第三章機(jī)械性損傷

Mechanicalinjury南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系1第三章機(jī)械性損傷

Mechanicalinjury南通第一節(jié)概述一、定義

人體組織遭到外力的破壞，發(fā)生結(jié)構(gòu)、功能和代謝的異常變化稱損傷。

機(jī)械性暴力作用于人體所引起的損傷稱為機(jī)械性損傷。2第一節(jié)概述一、定義2

二、分類（一）按致傷物性狀

1、鈍器傷2、銳器傷3、火器傷。（二）按損傷方式

1、自殺傷2、他殺傷3、意外傷。

(三)按受傷情況

1、交通損傷2、工傷3、墜落傷等。為了便于推斷致傷物，法醫(yī)學(xué)多用第一種分類方法。

三、影響因素（一）致傷物（二）人體組織（三）作用力。3二、分類3第二節(jié)機(jī)械性損傷的基本形態(tài)

根據(jù)損傷的主要表現(xiàn)不同，可分為形態(tài)變化為主的損傷和功能變化為主的損傷。

一、形態(tài)變化為主的損傷包括擦傷、挫傷、創(chuàng)、內(nèi)臟損傷、骨折和肢體斷離等。

4第二節(jié)機(jī)械性損傷的基本形態(tài)根據(jù)損傷的主要表現(xiàn)不同

（一）擦傷(abrasion)

1、定義：又稱表皮剝脫，是指粗糙的物體與體表摩擦致表皮層或表皮層與部分真皮層剝脫和缺損。累及真皮層時，可見血液滲出。多發(fā)生于鈍器打擊、墜落傷或交通事故損傷等。２、形態(tài)特點（１）點灶狀、條狀、片狀、不規(guī)則狀（２）羊皮紙樣外觀，5~7天愈合。３、類型（１）抓痕（２）擦痕（３）撞痕（４）壓擦痕

5（一）擦傷(abrasion)54、擦傷的法醫(yī)學(xué)意義：

1）擦傷可反映暴力作用的方向，表皮游離緣為力的起始端，附著緣為力的終止端。

2）擦傷可反映致傷物的打擊面或物體的特殊形狀。

3）擦傷的部位有助于推斷損傷形成的原因。例如頸部的擦傷應(yīng)考慮扼頸；口鼻部的表皮剝脫應(yīng)考慮受壓迫所引起的窒息；女性大腿內(nèi)側(cè)的表皮剝脫應(yīng)考慮性侵犯；胸部的擦傷可考慮搶救時體外心臟按壓所致。

4）判斷損傷的時間。64、擦傷的法醫(yī)學(xué)意義：6（二）挫傷（contusion,bruise）

1、定義：由鈍性致傷物作用于人體所形成的閉合性損傷。

挫傷可伴有不同程度的表皮剝脫、局部腫脹及炎癥反應(yīng)。

主要表現(xiàn)為組織內(nèi)出血，常見于皮膚及皮下組織出血或臟器組織實質(zhì)內(nèi)發(fā)生出血。

7（二）挫傷（contusion,bruise）1、定２、特點（１）常伴表皮剝脫，局部腫脹和炎癥反應(yīng)。（２）皮下出血明顯。（３）皮膚無創(chuàng)口，但深部組織有挫碎。

如身體因碰撞或擠壓而產(chǎn)生的淤血斑。出血大小不僅與外力還與局部組織特點有關(guān)，如眼眶周圍、會陰部等皮下組織疏松且血管豐富，外傷后血液易于蔓延，如眼瞼部位外傷后常形成“熊貓眼”。8２、特點8

３、法醫(yī)學(xué)意義（１）挫傷所在部位標(biāo)志暴力作用點。（２）挫傷是生前傷的標(biāo)志，受傷后局部會出現(xiàn)生活反應(yīng)，如出血、炎細(xì)胞浸潤等。（３）根據(jù)皮下出血顏色的改變推測挫傷形成的時間。

１-３天３-６天６-９天２-３周暗紅色青紫紫褐綠色正常（４）根據(jù)挫傷的部位、數(shù)量、形狀，推斷致傷物。9３、法醫(yī)學(xué)意義9（三）創(chuàng)（wound）

１、定義

由較大暴力致皮膚全層和皮下組織甚至肌肉直到內(nèi)臟器官破裂的開放性損傷。

２、類型

（１）鈍器－－挫裂創(chuàng)（２）銳器－－切、刺、砍、剪（３）火器（槍彈頭）－－槍彈創(chuàng)10（三）創(chuàng)（wound）１、定義10

３、創(chuàng)的結(jié)構(gòu)包括：

創(chuàng)口、創(chuàng)緣、創(chuàng)角、創(chuàng)壁、創(chuàng)底、創(chuàng)道，在創(chuàng)壁之間未完全斷裂的血管、神經(jīng)和結(jié)締組織稱組織間橋。（四）骨折

骨的完整性和連續(xù)性遭到破壞，而發(fā)生折裂或斷離稱為骨折。11３、創(chuàng)的結(jié)構(gòu)包括：11（五）內(nèi)臟破裂

由外力作用或劇烈震蕩引起體內(nèi)器官的破裂、挫碎、合并出血。（六）肢體斷離

由巨大暴力或其他因素使人體各部遭到嚴(yán)重破壞或分解斷離稱之為肢體斷離。12（五）內(nèi)臟破裂12二、功能改變?yōu)橹鞯膿p傷

主要有神經(jīng)源性休克和震蕩傷兩種，它們的特點是形態(tài)學(xué)改變輕微，但嚴(yán)重時可致死亡。

（一）神經(jīng)源性休克

機(jī)體某些部位的神經(jīng)末梢對外界的刺激非常敏感，受到打擊后可引起反射性神經(jīng)功能紊亂，以至休克或死亡。

（二）震蕩傷

人體受強(qiáng)大的外力作用如機(jī)械性暴力、爆炸等，引起腦、心、肺、脊髓的震蕩而發(fā)生一系列功能性變化。13二、功能改變?yōu)橹鞯膿p傷主要有神經(jīng)源性休克和震第三節(jié)、機(jī)械性損傷的類型

一、鈍器傷（bluntinstrumentinjury）由鈍器作用于人體所形成的損傷稱鈍器傷。由鈍器打擊形成的創(chuàng)稱挫裂創(chuàng)。常見的鈍器有棍棒（鐵棍、木棍）、磚石、斧背、拳腳及其他鈍性物體(交通損傷、墜落傷等)。

挫裂創(chuàng)的特點：1、創(chuàng)口不規(guī)則，2、創(chuàng)緣和創(chuàng)壁不整齊，創(chuàng)緣常有表皮剝脫，3、創(chuàng)底不平，創(chuàng)角較鈍。4、創(chuàng)腔內(nèi)常有組織間橋。

14第三節(jié)、機(jī)械性損傷的類型一、鈍器傷（blunti

（一）棍棒傷（stickinjury）

棍棒打擊軀干、肢體等皮下組織較厚的部位，由于皮內(nèi)或皮下組織中的毛細(xì)血管突然受壓閉合，使血液瞬間流向兩側(cè)，造成兩側(cè)血管內(nèi)壓劇增，使之破裂出血，常形成中間皮膚蒼白，兩側(cè)出現(xiàn)兩條平行的出血帶，即所謂“竹打中空”，國際上稱軌道樣皮下出血。15（一）棍棒傷（stickinjury）15

（二）徒手傷（bare-handsinjury）

俗稱拳腳傷，損傷輕重不一，嚴(yán)重時導(dǎo)致腦震蕩、顱內(nèi)出血、內(nèi)臟破裂，另外身體某些敏感部位（如睪丸）受到打擊可引起神經(jīng)源性休克。

（三）咬傷（bitewound)

主要是門牙及尖牙的作用，以表皮剝脫及皮下出血多見，若形成咬創(chuàng)常呈對應(yīng)弧形牙印，若出現(xiàn)中斷性咬傷，其斷面不整齊，有牙印。因此把咬傷歸納為鈍器傷。16（二）徒手傷（bare-handsinjury）16（四）磚石傷（brick-stoneinjury）

可分為磚塊傷和石頭傷。磚塊有棱邊、棱角及面，如棱邊打擊可造成條狀挫裂創(chuàng)，如以棱角打擊可造成三角形或直角形挫裂創(chuàng)，打擊的磚屑、灰沙可遺留在創(chuàng)腔內(nèi)，對推斷或認(rèn)定致傷物有重要意義。如不規(guī)則形石塊打擊則形成不規(guī)則或星芒狀挫裂創(chuàng)。創(chuàng)口周圍常伴有擦傷和挫傷。17（四）磚石傷（brick-stoneinjury）17（五）墜落傷（injurybyfalling）又稱高墜傷，是人體從高處墜落于地面或其他物體上造成的損傷。其嚴(yán)重程度取決于墜落高度、體重、人體著地的姿勢、地面的軟硬程度等。

損傷特點：1、體表損傷較輕，內(nèi)部損傷重；2、損傷廣泛嚴(yán)重，多種損傷類型并存，為復(fù)合型損傷；3、損傷多集中于體表一側(cè)，多處損傷由一次性暴力所形成；4、多發(fā)性肋骨骨折或長骨骨折，為一般人力工具打擊難以或不可能形成。18（五）墜落傷（injurybyfalling）18

二、銳器傷（sharpinstrumentinjury

）由有刃緣或銳利尖端的物體作用于人體所造成的開放性損傷稱銳器傷。如刀、斧、剪刀、匕首等造成開放性創(chuàng)口。

銳器創(chuàng)的形態(tài)表現(xiàn)為1、創(chuàng)口哆開呈裂隙狀、菱形，出血較多。2、創(chuàng)緣光滑，創(chuàng)壁整齊，創(chuàng)底較深，創(chuàng)角尖銳。3、創(chuàng)壁間無組織間橋。4、常傷及深部組織和器官。銳器創(chuàng)可分為切創(chuàng)、砍創(chuàng)、刺創(chuàng)、剪創(chuàng)四種類型。19二、銳器傷（sharpinstrumentinju

三、火器傷（firearminjury）

是指由槍彈、炸彈、雷管等火器造成的人體損傷。包括槍彈損傷和爆炸損傷。

（一）槍彈創(chuàng)（bulletwound）

由槍彈擊中人體所造成的損傷。典型的槍彈創(chuàng)由射入口、射創(chuàng)管、射出口三部分組成。20三、火器傷（firearminjury）20槍彈創(chuàng)的種類包括：

1、貫通槍彈創(chuàng)：子彈穿出體外，形成射入口、射創(chuàng)管和射出口。

2、盲管槍彈創(chuàng)：子彈留在體內(nèi)，僅有射入口、射創(chuàng)管而無射出口。

3、回旋槍彈創(chuàng)：彈頭在體內(nèi)遇到硬組織而改變方向，常無射出口。

4、擦過槍彈創(chuàng)：彈頭沿體表擦過而形成的槍彈創(chuàng)。

5、反彈槍彈創(chuàng)：彈頭射出后碰到堅硬物，反彈擊中人體而形成的槍彈創(chuàng)。21槍彈創(chuàng)的種類包括：21

槍彈創(chuàng)的形態(tài)特點：1、射入口（entranceofbullet）多呈圓形，近距離射擊時，由于皮膚回縮，故射入口直徑略小于彈頭直徑。遠(yuǎn)距離射擊時，射入口直徑與彈頭直徑一致。射入口周圍皮膚的改變：

1）挫傷輪（contusioncollar）是彈頭旋轉(zhuǎn)穿過皮膚時，與皮膚撞擊摩擦形成的環(huán)狀表皮剝脫。時間長了發(fā)生皮革樣化。

2）污垢輪（greasecollar）又稱擦拭輪，彈頭旋轉(zhuǎn)穿過皮膚時，彈頭上附著的油污、鐵銹、金屬粉末附于射入口邊緣的一圈黑褐色輪狀帶。

22槍彈創(chuàng)的形態(tài)特點：1、射入口（entranc

3）火藥煙暈：包括火藥燃燒完的煙暈、未燃燒完的火藥顆粒、彈頭與槍管摩擦脫落的金屬顆粒、槍管內(nèi)的槍油等物質(zhì)。射擊距離越近，煙暈越小，色越濃。射擊距離超過50cm,則看不到煙暈、灼燒、火藥顆粒等。

4）槍口印痕:貼近皮膚射擊時，槍口沖出的高壓氣體進(jìn)入皮下，使皮膚隆起形成槍口的印痕。有時隔著衣服發(fā)射也可形成。233）火藥煙暈：包括火藥燃燒完的煙暈、未燃燒完的火藥顆2424

2、射創(chuàng)管（woundtractofbullet）彈頭通過身體所形成的創(chuàng)道。射創(chuàng)管一般呈直線形，如果遇骨骼特別是彈頭動能較小時，?？筛淖兎较?。射創(chuàng)管入口端常見衣服碎片等異物，出口端可有骨碎片或臟器組織碎片，射創(chuàng)管由壞死破碎的組織和血凝塊填充，周圍組織可見范圍不等的出血。

252、射創(chuàng)管（woundtractofbulle

3、射出口（exitofbullet）彈頭穿破皮膚所形成的創(chuàng)口。射出口大小與射擊距離有密切關(guān)系。如近距離射擊時，射出口略小于射入口；遠(yuǎn)距離射擊時，則射出口大于射入口，常呈裂隙狀。

槍彈創(chuàng)的法醫(yī)學(xué)鑒定：

1、確定是否為槍彈創(chuàng)

2、射擊方向的確定

3、射擊距離的判斷

4、判斷死亡性質(zhì)

263、射出口（exitofbullet）彈頭穿破皮

（二）散彈創(chuàng)（shotgunwound)

由獵槍或土制槍彈丸所造成的槍彈創(chuàng)。彈丸可為鐵顆?；蚝辖痤w粒等，射擊距離越遠(yuǎn)，擴(kuò)散的范圍越大。接觸或貼近射擊時，由于散彈密集，形成較大單個不規(guī)則的射入口，邊緣呈鋸齒狀。由于土槍能量較小，多形成盲管創(chuàng)，距離稍遠(yuǎn)時，形成一個較大射入口周圍伴多個小的散彈射入口。27（二）散彈創(chuàng)（shotgunwound)27

（三）爆炸傷（explosioninjuries)

是由易燃易爆物爆炸所致人體多種復(fù)合型損傷。如炸藥爆炸(自殺式人肉炸彈)、化工廠爆炸、煤氣爆炸、鍋爐爆炸、飛機(jī)爆炸等。爆炸時瞬間產(chǎn)生的巨大能量、高溫借助空氣迅速向四周傳播而形成的高壓沖擊波，造成周圍人體和物體的破壞。爆炸損傷的輕重主要與爆源的距離有關(guān)：28（三）爆炸傷（explosioninjuries)28

1、炸碎傷：人體處于爆源或爆心位置時，可全部或部分炸碎，附近常有爆坑。

2、爆炸物打擊傷：人體距爆炸中心1-2m處，朝向爆炸的一面，遭爆藥金屬碎片等異物的打擊形成各種損傷。

3、沖擊波損傷：沖擊波致傷范圍較大，常使許多人受傷。其損傷特點是外輕內(nèi)重，引起廣泛的內(nèi)臟破裂出血，如鼓膜破裂、腦震蕩、顱內(nèi)出血、氣胸、血氣胸、肝、脾破裂、皮下及粘膜下廣泛性出血，其中以肺泡破裂出血最為常見。

4、燒灼傷：在爆炸時火焰對人體可形成不同程度的燒傷。291、炸碎傷：人體處于爆源或爆心位置時，可全部

爆炸傷的法醫(yī)學(xué)鑒定：

1、判斷爆炸中心（根據(jù)現(xiàn)場勘查、尸體檢驗、損傷特點）。

2、確定爆炸傷的性質(zhì)。（意外、他殺、自殺）

3、確定死傷人數(shù)，進(jìn)行個人識別。

4、提取爆炸殘留物進(jìn)行分析。此外還要檢查尸體有無其他手段殺死后偽裝爆炸死亡的情形。30爆炸傷的法醫(yī)學(xué)鑒定：30第四節(jié)道路交通事故損傷

道路交通事故損傷（injuryinroadtrafficaccident）

包括機(jī)動車與非機(jī)動車在道路行駛過程中發(fā)生交通事故造成的人體損傷。包括行人損傷和車內(nèi)人員損傷。

一、行人損傷

車輛碰撞行人常造成撞擊傷、摔跌傷、碾壓傷及拖擦傷。

31第四節(jié)道路交通事故損傷道路交通事故損傷（inju一般來說，人體損傷的程度與汽車沖撞的速度有很大關(guān)系。如汽車時速為30~39公里所致死亡率為10%；車速為40~48公里/小時，死亡率為47%；而當(dāng)車速為49~58公里/小時，死亡率則高達(dá)73%；損傷的程度除了取決于汽車的沖撞速度外，還和車輛載重量大小、撞擊方向和角度、人體致傷部位、姿勢和方式等有關(guān)。交通事故損傷常表現(xiàn)為復(fù)合性，多樣性、損傷嚴(yán)重，死亡率高，據(jù)統(tǒng)計，在交通事故死亡中，案發(fā)當(dāng)時死亡者占81.3%，傷后7天內(nèi)死亡者高達(dá)98.3%。

32一般來說，人體損傷的程度與汽車沖撞的速

1、撞擊傷（impactinjury）最典型的是保險杠損傷（bumperinjury）下肢可形成表皮剝脫、皮下出血及骨折，常導(dǎo)致脛骨契形骨折，其尖端示車輪行駛方向。此外，發(fā)動機(jī)罩、冷卻器柵格、車燈、擋風(fēng)玻璃等撞擊人體造成股部、骨盆等部位的損傷。車輛加速時，人體損傷位置可上移4-5cm，車輛緊急制動時，保險杠損傷可下移10cm。如是大型車輛撞擊，保險杠損傷可上移。

331、撞擊傷（impactinjury）33

2、摔跌傷：指人體被車撞倒或拋起后又摔下與地面撞擊形成的損傷。其損傷程度取決于汽車傳遞給人體的動能、著地部位及路面情況等。嚴(yán)重時可造成顱腦損傷致死。

3、碾壓傷（run-overinjury）指汽車輪胎碾壓人體所形成的損傷。損傷的嚴(yán)重程度與車輛的載重量及是否剎車等有關(guān)。如未剎車，在人體表面形成特征性輪胎凹面印痕。如剎車，地面有明確的剎車拖痕，皮膚被擠壓于輪胎與路面之間，造成嚴(yán)重的撕裂傷，常形成袋狀撕裂傷，皮膚留有凸面印痕及皮下出血。342、摔跌傷：34

4、伸展創(chuàng)（extensionwound）皮膚組織受到暴力牽拉形成多數(shù)小撕裂創(chuàng)，如腹股溝、頸部、腹部等身體屈伸部位，其形成見于兩種情況，一種是汽車自背后撞擊人體，人體向后仰過度伸展而形成的皮膚伸展創(chuàng)，另一種是人體被輪胎碾壓時，造成碾壓附近皮膚形成伸展創(chuàng)。

5、拖擦傷

其損傷程度與車速、拖拉的距離、地面狀況及人體有無衣著保護(hù)有關(guān)。表現(xiàn)為大片擦傷，以體表突出部位為重，多位于軀體一側(cè)，擦傷起始端較深，末端較淺，可提示拖拉方向。354、伸展創(chuàng)（extensionwound）35

二、車內(nèi)人員損傷：車內(nèi)人員受慣性作用，碰撞于車內(nèi)某種結(jié)構(gòu)或物體造成不同程度的損傷。位于小型轎車的前排乘客（副駕駛）在發(fā)生事故時最容易受到損傷，其傷亡高于駕駛員及其他乘客。

1、擋風(fēng)玻璃及框碰撞損傷

當(dāng)機(jī)動車與前方發(fā)生碰撞時，在無安全帶和安全氣囊的保護(hù)下，可造成人體頭面部損傷。36二、車內(nèi)人員損傷：36

2、揮鞭樣損傷（whiplashinjury)

車內(nèi)人員由于車輛突然加速（追尾）或減速（剎車、或正面碰撞）造成人體急劇加速或減速以及頭部的慣性運(yùn)動，使得頸部過度伸屈造成頸椎、頸髓及腦組織遭受牽拉、扭轉(zhuǎn)、斷離，常表現(xiàn)為第5-6頸椎脫位、頸髓震蕩和挫傷。

372、揮鞭樣損傷（whiplashinju

3、胸部方向盤擠壓損傷表現(xiàn)為胸部皮膚出現(xiàn)方向盤邊緣一致的弧形表皮剝脫和皮下出血，有時體表損傷輕，但胸骨、肋骨可發(fā)生骨折。

4、四肢的損傷碰撞事故發(fā)生的瞬間，駕駛員雙手本能地抓住方向盤或保護(hù)撐住身體，常造成手腕和尺骨、橈骨骨折，同時駕駛員急踩剎車踏板，造成踝關(guān)節(jié)脫位或骨折，跟腱斷裂，又稱腳踏板損傷。383、胸部方向盤擠壓損傷38三、道路交通事故損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定：

法醫(yī)在鑒定交通事故死亡時應(yīng)解決以下問題：

1、死亡原因：是否是交通事故導(dǎo)致死亡，必須排除其他暴力因素、疾病發(fā)作、酗酒或中毒死亡；

2、死亡性質(zhì)：是交通事故死亡還是自殺或他殺；

3、根據(jù)損傷特征和物證檢驗結(jié)果進(jìn)行事故重建，也就是對案件過程進(jìn)行模擬再現(xiàn)；

4、是生前碾壓還是死后碾壓，碾壓的次數(shù)；

5、收集各種物證，并根據(jù)物證檢驗結(jié)果和損傷特點，提供肇事車輛的特征或認(rèn)定肇事車輛，為逃逸車輛的偵查認(rèn)定提供證據(jù)；

6、確認(rèn)死者身份。39三、道路交通事故損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定：法醫(yī)在鑒定交通事故死第五節(jié)顱腦損傷

一、頭皮損傷：常見頭皮挫傷及頭皮挫裂創(chuàng)。（一）頭皮挫傷：常表現(xiàn)為局限性邊界較清的頭皮下血腫，由于帽狀腱膜下為疏松結(jié)締組織，該部位出血往往范圍較廣，觸之有波動感。（二）頭皮挫裂創(chuàng)：頭部遭受鈍力打擊時常形成挫裂創(chuàng)。因頭皮脆性較大加之頭皮下血管豐富，故創(chuàng)口易哆開，出血量較多,創(chuàng)腔內(nèi)有組織間橋。40第五節(jié)顱腦損傷一、頭皮損傷：常見頭皮挫傷及頭

二、顱骨骨折（一）顱蓋骨骨折：根據(jù)力的大小及致傷物種類的不同可發(fā)生不同類型的骨折。

1、線性骨折:有全層骨折、外板骨折及內(nèi)板骨折。可呈細(xì)線形、弧形、星芒狀等，線性骨折方向與致傷物縱行打擊方向一致，如骨折線的方向不一致，是兩次以上打擊所致，如一條骨折線被另一條骨折線截斷，為第二次打擊。

2、凹陷性骨折：形狀多為類圓形，周圍可伴放射狀骨折。有時可反映出兇器接觸面的輪廓。41二、顱骨骨折41

3、孔狀骨折:由質(zhì)量小速度快的致傷物（如彈頭、羊角錘等）打擊可形成?？谞罟钦鄣拇笮》从持聜锏臋M截面大小。

4、粉碎性骨折:由巨大的暴力作用導(dǎo)致粉碎性骨折。如交通事故、高墜傷、爆炸傷等。如較大的外力作用于顱骨時，骨折線常向顱底延伸形成顱底骨折。423、孔狀骨折:由質(zhì)量小速度快的致傷物（如彈

（二）顱底骨折(fractureofbaseofskull)

多為顱蓋和顱底的聯(lián)合骨折。顱底骨較薄弱，因暴力不易直接作用于顱底，故顱底骨折多為線性骨折。顱底骨折線的方向一般與力的方向一致，若額部或枕部受力時，則形成前后走向的顱底線性骨折，相反，打擊顳部時形成左右走向的線性骨折，如打擊頭頂部，可導(dǎo)致顱底薄弱處骨折，高墜時雙足或臀部先著地，可發(fā)生枕骨大孔周圍的骨折，有時打擊枕部可導(dǎo)致顱前凹的篩骨或眶板骨發(fā)生骨折。43

（二）顱底骨折(fractureofbaseof

一般來說，顱骨內(nèi)板線性骨折最嚴(yán)重處、粉碎性骨折骨碎片最多處和凹陷性骨折的最深處為暴力打擊點。第一次打擊的骨折線較長，第二次打擊的骨折線可被前者截斷，若較大的骨折片旁有明顯小的骨碎片，提示遭多次打擊。

臨床上常有口、鼻、耳等部位的出血。(1)如顱前窩骨折：眶周皮下及眼球結(jié)合膜下瘀血，表現(xiàn)“熊貓”眼征。鼻腔流血并伴腦脊液鼻漏。(2)顱中窩骨折：外耳道流血并腦脊液耳漏。(3)顱后窩骨折：乳突皮下瘀血、腫脹、壓痛，有時咽后壁腫脹、瘀血或腦脊液漏。44一般來說，顱骨內(nèi)板線性骨折最嚴(yán)重處、

二、顱內(nèi)出血

包括：硬腦膜外，硬腦膜下，蛛網(wǎng)膜下腔以及腦實質(zhì)出血。

（一）外傷性硬腦膜外出血：

外傷導(dǎo)致顱骨與硬腦膜之間的出血，多由暴力直接作用引起顱骨骨折并損傷腦膜中動脈及其分支所致（50%），此外，出血還可來自板障血管及靜脈竇等。45二、顱內(nèi)出血45臨床征象：

1、當(dāng)原發(fā)性腦損傷較輕，出現(xiàn)一過性意識障礙，經(jīng)過一段中間清醒期后，由于血腫逐漸增大，顱內(nèi)壓增高而再次昏迷，嚴(yán)重時導(dǎo)致死亡。

2、如果原發(fā)性腦損傷較重，或血腫形成較迅速，則見不到中間清醒期，可有“意識好轉(zhuǎn)期”，未及清醒卻又加重，也可表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)行性加重的意識障礙。

3、少數(shù)血腫是在無原發(fā)性腦損傷的情況下發(fā)生的，早期無意識障礙，當(dāng)血腫引起腦疝時才出現(xiàn)意識障礙（同側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體癱瘓）。46臨床征象：46（二）外傷性硬腦膜下出血

（traumaticsubduralhemorrhage）

外傷導(dǎo)致硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的出血稱外傷性硬腦膜下出血。臨床上分為急性（3天內(nèi)）、亞急性（4~20天）和慢性（三周以上）三類，血腫多發(fā)生在著力點對側(cè)部位（對沖性），也可發(fā)生在著力點部位，血腫常見于顳頂部，偶有雙側(cè)發(fā)生。急性血腫常伴有腦挫傷，傷后立即出現(xiàn)昏迷，且持續(xù)時間較長，可有或無中間清醒期，進(jìn)一步發(fā)展為腦疝。47（二）外傷性硬腦膜下出血47（三）外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumaticsubarachnoidhemorrhage）

外傷導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的出血稱外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。破裂的血管多為椎動脈、基底動脈及其分支。出血可破入腦室，嚴(yán)重時可導(dǎo)致死亡。法醫(yī)查找血管破裂口，最好應(yīng)在固定前進(jìn)行。（四）腦出血：

外傷性腦出血一般發(fā)生在腦挫傷的局部，如腦干出血。若頭部外傷數(shù)天以后發(fā)生的腦出血稱外傷性遲發(fā)性腦出血。48（三）外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血48

四、腦挫裂傷(lacerationofbrain)

腦挫傷：常表現(xiàn)為腦組織圍血管性出血或小灶性出血，如腦干挫傷。如伴有腦實質(zhì)的挫碎稱為腦挫裂傷。腦挫傷和腦挫裂常同時存在。

著力點腦組織的挫傷稱沖擊傷，多見于暴力作用于靜止的頭部，使其加速運(yùn)動時。著力點對側(cè)腦組織的挫傷稱對沖傷，多見于運(yùn)動的頭部撞擊在靜止的物體上，使其減速運(yùn)動時。

49四、腦挫裂傷(lacerationofbrain)4

若同時存在沖擊傷和對沖傷時，沖擊傷常較對沖傷輕。對沖傷常見于顱骨內(nèi)面不平整的部位，如額葉和顳葉，枕葉一般不易發(fā)生對沖傷。二、腦震蕩（cerebralconcussion)

診斷腦震蕩的依據(jù)：

1、有明確的頭部外傷；

2、一過性的意識喪失；

3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性；

4、逆行性遺忘。50若同時存在沖擊傷和對沖傷時，沖擊傷常較對沖第四節(jié)機(jī)械性損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定一、致命傷與非致命傷

絕對致命傷致命傷個體致命傷條件致命傷偶然致命傷重傷非致命傷輕傷輕微傷51第四節(jié)機(jī)械性損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定一、致命傷與非致命傷

二、生前傷與死后傷的鑒別

生前傷：機(jī)體生前遭受的損傷。生前傷在損傷局部及全身出現(xiàn)一系列的組織反應(yīng)稱為生活反應(yīng)。死后傷一般無生活反應(yīng)，根據(jù)生活反應(yīng)可確定生前傷以及損傷時間的推斷。對傷后存活時間極短的生前傷或瀕死期發(fā)生的損傷，生活反應(yīng)較弱，有時不易確定。常見的生活反應(yīng)有：出血（包括皮下出血）、創(chuàng)口哆開（組織收縮）、創(chuàng)口周圍出現(xiàn)紅腫及痂皮的形成、炎癥反應(yīng)等。52二、生前傷與死后傷的鑒別52

三、尸體損傷時間的推斷（即傷后存活時間）

傷后存活時間的推斷有利于劃定嫌疑人的范圍、判斷死亡方式及案件的重建等。（一）生活反應(yīng):（二）組織學(xué)方法（適用于傷后四小時以上死亡的尸體）（三）酶組織化學(xué)檢驗（