障司家庭規(guī)?？s小以及勞動力流動是否弱化了農(nóng)村家庭養(yǎng)老？家庭規(guī)模縮小真的會增加養(yǎng)老負(fù)擔(dān)嗎？我國自七十年代末實行計劃生育政策，第一代執(zhí)行計劃生育政策的農(nóng)村夫妻雖然生長于傳統(tǒng)的農(nóng)村，但是經(jīng)歷了改革開放，交通和信息的發(fā)展使他們目睹了城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)造成的城鄉(xiāng)巨大差距，從而影響其收入支出習(xí)慣。很多農(nóng)民的子女都通過出外上學(xué)的方式跳出了“農(nóng)門”，有能力回報當(dāng)初父母的教育投資，并且由于父母長期生活在農(nóng)村，生活費用較低，還會有儲蓄的習(xí)慣，所以正常情況下子女對他們的養(yǎng)老支出不會增加子女的負(fù)擔(dān)。相反，農(nóng)村若是家庭規(guī)模不變，子女的撫養(yǎng)教育支出就會占據(jù)家庭收入的絕大部分，有些家庭甚至?xí)虼藗_高筑，他們的孩子就可能因缺乏人力資本投資而失去更多獲得良好收入的機(jī)會，時間一長，這些子女連自身生活都難以維繼，更談不上有余力去養(yǎng)老供老。因此，子女個數(shù)的減少可能會提高子女的質(zhì)量，在如今靠人口質(zhì)量而不是人口數(shù)量取勝的年代，家庭規(guī)?？s小并不一定會增加子女負(fù)擔(dān)，父母反而可能因為初期的高投入在老年時獲得高回報小案例您認(rèn)為未來中國農(nóng)民應(yīng)該靠誰養(yǎng)老？第三節(jié)我國農(nóng)村的醫(yī)療保險制度本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)了解我國農(nóng)村社會保障制度中各個組成部分的發(fā)展歷程以及現(xiàn)狀掌握農(nóng)村合作醫(yī)療等相關(guān)知識能夠運用所學(xué)理論對現(xiàn)有制度中的一些問題提出自己的見解一、傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療模式的產(chǎn)生與發(fā)展第一階段：合作醫(yī)療制度的出現(xiàn)（1955年）第二階段：合作醫(yī)療正常推廣時期（1956—1965年）第三階段：合作醫(yī)療異常發(fā)展時期（1966—1976年）第四階段：合作醫(yī)療衰退時期（1978—1989年）二、我國傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度主要特征

從保障對象看，合作醫(yī)療以農(nóng)村居民為保障對象從運作基礎(chǔ)看，合作醫(yī)療以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)從管理方式看，合作醫(yī)療形式靈活多樣

從保障內(nèi)容看，合作醫(yī)療模式不盡相同

從實施原則看，合作醫(yī)療以自愿和互助互濟(jì)為原則

三、對傳統(tǒng)合作醫(yī)療模式的再認(rèn)識因失去集體經(jīng)濟(jì)支持降低了凝聚力因抗風(fēng)險能力差對農(nóng)民的吸引力下降因農(nóng)民收入變化引發(fā)醫(yī)療需求多元化因管理問題導(dǎo)致信用危機(jī)

農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革

（一）20世紀(jì)90年代新型合作醫(yī)療制度改革的探討保障模式主要特點福利型合作醫(yī)療保障特點是“保小病不保大病”，在資金統(tǒng)籌和分配時，主要解決門診等小額醫(yī)療費用，但對于農(nóng)民患大病時的大額醫(yī)藥費用補償很少，風(fēng)險承受力不強(qiáng)；風(fēng)險型合作醫(yī)療保障特點是“保大病不保小病”，整個模式建立在合理分?jǐn)偟幕A(chǔ)上，由參保者繳費，個人和集體共同集資建立基金，基金數(shù)額按照“以支定收”的原則確定，分擔(dān)比例根據(jù)集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民的收入情況而定，在一定程度上體現(xiàn)了風(fēng)險分散的原則。福利-風(fēng)險型合作醫(yī)療保障特點是“既保大病又保小病”，在資金籌措上仍由個人和集體共同集資，由地方政府、衛(wèi)生部門以及保險公司聯(lián)合管理，是福利型合作醫(yī)療和風(fēng)險型合作醫(yī)療模式的結(jié)合合作醫(yī)療健康保險保障特點是“保大病又保小病”，更嚴(yán)格的遵循保險原理、保險金的籌集和醫(yī)藥費的補償比例、范圍等經(jīng)過比較科學(xué)的測算；籌措方式一般在較大范圍內(nèi)進(jìn)行；1998年我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的構(gòu)成類別公費醫(yī)療勞保醫(yī)療半勞保醫(yī)療醫(yī)療保險統(tǒng)籌醫(yī)療合作醫(yī)療自費醫(yī)療其它形式合計（%）1.160.510.191.390.046.5787.322.81資料來源：《中國衛(wèi)生年鑒》，人民衛(wèi)生出版社，2002，第483頁四、農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革（二）21世紀(jì)關(guān)于新型合作醫(yī)療制度的探討

2002年10月29日，中共中央和國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，要求“到2010年，使農(nóng)民人人都能享受初級衛(wèi)生保??；今后8年的時間內(nèi)，在全國農(nóng)村基本建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度?！?/p>

2002年12月28日，《中華人民共和國農(nóng)業(yè)法（修訂草案）》經(jīng)九屆人大第31次會議審議通過，并于2003年3月1日起正式施行。新修訂的《農(nóng)業(yè)法》規(guī)定：“國家鼓勵支持農(nóng)民鞏固和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療和其他醫(yī)療保障形式，提高農(nóng)民健康水平”。

2003年1月23日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部所發(fā)的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，要求從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇兩到三個縣（市）先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推開。到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型合作醫(yī)療制度的目標(biāo)，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革2003年新型合作醫(yī)療制度的基本內(nèi)容

《意見》決定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，從2003年起，農(nóng)民個人每年的繳費標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于10元,地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補助每年不抵于人均10元，其基金主要補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用

農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革2003年新型合作醫(yī)療制度特點政府責(zé)任加強(qiáng)，管理力度增強(qiáng)方案重點更加突出，主要針對的是“大病統(tǒng)籌”在管理體制上明確以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌加強(qiáng)了對基金運營過程的監(jiān)管，對農(nóng)民的知情權(quán)予以保護(hù)新型合作醫(yī)療制度的公平性和再分配功能大大加強(qiáng)在運作機(jī)制上明確合作醫(yī)療、醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險三者的關(guān)系鄭州市農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度鄭州的農(nóng)村合作醫(yī)療制度一直是走在全國前列的。按照制度的規(guī)定：參加合作醫(yī)療的農(nóng)民除自己每年每人繳納10元參合之外，中央財政和地方財政還各補助20元，其中12元納入“家庭賬戶”，看普通門診時使用，另外38元作為大病基金，得了大病的農(nóng)民每人每年最高可得到1萬元補助。對超出大病報銷封頂線1萬元的參合農(nóng)民，紅十字會、民政部門還出臺一系列“特補”措施，即：將按照“5萬元以上的補貼2000元、1萬～5萬元的補貼1000元”的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)放一定“特補”資金。根據(jù)鄭州市衛(wèi)生局的統(tǒng)計，在6縣（市）全面啟動的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，惠及306萬農(nóng)民。從2006年1月1日至5月31日，累計補償醫(yī)療費用1506．7萬元，其中門診補償303．71萬元，住院補償1202．99萬元，享受合作醫(yī)療補償?shù)膮⒑限r(nóng)民117229人次，其中門診補償97034人次，住院補償20195人次，達(dá)到1萬元封頂線的有45人。

新型合作醫(yī)療制度

是否能夠可持續(xù)發(fā)展？

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也暴露了諸多問題，具體可以表現(xiàn)為如下幾種：第一，在具體的政策導(dǎo)向上，新型合作醫(yī)療制度以保大病為主，即政府補助和農(nóng)民自繳的資金，都“主要補助大額醫(yī)療費用或住院費用”，可目前的籌資水平過低，不僅不能滿足農(nóng)民大病治療的需求，連農(nóng)民的基本醫(yī)療保障需要都很難實現(xiàn)第二，資金籌集困難。第三，政策支持力度不足。第四，農(nóng)民的參保率低。第五，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理不規(guī)范、運營費用過高，再加上我們國家的整個醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后，新制度不免面臨困境。

小案例農(nóng)村合作醫(yī)療制度能否采用強(qiáng)制參加的方式？為什么？第四節(jié)我國失地農(nóng)民與農(nóng)民工的社會保障制度本節(jié)學(xué)習(xí)目標(biāo)能夠運用所學(xué)理論對現(xiàn)有制度中的諸如農(nóng)民工以及失地農(nóng)民的社會保障問題進(jìn)行分析，提出自己的見解和看法一、我國失地農(nóng)民的社會保障制度

失地農(nóng)民的產(chǎn)生與界定

失地農(nóng)民的產(chǎn)生是一個國家在城市化進(jìn)程中的必然環(huán)節(jié)，城市化水平是衡量一個國家或地區(qū)經(jīng)濟(jì)及社會發(fā)展水平的重要指標(biāo)。中國的城市化率尚未達(dá)到40%

。對于農(nóng)民來說，失去了土地，絕大多數(shù)的時候，也就失去了日出而作日落而息的平靜生活，他們面臨的將是一種“種田無地，上班無崗，低保無份”的“三無”境況，變成“三無”游民

我國失地農(nóng)民的情況介紹根據(jù)國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組提供的數(shù)據(jù)表明，1987年到2001年，中國非農(nóng)建設(shè)占用耕地3394.6萬畝，其中70%以上是征地，這就意味著至少有3400萬農(nóng)民因征地失去或減少了土地。按照《全國土地利用總體規(guī)劃提要》，2000年到2030年的30年間，隨著我國產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整和城市化水平的加快，我國占用的耕地將超過5450萬畝，失地或部分失地的農(nóng)民將超過7800萬，在此當(dāng)中，估計有5000萬人將是失地并且失業(yè)的人口。失地農(nóng)民的規(guī)模將會進(jìn)一步擴(kuò)大。

我國失地農(nóng)民的社會保障制度我國失地農(nóng)民的社會保障發(fā)展歷史

第一階段從建國起到20世紀(jì)80年代末，在計劃經(jīng)濟(jì)體制下，對被征用了土地的農(nóng)民主要采用“招工安置”的方式，國家通過增加用工計劃的方式把失地農(nóng)民的身份轉(zhuǎn)為工人，使其能夠享受國家為工人階級提供的社會保障，這時不存在也沒有必要建立專門針對失地農(nóng)民的社會保障制度；第二階段，從20世紀(jì)80年代末到90年代中后期，社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制由建立到不斷完善，對失地農(nóng)民進(jìn)行“招工安置”越來越難，比較符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的“貨幣化安置”方式逐漸增多，實行“貨幣化安置”的農(nóng)民在拿到一筆或多或少的補償費后自謀生路，沒有任何的保障；第三階段，從20世紀(jì)90年代末至今，因失地農(nóng)民對征地補償不滿而引發(fā)的社會問題越來越嚴(yán)重，“貨幣化安置”無法解決失地農(nóng)民長遠(yuǎn)生存問題的弊端逐漸顯現(xiàn)，各地政府對失地農(nóng)民的可持續(xù)生計問題日益重視，一些專門針對失地農(nóng)民的社會保障制度開始出現(xiàn)我國失地農(nóng)民的社會保障制度現(xiàn)階段我國失地農(nóng)民社會保障的缺失現(xiàn)行征地補償制度不足，失地農(nóng)民得的補償費用低失地農(nóng)民的社會保障力度不足，某些社會保障權(quán)利被剝奪失地農(nóng)民的就業(yè)激勵機(jī)制不足二、我國農(nóng)民工的社會保障制度

農(nóng)民工的產(chǎn)生和界定農(nóng)民工是指具有農(nóng)民與工人雙重身份的勞動者，其主要特征是持有農(nóng)村戶口在城鎮(zhèn)企業(yè)進(jìn)行工作或者并未放棄農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)，但以務(wù)工所得薪金為主要生存手段的人員。農(nóng)民工是我國城市化進(jìn)程的必然產(chǎn)物，如果不能給眾多的農(nóng)民工提供足夠的社會保障，勢必會對我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定帶來巨大的沖擊，因此建立并完善農(nóng)民工的社會保障制度刻不容緩。我國農(nóng)民工的情況介紹自20世紀(jì)80年代中期以來,我國各地掀起“民工潮”。大量農(nóng)村富余勞動力由農(nóng)村流向城市,目前離家外出打工3個月以上的農(nóng)民已達(dá)1.4億人,其規(guī)模比日本總?cè)丝谶€多一千萬,而且今后還將繼續(xù)增加。我國農(nóng)民工的特點主要有：一是年紀(jì)輕。據(jù)國家統(tǒng)計局2004年的調(diào)查，農(nóng)民工平均年齡只有29歲，其中16-25歲之間的占45%，30歲以內(nèi)的占61%

二是候鳥式作業(yè)，農(nóng)忙回家，農(nóng)閑外出，哪里工作好找，哪里賺錢，就往哪里走，務(wù)工期限不定，流動頻繁。三是有穩(wěn)固的根據(jù)地，基本無后顧之憂。在城里能找到事做，就留居城鎮(zhèn)，不然就回家鄉(xiāng)，靠土地維持生計。我國農(nóng)民工的社會保障制度現(xiàn)階段農(nóng)民工社會保障的缺失從醫(yī)療保險方面看從工傷保險方面看從養(yǎng)老保險方面來看應(yīng)有的社會福利，比如，住房補貼、在職培訓(xùn)或進(jìn)修、社區(qū)服務(wù)等

北京市外地農(nóng)民工社會保障制度2001年制定《北京市農(nóng)民工養(yǎng)老保險暫行辦法》，明確規(guī)定：用人單位應(yīng)自招農(nóng)民工之月起，必須與其簽訂勞動合同并為其辦理參加養(yǎng)老保險手續(xù)，但事實效果不理想。2004年，制定了《北京市外地農(nóng)民工參加工傷保險暫行辦法》和《北京市外地農(nóng)民工參加醫(yī)療保險暫行辦法》，規(guī)定所有在京企業(yè)必須為招用的農(nóng)民工辦理參加工傷和醫(yī)療保險，并繳納費用，農(nóng)民工個人不繳費，這兩個險種的費用，每人每年約為350元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)企業(yè)職工的標(biāo)準(zhǔn)。

農(nóng)民工的社會保障該走哪條路？

第一種是將農(nóng)民工納入到城鎮(zhèn)社會保障制度內(nèi)，他們認(rèn)為農(nóng)民工是現(xiàn)代化城市建設(shè)的一份子，理應(yīng)像千萬城鎮(zhèn)職工一樣，擁有同樣平等的社會保障權(quán)利，這也是維護(hù)農(nóng)民工合法權(quán)益的途徑之一；第二種是建立一個單獨的農(nóng)民工社會保障制度，獨立于城鎮(zhèn)社會保障制度和農(nóng)村社會保障制度而存在。第三種是仍將農(nóng)民工作為農(nóng)村社會保障制度的對象。建議者認(rèn)為如果把農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)社會保障體系則是對已顯可怕的巨大民工潮流涌入城鎮(zhèn)的鼓勵，到時候鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的吸收力會更加不足，社會主義新農(nóng)村的建設(shè)也會面臨僵局。而設(shè)計新的單獨的農(nóng)民工社會保障制度，可能造成的一個后果是對農(nóng)村社會保障制度建設(shè)的繼續(xù)漠視。所以不如將農(nóng)民工繼續(xù)作為農(nóng)村社會保障的對象，進(jìn)一步完善農(nóng)村的社會保障制度。思考：您的觀點呢？小案例MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會增加60%再次入院的機(jī)會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機(jī)會越大五、導(dǎo)致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用110預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用111需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用117術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學(xué)無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用119ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥，預(yù)防SSI效果好121六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十?dāng)?shù)小時到數(shù)十小時六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長抗菌素使用的缺點：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時機(jī)不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機(jī)系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的