外科護理學第二十章骨與關節(jié)疾病病人的護理

第一節(jié)骨折病人的護理

1、病因及發(fā)病機制

2、護理評估

3、護理診斷

4、護理目標

5、護理措施

6、護理評估骨折的定義骨的完整性或連續(xù)性中斷稱骨折一、分類（一）根據(jù)骨折原因（病因）分類：

1、骨折可因創(chuàng)傷所致，稱為外傷性骨折。

2、由于骨骼疾病，如骨髓炎、骨腫瘤導致骨質(zhì)破壞，受輕微的外力作用即發(fā)生骨折，稱為病理性骨折。外傷性骨折（1）直接暴力----骨折發(fā)生于暴力直接作用部位；（2）間接暴力----暴力通過傳導、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌肉收縮作用造成暴力作用點以外的遠處部位骨折。外傷性骨折（3）牽拉暴力----肌肉收縮將附著點的松質(zhì)骨拉斷；（4）積累勞損----長期、反復、輕微的直接或間接傷力作用于骨的某一部位而使其發(fā)生骨折；

病理性骨折

髕骨骨折（二）根據(jù)骨折是否與外界相通分類

1、閉合性骨折----骨折附近的皮膚、粘膜完整，與外界不相通；2、開放性骨折----骨折附近的皮膚、粘膜破裂，與外界相通；閉合性骨折與開放性骨折（三）根據(jù)骨折時間長短分為1、新鮮骨折----2W以內(nèi)2、陳舊骨折----2W以上；（四）根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度分為∶

穩(wěn)定骨折----骨折端不易移位或復位后經(jīng)過適當?shù)耐夤潭ú灰自侔l(fā)生移位的骨折；如橫斷骨折、帶鋸齒狀的短斜骨折。不穩(wěn)定骨折----骨折端易移位或復位并適當固定后仍易于發(fā)生再移位的骨折；螺旋形、斜形及粉碎形骨折。

橈骨遠端青枝骨折

股骨中下段粉碎性骨折骨折移位的類型有成角移位(成角畸形)側方移位縮短移位(包括嵌插性骨折及壓縮性骨折)分離移位旋轉(zhuǎn)移位肱骨干骨折成角畸形二、骨折的愈合過程

（一）血腫機化演進期達到纖維愈合，需2-3周。（二）原始骨痂形成期達到骨折的臨床愈合。傷后3周開始。（三）骨痂改造塑形期骨性愈合。傷后6-8周開始。血腫機化期

（1）血腫機化期原始骨痂形成期（2）原始骨痂形成期骨痂改造塑型期

（3）骨痂改造塑性期

影響骨折愈合的因素（一）全身因素病人的年齡；健康狀況的影響；

（二）局部因素1、骨折局部的血液供應—是影響骨折愈合的重要因素。2、軟組織損傷的程度3、骨折斷端接觸面4、骨折的類型和數(shù)量；5、感染的影響；二、骨折的診斷和處理原則診斷（一）病史（二）全身表現(xiàn)

1、休克∶為失血性休克和疼痛引起的休克；

2、體溫升高∶為血腫吸收引起，一般不超過38°C，如體溫超38.5°C，則可能有并發(fā)感染。

（三）局部表現(xiàn)

骨折的專有體征

(即骨折特有的體征，只要發(fā)現(xiàn)其中之一即可確診)∶

畸形；反?；顒印梅顷P節(jié)部位出現(xiàn)活動；骨擦音或骨擦感；骨折后的畸形一般癥狀：骨折時及軟組織損傷均可出現(xiàn)疼痛及壓痛；局部腫脹及淤血；功能障礙；（四）并發(fā)癥

骨折常合并其他臟器損傷，如脾破裂、腎損傷、肋骨骨折合并血氣胸、骨盆骨折合并尿道損傷等，并出現(xiàn)相應的癥狀和體征。（四）骨折的并發(fā)癥骨折并發(fā)癥的預防及治療是骨折治療過程中的重要部分，有時超過骨折本身的治療，應當掌握；骨折的早期并發(fā)癥1、骨筋膜室綜合癥：由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群，好發(fā)于前臂掌側和小腿。2、脂肪栓塞綜合征----多發(fā)生于長骨的骨干骨折，以股骨干骨折較為多見；3、缺血性肌攣縮----上下肢的重要動脈損傷后，肢體血液供應不足或肢體腫脹、包扎過緊，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、壞死、機化而發(fā)生攣縮。（四）骨折的并發(fā)癥4、急性骨萎縮：常見于手、足骨折后，表現(xiàn)為疼痛和血管舒縮紊亂。5、關節(jié)僵硬：關節(jié)內(nèi)粘連或關節(jié)周圍肌肉粘連造成；6、骨化性肌炎：軟組織損傷后出現(xiàn)骨化，肘關節(jié)處多見；7、創(chuàng)傷性關節(jié)炎：關節(jié)內(nèi)骨折未準確復位、關節(jié)面不平整或畸形愈合所引起，活動時關節(jié)疼痛，多見于膝、踝等負重關節(jié)。輔助檢查：X線攝片檢查X線檢查對骨折具有確診的價值，是任何臨床及輔助檢查不能替代的，但應注意有假陰性的情況；

骨折的治療原則復位固定功能鍛煉骨折復位的標準解剖復位：糾正了骨折的各個方向的移位，恢復了骨的解剖形態(tài)，是理想的復位結果。功能復位：骨折未能夠達到解剖復位，但在此位置骨折愈合后將無功能的影響，稱功能復位。

肱骨外科頸骨折解剖復位護理評價

病人主訴疼痛是否減輕或緩解；長期臥床的基本要求是否得到滿足；能否正常活動功能，有無關節(jié)、肌肉僵硬和廢用性萎縮；病人是否具有進行上下肢鍛煉和預防并發(fā)癥的相關知識。

常見的四肢骨折一、肱骨髁上骨折

解剖概要本病多發(fā)于兒童。兒童肱骨髁上部位形狀寬扁，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，其間只有一層皮質(zhì)，易于發(fā)生骨折；病因和類型伸直型肱骨髁上骨折

跌倒時手掌著地，暴力經(jīng)前臂向上傳遞，身體向前傾，由上向下產(chǎn)生剪式應力，導致肱骨髁上骨折骨折線自前下到后上；屈曲型肱骨髁上骨折

跌倒時肘關節(jié)屈曲，肘后著地，暴力由后下方向前方撞擊尺骨鷹嘴，導致肱骨髁上骨折。骨折線自前上到后下；

臨床表現(xiàn)患兒有外傷史、肘關節(jié)腫脹(往往非常嚴重)、疼痛、活動障礙，肘關節(jié)處可見畸形。肘后三角關系正常。

X線攝片可以確診。肱骨髁上骨折最嚴重的并發(fā)癥是肱動脈損傷和正中神經(jīng)損傷，應當注意是否有損傷的表現(xiàn)，如正中神經(jīng)損傷表現(xiàn)為“猿手”，尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)為“爪形手”，橈動脈的搏動情況、肢體的顏色、溫度、感覺、運動等等，如果有損傷的表現(xiàn)，應當及時手術探查，同時處理骨折。治療手法復位石膏固定；操作過程中一定要分清骨折的類型，糾正肘內(nèi)翻后，伸直型骨折肘關節(jié)屈曲固定、屈曲型骨折肘關節(jié)伸直位固定。（復位容易，維持困難）手法復位不成功則手術治療；預后如果愈合后無畸形出現(xiàn)，肘關節(jié)功能多無影響。肘內(nèi)翻是常見的并發(fā)癥，不因復位時對位的良好而不出現(xiàn)肘內(nèi)翻，內(nèi)上髁的骨骺往往在骨折的時候就已經(jīng)損傷，這是日后出現(xiàn)肘內(nèi)翻的主要原因。二、橈骨下端骨折

橈骨下端2-3cm范圍內(nèi)的骨折。

以中老年人多見。病因及骨折類型摔倒時手掌或手背撐地所致伸直型橈骨遠端骨折--Colles骨折屈曲型橈骨遠端骨折--Smith骨折Smith骨折臨床表現(xiàn)外傷史，局部腫痛，活動受限。Colles’骨折的移位是：骨折遠端向背側移位，向掌側成角，同時橈偏；手腕側面呈“銀叉樣”畸形，正面觀呈刺刀樣畸形。Smith’

骨折的移位是：骨折遠端向掌側移位，向背側成角，同時橈偏。Smith骨折的側面觀治療Colles骨折和Smith骨折手法復位石膏固定基本可以獲得滿意的臨床療效；(部分醫(yī)院采用小夾板固定)預后滿意的復位、骨折愈合后一般功能良好；部分患者即使復位不理想往往功能影響并不嚴重。

三、股骨頸骨折

臨床分類按骨折線的部位分：頭下型、經(jīng)頸型、基底型；（也存在中間類型）按移位的程度分(GARDEN分類)：不完全骨折、無移位的完全骨折、部分移位的完全骨折、完全移位的完全骨折；

臨床表現(xiàn)與診斷外傷史；患肢呈45°--60°的外旋、髖部壓痛、肢體縱向叩擊痛、肢體活動受限；X線的檢查具有確診的價值。如果X線攝片未發(fā)現(xiàn)骨折，而臨床高度懷疑骨折，可進一步檢查，或囑患者臥床休息，一周后門診復查X線片以確定有無骨折。下頁

股骨頸骨折治療年齡較輕的患者應當首先選擇閉合復位，穿釘內(nèi)固定。股骨頸骨折螺紋釘固定治療

年齡大者：無移位的外展型骨折可以行保守治療，如下肢皮膚牽引，骨牽引。臥床至少三個月，以X線片所顯示的骨折愈合情況作為功能鍛煉的條件。治療

有移位的骨折大部分則需行手術治療。具體采用方法為∶

65歲以下的患者可以行手術內(nèi)固定治療，但手術后骨折不愈合的發(fā)生率較高。

65歲以上的患者可以行全(或半)髖關節(jié)置換術。全髖關節(jié)置換術后預后

股骨頸骨折愈合后，再發(fā)生股骨頭缺血性壞死的可能性很大，這主要與股骨頸的血液供應受到損害有關。一旦發(fā)生股骨頭無菌性壞死，中年或老年患者可以行全髖關節(jié)置換術，年輕患者可以做髖關節(jié)融合術；隨著人們的生活水平提高，也可以行全髖關節(jié)置換術。

處理原則無移位的骨折或不全骨折可以石膏固定有移位的可以試行手法復位石膏固定如果骨折不穩(wěn)定或手法復位不成功可以切開復位內(nèi)固定如果內(nèi)固定材料足夠堅強，如絞鎖髓內(nèi)釘固定，可以不作外固定，早期進行關節(jié)功能鍛煉，關節(jié)功能較好。四、脊椎骨折

脊椎骨折占全身骨折的5%-6%。最常見的合并癥是脊髓損傷造成截癱。

病因及分類

（一）根據(jù)受傷時暴力作用的方向分類

1、屈曲型最常見

2、伸直型

3、屈曲旋轉(zhuǎn)型

4、垂直壓縮型（二）根據(jù)損傷程度和部位分類

1、胸腰椎骨折與脫位單純椎體壓縮性骨折；椎體粉碎壓縮性骨折椎體骨折脫位2、頸椎骨折與脫位

頸椎半脫位椎體骨折椎體骨折脫位環(huán)樞椎骨折與脫位3、附件骨折臨床表現(xiàn)和診斷要點外傷史∶如摔傷、砸傷等；局部疼痛和活動受限損傷部位的棘突明顯壓痛。胸腰椎骨折時，患者有局部腫脹和后突畸形。頸椎損傷時，常有頸部疼痛，不能活動。如損傷脊髓時常合并損傷平面以下的截癱。主要是X線攝片以及CT、MRI檢查，骨折部位及類型，有無神經(jīng)損傷以及損傷程度，并對預后做出判斷。腰椎壓縮性骨折腰椎壓縮性骨折CT片上顯示有骨塊突入椎管搬運

對所有懷疑有脊柱骨折的病人，無論有無截癱表現(xiàn)，一定要注意搬運時的方法及體位，以防由于搬運不當造成患者脊髓損傷；

治療非手術治療臥床休息石膏外固定牽引治療手術治療切開復位內(nèi)固定的指征：切開復位內(nèi)固定內(nèi)固定不能完全取代外固定，往往術后仍需要外固定或絕對臥床休息脊柱骨折切開復位內(nèi)固定的指征脊柱骨折—脫位有關節(jié)絞鎖者不穩(wěn)定的脊柱骨折影像學檢查顯示有碎骨片突至椎管壓迫脊髓者截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有出血者腰椎骨折內(nèi)固定術后第二節(jié)關節(jié)脫位病人的護理一、概述

組成關節(jié)的兩關節(jié)面失去正常的對應關系稱關節(jié)脫位關節(jié)面部分失去正常的對合關系稱半脫位關節(jié)脫位的分類（一）按病因分為1、創(chuàng)傷性脫位∶正常關節(jié)受到外來暴力作用發(fā)生脫位；2、病理性脫位∶病變關節(jié)結構受損而難以維持正常對合關系；3、習慣性脫位∶外傷脫位時造成骨端缺損、關節(jié)囊或韌帶附著處撕脫，關節(jié)不穩(wěn)，輕微外傷可再次脫位。4、先天性脫位∶因關節(jié)發(fā)育不良出生后即出現(xiàn)脫位；（二）按脫位程度分為：關節(jié)面完全失去正常的對合關系稱完全脫位關節(jié)面部分失去正常的對合關系稱半脫位（三）按關節(jié)腔是否與外界相通分為：

開放性脫位

閉合性脫位

（四）依據(jù)脫位發(fā)生時間新鮮脫位∶脫位發(fā)生在2周以內(nèi);陳舊性脫位∶脫位發(fā)生在2周以上；關節(jié)脫位的專有臨床體征

畸形：形態(tài)上的改變，如肩關節(jié)脫位的“方肩畸形”。關節(jié)空虛：關節(jié)面失去正常的對應關系后，觸診可以感到關節(jié)內(nèi)空虛感。彈性固定：關節(jié)的某個方向的活動收到限制，被動活動出現(xiàn)疼痛，外力消除后，關節(jié)又回到脫位時的體位。處理原則（一）復位（二）固定（三）功能鍛煉二、肩關節(jié)脫位

病因與分類依據(jù)肱骨頭脫位后所處的位置肩關節(jié)脫