腰椎間盤突出癥骨二科2016.61.概述2.臨床表現(xiàn)3.診斷及治療4.椎間孔鏡術(shù)前及術(shù)后護理5.出院指導概述一、定義：腰椎間盤突出癥：是指因為腰椎間盤變性、破裂后髓核突向后方或突至椎管內(nèi)，導致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生疼痛等一系列臨床癥狀。多見于青壯年，以腰4～5、腰5～骶1發(fā)病率最高。概述二、病因1.腰椎間盤的退行性改變是基本因素2.外傷兒童與青少年的發(fā)病與之關系密切3.職業(yè)駕駛員及從事重體力勞動者和舉重運動員等4.遺傳因素5.腰骶先天異常

概述三、分型（一）從病理變化及CT、MRI表現(xiàn)，結(jié)合治療方法可作以下分型。1.膨隆型纖維環(huán)部分破裂，而表層尚完整，此時髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性隆起，但表面光滑。這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。2.突出型纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術(shù)治療。3.脫垂游離型破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還容易導致馬尾神經(jīng)癥狀，非手術(shù)治療往往無效。4.Schmorl結(jié)節(jié)髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，一般僅有腰痛，無神經(jīng)根癥狀，多不需要手術(shù)治療。（二）按突出的部位：椎體型和椎管型（三）按突出的方向：中央型、中央旁型、側(cè)型、外側(cè)型、最外側(cè)型臨床表現(xiàn)一、癥狀1.腰痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，有時可伴有臀部疼痛2.下肢放射痛：高位腰椎間盤突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經(jīng)痛，較少見。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。3.少數(shù)患者自覺肢體發(fā)冷、發(fā)涼4.繼發(fā)椎管狹窄時可有間隙性跛行5.肌肉麻痹6.馬尾神經(jīng)癥狀：會陰部麻木或刺痛感，排便和排尿困難。臨床表現(xiàn)二、體征（一）、一般體征：1.腰椎側(cè)凸：是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。2.腰部活動受限：急性期多見，前屈時最為明顯3.壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣：壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎間隙相一致，80%～90%的病例呈陽性。（二）特殊體征1.直腿抬高試驗及加強試驗患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動度，下肢抬高到60°～70°始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動度減少或消失，抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性。在陽性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時再被動屈曲患側(cè)踝關節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱為加強試驗陽性。2、股神經(jīng)牽拉試驗患者取俯臥位，患肢膝關節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關節(jié)處于過伸位，當過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。檢查與診斷1.腰椎正側(cè)位片：提示腰椎退行性變，發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核、腫瘤等，具有鑒別意義。2.CT：可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況。3.MRI：MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。4.對典型病例的診斷，結(jié)合病史、查體和影像學檢查，一般多無困難。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床癥狀，不應診斷本病。治療一、非手術(shù)治療：1.絕對臥床休息，強調(diào)大、小便均不應下床或坐起，臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護下起床活動，3個月內(nèi)不做彎腰持物動作。2.骨盆牽引3.理療、推拿、按摩、皮質(zhì)激素硬膜外封閉注射。4.髓核化學溶解術(shù)二、手術(shù)治療（一）手術(shù)適應證：1.病史超過三個月，嚴格保守治療無效或保守治療有效，但經(jīng)常復發(fā)且疼痛較重者；2.首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強迫體位者；3.合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；4.出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；5.合并椎管狹窄者。（二）手術(shù)方法：經(jīng)后路腰背部切口，部分椎板和關節(jié)突切除，或經(jīng)椎板間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出，行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內(nèi)椎間