第十三章呼吸衰竭病人的護(hù)理湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院護(hù)理四系肖學(xué)琴

1教學(xué)目的了解：呼吸衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制（難點(diǎn)）熟悉：呼吸衰竭病人的常見癥狀的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)及主要的護(hù)理診斷掌握：呼吸衰竭病人的常見癥狀、體征的護(hù)理（重點(diǎn)）2教學(xué)目的

重點(diǎn)：呼吸衰竭病人的常見癥狀、體征的護(hù)理難點(diǎn)：呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制與病情監(jiān)測(cè)注意：運(yùn)用比較法，掌握不同呼吸衰竭的氧療原則3概述：定義定義：是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致機(jī)體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，并由此而產(chǎn)生一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥?？陀^指標(biāo)：海平面、靜息狀態(tài)下，呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg

(8KPa),伴或不伴有PaCO2>50mmHg（6.67KPa），并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低因素，即為呼吸衰竭。4病因呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病

氣管－支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物引起氣道阻塞，或伴有通氣/血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和CO2潴留5病因呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病

肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、肺水腫、ARDS、矽肺等，引起肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應(yīng)性減低，V/Q比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧或合并CO2潴留6病因呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病

肺動(dòng)脈栓塞，引起通氣/血流比例失調(diào)或部分靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，發(fā)生低氧血癥。7病因呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病胸廓外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液，影響胸廓活動(dòng)和肺臟擴(kuò)張，導(dǎo)致通氣減少及吸入氣體分布不均，影響換氣功能。8病因呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病

腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力或疲勞，引起通氣不足。9發(fā)病機(jī)制：低氧血癥和高碳酸血癥（一）肺泡通氣不足：常產(chǎn)生Ⅱ型呼衰1）維持正常PaO2和PaCO2的最低肺通氣量:VA:4L/min2)單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入肺泡的新鮮氣體量減少

肺通氣不足缺氧和CO2潴留COPD最常見、支氣管痙攣、分泌物阻塞10發(fā)病機(jī)制：低氧血癥和高碳酸血癥（二）彌散障礙：低氧血癥呼吸衰竭影響因素：彌散面積肺泡膜的厚度和通透性氣體和血液接觸時(shí)間氣體彌散能力氣體分壓差等

CO2彌散能力/O2彌散能力=20/111發(fā)病機(jī)制：低氧血癥和高碳酸血癥（三）

V/Q比例失調(diào)<0.8(b)功能性動(dòng)-靜脈分流>0.8(c)無(wú)效腔樣通氣=0.8(a)正常1）部分肺泡通氣不足功能性動(dòng)-靜脈分流2）部分肺泡血流不足無(wú)效腔樣通氣12發(fā)病機(jī)制：低氧血癥和高碳酸血癥（四）肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加：常產(chǎn)生Ⅰ型呼衰

肺泡萎陷，不張，水腫，實(shí)變---PaO2↓

若分流量>30%，吸氧亦難以糾正（五）氧耗量

發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐…

13發(fā)病機(jī)制：缺氧、二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響

缺氧二氧化碳潴留中樞神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)電解質(zhì)、酸堿平衡肝腎功能消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)

臨床表現(xiàn)14（一）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響缺氧程度對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響PaO2臨床表現(xiàn)<60mmHg注意力不集中，智力視力減退，定向障礙<40~50mmHg頭痛、煩躁不安、定向力和記憶力障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡、譫妄＜30mmHg意識(shí)喪失甚至昏迷＜20mmHg數(shù)分鐘即可出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞不可逆轉(zhuǎn)性損傷15（一）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響PaCO2↑

輕：對(duì)皮質(zhì)下層刺激↑，間接引起皮質(zhì)興奮：興奮、煩燥不安重：皮質(zhì)下層受抑制，CO2麻醉肺性腦?。河捎谌毖鹾虲O2潴留而導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群。

PaCO2

腦血管擴(kuò)張

血管通透性腦水腫興奮

嗜睡

淡漠

淺昏迷

昏迷16（二）對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響缺氧CO2潴留（輕中度）

心率加快心肌收縮力增強(qiáng)

缺氧CO2潴留（嚴(yán)重）

反射性心輸出量↑

交感神經(jīng)興奮皮膚內(nèi)臟血管收縮冠狀血管擴(kuò)張酸性代謝產(chǎn)物↑心臟受抑血管擴(kuò)張血壓下降心律失常急性嚴(yán)重缺氧長(zhǎng)期慢性缺氧心室顫動(dòng)心臟驟停心肌纖維化、硬化死亡肺動(dòng)脈高壓肺心病17（三）對(duì)呼吸影響

PaO2

：頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體外周化學(xué)感受器反射→刺激通氣PaCO2

：CO2強(qiáng)有力的呼吸中樞興奮劑隨CO2濃度增加，通氣量也明顯增加

每增加1mmHg，通氣量增加2L/minPaCO2過分升高時(shí)，反而抑制呼吸中樞--通氣量下降18（四）對(duì)酸堿電解質(zhì)影響

1、缺氧---抑制細(xì)胞能量代謝（氧化磷酸化過程抑制）---乳酸，無(wú)機(jī)磷↑----代謝性酸中毒2、CO2潴留------酸中毒→鈉泵功能障礙→K+出，Na+、H+進(jìn)→高鉀血癥19（五）對(duì)肝、腎功能影響

缺氧----直接損傷肝細(xì)胞肝細(xì)胞—丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）↑輕度缺氧和二氧化碳潴留-----可使腎血流量增多------尿量增多

重度缺氧和二氧化碳潴留-------則使腎血管收縮，腎血流量減少-------少尿、無(wú)尿，尿素氮和肌酐升高。20（六）對(duì)消化系統(tǒng)影響缺氧：胃腸黏膜糜爛、出血；消化不良、食欲不振

（七）對(duì)血液系統(tǒng)影響慢性缺氧繼發(fā)性紅細(xì)胞增多血液粘稠度增加，加重肺循環(huán)21分類（一）按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸悾ǘ┌窗l(fā)病機(jī)制分（三）按發(fā)病急緩分類22（一）根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?.Ⅰ型呼吸衰竭（缺氧型呼衰/換氣障礙型）特點(diǎn)：PaO2＜60mmHg，無(wú)CO2潴留

PaCO2降低或正常2.Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血癥型呼衰/通氣障礙）

特點(diǎn)：PaO2＜60mmHg+PaCO2＞50mmHg23（二）按發(fā)病機(jī)制分類1.泵衰竭（通氣障礙型）：神經(jīng)肌肉疾病、胸廓疾病引起通氣功能障礙--Ⅱ型呼衰2.肺衰竭（換氣障礙型）：肺實(shí)質(zhì)病變（肺組織、氣道阻塞、肺血管病變）--Ⅰ型呼衰

24（三）根據(jù)發(fā)病緩急分類1.急性呼吸衰竭：是因某些突發(fā)的致病因素，如嚴(yán)重肺疾患、創(chuàng)傷、休克、急性氣道阻塞等，引起肺通氣或換氣功能迅速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致的呼吸衰竭。2.慢性呼吸衰竭：是指原有慢性疾病，包括呼吸和神經(jīng)肌肉疾病等，導(dǎo)致呼吸功能損害逐漸加重，經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間才發(fā)展為呼吸衰竭。

（1）代償性慢性呼吸衰竭（2）慢性呼衰急性加重25呼吸衰竭急性呼吸衰竭：突發(fā)因素肺通氣、換氣功能障礙短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼衰慢性呼吸衰竭：慢性疾病呼吸功能損害較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展為呼衰26病因27臨床表現(xiàn)1、呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。急性呼衰：頻率、節(jié)律和幅度的改變慢性呼衰：呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸28臨床表現(xiàn)2、發(fā)紺：是缺氧的典型表現(xiàn)外周性發(fā)紺中央型發(fā)紺29臨床表現(xiàn)3、精神-神經(jīng)癥狀（1）急性呼衰精神紊亂、躁狂、昏迷、抽搐（2）慢性呼衰早期—興奮煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫妄后期，CO2潴留加重—抑制表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷30精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀31臨床表現(xiàn)4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀心動(dòng)過速嚴(yán)重缺氧和酸中毒:周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停CO2潴留的癥狀：體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高并發(fā)肺心病時(shí)的癥狀：體循環(huán)淤血等右心衰竭表現(xiàn)腦血管擴(kuò)張癥狀：搏動(dòng)性頭痛32臨床表現(xiàn)5、消化和泌尿系統(tǒng) 嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。33輔助檢查血?dú)夥治觯菏谴_定有無(wú)呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg，pH正?；蚪档头喂δ軝z查影像學(xué)檢查—分析呼衰的原因X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描纖支鏡檢查34動(dòng)脈血?dú)夥治?5治療要點(diǎn)保持呼吸道通暢氧療增加通氣量，減少CO2潴留病因治療一般支持療法其他重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持361.保持呼吸道通暢清除呼吸道分泌物及異物昏迷病人用仰頭提頦法打開氣道緩解支氣管痙攣：支氣管舒張藥建立人工氣道372.氧療呼吸衰竭的氧療原則在保證PaO2迅速提高到60mmHg或SpO2達(dá)90％以上的前提下，盡量降低吸氧濃度Ⅰ型呼吸衰竭高濃度吸氧，F(xiàn)iO2>35％Ⅱ型呼吸衰竭低濃度持續(xù)吸氧,FiO225-29％383、增加通氣量，減少CO2潴留1.呼吸興奮劑前提：保持氣道通暢尼可剎米0.375ivst尼可剎米0.375*(5~10支)+500mlNS25~30gttiv作用：呼吸中樞

→呼吸頻率↑、潮氣量↑氧耗量，CO2生成↑2.機(jī)械通氣（建立人工氣道）394、病因治療---根本

5、一般支持療法1.糾正酸堿平衡（1）呼吸性酸中毒加強(qiáng)通氣排出CO2，勿補(bǔ)堿（2）呼酸+代酸低O2→乳酸產(chǎn)生↑

腎功能損害→酸性代謝產(chǎn)物排泄↓

改善通氣，適量補(bǔ)堿（PH<7.25）---NaHCO3（3）呼酸+代堿醫(yī)源性為多：CO2排出過快、補(bǔ)堿、利尿治療：補(bǔ)氯、補(bǔ)鉀、促進(jìn)腎臟排出HCO3-402.脫水治療：防腦水腫、腦疝（1）20%甘露醇125mLiv.drip（2）50%GS60mLiv（3）利尿劑：速尿一般主張輕中度脫水為宜3.防治并發(fā)癥

肺心病，右心功能不全，消化道出血（法莫替丁、洛賽克），休克，多器官功能衰竭4.營(yíng)養(yǎng)支持：呼吸功↑，攝入不足，發(fā)熱5、一般支持療法41小結(jié)名稱起病緩急病因臨床表現(xiàn)治療措施急性呼衰突發(fā)因素短時(shí)間不能代償各種原因早期：呼吸困難頻率增快或節(jié)律改變典型：紫紺血?dú)猓篜aCO2早期正常氧療：高濃度>35%機(jī)械通氣：盡早建立人工氣道慢性呼衰慢性疾病造成病程長(zhǎng)可代償呼吸系統(tǒng)慢性疾病最常見呼吸困難：呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)神經(jīng)癥狀：肺性腦病血?dú)猓篜aCO2>50mmhg氧療：持續(xù)低濃度吸氧25-29%機(jī)械通氣：無(wú)創(chuàng)→有創(chuàng)→有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫療法42呼吸衰竭的護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)健康教育435健康史及相關(guān)因素生理狀況心理-社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估144與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力、意識(shí)障礙或人工氣道有關(guān)清理呼吸道無(wú)效

低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失衡

與病情危重、死亡威脅及需求未能滿足有關(guān)焦慮

氣體交換受損

與通氣和換氣功能障礙有關(guān)水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、肺性腦病、顱內(nèi)出血潛在并發(fā)癥2護(hù)理診斷451.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失2.血?dú)夥治鲋笜?biāo)得到改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.焦慮減輕或消失5.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)護(hù)理目標(biāo)346一般護(hù)理對(duì)癥護(hù)理

病情觀察

治療配合

并發(fā)癥護(hù)理

心理護(hù)理

健康指導(dǎo)

護(hù)理措施4471．休息與體位

臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。一般護(hù)理48呼吸衰竭多采用半坐位492．飲食護(hù)理

給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對(duì)昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)。一般護(hù)理503．氧療護(hù)理重要治療措施

a、氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧療的絕對(duì)適應(yīng)證，氧療的目的是使PaO2＞60mmHg。一般護(hù)理(3)氧療護(hù)理：重要治療措施51b、氧療的方法：臨床常用、簡(jiǎn)便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管或鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管內(nèi)和呼吸機(jī)給氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧；缺O(jiān)2嚴(yán)重而無(wú)CO2潴留者，可用面罩給氧。吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度（%）=21+氧流量（L/min）。一般護(hù)理52鼻塞法

鼻導(dǎo)管53面罩吸氧54C、氧療的原則：

①I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%＜吸氧濃度＜50%）或高濃度（＞50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。

②II型呼吸衰竭：給予低流量（1～2L/min）、低濃度（＜30%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。一般護(hù)理55d、氧療療效的觀察：若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。若意識(shí)障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整吸氧流量和氧濃度。一般護(hù)理56吸氧及停止的護(hù)理記錄57（4）保持呼吸道通暢a、清除呼吸道分泌物指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。病情嚴(yán)重、意識(shí)不清病人，應(yīng)及時(shí)吸痰。遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑，口服或霧化吸入祛痰藥。

一般護(hù)理

58一般護(hù)理

b、建立人工氣道對(duì)于病情嚴(yán)重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危險(xiǎn)或PaCO2進(jìn)行性增高的病人，若常規(guī)治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)建立人工氣道和機(jī)械通氣支持。59一般護(hù)理

（5）心理護(hù)理:經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病人，特別是對(duì)建立人工氣道和使用機(jī)械通氣的病人。采用各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施前，向病人作簡(jiǎn)要說明，給病人安全感，取得病人信任和合作。指導(dǎo)病人應(yīng)用放松技術(shù)、分散注意力。60

1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度2.觀察有無(wú)發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)3.監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)4.監(jiān)測(cè)并記錄出入液量5.監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱瘷z查6.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)7.觀察嘔吐物和糞便性狀8.觀察有無(wú)神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理

病情觀察

61根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度62藥物護(hù)理1、抗生素遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素病人注意有無(wú)“二重感染”。遵醫(yī)囑使用