替加環(huán)素臨床病例分享沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科尹昱年齡：74歲身高：175cm體重：50kg性別：男ICU入住時間：2014年4月10日—2014年6月4日診斷及感染部位：CAP、HAPCaseReport一般概況治療過程診斷及治療思路診療經(jīng)過治療體會男性，74y，慢性支氣管肺炎急性發(fā)作；主訴“發(fā)熱伴惡心嘔吐10小時”于2014-3-8入我院干診科；現(xiàn)病史：患者無誘因發(fā)熱10小時來院，體溫最高37.5℃，伴惡心嘔吐，為少量胃內(nèi)容物，伴有咳嗽咳痰癥狀。既往史：慢支5年余；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1年，口服美卓樂7mg/日；冠心病、房顫病史10年。Casereport一般概況病例特點診斷及治療思路診療經(jīng)過治療體會入院查體生命體征：T:37.5℃，R:18次/分，HR:100次/分，BP:110/60mmHg，SPO2:99%，意識清。陽性體征：急性病容，口唇無發(fā)紺。呼吸平穩(wěn)，呼吸18次/分，雙肺可呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心界不大，房顫心律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部、四肢（-）軟。Casereport一般概況病例特點診斷及治療思路診療經(jīng)過治療體會初步診斷發(fā)熱待查、肺炎慢性支氣管肺炎急性發(fā)作期冠心病、異位心律、房顫類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療思路氧療、解痙、平喘、化痰抗感染查病原Casereport一般概況病例特點診斷及治療思路診療經(jīng)過治療體會入ICU前治療過程3.8入院后予以頭孢哌酮他唑巴坦、奧硝唑控制感染，其他抑酸、擴冠、調(diào)脂、補液等治療均為常規(guī)，治療后體溫已正常。3.22開始出現(xiàn)發(fā)熱，繼續(xù)應(yīng)用頭孢哌酮他唑巴坦，劑量較前增大，后改為哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，感染加重，出現(xiàn)心功能不全癥狀。3.28感染進一步加重，應(yīng)用亞胺培南500mg，Q8h，霧化及靜脈化痰藥、糾正離子紊亂。Casereport病史特點入院情況診斷及治療思路診療經(jīng)過治療體會CasereportCasereport一般概況病例特點診斷及治療思路診療經(jīng)過治療體會4.3入ICU查體生命體征：T:38.6℃，R:24次/分，HR130-160次/分，BP:78/48mmHg，SPO2:99%，意識尚清，精神萎靡。陽性體征：急性病容，口唇發(fā)紺。呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕啰音，右肺為重。房顫心律，HR160次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部、四肢軟（-），浮腫輕度。Casereport一般概況病例特點診斷及治療思路診療經(jīng)過治療體會輔助檢查血常規(guī)：WBC:14.10×109/L,N%:91.9%,RBC:3.76×1012/L,HB:111g/LPLT:319×1012/L血生化：BUP:10.8mmol/L、Cr:324.5umol/L、TB:49g/L、ALB:24g/L、Na+:130.4mmol/L,

K+:5.13mmol/L、CI+:95mmol/L，肝功能正常、電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)。凝血：FIB4.73g/L，APTT39.3sec心鈉素：7070.3pg/ml血氣：PH7.437PaO271.33mmHgPaCO240.65mmHgHCO326.8mmol/L

BE2.6SaO2%94.9%Casereport一般概況病例特點診斷及治療思路診療經(jīng)過治療體會轉(zhuǎn)入診斷重癥肺炎（CAP、HAP）、呼吸衰竭感染性休克慢性支氣管肺炎急性發(fā)作期冠心病、異位心律、房顫、心功能不全低鈉低氯血癥、代謝性堿中毒類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎補充診斷MODS(循環(huán)、腎損傷、肝功能障礙、呼吸衰竭、消化道功能障礙)Casereport病史特點入院情況診斷及治療思路診過療經(jīng)治療體會治療思路抗感染（亞胺培南-替加環(huán)素-聯(lián)合）查病原（痰、血、尿培養(yǎng)）呼吸支持（無創(chuàng)-氣管插管有創(chuàng)-氣管切開有創(chuàng)通氣）血流動力學(xué)監(jiān)測下的限制性液體復(fù)蘇（CVP導(dǎo)向，小劑量血管活性藥物）強心、利尿、擴血管臟器功能保護（肝腎功能保護）減輕全身炎癥反應(yīng)（血必凈、甲強龍）Casereport一般概況入院情況診斷及治療思路診療經(jīng)過治療體會4-3轉(zhuǎn)入我科后患者存在呼吸困難，心電監(jiān)護示SpO270%，給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，脈氧逐漸上升至90%4-5反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難加重，考慮有心衰，積極利尿、擴血管減輕心臟負荷4-8病情加重，氧合差，予氣管插管接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，Casereport一般概況入院情況診斷及治療思路診療經(jīng)過治療體會4-10血象升高，應(yīng)用替加環(huán)素（10天）聯(lián)合依替米星/泰能4-14MODS(循環(huán)衰竭、急性腎損傷、肝功能障礙、呼吸衰竭、消化道功能障礙)4-18氣管切開4-30血象下降，PCT:0.192ng/mlCasereport病史特點入院情況診斷及治療思路診療經(jīng)過治療體會Casereport腎功能變化趨勢Casereport肝酶變化趨勢Casereport膽紅素變化趨勢Casereport病史特點入院情況診斷及治療思路診療經(jīng)過治療體會為何選鮑曼不動桿菌的病例？不動桿菌是重要的機會致病菌及醫(yī)院內(nèi)常見的引發(fā)感染的細菌不動桿菌容易出現(xiàn)多重耐藥，使常規(guī)抗菌藥物敏感性逐漸下降，尤其是重癥監(jiān)護病房患者易發(fā)生多重耐藥不動桿菌感染，使臨床抗菌藥物選用面臨嚴峻挑戰(zhàn)2011年301病原菌構(gòu)成比統(tǒng)計2011年協(xié)和病原菌構(gòu)成比統(tǒng)計Casereport病史特點入院情況診斷及治療思路診療經(jīng)過治療體會替加環(huán)素（TYGACIL）:甘氨酰四環(huán)素類的新型廣譜抗菌藥物2011-11-12進入中國主要用于治療各種耐藥菌：

1.cSSI（復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染）2.CAP（社區(qū)獲得性肺炎）

3.cIAI（復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染）Casereport病史特點入院情況診斷及治療思路診療經(jīng)過治療體會復(fù)雜性皮膚軟組織感染——大腸埃希菌、糞腸球菌（僅限于萬古霉素敏感菌株）、金黃色葡萄球菌（甲氧西林敏感及耐藥菌株）、無乳鏈球菌、咽峽炎鏈球菌族（包括咽峽炎鏈球菌、中間型鏈球菌和S.constellatus）、化膿性鏈球菌和脆弱擬桿菌等所致者。復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染——弗勞地檸檬酸桿菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌（僅限于萬古霉素敏感菌株）、金黃色葡萄球菌（僅限于甲氧西林敏感菌株）、