腦出血的研究現(xiàn)狀與展望山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科杜怡峰概述

腦出血(ICH)是指源于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管的非創(chuàng)傷性自發(fā)性出血。出血也可擴(kuò)展至腦室或蛛網(wǎng)膜下腔。原發(fā)性ICH是最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，通常是在長(zhǎng)期高血壓或淀粉樣腦血管?。–AA）

作用下發(fā)生病理改變的血管突然破裂造成的。繼發(fā)性ICH則與血管畸形、腫瘤和凝血障礙有關(guān)。

概述ICH發(fā)病率為60-80/10萬(wàn)人口/年，在我國(guó)占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%-40%，是急性腦血管病中最高的。在腦出血中，大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。危險(xiǎn)因素1、高血壓高血壓是ICH最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素。約75%的ICH患者在發(fā)病前患有高血壓。對(duì)于已確診的高血壓患者，未能連續(xù)控制血壓者發(fā)生ICH的風(fēng)險(xiǎn)是持續(xù)藥物治療者的2倍。危險(xiǎn)因素

2、血清膽固醇血清總膽固醇水平可能與ICH間存在著相關(guān)性，尤其是在合并其他危險(xiǎn)因素，包括年齡和高血壓的情況下，低膽固醇水平可能更易發(fā)生ICH。但治療高膽固醇血癥并不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素

3、飲酒和吸煙過(guò)量飲酒與ICH發(fā)病率增高有關(guān)。但適量飲酒并不會(huì)使ICH風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，與缺血性卒中不同，吸煙并未顯示出與ICH風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。危險(xiǎn)因素

4、醫(yī)源性ICH

①抗凝治療華法林引起的顱內(nèi)出血中，ICH約占70%，其余的主要是硬膜下血腫。華法林相關(guān)性ICH的發(fā)生率隨著年齡、抗凝強(qiáng)度的增加而增高，在既往存在腦缺血性疾病時(shí)也會(huì)增加。危險(xiǎn)因素

②抗血小板治療

到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)服用小劑量阿司匹林或其他非甾體類(lèi)抗炎藥者的ICH風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。大劑量阿司匹林（每周≥1225mg）與ICH發(fā)生率輕度增高相關(guān)。因此，目前常用的阿司匹林預(yù)防劑量（75-100mg/d）將不會(huì)增加ICH的風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素③溶栓治療使用溶栓藥物治療血栓栓塞性疾病時(shí)可并發(fā)ICH。心肌梗死溶栓治療時(shí)的顱內(nèi)出血率為0.3%-0.7%。缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑（tissueplasminogenactivator,tPA）進(jìn)行溶栓治療，ICH的危險(xiǎn)性為6.5%.危險(xiǎn)因素

5、其他腦淀粉樣血管病、腦血管畸形、瘤卒中等。

病理生理學(xué)1、急性期血腫演化—出血后血腫擴(kuò)大傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腦出血是一單時(shí)相過(guò)程，由于血液凝固和周?chē)X組織的壓迫，出血會(huì)很快停止，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和普及，人們發(fā)現(xiàn)腦出血后血腫擴(kuò)大是一種常見(jiàn)現(xiàn)象，因其與腦出血后神經(jīng)癥狀加重密切相關(guān)，嚴(yán)重地影響著患者的預(yù)后。病理生理學(xué)

（1）、血腫擴(kuò)大的判定標(biāo)準(zhǔn)血腫擴(kuò)大的判定有賴于CT檢查，目前尚無(wú)統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)，目前較常使用的標(biāo)準(zhǔn)包括：①血腫體積超過(guò)原有體積的50%，或血腫增加超過(guò)20ml②血腫體積增加33%③V2/V1>1.4，或V2-V1>12.5ml病理生理學(xué)

（2）、血腫擴(kuò)大的發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間不同報(bào)道的血腫擴(kuò)大發(fā)生率有一些差異，大約在15%左右，高者達(dá)20-30%。一般認(rèn)為，血腫擴(kuò)大的高發(fā)時(shí)間是發(fā)病后6h內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在6-24h之間，24h以后幾乎不再出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。病理生理學(xué)

（3）、血腫擴(kuò)大的有關(guān)因素和機(jī)制血腫擴(kuò)大的相關(guān)危險(xiǎn)因素是酗酒、肝功能損害和凝血機(jī)制異常等。因此血漿中凝血標(biāo)志物（纖維蛋白肽A和凝血酶復(fù)合物）的水平可用來(lái)預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)性。

病理生理學(xué)血壓升高可能與血腫擴(kuò)大也有一定關(guān)聯(lián)；其他與血腫擴(kuò)大可能有關(guān)的因素還包括血腫形狀不規(guī)則、意識(shí)障礙重、出血量較大、高血糖、腎功能障礙、抽搐、寒戰(zhàn)以及有腦梗死病史等。另外，出血部位與血腫擴(kuò)大亦有一定關(guān)系，丘腦出血多見(jiàn)，外囊出血少見(jiàn)。病理生理學(xué)

（4）、血腫擴(kuò)大與神經(jīng)癥狀加重血腫擴(kuò)大可導(dǎo)致神經(jīng)病狀加重和預(yù)后不良。腦葉出血患者發(fā)病12h內(nèi)出現(xiàn)的癥狀加重通常都與血腫擴(kuò)大有關(guān)。將近半數(shù)的血腫擴(kuò)大者在就診后20h內(nèi)病情加重。

病理生理學(xué)

2、繼發(fā)性損傷—灶周半暗帶越來(lái)越多的證據(jù)表明，導(dǎo)致血腫周?chē)鷧^(qū)域（灶周）受損的因素不僅僅只是占位效應(yīng)。大多數(shù)ICH亞急性期時(shí)的CT掃描上都可見(jiàn)到血腫周?chē)兔芏葏^(qū)，在MRIT2加權(quán)像上與之對(duì)應(yīng)的是代表水腫的高信號(hào)帶。然而，目前尚不清楚水腫的起源是細(xì)胞毒性還是血管源性的。

病理生理學(xué)

有關(guān)（出血）灶周損傷機(jī)制目前認(rèn)為下列環(huán)節(jié)有關(guān)：（1）凝血酶是腦出血早期形成腦水腫的重要因素動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中注入凝血酶可以誘發(fā)腦水腫，使用凝血酶抑制劑可以減輕腦水腫的發(fā)生。（2）在腦出血中晚期血紅蛋白及其分解產(chǎn)物對(duì)腦水腫的形成起重要作用游離血紅蛋白能夠催化氧化反應(yīng)和過(guò)氧化反應(yīng)，而其分解產(chǎn)物氯化血紅素和鐵離子亦具有細(xì)胞毒性作用。病理生理學(xué)（3）灶周半暗帶血腫周?chē)X組織因血腫的壓迫，使局部微循環(huán)障礙，故而提出灶周半暗帶的概念，但目前對(duì)于腦出血周?chē)欠翊嬖诎氚祹杂袪?zhēng)議，原因在于腦出血周?chē)娜毖獧C(jī)制與腦梗死不同。病理生理學(xué)腦梗死時(shí)，腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致腦血流下降，而后引起神經(jīng)細(xì)胞變性死亡；而腦出血時(shí)，血腫周?chē)毖囊蛩貏t包括：①腦血腫壓迫使腦靜脈回流受阻，導(dǎo)致靜脈淤血，進(jìn)而造成神經(jīng)細(xì)胞缺血，②血液成分和活性物質(zhì)的細(xì)胞毒作用及縮血管作用③腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙。由此可見(jiàn)，腦出血周?chē)欠翊媾c腦梗死相同的缺血半暗帶區(qū)仍需進(jìn)一步研究。臨床表現(xiàn)和診斷

1、臨床特點(diǎn)：（1）多在動(dòng)態(tài)下急性起病。（2）常表現(xiàn)為與血腫部位相對(duì)應(yīng)的局灶性神經(jīng)功能缺損，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多在起病后數(shù)分鐘達(dá)到高峰。另外，ICH的常見(jiàn)癥狀還包括頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)水平改變和腦膜刺激征。

臨床表現(xiàn)和診斷

2、輔助檢查：（1）影像學(xué)檢查

①

頭顱CT掃描是診斷腦出血安全有效的方法，可準(zhǔn)確、清楚地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周?chē)X組織受損的情況。腦出血CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75-80Hu;在血腫被吸收后顯示為低密度影。臨床表現(xiàn)和診斷

②

頭顱MR1檢查腦出血后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，完整紅細(xì)胞內(nèi)的含氧血紅蛋白（HbO2）逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿パ跹t蛋白（DHb）及正鐵血紅蛋白（MHb），紅細(xì)胞破碎后，正鐵血紅蛋白析出呈游離狀態(tài)，最終成為鐵血黃素。上述演變過(guò)程從血腫周?chē)蛑行陌l(fā)展，因此出血后的不同時(shí)期血腫的MR1表現(xiàn)也各異。臨床表現(xiàn)和診斷對(duì)急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI，但MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過(guò)程，對(duì)某些腦出血患者的病因探討會(huì)有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動(dòng)脈瘤等。臨床表現(xiàn)和診斷

③

腦血管造影（DSA）中青年非高血壓性腦出血，或CT和MRI檢查懷疑有血管異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢查。腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏的破裂血管和部位。首次CT掃描提示有可能存在血管異常（血管結(jié)構(gòu)病變）的發(fā)現(xiàn)包括：出血擴(kuò)展至蛛網(wǎng)膜下腔，血腫靠近Willis環(huán)或外側(cè)裂，腦葉出血或異常鈣化。臨床表現(xiàn)和診斷

（3）腰穿檢查腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿可見(jiàn)血性腦脊液。在沒(méi)有條件或不能進(jìn)行CT掃描者，可進(jìn)行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽(yáng)性率僅為60%左右。對(duì)大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。臨床表現(xiàn)和診斷

（4）其他檢查起病時(shí)其他有用的檢查還包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清電解質(zhì)、腎功能和凝血指標(biāo)，后者在繼發(fā)性ICH時(shí)可能有異常。心電圖和胸部X片也可能提供病因?qū)W依據(jù)，如果將來(lái)發(fā)生并發(fā)癥也可作為參照。臨床表現(xiàn)和診斷

3、血腫體積估算臨床可采用簡(jiǎn)便易行的多田氏公式，根據(jù)CT影像估算出血量。方法如下：出血量=最大面積長(zhǎng)軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)×0.5治療（一）急性腦出血的內(nèi)科治療1、一般治療：（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2-4周，避免情緒激動(dòng)及血壓升高。（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。治療

（3）吸氧：有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2-3天即應(yīng)鼻飼。

治療

（5）對(duì)癥治療：過(guò)度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。治療

（6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。（7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識(shí)、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時(shí)應(yīng)對(duì)昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。治療

2、調(diào)控血壓：腦出血患者血壓的控制并無(wú)一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無(wú)高血壓、有無(wú)顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。一般可遵循下列原則：（1）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。治療

（2）血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170-200mmHg或舒張壓100-110mmHg,暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過(guò)大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。治療

3、降低顱內(nèi)壓：顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量及心腎功能等。可酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類(lèi)固醇，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。治療

4、止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超過(guò)1周。5、亞低溫治療:亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為局部亞低溫是一項(xiàng)有前途的治療措施，而且越早越好。治療

6、康復(fù)治療：腦出血患者、特別出血量較大的患者，由于腦水腫及顱高壓等因素，應(yīng)在其生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行康復(fù)治療，可相應(yīng)地向后推遲，一般在病后10d或2周進(jìn)行。早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險(xiǎn)期過(guò)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肢體功能、言語(yǔ)障礙及心理的康復(fù)治療。治療

5、其他內(nèi)科治療：深靜脈血栓形成、肺栓塞是主要的非中樞性并發(fā)癥。氣壓裝置和彈力襪的使用可減少患者靜脈血栓形成的發(fā)生率。在一項(xiàng)研究急性ICH皮下注射低分子肝素的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，分別于發(fā)病后2