冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)

急性心肌梗死

（Acute

myocardialinfarction，AMI）1.掌握心肌梗死型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施2.熟悉心肌梗死型冠心病的病因和發(fā)病機(jī)制、病理生理

講授目的和要求

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述：

冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國年發(fā)病率0.2‰～0.6‰冠脈AS→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞病因和發(fā)病機(jī)制促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者冠狀動脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）病理

心肌病變

冠脈閉塞后20～30分鐘少數(shù)壞死1～2小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成Q波心肌梗死常見心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合

病理演變血流動力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重構(gòu)

心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分級）

Ⅰ級無明顯心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克病理生理

先兆

以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀

1.疼痛:程度重、時(shí)間長、休息或含化硝酸甘油無效2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)心律失常室性（電不穩(wěn)定性）——室性早搏，VT，VF緩慢性（右冠受累）——竇緩，竇停，AVB房性（泵衰竭性）——房性早搏，AT，AF束支傳導(dǎo)阻滯（前壁MI多見）——如RBBB低血壓或心源性休克40%以上的心肌破壞，出現(xiàn)心源性休克特征：低灌注——皮膚濕冷，煩躁不安，尿少，收縮壓<80-90mmHgLVEDP≥18mmHg(LeftVentricularEndDiastolicPressure)CI(心搏指數(shù)，CardiacOutputIndex)≤1.8L/min/m2

體征

心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征

特征性改變

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波2.ST段抬高,呈弓背向上型3.T波倒置

無Q波心肌梗死者

無病理性Q波

相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV心電圖表現(xiàn)急性下壁心肌梗死急性前壁心肌梗死

動態(tài)性改變有Q波心肌梗死者

超急性期起病數(shù)小時(shí)內(nèi)無/高大T波

急性期數(shù)小時(shí)～2天內(nèi)ST段抬高單相曲線病理性Q波

亞急性期數(shù)日～2周左右ST段逐漸回到基線T波平坦或倒置

慢性期數(shù)周～數(shù)月“冠狀T”形成

心電圖分期心肌梗死ECG的演變及分期 分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無Q波急性期小時(shí)→日→周T下降→倒置ST抬高→下降Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波T波改變陳舊期（愈合期）3～6月后ST-T正?；騎稍異常Q波

無Q波心肌梗死者

其中心內(nèi)膜下心肌梗死：ST段普遍性壓低→T波倒置但始終不出現(xiàn)Q波ST-T改變持續(xù)存在1～2天以上心電圖表現(xiàn)

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室心肌梗死定位實(shí)驗(yàn)室檢查

一般化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶LDH乳酸脫氫酶

血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化

超聲心動圖

了解室壁活動（階段性運(yùn)動異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

心向量圖

其他檢查心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高

心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥急性主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞起病后1-2周發(fā)生。主要為梗塞區(qū)附壁血栓的脫落造成。心室壁瘤5%～20%，主要見于前壁MI，可致心力衰竭和心律失常。超聲心動圖見心室局部反常運(yùn)動，心電圖示ST段持續(xù)抬高心肌梗死后綜合征心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)。表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛，可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔積液。此征可反復(fù)發(fā)生。心肌梗死并發(fā)癥

保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則監(jiān)護(hù)和一般治療:休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時(shí)內(nèi),療效最佳消除心律失?？刂频脱獕?、休克治療心力衰竭心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)溶栓治療

對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

DefibrillationHemodynamicmonitoringBetablockadeThrombolysisPTCA不同時(shí)期心肌梗死患者的死亡率溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

個(gè)/1000例次溶栓時(shí)間就是心肌！時(shí)間就是生命?、賰蓚€(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv），或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12小時(shí)，年齡＜75歲.②ST段顯著抬高的MI患者年齡>75歲，經(jīng)權(quán)衡利弊后仍可考慮。③ST段顯著抬高性MI，發(fā)病時(shí)間已達(dá)12～24小時(shí)，但如仍進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者。1.溶栓適應(yīng)證2.溶栓禁忌證絕對禁忌證禁忌癥；①既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內(nèi)腫瘤；③近期（2～4周）有活動性內(nèi)臟出血；④未排除主動脈夾層；⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（﹥180／110㎜Hg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間（﹥10分鐘）的心肺復(fù)蘇；⑧近期（﹤3周）外科大手術(shù)；⑨近期（﹤2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。3.常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，150～200萬U，30min內(nèi)滴注完②鏈激酶或重組鏈激酶：150萬U60min內(nèi)滴注完③重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：100mg在90min內(nèi)靜脈給藥：先推注15mg，繼而50mg在30min內(nèi)滴完，其后35mg在60min內(nèi)滴完4冠狀動脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等）④血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)⑤冠狀動脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）再灌注治療后肝素的應(yīng)用鏈激酶溶栓可以不必同時(shí)抗凝尿激酶溶栓：12小時(shí)后低分子肝素rt-PA:溶栓前5000U肝素靜脈注射,后700～1000U/小時(shí)靜脈滴注共48小時(shí)，以后7500U皮下注射每12小時(shí)1次，連用3-5天（也可用低分子肝素）介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù)同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別急診PTCA（直接PTCA、補(bǔ)救性的PTCA）及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù)直接PCI

①ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段的分析）MI患者；②ST段抬高性MI并發(fā)心原性休克患者；③適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者；④非ST段抬高，但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢（TIMI血流≤Ⅱ級），應(yīng)注意：a.發(fā)病12小時(shí)以上不應(yīng)進(jìn)行PCI;b不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈施行PCI.c.必須避免時(shí)間延誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行。有心源性休克者先行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，待血壓穩(wěn)定后再施術(shù)。補(bǔ)救性PCI溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠脈造影，若TIMI血流0～2級，應(yīng)立即行補(bǔ)救性PTCA，使梗死相關(guān)動脈再通。溶栓治療再通者PTCA的選擇：對溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA。建議對溶栓治療成功的患者，若無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7～10天后進(jìn)行擇期冠脈造影，若病變適宜可行PTCA。心肌梗死再灌注療法

心肌梗死再灌注療法

左冠狀動脈前降支近端95％狹窄球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失MI并發(fā)心律失常的處理(1)1、心室顫動、持續(xù)多形性室性心動過速：盡快非同步直流電除顫或