腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)知識腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)知識

基礎(chǔ)營養(yǎng)學(xué)

人體消化系統(tǒng)的組成

腸內(nèi)營養(yǎng)治療的基本概念腸內(nèi)營養(yǎng)的實施5機體生存需要什麼？基礎(chǔ)營養(yǎng)學(xué)7營養(yǎng)物質(zhì)的主要功能

主要營養(yǎng)物質(zhì)微量營養(yǎng)物質(zhì)能量

機體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要.

測定單位:千卡(Kcal)

千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)

作用:肌肉運動,代謝反應(yīng),維持體溫,傳遞神經(jīng)沖動.

來源:1克蛋白質(zhì)4Kcal(10～15%)1克脂肪9Kcal(30～35%)1克碳水化合物4Kcal(50～60%)

每天能量需求:健康成人35～45Kcal/kg/day9能量釋放 食物被消化分解為簡單易吸收的基本單位而被血液吸收運送到機體的組織細胞碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)乙醇葡萄糖和

其它單糖脂肪酸和甘油+O2能量+CO2+水在細胞內(nèi)這些燃料:被氧化（燃燒）:釋放:氨基酸10機體利用能量做什么?維持生存活動維持機體最基本的生存過程一切生物化學(xué)和新陳代謝反應(yīng)基礎(chǔ)體溫防御機械反應(yīng)能力肌肉的運動神經(jīng)沖動的傳遞生長發(fā)育新細胞產(chǎn)生所需物質(zhì)11蛋白質(zhì)12蛋白質(zhì)來源13賴氨酸絲氨酸脯氨酸胱氨酸天冬酰胺甘氨酸組氨酸苯丙氨酸異亮氨酸蛋氨酸色氨酸蘇氨酸纈氨酸亮氨酸天冬氨酸精氨酸谷氨酸酪氨酸丙氨酸谷氨酰胺蛋白質(zhì)由氨基酸組成14氨基酸必需氨基酸:人體內(nèi)不能合成因此必須由日常膳食提供非必需氨基酸:在人體內(nèi)能自身合成賴氨酸(Lys)苯丙氨酸(Phe)異亮氨酸(Ile)蛋氨酸(Met)色氨酸(Trp)蘇氨酸(Thr)纈氨酸(Val)亮氨酸(Leu)絲氨酸(Ser)脯氨酸(Pro)天冬酰胺(Asn)甘氨酸(Gly)丙氨酸(Ala)天冬氨酸(Asp)谷氨酸(Glu)組氨酸(His)15條件必需氨基酸精氨酸(Arg)谷氨酰胺(Gln)胱氨酸(Cys)酪氨酸(Tyr)對于嬰幼兒（特定的一段時期）是必需氨基酸.因為此階段肝臟的一些酶系統(tǒng)尚未成熟在外傷和膿毒病等清況下成為人體必需氨基酸.

消化:蛋白質(zhì)---多肽---短肽,游離氨基酸

吸收:游離氨基酸;

短肽.

代謝:氨基酸的轉(zhuǎn)換;

蛋白質(zhì)的合成;“燃燒”提供能量.

蛋白質(zhì)17脂肪18脂肪來源19脂肪提供：必需脂肪酸脂溶性維生素的載體磷酸單酯酶膽固醇能量供給品嘗滋味20COOH

多不飽和脂肪酸(n-3碳原子)(>1個不飽和鍵)COOH

多不飽和脂肪酸(n-6碳原子)(>1個不飽和鍵)COOH

單不飽和脂肪酸(有一個不飽和鍵）COOH

飽和脂肪酸(沒有不飽和鍵s)脂肪酸的分類根據(jù)結(jié)構(gòu)中所含不飽和鍵的數(shù)及第一個不飽和鍵的位置分類：:鏈的長度

(根據(jù)碳原子的數(shù)量)C2-C6 :短鏈脂肪酸C8-C12 :中鏈脂肪酸C14-C24 :長鏈脂肪酸63996921長鏈甘油三酯(LCT)由長鏈飽和的和不飽和的脂肪酸組成(C14-C24)LCT的來源是由魚等海產(chǎn)品、植物油和人造黃油提供它們不易溶于水需要脂肪酶和膽酸的參與來進行消化和吸收與中鏈甘油三酯比較，難于被吸收其中包含有必需脂肪酸22中鏈甘油三酯(MCT)由中鏈飽和脂肪酸組成(C8-C12)MCT的天然來源是椰子脂肪由于它們的鏈較短相對易溶于水較長鏈脂肪酸更易吸收和氧化23短鏈脂肪酸(SCFA)由結(jié)腸內(nèi)所含膳食纖維的內(nèi)容物在結(jié)腸內(nèi)正常菌群酵解產(chǎn)生短鏈脂肪酸是結(jié)腸細胞的主要能量來源24碳水化合物25碳水化合物它的唯一功能是提供能量26碳水化合物的來源葡萄糖、果糖、蔗糖乳糖蔗糖淀粉、多聚糖、麥芽糖27碳水化合物的需要正常情況下碳水化合物的攝入量應(yīng)占總能量的50%-60%碳水化合物在體內(nèi)被分解成易被人體細胞吸收利用的原料-葡萄糖腦細胞的活動主要有葡萄糖提供能量，日常攝入50-100克的碳水化合物可以為人體腦細胞提供所需的適量葡萄糖。

28膳食纖維29膳食纖維的來源膳食纖維:

一部分單糖、多糖以及它們的衍生物，不能直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化合物.功能:

經(jīng)結(jié)腸內(nèi)細菌發(fā)酵作用，產(chǎn)生短鏈脂肪酸；促進結(jié)腸對水和電解質(zhì)的重吸收；維持正常的腸道功能，預(yù)防腹瀉和便秘；增加糞便重量，改善便質(zhì).膳食纖維功能:可溶性纖維---酵解產(chǎn)生短鏈脂肪酸.---降低單糖吸收速度,改善糖耐量.

不溶性纖維---吸收水分,增加糞便.---促進腸蠕動,改善腸道功能.來源:植物,蔬菜,粗質(zhì)谷物.需要量:健康成人每日攝入纖維30克.32水33水的來源水

水是生命所必需的.占體重的65～70%

功能:*溶劑*載體*潤滑*調(diào)節(jié)體溫來源:飲品,水果,蔬菜.

需求:正常人一般情況下每天需要約2500毫升水.(每攝入1千卡能量需要1毫升水)

保持機體水平衡十分重要.35礦物質(zhì)和微量元素機體正常機能所需要的無機物質(zhì)機體對15種礦物質(zhì)和微量元素有 很少量的正常需求在體內(nèi)含量占總體重的3-5%

36礦物質(zhì)和微量元素礦物質(zhì)六種成份為人體必需的營養(yǎng)要素在液體流動和電解質(zhì)平衡方面起著重要的作用機體骨骼，牙齒及神經(jīng)沖動的傳遞的正常進行所必需物質(zhì)微量元素九種成份為人體必需的營養(yǎng)要素對機體新陳代謝過程起一定的作用是血液紅細胞，細胞合成，酶，皮膚，牙齒的正常發(fā)育所需物質(zhì)37維生素38維生素的定義正常生理代謝所必需的有機物質(zhì)機體對維生素有很少量的需求39維生素的分類水溶性維生素不能在機體內(nèi)儲備需要每日一定量的攝入過量攝入可從尿液排除脂溶性維生素儲備在機體內(nèi)的肝臟和脂肪組織過量攝入可造成機體中毒腸內(nèi)營養(yǎng)定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。自古重視經(jīng)腸營養(yǎng)，但當(dāng)病人無法進食或胃腸功能有障礙時，無法給予營養(yǎng)1970年以前，缺乏有效的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與喂養(yǎng)方法1970年 臨床應(yīng)用 太空膳食(spacediet) 要素膳食(elementaldiet)1980s 腸功能的重新認識1990s 腸內(nèi)營養(yǎng)進入發(fā)展期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床營養(yǎng)的現(xiàn)狀

腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)歐洲8：1美國10：1中國1：12腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)？Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功能，就要使用它！胃腸道完全喪失功能時;胃腸道功能有限，需要補充時。腸外營養(yǎng)僅用于：為什么要盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)？為機體提供各種營養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；減少細菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。Reference:2002ASPEN腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證胃腸道功能正?；蚧菊＃蚋鞣N原因無法通過或無法完全通過正常進食獲得足夠營養(yǎng)攝入的各科病人，如：各種危重病人、外科病人圍手術(shù)期、腦卒中病人、創(chuàng)傷病人、腫瘤病人等等---整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如：能全素、能全力）某些胃腸道相關(guān)疾病引起的胃腸道功能不全，如急性胰腺炎、短腸綜合征、腸瘺等，以及其它因手術(shù)或創(chuàng)傷等應(yīng)激因素造成的短期內(nèi)胃腸道功能不全的病人---短肽+氨基酸腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（預(yù)消化配方：如百普力、百普素）腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證

胃腸道功能衰竭完全性腸梗阻嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)營養(yǎng)學(xué)

人體消化系統(tǒng)的組成腸內(nèi)營養(yǎng)治療的基本概念

腸內(nèi)營養(yǎng)的實施管飼喂養(yǎng)適應(yīng)證胃腸道是否有功能否是腸外營養(yǎng)膳食攝入>90％需要量否是管飼喂養(yǎng)膳食攝入怎樣進行管飼喂養(yǎng)配方選擇

成分和能量,液體或粉劑,

整蛋白配方或短肽氨基酸配方輸注途徑選擇

鼻胃管,鼻腸管,胃造口,空腸造口選擇輸注方式

連續(xù)滴注,間歇性重力滴注滴注,

一次性輸注 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑選擇：選擇進入途徑的關(guān)鍵因素1.管飼的預(yù)期時間

2.肺吸入的風(fēng)險程度

鼻胃/腸管短期EN的首選

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的實施

盡可能采用勻速持續(xù)滴注的方式；逐漸增加輸注速度和輸液量；注意營養(yǎng)液的溫度不能太低；注意操作衛(wèi)生，每次管飼前后用

清水沖洗管道；胃內(nèi)喂養(yǎng)時應(yīng)定時檢查胃滁留量；經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)時應(yīng)注意口腔護理。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點缺點適應(yīng)證一次性輸注操作簡單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者間歇性重力滴注操作簡單患者有較多活動時間胃腸道并發(fā)癥仍很多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)經(jīng)泵輸注胃腸道并發(fā)癥最小營養(yǎng)吸收最好病人活動時間少危重病人及空腸造瘺的患者

連續(xù)經(jīng)泵輸注目前臨床多主張采用此方式進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療：開始時輸注速度宜慢，為40-60ml/h，

待3-4日后逐漸達到100-150ml/h，開始

時采用低濃度，再逐漸增加濃度。此輸注方式，提供穩(wěn)定的，持續(xù)的灌注率，避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥，病人胃腸道不良反應(yīng)少，營養(yǎng)治療效果好。腸內(nèi)喂養(yǎng)的起始劑量

輸注計劃（1）檢查管道位置的方法X線透視從喂養(yǎng)管中吸取液體，測定pH值急性重癥胰腺炎與腸內(nèi)營養(yǎng)急性重癥胰腺炎與腸外營養(yǎng)近年發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)問題:導(dǎo)管感染率(17％)，腸粘膜萎縮，腸屏障功能受損，腸細菌易位，腸源性感染率增高，各種代謝紊亂重癥胰腺炎的死因80％是胰腺及胰周組織的繼發(fā)感染，繼發(fā)感染90％以上是腸源性結(jié)論腸外營養(yǎng)在相當(dāng)程度上直接加重急性胰腺炎的病情，影響了對病人的治療急性重癥胰腺炎病人營養(yǎng)支持，僅依靠腸外營養(yǎng)是不夠的，而且有害為保護腸粘膜屏障，盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)，必要性已獲得了普遍的公認SAP腸內(nèi)營養(yǎng)的原理空腸內(nèi)注入中性要素營養(yǎng)液對胰腺的分泌無明顯影響．同樣的營養(yǎng)液，在胃內(nèi)輸注時，會明顯促進胰腺的分泌，是由于胃酸和胃泌素分泌增多，進而導(dǎo)致胰泌素和促胰酶素分泌增多早期腸內(nèi)營養(yǎng)的原理選擇空腸作為腸內(nèi)營養(yǎng)的進入位置，以低脂肪、要素制劑作為腸內(nèi)營養(yǎng)的配方,不會對胰腺造成刺激和負擔(dān)早期腸內(nèi)營養(yǎng)，維持胃腸道功能完整,保護腸粘膜屏障與使胰腺處于“休息’狀態(tài)，這兩者之間，并不存在矛盾EN的途徑和時間選擇途徑：SAP患者的EN可經(jīng)鼻空腸置管、經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺(PEJ)及手術(shù)空腸造瘺置入導(dǎo)管。以鼻空腸置管為首選。時間：國內(nèi)多采用PN—PN+EN—EN的方式行階段性營養(yǎng)支持治療，最新指南為在患者胃腸動力能夠耐受，及早（48h小時內(nèi)）進行腸內(nèi)營養(yǎng)。EN的配方選擇1.要素飲食：無乳糖，對胰腺分泌的刺激最小，有利于sAP的治療。