病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（新）

重新審視病歷的功能和作用1當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書(shū)寫(xiě)要求受到新形勢(shì)、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書(shū)寫(xiě)適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。重新審視病歷的功能和作用2病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)

病歷單純?yōu)獒t(yī)院“醫(yī)、教、研”服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。

重新審視病歷的功能和作用3因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹(shù)立法律觀念，從法律的高度來(lái)看待，將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待。病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)目錄第一章病歷書(shū)寫(xiě)基本要求第二章門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第四章病程記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第五章知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第六章打印病歷內(nèi)容及要求

《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》版本《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》版本新《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的特點(diǎn)六大變化：一、基本原則：增加“規(guī)范”。二、病歷修改中的簽名、寫(xiě)日期的要求有所變化。三、知情同意書(shū)簽署的要求。四、新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書(shū)。刪除了一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)中護(hù)理記錄。五、對(duì)病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)提出了一些細(xì)節(jié)要求。六、增加了計(jì)算機(jī)打印病歷的要求。第一章

病歷書(shū)寫(xiě)基本要求病歷的概念：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)的概念：病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（1）病歷書(shū)寫(xiě)的原則（10個(gè)字）：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。病歷書(shū)寫(xiě)工具：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（2）病歷保管要求按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》妥善保管病歷期限門(mén)診病歷15年（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》）住院病歷30年（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》）處方保管年限3-2-1《處方管理辦法》（2007-05-01）第50條規(guī)定：處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類(lèi)精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方保存期限為3年。名詞術(shù)語(yǔ)：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。要求：文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。補(bǔ)充：患者述及的既往所患疾病名稱(chēng)和手術(shù)名稱(chēng)應(yīng)加引號(hào)。常見(jiàn)問(wèn)題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無(wú)法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫(xiě)：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（3）修改要求：書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間（舊版：修改日期），修改人簽名。不得采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。正確修改例：......注意有無(wú)潰瘍出血...…（修改時(shí)間：2015年9月12日10:13醫(yī)師簽名：XXX醫(yī)師）錯(cuò)誤修改例：......注意有無(wú)■■出血...…病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（4）病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（5）病歷審閱修訂：上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。一頁(yè)改動(dòng)超過(guò)3處或者一處字?jǐn)?shù)超過(guò)5個(gè)以上則重新書(shū)寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（6）病歷書(shū)寫(xiě)權(quán)限：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。關(guān)于個(gè)性化簽名問(wèn)題個(gè)性化簽名體現(xiàn)了簽名的具體特征，是區(qū)別簽名的主要標(biāo)記。強(qiáng)調(diào)病歷書(shū)寫(xiě)要“字跡清楚，不潦草”，顯然應(yīng)當(dāng)除外個(gè)性化簽名。使用個(gè)性化簽名注意事項(xiàng)簽名方式穩(wěn)定使用統(tǒng)一的、單一的簽名模式，不得混簽病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（7）病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（新增內(nèi)容）搶救補(bǔ)記：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(新增重點(diǎn))補(bǔ)充：并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程，以及向患者及其親屬告知的重要事項(xiàng)等有關(guān)資料。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)（以本人簽字或手印為證）。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（8）“不具備完全民事行為能力的人”有哪些？“其法定代理人”又有哪些人？相關(guān)名詞解釋不具備完全民事行為能力人不滿(mǎn)18歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次為：父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、朋友。精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次為：配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字（舊版：患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字）；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人（舊版：近親屬、關(guān)系人）無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。（過(guò)去只要是直系親屬均可簽字，現(xiàn)在必須是授權(quán)委托書(shū)上的那個(gè)人簽字，不能再由其他人親屬簽字）病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（8）病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（9）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。補(bǔ)充：并及時(shí)記錄，代簽字者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。第二章門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡（出生年月）、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。年齡必須寫(xiě)實(shí)足年齡，嬰幼兒寫(xiě)日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。不得用“成年”、“兒童”字樣。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。每次診療完畢做出初步診斷、暫不能明確診斷的，應(yīng)有進(jìn)一步檢查措施或建議。初步診斷、醫(yī)師簽名寫(xiě)于右下角。治療處理意見(jiàn)其中也包括給病休假種類(lèi)及時(shí)間；若要請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見(jiàn)填上；若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫(xiě)入院證或轉(zhuǎn)診摘要。法定傳染病應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)疫情報(bào)告卡。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門(mén)診病歷質(zhì)控問(wèn)題類(lèi)型及類(lèi)型說(shuō)明：一、門(mén)診病歷內(nèi)容不完整（有空項(xiàng)）：無(wú)主訴無(wú)現(xiàn)病史無(wú)既往史無(wú)查體二、門(mén)診病歷內(nèi)容描述過(guò)于簡(jiǎn)單現(xiàn)病史描述過(guò)于簡(jiǎn)單既往史描述過(guò)于簡(jiǎn)單查體描述過(guò)于簡(jiǎn)單門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診留觀記錄（新增內(nèi)容）是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。急診留觀時(shí)間，平均不超過(guò)72小時(shí)。對(duì)于病情復(fù)雜、病情危重、病情極可能迅速惡化或有其他明顯住院治療指征的患者，從我院實(shí)際出發(fā)不宜留觀，而應(yīng)積極建議患者住院。留觀病歷的內(nèi)容參照住院病歷書(shū)寫(xiě)，包括醫(yī)囑單。第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求概念混淆住院病歷（俗稱(chēng)大病歷）是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。是病人入院后最原始、最詳盡的記錄住院記錄書(shū)寫(xiě)形式分為：入院記錄再次或多次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄第一節(jié)住院病歷及入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及格式住院病歷（俗稱(chēng)大病例）由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無(wú)處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。住院病歷應(yīng)于病人入院后24h內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷前的詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。住院病歷必須由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，作必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅色筆，修改者用紅色筆簽名。住院病歷的格式入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式

入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。入院記錄由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容同住院病歷。入院記錄的格式脾臟：可否觸及其大小、形態(tài)、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍與銳，如明顯增大，應(yīng)以圖標(biāo)，并記錄以下三條線：第一，AB線是左鎖骨中線與肋下緣之交點(diǎn)至脾下緣之垂直距離；第二，AC線是自鎖骨中線與肋下緣之交點(diǎn)至脾尖（最遠(yuǎn)的邊緣）之距離；第三，DE線是脾的最右緣至臍（或正中線）之水平距離。脾右緣過(guò)臍者記為正數(shù)，未過(guò)臍者記為負(fù)數(shù)，尚須注意硬度、表面光滑度及觸痛等。距離測(cè)量一律用cm計(jì)，誤差不得大于0.5cm。腎臟：雙手觸診腎的大小、硬度、壓痛、移動(dòng)度。入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

膀胱：膨脹者記錄上界，輸尿管有無(wú)壓痛點(diǎn)。叩診：鼓音、肝脾濁音界（上界以肋間記、下界以cm記，有無(wú)移動(dòng)性濁音、腎區(qū)叩擊痛）。聽(tīng)診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）；有無(wú)氣過(guò)水聲、血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。肛門(mén)直腸：有無(wú)肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、濕疣等，必要時(shí)進(jìn)行直腸指檢（狹窄、包塊、壓痛，前列腺重大及壓痛），或肛門(mén)鏡檢查。入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求外生殖器：男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無(wú)畸形、睪丸有無(wú)紅、腫、熱、痛、變硬、腫塊等，包皮、附睪及精索有無(wú)異常、有無(wú)鞘膜積液。女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物、子宮頸等情況（在檢查女性生殖器的任何部分時(shí)，必須有一女醫(yī)護(hù)人員在旁，陰道檢查只在已婚婦女有適應(yīng)證時(shí)由婦產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行，未婚女子有適應(yīng)證時(shí)做直腸檢查）。脊柱：有無(wú)畸形如側(cè)突、前突、后突、有無(wú)強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動(dòng)度是否受限，脊柱兩側(cè)肌肉有無(wú)緊張、壓痛。四肢：有無(wú)畸形，如杵狀指，指、趾畸形，四肢肌力、肌張力如何，有無(wú)壓痛，有無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)有無(wú)紅、腫、熱、痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度如何，有無(wú)畸形（強(qiáng)直），下肢有無(wú)水腫、靜脈曲張、潰瘍、瘢痕、象皮腿等。入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求神經(jīng)檢查：感覺(jué)：淺感覺(jué)包括痛覺(jué)、溫濕覺(jué)、觸覺(jué)。

深感覺(jué)包括音叉震動(dòng)覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)。運(yùn)動(dòng)：肌肉有無(wú)緊張及萎縮，有無(wú)癱瘓（部位和程度、弛緩性和痙攣性），有無(wú)不正常的動(dòng)作，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)和步態(tài)如何。反射：試驗(yàn)種類(lèi)很多常規(guī)檢查如下：

淺反射：腹壁反射、趾反射、提睪反射及肛門(mén)反射。

深反射：二、三頭肌腱反射，橈骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。

病理反射：在一般情況下檢查彈指反射（Hoffmann征），趾伸拇反射(Babinski征，具有同樣意義而檢查法不同者有Cordon征、Chaddock征），腦膜刺激征(Kerning),坐骨神經(jīng)痛時(shí)的直腿抬高試驗(yàn)（Lasaque征）。入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求（二）體格檢查注意事項(xiàng)1體格檢查應(yīng)該按照系統(tǒng)循環(huán)書(shū)寫(xiě)、不能遺漏內(nèi)容。2陽(yáng)性體征應(yīng)詳細(xì)記錄，對(duì)于陰性體征亦應(yīng)記錄。3表述要準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。4不能用病名或癥狀學(xué)名詞來(lái)代替體征的描述。5體格檢查中神經(jīng)反射要具體，不能寫(xiě)為“生理反射存在，病理反射未引出”。入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求八、專(zhuān)科情況

除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專(zhuān)科均應(yīng)書(shū)寫(xiě)專(zhuān)科檢查。有關(guān)各專(zhuān)科檢查的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，應(yīng)按各專(zhuān)科學(xué)科規(guī)定的（學(xué)會(huì)組織討論擬定后經(jīng)報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)備案批準(zhǔn)的）內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)。九、輔助檢查輔助檢查：指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求（一）病史1個(gè)人史新生兒、嬰兒應(yīng)詳細(xì)記錄。除與現(xiàn)病史有關(guān)情況外，其他年齡小兒可酌減。胎兒、圍生期情況：胎次、產(chǎn)次、足月否。生產(chǎn)情況。出生年、月、日及出生時(shí)體重。有無(wú)窒息、發(fā)紺、癱瘓及畸形。哭聲響亮或微弱。出生后有無(wú)出血及皮疹。吮吸力如何。孕母妊娠期健康情況，有無(wú)感染、用藥及外傷史。對(duì)新生兒或有相關(guān)疾病者應(yīng)著重詢(xún)問(wèn)。小兒科病歷內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)要求2喂養(yǎng)史人乳或人工喂養(yǎng)（乳類(lèi)、乳配方內(nèi)容）。是否定時(shí)喂哺；有無(wú)溢乳、嘔吐，其性質(zhì)及時(shí)間。增加輔食情況。何時(shí)斷乳，現(xiàn)在飲食情況，有無(wú)偏食、挑食。2歲以?xún)?nèi)患兒應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)。

3發(fā)育史何時(shí)頭能豎直、會(huì)笑、獨(dú)坐、站立及行走。出牙時(shí)間，何時(shí)會(huì)叫爸爸、媽媽及說(shuō)單句。家庭及學(xué)校生活能否適應(yīng)，學(xué)習(xí)成績(jī)?nèi)绾巍?歲以?xún)?nèi)患兒如有發(fā)育落后者應(yīng)重點(diǎn)問(wèn)明。生活習(xí)慣起臥時(shí)間，活動(dòng)、睡眠及大小便情況。4既往史（1）傳染病史。是否換過(guò)或接觸過(guò)下列急、慢性傳染?。郝檎?、水痘、百日咳、猩紅熱、流行性腮腺炎、腦膜炎、腦炎、瘧疾、傷寒、肝炎、結(jié)核及血吸蟲(chóng)病等，記錄發(fā)病年齡、經(jīng)過(guò)、并發(fā)癥及其結(jié)果。注意腸寄生蟲(chóng)病史及驅(qū)蟲(chóng)治療效果。（2）過(guò)敏史藥物（青霉素、鏈霉素等）、食物（乳類(lèi)、魚(yú)、蛋類(lèi)）或其他過(guò)敏史及其主要表現(xiàn)。（3）預(yù)防接種史卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、麻疹、乙腦、流腦、肝炎等預(yù)防接種年月及其反應(yīng)。5家族史（1）父母年齡、職業(yè)及健康情況，是否近親婚配，孕母生育次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、多胎及新生兒溶血癥，分娩史等。（2）如有兄弟姐妹，按順序問(wèn)明個(gè)人年齡及健康情況；如死亡則說(shuō)明死因。各家庭成員有無(wú)肝炎、結(jié)核、變態(tài)反應(yīng)性疾病或有關(guān)遺傳性病史。（3）家庭環(huán)境、家庭衛(wèi)生情況，人口是否擁擠，患兒由何人照管。

（二）體格檢查

詳見(jiàn)內(nèi)科入院病歷體格檢查要求。檢查時(shí)須設(shè)法取得患兒合作，檢查順序應(yīng)靈活掌握，原則是先查不易受哭鬧影響的部位如胸部、腹部，后查對(duì)患兒刺激較大部位如咽喉部，其他非急需的檢查及操作，可待患兒稍熟悉后進(jìn)行。檢查中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）一般測(cè)量包括體溫、呼吸、脈搏、體重、血壓（3歲以下酌情免測(cè)），必要時(shí)測(cè)量身高、頭圍、胸圍、腹圍、坐高等。（2）一般情況包括發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體位、表情、精神、意識(shí)、對(duì)周?chē)h(huán)境反應(yīng)能力、語(yǔ)言及智力發(fā)育情況、哭聲洪亮或微弱、有無(wú)腦性尖叫等。

（3）頭部毛發(fā)色澤、有無(wú)禿發(fā)、頭虱、頭顱有無(wú)畸形、顱骨軟化、囟門(mén)關(guān)閉否、大小、平坦、凹陷或隆起，有無(wú)搏動(dòng)。頭皮有無(wú)皮脂溢出?？谇患把什孔⒁馍嘞蟆つど珴?，有無(wú)潰瘍、假膜、麻疹黏膜斑及腮腺管口情況，牙齒數(shù)目，有無(wú)齲齒，牙齦和扁桃體情況。（4）胸部胸廓大小、有無(wú)畸形、肋骨串珠、郝氏溝、肋間隙寬狹、膨隆或凹陷，有無(wú)三凹征及心前區(qū)隆起。可利用幼兒啼哭時(shí)檢查兩肺觸覺(jué)震顫及語(yǔ)音傳導(dǎo)，嬰兒正常呼吸音響亮，類(lèi)似成人支氣管呼吸音。心臟檢查注意心尖搏動(dòng)部位、范圍，心率，心律、雜音。（5）腹部有無(wú)蠕動(dòng)波及腸型，臍部有無(wú)分泌物或臍疝，有無(wú)包塊，肝、脾、腎及膀胱能否觸及。觸診手法須輕巧，爭(zhēng)取在患兒不啼哭時(shí)進(jìn)行。3歲以?xún)?nèi)正常乳幼兒的肝臟下緣?？稍阪i骨中線右肋緣下1～2cm處觸及，1歲以?xún)?nèi)正常小兒的脾臟也偶可在肋緣下觸及。（6）神經(jīng)系統(tǒng)詳見(jiàn)神經(jīng)科病歷。（7）其他檢查疑為遺傳、先天或后天性疾病影響智力的，應(yīng)做智能測(cè)定、皮紋檢查、染色體檢查及家系分析。十、初步診斷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫(xiě)病案首頁(yè)上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。入院記錄上不再要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等。入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求疾病診斷填寫(xiě)要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類(lèi)疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。十一、醫(yī)師簽名采集病史并對(duì)病人做體格檢查的醫(yī)師，在完成病歷記錄后應(yīng)當(dāng)簽名。三、入院記錄示例

再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次收入同一醫(yī)院時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。

因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫(xiě)再次住院病歷和入院記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書(shū)寫(xiě)?？蓪⑦^(guò)去的住院診斷列入既往史中。

由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)再次（多次）入院記錄。

在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

第二節(jié)再次和多次入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式再次和多次入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式

要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴時(shí)記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前，歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個(gè)人史、家族史的書(shū)寫(xiě)要求同入院記錄（不能寫(xiě)為“同第一次入院記錄”）。第三節(jié)24h內(nèi)入出院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式一、24h內(nèi)入出院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式

患者入院不足24h出院的，可以書(shū)寫(xiě)24h內(nèi)入出院記錄。在患者出院后24內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審閱修改簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、主訴、入院情況（重點(diǎn)寫(xiě)明為何入院）、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。如已寫(xiě)了入院記錄者，可在入院記錄后寫(xiě)出出院原因及出院醫(yī)囑。二、24h內(nèi)入出院記錄示例第六節(jié)24h內(nèi)入院死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式一、24h內(nèi)入院死亡記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求患者入院不足24h死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24h內(nèi)入院死亡記錄。在患者死亡后24h內(nèi)完成，由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。但首次病程記錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書(shū)寫(xiě)。第四章病程記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求病程記錄的概念病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。（一）首次病程記錄（格式變化）（二）日常病程記錄（內(nèi)容擴(kuò)充）（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄（四）疑難病例討論記錄（五）交（接）班記錄（六）轉(zhuǎn)科記錄（七）階段小結(jié)（八）搶救記錄（九）有創(chuàng)診療操作記錄（新增內(nèi)容）（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）病程記錄包括：（十一）術(shù)前小結(jié)（十二）術(shù)前討論記錄（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄（新增內(nèi)容）（十四）麻醉記錄（修改較多）（十五）手術(shù)記錄（十六）手術(shù)安全核查記錄（新增內(nèi)容）（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄（修改較多）（十八）術(shù)后首次病程記錄（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄（新增內(nèi)容）（二十）出院記錄病程記錄包括：（二十一）死亡記錄（二十二）死亡病例討論記錄（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄（有所變化）病程記錄包括：（一）首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。

應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，如屬急癥入院，則由當(dāng)天值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。(格式變化)

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)高度概括，突出特點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容，抓住要點(diǎn)，有分析、有見(jiàn)解，充分反映住院醫(yī)師臨床思維活動(dòng)情況，不要寫(xiě)不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容（如“完成病歷書(shū)寫(xiě)”、“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師”等）。應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式2.初步診斷3.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):

根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫(xiě)“勿需鑒別”字眼。4.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。首次病程記錄格式日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、病歷討論記錄、所采取的各種操作（如換藥、拔管、拆線）及結(jié)果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知病情等重要事項(xiàng)。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。（二）日常病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（刪去了舊版中的“對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄”）手術(shù)前1天記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況和患者情況，術(shù)后前3天應(yīng)至少每天記錄一次。會(huì)診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日，患者出院的前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。日常病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式日常病程記錄的主要內(nèi)容：1、病情的變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠，大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生的原因；有無(wú)并發(fā)癥及可能原因。2、三級(jí)醫(yī)師查房記錄。3、對(duì)原診斷的修改及新診斷的確定，并簡(jiǎn)要說(shuō)明診斷依據(jù)。4、各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。5、所采取的各種治療措施及理由，取得的效果以及不良反應(yīng)。6、記錄各種診療操作的詳細(xì)過(guò)程。7、記錄各科會(huì)診意見(jiàn)及本科采取的建議。8、定期分析病情；如屬長(zhǎng)期住院病例，應(yīng)每月作一次階段小結(jié)。9、患者思想變化，對(duì)治療和護(hù)理的要求，已做了何種解釋。10、行政領(lǐng)導(dǎo)的意見(jiàn)，向患者或家屬進(jìn)行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，同時(shí)注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。日常病程記錄的主要內(nèi)容：日常病程記錄格式日常病程記錄示例：上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確反映“三級(jí)查房”情況，住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄各級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)。要標(biāo)記查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)職務(wù)，如XX主任醫(yī)師查房記錄。上級(jí)醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式住院醫(yī)師查房記錄的要求：住院醫(yī)師每天至少完成早、晚查房各一次，把主要情況記入病程記錄中。主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）首次查房記錄：病危者入院當(dāng)天、病重者入院次日、一般患者入院48h內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房記錄。（2）常規(guī)查房記錄：對(duì)病?；颊?，至少每天一次；對(duì)病重者，每天一次或隔日一次，最長(zhǎng)不得超過(guò)3d；對(duì)一般患者根據(jù)病情一般每周1-2次；對(duì)病情變化快的病例，應(yīng)每周記錄2-3次。主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房記錄要求：主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師每周至少查房一次。危重患者48h內(nèi)，一般患者一周內(nèi)應(yīng)完成首次查房。術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門(mén)診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求）術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。上級(jí)醫(yī)師查房記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式上級(jí)醫(yī)師查房記錄格式上級(jí)醫(yī)師查房記錄示例：疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不滿(mǎn)意病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。應(yīng)有主持人/記錄者雙簽名。（四）疑難病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式疑難病例討論記錄格式交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，由交（接）班的住院醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成。接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（五）交（接）班記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式交班記錄格式接班記錄格式轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)（或出現(xiàn)他科病情時(shí)），經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄，分別稱(chēng)為轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時(shí)間應(yīng)一致（日期一致，時(shí)間符合邏輯），可緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，不另起頁(yè)。（六）轉(zhuǎn)出（入）記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式轉(zhuǎn)出記錄格式轉(zhuǎn)入記錄格式階段小結(jié)是指患者入院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療經(jīng)過(guò)的總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（七）階段小結(jié)書(shū)寫(xiě)要求及格式階段小結(jié)格式搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。也要記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度及要求。（八）搶救記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式搶救記錄格式入院記錄、再次或多次入院記錄由住院醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)由住院醫(yī)師于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)由住院醫(yī)師于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄由住院醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。日常病程記錄：對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書(shū)寫(xiě)人：規(guī)定各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書(shū)寫(xiě)人：手術(shù)記錄由手術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者簽名。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者手術(shù)后及時(shí)書(shū)寫(xiě)完成。搶救記錄由參加搶救的職業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救經(jīng)過(guò)并注明。要記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。出院記錄由經(jīng)治職業(yè)醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄由經(jīng)治職業(yè)醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論記錄于患者死亡1周內(nèi)完成。入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)（實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員不具備書(shū)寫(xiě)資格）。有創(chuàng)診療操作記錄（新增內(nèi)容）是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。（九）有創(chuàng)診療操作記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式有創(chuàng)診療操作記錄格式

會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。

會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。（十）會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。不允許電話會(huì)診；禁止不查看患者、僅查閱病歷就簡(jiǎn)單下達(dá)會(huì)診意見(jiàn)。（新增內(nèi)容）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中及時(shí)記錄會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況。

會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式急、?；颊叩臅?huì)診應(yīng)在會(huì)診單左上角注明“急”字樣，并注明送出的時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）。或電話請(qǐng)急會(huì)診但必須補(bǔ)寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單。注意事項(xiàng)：醫(yī)囑中有會(huì)診記錄。病程記錄中有會(huì)診結(jié)果意見(jiàn)的記錄。外院會(huì)診須由醫(yī)務(wù)科同意蓋章。本院醫(yī)師到外院會(huì)診須到醫(yī)務(wù)科登記，否則一切后果自負(fù)。會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式會(huì)診記錄格式術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等，（新增）并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。無(wú)論急診手術(shù)、限期手術(shù)還是擇期手術(shù)都必須書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)。書(shū)寫(xiě)者只能是經(jīng)治醫(yī)師本人。（十一）術(shù)前小結(jié)書(shū)寫(xiě)要求及格式術(shù)前小結(jié)格式術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。中等以上的手術(shù)（由外科專(zhuān)業(yè)各學(xué)科自己界定）都要有術(shù)前討論記錄，由科主任或（副）主任醫(yī)師主持。（十二）術(shù)前討論記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式術(shù)前討論記錄格式

麻醉術(shù)前訪視記錄（新增內(nèi)容）是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。

麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式麻醉術(shù)前訪視記錄格式麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，(第一頁(yè)正面)內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡試行其他麻醉者都必須填寫(xiě)麻醉記錄單。麻醉記錄單由麻醉醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，麻醉助手書(shū)寫(xiě)的記錄應(yīng)有主要麻醉醫(yī)師檢查并簽字。每一項(xiàng)目都必須有記錄內(nèi)容或?qū)懳床椤⑽从?，不能有空?xiàng)。1.麻醉總結(jié)（第二頁(yè)背面內(nèi)容）2.術(shù)后隨訪記錄一般患者要求術(shù)后隨訪72h，發(fā)生并發(fā)癥時(shí)應(yīng)持續(xù)至患者痊愈，并會(huì)同手術(shù)醫(yī)師一起進(jìn)行分析和處理，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)。（十四）麻醉記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式麻醉記錄格式手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十五）手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式手術(shù)記錄格式手術(shù)安全核查記錄（新增內(nèi)容）是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（十六）手術(shù)安全核查記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式手術(shù)清點(diǎn)記錄（舊版稱(chēng)為：手術(shù)護(hù)理記錄）是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中（舊版包括：護(hù)理情況及）所用血液（新版增加）、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、（舊版包括：術(shù)中護(hù)理情況）、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。不再要求記錄術(shù)中護(hù)理情況。（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。術(shù)后首次病程記錄格式同一般病程記錄格式。（十八）術(shù)后首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式麻醉術(shù)后訪視記錄（新增內(nèi)容）是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。住院患者離開(kāi)PACU（麻醉后監(jiān)測(cè)治療室）之后的48h內(nèi)至少隨訪一次。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院記錄已另立單頁(yè)，需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成。病程中無(wú)需另行記錄出院小結(jié)。出院記錄只能由經(jīng)治醫(yī)師完成，其他醫(yī)師包括本科室內(nèi)其他合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師都無(wú)權(quán)書(shū)寫(xiě)。出院診斷應(yīng)注重主次排列順序，主要診斷的選擇應(yīng)遵照“對(duì)就診者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)”的原則。（二十）出院記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡記錄應(yīng)單獨(dú)一頁(yè)，由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師審核后簽名。死亡診斷應(yīng)以主管的主治醫(yī)師審核決定為準(zhǔn)。醫(yī)師簽名要求有住院醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師雙簽名。（二十一）死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。另起一頁(yè)，住院醫(yī)師記錄，主持人審閱簽名。對(duì)每個(gè)死亡病例均要求有死亡討論，根據(jù)病情可簡(jiǎn)可繁。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容主要是對(duì)患者疾病診斷和病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析，重點(diǎn)分析死亡的原因和影響因素。注意：不要寫(xiě)成帶有檢討性質(zhì)的記錄，盡量不要涉及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分析和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)。（二十二）死亡病例討論記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘?！缎掳妗啡∠俗o(hù)士書(shū)寫(xiě)一般患者護(hù)理記錄的要求。一般患者護(hù)理記錄不再作為病歷內(nèi)容。

（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式第五章知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者雙簽名（舊版為“醫(yī)師簽名”）等。（一）手術(shù)同意書(shū)麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情