03.080.00CCS

A

12

DB36江 西 省 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB

36/

T

—2022養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)檔案技術(shù)規(guī)范Technical

code

for

service

of

aged

old-age

江西省市場監(jiān)督管理局發(fā)

布DB36/T

1582—2022 前 言

............................................................................

II1

范圍

..............................................................................

12

規(guī)范性引用文件

....................................................................

13

術(shù)語和定義

........................................................................

14

基本要求

..........................................................................

25

內(nèi)容要求

..........................................................................

26

記錄要求

..........................................................................

37

..............................................................

48

利用要求

..........................................................................

49

質(zhì)量管理要求

......................................................................

5附錄

入院登記表

......................................................

6附錄

房間物品登記表..................................................

7附錄

護(hù)理記錄

........................................................

8附錄

食品/藥品檢查記錄...............................................

9附錄

委托服務(wù)記錄...................................................

10附錄

日常健康記錄...................................................

11附錄

心理咨詢記錄...................................................

12附錄

康復(fù)記錄

.......................................................

13附錄

臨終關(guān)懷記錄...................................................

14附錄

離院小結(jié)表

.....................................................

15附錄

居家上門服務(wù)記錄...............................................

16附錄

服務(wù)檔案首頁...................................................

17IDB36/T

1582—2022 本文件按GB/T

請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由江西省民政廳提出并歸口。本文件主要起草單位：江西省民政廳、九江市社會福利院。本文件主要起草人：陳君、李青、殷娟、周蘭芳、黃麗君。IIDB36/T

1582—20221 范圍本規(guī)范規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)檔案內(nèi)容、記錄、歸檔與利用要求。本規(guī)范適用于江西省行政區(qū)域內(nèi)所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。2規(guī)范性引用文件件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T

18894 電子文件歸檔與電子檔案管理規(guī)范GB/T

29353 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本規(guī)范GB

38600 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范GB/T

35796 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范GB/T

37276 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級劃分與評定MZ/T

老年人能力評估MZ/T

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康服務(wù)檔案管理規(guī)范MZ/T

機(jī)構(gòu)營養(yǎng)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)GF-2016-2001 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法（中華人民共和國民政部令第66號）江西省公辦養(yǎng)老院入住評估輪候管理辦法（試行）（贛民字[2020]56號）3 術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1老年人服務(wù)檔案

old

service

record像等不同形式的歷史記錄。3.2健康檔案

對入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人在日常就醫(yī)等活動中形成的文字、符號、圖表及影像等資料的總和。（引自MZ/T

168—2021）3.31DB36/T

1582—2022醫(yī)務(wù)人員

medical

經(jīng)過考核和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)和承認(rèn)，取得相應(yīng)資格及執(zhí)業(yè)證書的各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員。4基本要求4.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)建立老年人服務(wù)檔案管理制度。4.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)老年人服務(wù)檔案信息安全工作，不得泄露老年人服務(wù)檔案信息。4.3 構(gòu)編碼+老年人身份證號碼”的規(guī)則編制。（例：南昌市東湖區(qū)社會福利院王

XX

360102--00014.4 4.5 老年人服務(wù)檔案建檔率應(yīng)達(dá)到

4.6 檔案管理人員應(yīng)具備與崗位要求相適應(yīng)的能力。5 內(nèi)容要求5.1 檔案類型按照服務(wù)內(nèi)容和性質(zhì)的不同，老年人服務(wù)檔案宜分為生活照料檔案和健康檔案兩部分。5.2生活照料檔案5.2.1 生活照料檔案包括：入院登記表、房間物品登記表、試住觀察記錄、入住合同、護(hù)理記錄、食品/藥品檢查記錄、交接班記錄、委托服務(wù)記錄、臨終關(guān)懷記錄、居家上門服務(wù)記錄及其他相關(guān)記錄。5.2.2 入院登記表內(nèi)容包括：老年人姓名、性別、出生年月、政治面貌、家庭住址、身份證號、戶籍別、領(lǐng)導(dǎo)報備等，見附錄

A。5.2.3 房間物品登記表包括：房間號、床號、入住日期、物品清單、物品完好程度、登記人簽字、確認(rèn)人簽字等，見附錄

B。5.2.4 康復(fù)問題、管理計劃、適應(yīng)情況、治療效果、轉(zhuǎn)診情況等。5.2.5 入住合同按

規(guī)定執(zhí)行。5.2.6 護(hù)理記錄內(nèi)容包括：姓名、房間、床號、意識、清潔起居、飲食、服藥、便溺、異常情況及處置措施及護(hù)理員簽名等。5.2.7 食品/藥品檢查記錄應(yīng)符合

GB

38600

規(guī)定。5.2.8 交接班記錄內(nèi)容包括日期、飲食、睡眠、用藥、排泄、健康狀況、精神狀態(tài)、異常表現(xiàn)及簽名等。5.2.9 等。5.2.10 臨終關(guān)懷記錄包括老年人姓名、性別、年齡、入住時間、床號、離世時間、入住時基本情況、臨終情況、臨終關(guān)懷措施、老年人遺言及護(hù)理人員簽名等。5.2.11 或監(jiān)護(hù)人簽名等。5.3 健康檔案2DB36/T

1582—20225.3.1 健康檔案應(yīng)符合

日常健康記錄、藥品管理協(xié)議、心理咨詢記錄、康復(fù)記錄、離院小結(jié)等。5.3.2 入院健康資料應(yīng)符合《江西省公辦養(yǎng)老院入住評估輪候管理辦法（試行）》規(guī)定。5.3.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接受老年人入住前，就老年人可能遭遇的意外和風(fēng)險，向老年人及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行書面告知，并由監(jiān)護(hù)人簽字。5.3.4 老年人能力評估應(yīng)符合

相關(guān)規(guī)定。5.3.5 項等。5.3.6營養(yǎng)狀況評價和監(jiān)測報告應(yīng)符合

MZ/T

規(guī)定。5.3.7 藥品管理協(xié)議應(yīng)符合

GB

38600

規(guī)定。5.3.8 心理咨詢記錄包括咨詢時間、老年人姓名、性別、年齡、咨詢問題、問題分析、咨詢回復(fù)、咨詢效果及咨詢師簽名等。5.3.9 康復(fù)記錄包括日期、老年人姓名、性別、年齡、檔案號、主要問題、康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)計劃、復(fù)診計劃及康復(fù)師簽名等。5.3.10 名等。6 記錄要求6.1 入院健康資料由老年人提出入院申請之時提供；入院登記表、房間物品登記表、試住觀察記錄、入住合同、護(hù)理記錄、食品/藥品檢查記錄、交接班記錄、委托服務(wù)記錄、臨終關(guān)懷記錄、居家上門服6.2 入院登記表、風(fēng)險告知書、房間物品登記表應(yīng)在老年人入住

8

小時內(nèi)填寫完成。6.3 試住觀察記錄應(yīng)在老年人入住當(dāng)天開始填寫，每天至少記錄一次，觀察期不少于

7

天。6.4 試住觀察期滿，且經(jīng)過入院評估后，簽訂入住合同。6.5 護(hù)理記錄在老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)當(dāng)天起填寫，每天至少記錄一次。參見附錄

C。6.6 藥品，并進(jìn)行記錄。參見附錄

6.7 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)受老年人或相關(guān)第三方辦理托付事項，應(yīng)填寫委托服務(wù)記錄，并由雙方簽字。參見附錄E。6.8

MZ/T

根據(jù)規(guī)定和需要開展。6.9 自老年人入住當(dāng)天起，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行日常健康記錄，每天至少記錄一次。參見附錄

6.10 營養(yǎng)狀況評價和監(jiān)測報告的記錄按照

MZ/T

相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6.11 老年人需要長期服藥且監(jiān)護(hù)人委托養(yǎng)老機(jī)構(gòu)代為管理的，應(yīng)簽訂藥品管理協(xié)議。6.12 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為有需要的老年人提供心理/精神支持，應(yīng)填寫心理咨詢記錄。參見附錄

6.13 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為有需要的老年人提供康復(fù)服務(wù)，應(yīng)填寫康復(fù)記錄。參見附錄

H。6.14 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供臨終關(guān)懷服務(wù)的，應(yīng)做好記錄。參見附錄

6.15 老年人離院

24

J。6.16 提供居家上門服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，應(yīng)在服務(wù)結(jié)束后及時做好記錄。參見附錄

3DB36/T

1582—20226.17 易于識別，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。應(yīng)使用藍(lán)黑或黑色水筆。6.18 間、修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原記錄。6.19 老年人服務(wù)檔案內(nèi)容應(yīng)使用規(guī)范的漢語文字書寫文本，使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24

小時制記錄。7 建檔、歸檔與保管要求7.1 建檔7.1.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)

相關(guān)規(guī)定建檔。7.1.2 老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或接受居家上門服務(wù)當(dāng)天起，檔案管理部門即應(yīng)為老年人建檔，并填寫老年人服務(wù)檔案首頁，見附錄

L。7.1.3 同一老年人在同一養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多次入住，應(yīng)使用同一檔案號。7.1.4 檔案號應(yīng)當(dāng)能唯一標(biāo)識任一紙質(zhì)檔案或電子檔案。7.1.5 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)宜建立電子檔案，電子檔案應(yīng)符合

GB/T

要求。7.1.6 電子檔案應(yīng)當(dāng)真實(shí)、可靠、完整、可用，內(nèi)容應(yīng)與紙質(zhì)檔案同步、一致。7.1.7 電子檔案及文件的命名，應(yīng)當(dāng)具有唯一性，方便檢索和調(diào)提。7.2 歸檔7.2.1 老年人離院

3

個工作日內(nèi)，應(yīng)對老年人服務(wù)檔案材料進(jìn)行整理并移交檔案管理人員。檔案管理人員應(yīng)對老年人服務(wù)檔案材料進(jìn)行檢查，核對無誤后歸檔，并根據(jù)檔案內(nèi)容編制目錄。7.2.2 除老年人身份證明（身份證、戶口簿、護(hù)照等）以外，所有歸檔材料均應(yīng)為原件。7.2.3 護(hù)理記錄和日常健康記錄在歸檔時，僅需選擇其中有異常情況或重要事項的部分歸檔即可。7.2.4 電子檔案與紙質(zhì)檔案應(yīng)一并歸檔。7.2.5 老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)期間出現(xiàn)意外傷害、突發(fā)急重癥及其它意外情況的，應(yīng)留存影像資料，視同檔案內(nèi)容進(jìn)行歸檔。影像資料原則上保存期限不少于一年。7.2.6 除影像資料外，老年人服務(wù)檔案保存時間應(yīng)自老年人最后一次離院之日起不少于

年。7.3 保管7.3.1 未歸檔的老年人服務(wù)檔案，按“誰記錄、誰保管”的原則進(jìn)行保管。已完成歸檔的老年人服務(wù)檔案，由檔案管理部門或?qū)ｉT負(fù)責(zé)檔案管理的人員保管。7.3.2 老年人服務(wù)檔案應(yīng)使用無酸紙檔案盒盛裝。7.3.3養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置專門場所用于檔案保管，場所應(yīng)具備避光、防水、防潮、防高溫等條件且配備氣體滅火設(shè)施設(shè)備。7.3.4 老年人服務(wù)檔案應(yīng)按檔案號順序存放。8 利用要求8.1 借閱8.1.1 老年人服務(wù)檔案應(yīng)在檔案管理人員完成歸檔后方可借閱。8.1.2 借閱檔案時，應(yīng)履行必要手續(xù)，防止檔案遺失、泄密等，并按規(guī)定期限歸還。8.1.3 借閱人不得對借閱的檔案進(jìn)行涂改、轉(zhuǎn)借、拆分、損毀、復(fù)印。4DB36/T

1582—20228.2 復(fù)印8.2.1 僅檔案管理人員在履行審批登記手續(xù)后，可以對老年人服務(wù)檔案進(jìn)行復(fù)印。8.2.2 復(fù)印的老年人服務(wù)檔案內(nèi)容，應(yīng)加蓋養(yǎng)老機(jī)構(gòu)印章。9 質(zhì)量管理要求9.1 檔案管理人員應(yīng)在檔案接收之前，以及借閱、復(fù)印之后，對檔案內(nèi)容進(jìn)行檢查。9.2 檔案管理部門應(yīng)定期對老年人服務(wù)檔案保存情況進(jìn)行檢查。9.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)持續(xù)對老年人服務(wù)檔案的質(zhì)量和管理進(jìn)行改進(jìn)。5姓名性別出生日期政治面貌照片家庭住址身份證號碼戶籍地址戶籍地居委會名稱監(jiān)護(hù)人姓名關(guān)系家庭住址聯(lián)系電話擔(dān)保人姓名身份證號碼家庭住址聯(lián)系電話入住原因申請人簽名：

日期：體檢小結(jié)經(jīng)辦人簽名：

日期：服務(wù)級別護(hù)理型

介護(hù)型□

自理型□評估負(fù)責(zé)人簽名：

日期：領(lǐng)導(dǎo)報備簽名：

日期：DB36/T

1582—2022

AA附 錄 A（資料性附錄）入院登記表表A.1 入院登記表養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：

檔案號：物品種類序號物品清單物品完好程度養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供物品老年人自有物品老年人/監(jiān)護(hù)人簽字：護(hù)理人員簽字：注：本表一式兩份，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和老年人/監(jiān)護(hù)人各執(zhí)一份。DB36/T

1582—2022BB附 錄 B（資料性附錄）房間物品登記表表B.1 房間物品登記表養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：

入住日期：

房間號：

床號：DB36/T

1582—2022

CC附錄 C（資料性附錄）護(hù)理記錄表C.1 護(hù)理記錄養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：

老年人姓名：

房間：

床號：

檢查日期老年人姓名檢查情況處理情況檢查人簽名備注DB36/T

1582—2022DD附 錄 D（資料性附錄）食品/藥品檢查記錄表D.1食品/藥品檢查記錄養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：

檔案號：DB36/T

1582—2022

EE附 錄E（資料性附錄）委托服務(wù)記錄表E.1 委托服務(wù)記錄養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：

檔案號：日期健康狀況心理狀況治療/用藥狀況老年人/監(jiān)護(hù)人告知事項體溫咳嗽胸悶呼吸困難其它癥狀注1：本表自老年人入住當(dāng)天開始記錄，每天至少記錄一次；注2：

“咳嗽”、“胸悶”、“呼吸困難”欄使用“√”或“×”填寫，其它欄使用文字記錄。DB36/T

1582—2022FF附 錄 F（資料性附錄）日常健康記錄表F.1 日常健康記錄養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：

老年人姓名：

檔案號：姓名性別年齡咨詢問題問題分析咨詢回復(fù)咨詢效果后續(xù)計劃咨詢師簽名日期咨詢?nèi)撕灻掌贒B36/T

1582—2022

GG附 錄 G（資料性附錄）心理咨詢記錄表G.1 心理咨詢記錄養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：

咨詢時間：

咨詢地點(diǎn)：老年人姓名性別年齡主要問題康復(fù)目標(biāo)康復(fù)計劃康復(fù)效果復(fù)診計劃康復(fù)師簽名老年人/監(jiān)護(hù)人簽名DB36/T

1582—2022HH附 錄 H（資料性附錄）康復(fù)記錄表H.1 康復(fù)記錄養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：

日期：

老年人姓名性別年齡入住時間床號離世時間入住時基本情況臨終情況臨終關(guān)懷措施老年人遺言護(hù)理人員簽名醫(yī)務(wù)人員簽名監(jiān)護(hù)人意見監(jiān)護(hù)人簽名：年

月

日養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱：

日期：