核心醫(yī)療制度督察情況反饋侯國平

一、病歷書寫制度落實情況由于大多數(shù)核心醫(yī)療制度都在病例中體現(xiàn)，我想先從《病歷書寫制度》落實情況進行交流：

（一）、病歷書寫的變遷

過去幾十年我國均為手寫病歷，近幾年我院大多數(shù)科室改為打印病歷，從今年開始我院試行電子病歷。（二）、病歷書寫存在的問題1、書寫病歷時代：以字跡潦草，難以辨認為主。2、電子病歷：由于我院電子病歷系統(tǒng)還未完善，故存在諸多的書寫不便，如書寫過程還不能直接引用醫(yī)技檢查結(jié)果等，給在座的各位帶來了很多麻煩，但各位在書寫中仍然存在許多不足之處，我只讀近期所發(fā)現(xiàn)的一些常識錯誤請各位及時更正。（1）患者的地址、電話、身份證號經(jīng)常發(fā)現(xiàn)未填寫。這些重要的信息如有漏填，在運行病歷檢查考核中是要扣分（罰款）（2）各科室均在使用模板病歷：在書寫下一個患者病歷時，經(jīng)常出現(xiàn)患者姓名、性別、年齡等錯誤，這些嚴重違反了病歷書寫規(guī)范，導(dǎo)致病歷完全失去法律效力（法院不采信或直接判院方承擔完全責任）（3）醫(yī)囑：經(jīng)常發(fā)現(xiàn)開具臨時醫(yī)囑而無病程記錄。（4）使用中成藥，特別是使用中藥針劑未在病程記錄中進行辨證應(yīng)用。（5）首程中未突出中醫(yī)特色，很多病歷無中醫(yī)辨病辨證分析和理法方藥的運用。（6）上級醫(yī)師查房，尤其是副主任醫(yī)師查房，記錄的內(nèi)容不規(guī)范、不深入，而且無中醫(yī)藥方面的帶教內(nèi)容。（7）輔檢：經(jīng)常發(fā)現(xiàn)輔助檢查結(jié)果不在病程記錄匯報，對出現(xiàn)的異常檢查結(jié)果不分析，甚至檢查時出新的疾病不補充診斷。（8）會診結(jié)果是否采納未在病程記錄中進行書寫。（9）個別科室出現(xiàn)測T、P、R、Bp開為Bid，首程、入院記錄要按時限書寫；病程記錄書寫不及時。（10）大多數(shù)住院患者未書寫門診病歷。（11）臨床路徑還有部分科室未啟動，大多數(shù)科室執(zhí)行不到位，下半年醫(yī)務(wù)科要進行重點督查。

（三）、病歷的檢查考核病歷的檢查考核1、舊檔病案按《陽新縣中醫(yī)院病歷檢查評分標準》執(zhí)行，<90分扣1分，<75分扣3分.

2、運行病歷：我上面所講的病歷書寫存在11個方面缺陷，在運行病歷檢查中每發(fā)現(xiàn)一處缺陷都實行扣分制；目前首程、入院記錄的書寫時限還未關(guān)閉，暫不作處罰；病歷記錄，重點督查急危重病人、新入院、新手術(shù)病人及存在醫(yī)療糾紛可能的患者。（四）、病歷歸檔要求各位醫(yī)生在電腦中點“出院”和“提交，舊檔時限為7日以前的病歷，5月份的考核中個別科室因舊檔不及時給予扣分。1、病歷的復(fù)?。罕仨毥?jīng)過醫(yī)務(wù)科授權(quán)，否則發(fā)現(xiàn)科室私自復(fù)印、或打印病歷一份，扣2分，造成