小兒泌尿系結(jié)石治療中常見并發(fā)癥及處理對策

嬰兒尿硅含量約為2.3%，呈逐年上升趨勢。1數(shù)據(jù)和方法1.1治療期間并發(fā)癥將我院2016年9月-2018年12月收治的89例泌尿系結(jié)石患兒納入回顧性分析中?；純壕谖以航邮芨骨荤R切開取石術(shù)、ESWL、PCNL或URL治療,治療期間發(fā)生并發(fā)癥且臨床資料保存完整。89例患兒中,男65例,女24例,年齡2個(gè)月～16歲,中位年齡6歲,結(jié)石直徑0.2～3.3cm,平均(0.93±0.22)cm;結(jié)石部位:上尿路結(jié)石68例,下尿路結(jié)石17例,上尿路合并下尿路結(jié)石4例;術(shù)前并發(fā)癥:尿路感染42例,腎積水52例。1.2并發(fā)癥的預(yù)防整理患兒治療方案與并發(fā)癥發(fā)生情況,并分析不同治療方案所致并發(fā)癥及其Accordion分級(jí)。Accordion分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí):輕度并發(fā)癥,無需外科處理及其他藥物治療,允許使用電解質(zhì)、退熱藥、止痛藥;Ⅱ級(jí):中度并發(fā)癥,需Ⅰ級(jí)以外藥物治療,如抗生素等,允許輸血和全胃腸外營養(yǎng);Ⅲ級(jí):較嚴(yán)重并發(fā)癥,需非全麻下外科、內(nèi)鏡或介入治療;Ⅳ級(jí):嚴(yán)重并發(fā)癥,需全麻下治療;Ⅴ級(jí):器官功能衰竭;Ⅵ級(jí):術(shù)后死亡。此外,分析患兒并發(fā)癥處理方法及處理結(jié)果,總結(jié)小兒泌尿系結(jié)石治療并發(fā)癥的預(yù)防及處理策略。2結(jié)果2.1腹部切割和石藝術(shù)并發(fā)癥和處理7例患兒腹腔鏡切開取石術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥,均為Ⅰ級(jí)尿漏,未行特殊處理,于5～7d內(nèi)自愈。2.2eswl聯(lián)合免疫治療患兒并發(fā)癥分級(jí)均為Ⅰ～Ⅲ級(jí),未見Ⅳ～Ⅵ級(jí)并發(fā)癥,22例Ⅰ級(jí)皮膚微紅及13例Ⅰ級(jí)血尿均于1～2d內(nèi)自愈,2例Ⅱ級(jí)血尿按腎臟損傷原則治療后好轉(zhuǎn);8例Ⅱ級(jí)腎絞痛給予非甾體類抗炎藥、解痙藥、鎮(zhèn)靜藥治療后好轉(zhuǎn),1例Ⅲ級(jí)腎絞痛給予再次ESWL治療后好轉(zhuǎn);3例Ⅱ級(jí)泌尿系感染均根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)給予抗菌藥物后好轉(zhuǎn);1例Ⅱ級(jí)石街形成,給予保守治療后好轉(zhuǎn)。2.3局部治療及隨訪21例患兒PCNL術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥。8例Ⅱ級(jí)腎臟出血者予以絕對臥床、止血藥、夾閉腎造瘺管治療后好轉(zhuǎn),7例Ⅲ級(jí)者予選擇性血管栓塞后好轉(zhuǎn),1例Ⅳ級(jí)者行開放性手術(shù)治療后好轉(zhuǎn);5例Ⅰ級(jí)低體溫均給予保溫治療后好轉(zhuǎn)。2.4eswl和局部治療11例患兒URL術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥。5例Ⅲ級(jí)繼發(fā)性結(jié)石予ESWL治療后好轉(zhuǎn);4例Ⅱ級(jí)尿路感染予抗生素治療后好轉(zhuǎn);2例Ⅲ級(jí)輸尿管損傷均于腔鏡下修復(fù)后好轉(zhuǎn)。3eswl術(shù)后并發(fā)癥的防治泌尿系結(jié)石對小兒的影響不容忽視,輕者可發(fā)生尿路粘膜損傷,嚴(yán)重者往往出現(xiàn)腎功能受損甚至喪失,因此,早期準(zhǔn)確的診斷與合理的治療是促進(jìn)患兒恢復(fù)、改善患兒生長發(fā)育質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)目前臨床治療小兒泌尿系結(jié)石的方法眾多,20世紀(jì)90年代起,腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)在泌尿系結(jié)石的治療中備受關(guān)注,近年來,隨著輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)技巧、器械的發(fā)展與成熟,腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)在小兒泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用有所減少,常用于合并先天泌尿系統(tǒng)畸形的患兒,或保守治療失敗、不宜行內(nèi)鏡治療的患兒ESWL在小兒泌尿系結(jié)石治療中的安全性與效果亦值得肯定,且較成人而言,小兒肌肉組織薄弱、組織含水量高,沖擊波易透過機(jī)體,沖擊波的能量能夠得到充分發(fā)揮,加之小兒尿路順應(yīng)性佳、排石能力強(qiáng),故小兒更適宜接受ESWL治療。受小兒特殊的泌尿系統(tǒng)生理特性影響,其ESWL治療后并發(fā)癥仍較為常見,本研究結(jié)果示,患兒ESWL術(shù)后并發(fā)癥以皮膚微紅、血尿?yàn)橹?輕度并發(fā)癥一般無需特殊處理,若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重血尿,則應(yīng)密切監(jiān)測患兒生命體征,及時(shí)行腎臟、輸尿管、膀胱影像學(xué)等相關(guān)檢查,高度懷疑腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)并開展積極治療。對于大部分術(shù)后腎絞痛患兒而言,行鎮(zhèn)痛治療即可有效控制,若藥物治療難以緩解,應(yīng)考慮石街形成或梗阻存在,應(yīng)及時(shí)放置輸尿管支架或行PCNL治療。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為,若患兒ESWL治療前無泌尿系感染,則無需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,本研究3例泌尿系感染患兒術(shù)前均存在感染性結(jié)石、菌尿或泌尿系感染,應(yīng)重視圍術(shù)期抗菌藥物的使用,并將抗菌藥物使用時(shí)間延長至術(shù)后1～5d。石街形成是ESWL少見并發(fā)癥,其原因與結(jié)石較大、硬度較高有關(guān),故對于直徑超過10mm、中下段結(jié)石以及胱氨酸、草酸鈣結(jié)石而言,一般不推薦行ESWL,另外,一般而言,若石街形成未引發(fā)相關(guān)癥狀與并發(fā)癥,僅需保守治療即可,若患兒出現(xiàn)梗阻、感染或腎功能受損,則必須盡早行二次ESWL或經(jīng)皮腎穿刺造瘺。PCNL適用于較大和復(fù)雜的小兒結(jié)石,其結(jié)石清除率值得肯定,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也隨之升高,其中,腎臟出血是PCNL最常見的并發(fā)癥,考慮與術(shù)中穿刺難度大、碎石時(shí)腎血管損傷、術(shù)中鏡體擺動(dòng)幅度大有關(guān),對于保守治療無效的腎臟出血患兒而言,需行選擇性血管栓塞或開放性手術(shù)治療,可能對患兒腎臟發(fā)育造成不良影響,因此,應(yīng)重視PCNL術(shù)后腎臟出血的預(yù)防。小兒PCNL術(shù)后低體溫的發(fā)生主要與機(jī)體自身體溫調(diào)節(jié)功能尚未發(fā)育完善有關(guān),一般行保守治療即可好轉(zhuǎn),但仍需注意低體溫的預(yù)防,可從控制手術(shù)時(shí)間、灌洗液加溫、減少身體暴露等角度入手。輸尿管硬鏡和軟鏡碎石取石術(shù)均屬URL,在小兒泌尿系結(jié)石的治療中,其成功率略低于成人,約為78.1%。本研究結(jié)果示,患兒URL術(shù)后繼發(fā)性結(jié)石、尿路感染較為常見,前者與膀胱輸尿管連接處狹窄有關(guān),后者好發(fā)于術(shù)前已合并尿路感染的患兒,故應(yīng)強(qiáng)調(diào)手術(shù)操作細(xì)致、輕柔,盡量避免反復(fù)進(jìn)鏡,同時(shí)注重術(shù)前感染的評估與治療。輸尿管損傷常引發(fā)輸尿管狹窄、膀胱輸尿管反流等癥狀,本研究2例輸尿管損傷患兒均需行腔鏡下修復(fù),說明輸尿管損傷的預(yù)防尤為重要,可考慮URL術(shù)后留置雙J管,以預(yù)防粘膜水腫所致繼發(fā)性梗阻與尿路狹