心房顫動卒中評估及抗凝治療

心房顫動卒中評估及抗凝治療

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如何評估卒中危險如何評估出血風(fēng)險抗凝藥物選擇心房顫動卒中評估及抗凝治療

如何評估卒中危險心房顫動卒中評估及抗凝治療

2流行病學(xué)患病率：人群患病率：1-2%根據(jù)2004年發(fā)表的中國數(shù)據(jù)，30

~85歲居民房顫患病率為0.77％，其中80歲以上人群患病率達30％以上[1,2]病因：非瓣膜病房顫占房顫患者的絕大多數(shù)（甲亢、高血壓、冠心病、心衰等）在發(fā)展中國家，瓣膜病房顫仍較為常見（風(fēng)心二尖瓣狹窄）中國心房顫動卒中預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范2017房顫是最常見的心律失常之一流行病學(xué)患病率：中國心房顫動卒中預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范2017房顫是最3房顫的篩查2012年2016年在≥65歲的患者，推薦通過觸脈搏及ECG檢查進行房顫的篩查在≥65歲的患者，推薦通過觸脈搏及ECG檢查進行房顫的篩查TIA或缺血性卒中患者，推薦ECG及連續(xù)心電監(jiān)測至少72H進行房顫篩查推薦定期進行起搏器或ICD程控了解心房高頻事件。有心房高頻事件的患者在啟動房顫治療前，應(yīng)行進一步ECG檢查明確房顫的診斷卒中患者推薦長程ECG或植入事件記錄儀以記錄無癥狀房顫>75歲或卒中高風(fēng)險的患者，推薦進行系統(tǒng)的ECG檢查進行房顫的篩查2012年房顫的篩查2012年2016年在≥65歲的患者，推薦通過觸脈4房顫的診斷癥狀：和心室率快慢有關(guān)，心慌，胸悶，頭昏等不適，也可以無任何癥狀體征：三個絕對不一致（心律不齊、心音不等、脈搏短促）心電圖：Holter：房顫的診斷癥狀：和心室率快慢有關(guān)，心慌，胸悶，頭昏等不適，也5ESC2016房顫五大分類及新增臨床分類新發(fā)房顫：首次發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫：自行終止或經(jīng)過干預(yù)后在發(fā)作7天內(nèi)終止持續(xù)性房顫：持續(xù)發(fā)作超過7天，行電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)長期持續(xù)性房顫：持續(xù)發(fā)作超過1年，并絕對行節(jié)律控制永久性房顫：長期存在，被醫(yī)生和患者接受，雙方不再嘗試恢復(fù)和/或維持竇性心律新增臨床分類：繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病的房顫、局灶性房顫、多基因房顫、單基因房顫、外科術(shù)后房顫、二尖瓣狹窄和人工心臟瓣膜相關(guān)房顫和運動員房顫ESC2016房顫五大分類及新增臨床分類新發(fā)房顫：首次發(fā)現(xiàn)新6房顫的危害在非瓣膜病房顫，缺血性卒中的年發(fā)生率約5％，是無房顫患者的2～7倍，瓣膜病房顫卒中發(fā)生率是無房顫患者的17倍房顫相關(guān)卒中相比于非房顫：死亡率2倍，醫(yī)療費用1.5倍

[16]發(fā)生腦卒中的風(fēng)險在不同的房顫類型（陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性）是類似的房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%。中國心房顫動卒中預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范2017血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死、致殘的主要原因，而腦卒中則是最為常見的表現(xiàn)類型房顫的危害在非瓣膜病房顫，缺血性卒中的年發(fā)生率約5％，是無房7卒中和全身性栓塞的臨床風(fēng)險評分推薦房顫患者的卒中風(fēng)險評估基于CHA2DS2-VASc評分CHA2DS2-VASc風(fēng)險因素評分充血性心力衰竭心力衰竭的體征/癥狀或具有左心室射血分數(shù)下降的客觀證據(jù)+1高血壓至少連續(xù)2次的靜息血壓>140/90mmHg和正接受降壓治療+1年齡

75歲+2糖尿病空腹血糖>125mg/dl(7mmol/L)或接受口服降糖藥物和/或胰島素療+1卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或血栓栓塞病史+2血管疾病心肌梗死，周圍動脈疾病或主動脈斑塊病史+1年齡介于65–74歲+1性別(女性)+1卒中和全身性栓塞的臨床風(fēng)險評分推薦房顫患者的卒中風(fēng)險評估基于8根據(jù)危險評分的抗凝推薦男性評分≥2分、女性評分≥3分推薦抗凝治療評分為1分（男性）、2分(女性）者，根據(jù)獲益與風(fēng)險衡量，可考慮采用口服抗凝藥女性性別在無其它卒中危險因素存在時不增加卒中風(fēng)險[18-19]評分為0分，不用抗凝及抗血小板藥物中國心房顫動卒中預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范2017根據(jù)危險評分的抗凝推薦男性評分≥2分、女性評分≥3分推薦抗凝9腎功能不全與卒中風(fēng)險卒中或全身性栓塞累積發(fā)生率(%)隨訪時間(天)一項研究匯總了ROCKETAF和ATRIA研究結(jié)果，評估腎功能不全是否為房顫患者發(fā)生卒中的獨立風(fēng)險因素CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞風(fēng)險增加11.5%既往卒中且CrCl<60ml/min既往卒中且CrCl≥60ml/min無既往卒中且CrCl<60ml/min無既往卒中且CrCl≥60ml/minCoppensM,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34:170–176.腎功能不全與卒中風(fēng)險卒中或全身性栓塞累積發(fā)生率(%)隨訪時間10AMADEUS研究納入4576例接受抗凝治療的房顫患者，評估腎功能對抗凝療效的影響無論CHA2DS2-VASc評分如何，CrCl<60ml/min顯著增加卒中風(fēng)險卒中年發(fā)生率CHA2DS2-VASc評分1-234>4P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001.StavrosApostolakis,etal.EuropeanHeartJournal(2013)34,3572–3579腎功能與卒中風(fēng)險AMADEUS研究納入4576例接受抗凝治療的房顫患者，評估11中國人非瓣膜病房顫卒中獨立危險因素年齡>75歲高血壓病史糖尿病左房血栓SBP升高1.76(1.08-2.89)1.52(1.28-1.80)1.39(1.11-1.76)1.71(1.21-2.28)123452.77(1.25-6.13)HUD,etal.ChinJInternMed,2003;42:157-161左房血栓與卒中風(fēng)險中國人非瓣膜病房顫卒中獨立危險因素年齡>75歲高血壓病史糖12內(nèi)容如何評估卒中危險如何評估出血風(fēng)險抗凝藥物選擇內(nèi)容如何評估卒中危險13出血的臨床風(fēng)險評分基于出血風(fēng)險評分，抗凝治療患者可糾正和不可糾正的出血危險因素可糾正的危險因素高血壓(特別是收縮壓>160mmHg)a,b,cINR不穩(wěn)定或維生素K拮抗劑治療的患者達到治療范圍的時間<60%藥物誘發(fā)性出血，如抗血小板藥物和非類固醇抗炎藥物a,d過量飲酒（≥8飲品/周）a,b潛在可糾正危險因素貧血b,c,d腎功能受損a,b,c,d肝功能受損a,b血小板計數(shù)或功能下降b不可糾正的危險因素年齡(年齡>65歲)（≥75歲）b,c,d大出血病史a,b,c,d卒中病史a,b依賴透析的腎臟疾病或腎移植a,c肝硬化疾病a惡性腫瘤b遺傳因素b基于生物標(biāo)志物的出血危險因素高敏肌鈣蛋白e生長分化因子-15e血清肌酐/估計的肌酐清除率e不僅提出HAS-BLED評分，也介紹了ATRIA,ORBIT,ABC評分加入了HAS-BLED評分里面沒有的貧血，血小板計數(shù)或功能減低，惡性腫瘤，基因異常，高敏Tn，生長分化因子15e共6項新的危險因素KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]出血的臨床風(fēng)險評分基于出血風(fēng)險評分，抗凝治療患者可糾正和不可14出血的臨床風(fēng)險評分基于出血風(fēng)險評分，抗凝治療患者可糾正和不可糾正的出血危險因素可糾正的危險因素高血壓(特別是收縮壓>160mmHg)a,b,cINR不穩(wěn)定或維生素K拮抗劑治療的患者達到治療范圍的時間<60%藥物誘發(fā)性出血，如抗血小板藥物和非類固醇抗炎藥物a,d過量飲酒（≥8飲品/周）a,b潛在可糾正危險因素貧血b,c,d腎功能受損a,b,c,d肝功能受損a,b血小板計數(shù)或功能下降b不可糾正的危險因素年齡(年齡>65歲)（≥75歲）b,c,d大出血病史a,b,c,d卒中病史a,b依賴透析的腎臟疾病或腎移植a,c肝硬化疾病a惡性腫瘤b遺傳因素b基于生物標(biāo)志物的出血危險因素高敏肌鈣蛋白e生長分化因子-15e血清肌酐/估計的肌酐清除率e對于栓塞風(fēng)險低的患者，尤應(yīng)仔細評估出血風(fēng)險出血風(fēng)險高常伴栓塞風(fēng)險高，仍從抗凝治療中獲益出血風(fēng)險高，不意味著不抗凝，需要糾正出血危險因素不僅提出HAS-BLED評分，也介紹了ATRIA,ORBIT,ABC評分加入了HAS-BLED評分里面沒有的貧血，血小板計數(shù)或功能減低，惡性腫瘤，基因異常，高敏Tn，生長分化因子15e共6項新的危險因素KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]出血的臨床風(fēng)險評分基于出血風(fēng)險評分，抗凝治療患者可糾正和不可15瑞典隊列研究--房顫華法林抗凝治療的凈獲益All182678subjectswithatrialfibrillationintheSwedishHospitalDischargeRegisterwerestudiedforanaverageof1.5years(260000patient-yearsatrisk).Ourprimaryendpointwasnetbenefitdefinedasnumberofavoidedischemicstrokeswithanticoagulationminusthenumberofexcessintracranialbleedingswithaweightof1.5tocompensateforthegenerallymoresevereoutcomewithintracranialbleedings.

Circulation2012;125:2298–2307.瑞典隊列研究--房顫華法林抗凝治療的凈獲益All182616瑞典隊列研究--房顫華法林抗凝治療的凈獲益Figure1Relativebenefitsoforalanticoagulantsvs.nooralanticoagulant(antiplatelettherapiesornoantithrombotictherapy)asafunctionoftheCHA2DS2-VAScandHAS-BLEDscores.Circulation2012;125:2298–2307.All182678subjectswithAFintheSwedishHospitalDischargeRegisterwerestudiedforanaverageof1.5years(260000patient-yearsatrisk).瑞典隊列研究--房顫華法林抗凝治療的凈獲益Figure117如何權(quán)衡栓塞及出血風(fēng)險出血風(fēng)險高且栓塞風(fēng)險也高的患者，接受抗凝治療仍能凈獲益房顫卒中70%后果嚴重，為致命、致殘性抗凝出血并發(fā)癥中，除顱內(nèi)出血外，大多數(shù)并不具有致命性對出血風(fēng)險高而卒中風(fēng)險較低的患者，應(yīng)慎重選擇抗栓治療的方式和強度，并應(yīng)考慮患者的意愿如何權(quán)衡栓塞及出血風(fēng)險出血風(fēng)險高且栓塞風(fēng)險也高的患者，接受抗18內(nèi)容如何評估卒中危險如何評估出血風(fēng)險抗凝藥物選擇內(nèi)容如何評估卒中危險19抗凝藥物的種類華法林NOAC低分子肝素普通肝素抗凝藥物的種類華法林20A,RelationbetweenCHA2DS2-VAScscoreandtheannualriskofischemicstrokeinelderlyatrialfibrillation(AF)patientswithnoantithrombotictherapyandwarfarin.Chung-WahSiu,andHung-FatTseCircArrhythmElectrophysiol.2014;7:300-306華法林A,RelationbetweenCHA2DS2-VA21華法林降低中國老年房顫患者死亡和缺血性卒中風(fēng)險SiuCW,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2014Apr;7(2):300-6.華法林治療無抗凝治療月患者生存率（%）月無缺血性卒中患者生存率（%）華法林治療無抗凝治療中國年齡≥80歲的老年房顫患者（n=2339）華法林降低中國老年房顫患者死亡和缺血性卒中風(fēng)險SiuCW,22亞洲房顫患者華法林使用率偏低*******與北美比較:P≤0.005CHADS2≥2的房顫患者，使用華法林的比例HealeyJetal.ESC2011;e-slidesavailableat;accessedAugust2013亞洲房顫患者華法林使用率偏低*******與北美比較:P≤023亞洲人群中，房顫卒中預(yù)防更常使用阿司匹林誤認為阿司匹林與華法林同樣有效過低的評估華法林預(yù)防卒中的療效

過高的評估了華法林的出血并發(fā)癥華法林使用不方便，尤其是無法定期監(jiān)測的患者對ICH發(fā)病率和死亡率的擔(dān)心ICH=顱內(nèi)出血LipGYH.NatRevCardiol2011;8:602–6雖然指南推薦，但很多患者均拒絕使用華法林亞洲人群中，房顫卒中預(yù)防更常使用阿司匹林誤認為阿司匹林與華法24在亞洲房顫患者中，阿司匹林預(yù)防卒中效果有限Siuetal.HeartRhythm.2014Aug;11(8):1401-8.香港隊列研究（n=9,727）CHADS2評分4-63210總體阿司匹林更好無治療更好相對風(fēng)險下降（95%CI）75%50%25%0%-25%-37.4-26.0-21.5-32.1-12.8-18.7在亞洲房顫患者中，阿司匹林預(yù)防卒中效果有限Siuetal25華法林的局限TrendsinCardiovascularMedicine,Volume25,Issue4,May2015,Pages315–336VKA可能遇到的問題治療窗窄不可預(yù)測的抗凝效果需要頻繁監(jiān)測起效/失效慢食物相互作用藥物相互作用華法林的局限TrendsinCardiovascular26華法林治療的亞洲房顫患者顱內(nèi)出血風(fēng)險較高LipGY,etal.IntJCardiol.2015Feb1;180:246-54.華法林治療的亞洲房顫患者顱內(nèi)出血風(fēng)險較高LipGY,et27NOAC-新型口服抗凝藥TurpieAG.EurHeartJ2008;29:155–65;1達比加群安卓肝素Tecarfarin阿哌沙班利伐沙班依度沙班NOAC-新型口服抗凝藥TurpieAG.EurHea28新型口服抗凝藥克服了華法林的局限性SinnaevePR,etal.JInternMed.2012Jan;271(1):15-24.維生素K拮抗劑(VKA)可能遇到的問題以及新型口服抗凝藥物的潛在優(yōu)勢VKA可能遇到的問題新型抗凝藥物的優(yōu)勢治療窗窄更寬的治療窗不可預(yù)測的抗凝效果可預(yù)測并且更穩(wěn)定的抗凝效果需要頻繁監(jiān)測無需常規(guī)監(jiān)測起效/失效慢半衰期更短，失效更快食物相互作用無食物相互作用藥物相互作用無藥物相互作用新型口服抗凝藥克服了華法林的局限性SinnaevePR,29NOAC非瓣膜病房顫研究RuffCT,etal.Lancet.2014Mar15;383(9921):955-62.DOAC(事件數(shù))華法林(事件數(shù))NOAC占優(yōu)華法林占優(yōu)NOAC與華法林比較卒中和全身性栓塞事件NOAC與華法林比較大出血事件NOAC占優(yōu)華法林占優(yōu)DOAC(事件數(shù))華法林(事件數(shù))NOAC非瓣膜病房顫研究RuffCT,etal.La30NOAC非瓣膜病房顫研究顱內(nèi)出血RR0.37(95%CI,0.27to0.50)RR0.65(95%CI,0.47to0.92)RR0.42(95%CI,0.31to0.59)

RR0.46(95%CI,0.33to0.65)NOAC更好華法林更好RE-LY(達比加群酯）ROCKET-AF(利伐沙班）ARISTOTLE(阿哌沙班）總體（95%CI）異質(zhì)性：I2=69%，P<0.000010.21危險比50.52胃腸道出血RR1.29(95%CI,1.07to1.55)RR1.45(95%CI,1.19to1.78)RR0.88(95%CI,0.68to1.14)

RR1.20(95%CI,0.92to1.56)NOAC更好華法林更好RE-LY(達比加群酯）ROCKET-AF(利伐沙班）ARISTOTLE(阿哌沙班）總體（95%CI）異質(zhì)性：I2=78%，P=0.190.21危險比50.52Gómez-OutesA.Thrombosis.2013;2013:640723.NOAC事件665552總?cè)藬?shù)1209171319120事件9084122總?cè)藬?shù)602271339081華法林NOAC事件385224105總?cè)藬?shù)1209171319120事件149154119總?cè)藬?shù)602271339081華法林NOAC與華法林比較顱內(nèi)出血事件NOAC與華法林比較胃腸道出血事件NOAC非瓣膜病房顫研究顱內(nèi)出血RR0.37(95%C31NOAC在亞洲人群具有更佳風(fēng)險/獲益比LipGY,etal.IntJCardiol.2015Feb1;180:246-54.

卒中/SE的風(fēng)險下降（%）總體出血的風(fēng)險下降（%）AbsoluteriskreductionsinefficacyendpointswithNOACsvswarfarininAsiansvsnon-AsiansNOAC在亞洲人群具有更佳風(fēng)險/獲益比LipGY,et322016ESC房顫指南--優(yōu)先使用NOACs優(yōu)先使用NOACs，提高到I類推薦A級證據(jù)2012版指南是IIa類推薦EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehw2102016ESC房顫指南--優(yōu)先使用NOACs優(yōu)先使用NOAC33抗凝藥物選擇瓣膜病房顫患者的抗栓治療，由于NOAC尚無證據(jù)支持用于此類患者，故應(yīng)選用華法林適應(yīng)證禁忌癥人工機械瓣膜√中到重度二尖瓣狹窄（通常為風(fēng)濕性心臟病起源）√中到重度其他自體瓣膜病變√重度主動脈瓣狹窄√數(shù)據(jù)有限絕大多數(shù)將行介入治療生物瓣膜a√術(shù)后前3個月除外二尖瓣修復(fù)a√術(shù)后前3-6個月除外PTAV和TAVI√尚無前瞻性研究；也許需要與單聯(lián)或雙聯(lián)抗血小板藥物合用：注意出血風(fēng)險肥厚型心肌病√尚無前瞻性研究抗凝藥物選擇瓣膜病房顫患者的抗栓治療，由于NOAC尚無證據(jù)支34KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者的卒中預(yù)防流程圖VKA(IA)c,d對于確切禁忌使用OAC的患者考慮LAA封堵術(shù)(IIbB)機械心臟瓣膜或中度或重度二尖瓣狹窄基于CHA2DS2-VASc評分風(fēng)險因素的個數(shù)評估卒中風(fēng)險a無抗血小板或抗凝治療(IIIB)新型口服抗凝藥(IA)c否是0b1≥2a.充血性心衰、高血壓、年齡≥75歲(2分)、糖尿病、之前有卒中/TIA/栓塞病史（2分）、血管疾病、年齡65-74歲、女性b.包括無其他卒中風(fēng)險因素的女性c.IIaB對于只有1個其他卒中風(fēng)險因素的女性d.IIB對于機械心臟瓣膜或二尖瓣狹窄的患者應(yīng)考慮OAC(IIaB)適合OAC(IA)評估禁忌癥糾正可逆的出血風(fēng)險因素KirchhofP,etal.EurHeartJ35KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]左心耳封堵或切除的建議推薦等級水平經(jīng)過手術(shù)封堵或切除左心耳后，建議卒中高危的房顫患者繼續(xù)抗凝治療以預(yù)防卒中。IBLAA封堵可用于具有長期抗凝治療禁忌癥(例如之前發(fā)生無可逆原因的危及生命出血)房顫患者的卒中預(yù)防。IIbB對于接受心臟手術(shù)的房顫患者，建議LAA的外科封堵或切除用于卒中預(yù)防。IIbB對于接受胸腔鏡手術(shù)的房顫患者，建議LAA的外科封堵或切除用于卒中預(yù)防。IIbBKirchhofP,etal.EurHeartJ36KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者在卒中/TIA發(fā)生后啟動或繼續(xù)抗凝治療急性TIA或缺血性卒中合并房顫患者排除CT或MRI發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)出血TIA輕度卒中(NIHSS<8)中度卒中(NIHSS8-15)重度卒中(NIHSS≥16)急性事件后1天啟動OAC急性事件后3天急性事件后6天急性事件后12天第6天CT或MRI評估出血轉(zhuǎn)化第12天CT或MRI評估出血轉(zhuǎn)化考慮傾向于早期/延遲啟動OAC的其他臨床因素傾向于早期啟動OAC的因素低NIHSS（<8）：影像檢查小/無腦梗塞高復(fù)發(fā)風(fēng)險，例如超聲顯示心臟血栓無需經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)無需頸動脈手術(shù)無出血轉(zhuǎn)化臨床情況穩(wěn)定年輕的病人血壓控制傾向于延遲啟動OAC的因素高NIHSS（≥8）：影像檢查大/中腦梗塞需要胃或重大手術(shù)干預(yù)需要頸動脈手術(shù)出血性轉(zhuǎn)化神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定老年患者未控制的高血壓KirchhofP,etal.EurHeartJ37KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]房顫患者抗凝治療出血事件的管理添加對癥治療：補液輸血治療出血的原因(如胃鏡)考慮加維生素K(1-10mg)靜脈內(nèi)給藥活動出血的患者機械壓迫出血部位評估血流動力學(xué)狀態(tài)，血壓，基礎(chǔ)凝血功能，血常規(guī)，肝腎功能獲得抗凝治療的病史（末次NOAC/VKA劑量）VKA延遲VKA至INR<2考慮PCC和FFP考慮在適當(dāng)時置換血小板輕度中度重度或危及生命添加對癥治療：補液輸血治療出血的原因(如胃鏡)考慮口服活性炭如果最近服用NOACNOAC延遲NOAC1次或1天考慮特異的拮抗劑或PCC（如果無法獲得解毒劑）考慮在適當(dāng)時置換血小板KirchhofP,etal.EurHeartJ38KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]需要抗凝治療的ACS合并房顫患者的抗栓治療低出血風(fēng)險與ACS或支架血栓風(fēng)險相比高出血風(fēng)險與ACS或支架血栓風(fēng)險相比ACS后需要OAC的房顫患者三聯(lián)治療（IIaB）三聯(lián)治療（IIaB）二聯(lián)治療（IIaC）A或C二聯(lián)治療（IIaC）A或COAC單藥（IB）OAC單藥（IB）自ACS發(fā)生的時間0-1個月-3個月-6個月-12個月-終身口服抗凝藥阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天KirchhofP,etal.EurHeartJ39KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.[Epubaheadofprint]消融房顫患者的抗凝治療推薦推薦等級水平所有患者應(yīng)在導(dǎo)管（IIaB）或手術(shù)（IIaC）消融后接受口服抗凝治療至少8周。IIaBC在消融術(shù)后成功復(fù)律的患者，如有卒中風(fēng)險，應(yīng)繼續(xù)抗凝治療。IIaC當(dāng)計劃行房顫消融后，應(yīng)該在圍手術(shù)期繼續(xù)服用華法林（IIaB）或NOAC（IIaC）。IIbBCKirchhofP,etal.EurHeartJ40KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016