肺痿肺癰咳嗽上氣病

脈證治第七

第1頁目要求【掌握】肺痿、肺癰、咳嗽上氣病辨證論治?！臼煜ぁ糠勿?、肺癰、咳嗽上氣病因病機及互相關(guān)系?！纠斫狻糠勿簟⒎伟b、咳嗽上氣病概念與合篇意義?！颈痴b】條文：1、5、6、10、11、12、13、14。

第2頁重點1、肺痿成因、證治。2、肺癰成因、證治。3、肺痿肺癰鑒別。4、咳嗽上氣辨證、預后。5、咳嗽上氣證治。第3頁難點1、虛熱肺痿證治。2、虛寒肺痿證治。3、小青龍加石膏湯與厚樸麻黃湯及越婢加半夏湯射干麻黃湯證治異同點。第4頁概說1、概念

肺痿——肺葉痿弱不振，以經(jīng)?？人?、咳吐濁唾涎沫，短氣為主癥慢性虛弱疾患。

肺癰——肺臟發(fā)生癰膿疾病。以咳嗽、胸痛、咯吐膿血腥臭痰為主癥。

咳嗽上氣——以咳嗽氣喘為主癥疾病。第5頁2、與當代醫(yī)學關(guān)系3、合篇意義第6頁原文解說第7頁

（一）成因、脈證與鑒別

肺痿

第8頁

[原文]

問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血。脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實者為肺癰。（一）第9頁講解1．肺痿（虛熱性）成因：重亡津液汗出

嘔吐

消渴，小便利數(shù)

便難，被快藥下利

肺臟氣陰受損

全身陰虛，虛火上炎

肺氣痿弱不振

熱在上焦肺氣上逆

久咳肺痿第10頁（2）脈證寸口脈數(shù)——肺熱咳——熱邪熏灼，肺氣上逆濁唾涎沫——邪熱灼津，化為痰涎第11頁講解2．

肺痿、肺癰脈癥

脈――――寸口脈數(shù)—（數(shù)虛）必數(shù)而無力。證―――－咳，口中反有濁唾涎沫。肺痿肺癰

脈――――反滑數(shù)—必數(shù)而有力。證――――口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，咳唾膿血.3．從脈象上鑒別診斷

肺痿—陰虛有熱—虛熱—脈數(shù)而虛肺癰—實熱蘊肺—實熱—脈數(shù)而實第12頁

[提綱]

指出虛熱肺痿病因以及肺痿與肺癰主證和鑒別第13頁肺痿分型

虛熱證---麥門冬湯---潤養(yǎng)肺胃,下氣化痰（10）肺痿

虛寒證---甘草干姜湯---溫肺復氣（5）

第14頁（二）虛寒肺痿證治

第15頁[原文]

肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，因此然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。（五）[提綱]論述虛寒肺痿證治第16頁[臨床應用]

治療虛寒性出血、胸痛、胃痛、痛經(jīng)、泄瀉、勞淋、眩暈、遺尿等虛寒證。第17頁講解1．虛寒肺痿成因：

①是虛熱肺痿失治，久則陰損及陽；②是素體陽虛，肺氣衰弱，痿弱不振，不能攝納和輸布津液，故頻吐涎沫。2．證狀特點：吐涎沫

不咳，不渴遺尿，小便數(shù)

頭眩

3．治法：溫肺復氣第18頁講解4．方藥：甘草干姜湯

炙甘草（甘溫）—補中益氣炮干姜（辛溫）—溫復肺氣之陽

★二者辛甘適用，重在溫中焦陽氣以養(yǎng)肺，實乃培土生金之法?！铩秱摗分幸嘤懈什莞山獪?，其主治病勢危重陽虛厥逆證，用干姜而非炮姜。第19頁[討論]（1）虛寒肺痿辨證重點是什么？多唾涎沫、口淡不渴、小便頻數(shù)或遺尿，病程較長，病勢較緩，多為虛證。其病因有二：一是虛熱肺痿失治，久則陰損及陽；二是素體陽虛，肺中虛冷。病機為“上焦陽虛，肺中冷”，肺失治節(jié)，肺氣痿弱不振。第20頁（2）小便異常如何從肺論治？小便異常多從腎及膀胱論治。臨床上小便異常證治，還應從肺著手。虛證者，當溫肺復氣，恢復肺治節(jié)通調(diào)功能，不治水而水病可愈。實證者，如肺氣壅塞不通，可造成小便點滴而下，其治之法，當用麻黃湯或桑白皮、桔梗、杏仁等開宣肺氣“提壺揭蓋法”來治療。[討論]第21頁（3）利用甘草干姜湯臨證根據(jù)是什么？謹守證屬肺中冷，中陽虛病機。[討論]第22頁

劉君，30歲，小學教師，患遺尿證甚久，日則間有遺出，夜則數(shù)遺無間，良以為苦。醫(yī)咸以為腎氣虛損，或溫腎漬水而用桂附地黃湯，或補腎溫澀而用固陰煎，或以脾胃虛寒而用黃芪建中湯、補中益氣湯，其他鹿茸、紫河車之類，均曾嘗試，有效或不效，久則仍然。[病案舉例]第23頁

吾細診其脈，右部寸關(guān)皆弱，舌白潤無苔，口淡，不咳，唾涎，胃納略減，小便清長，大便溏薄。審系肺脾腎三臟之病。但補腎溫脾之藥，服自屢矣，所未服者肺經(jīng)之藥耳。肺為水之上源，水不從于氣化，下注于腎，脾虛而不能制約，則關(guān)門洞開，是以治肺為首要。遂以甘草干姜湯：炙甘草24克，干姜（炮透）9克。每日2劑。3后來，尿遺大減，涎沫亦稀，再服5日而諸癥盡除。然以8日服藥16劑，竟愈此難治之癥，誠非始料所及。第24頁咳嗽上氣一、辨證及預后第25頁[原文]上氣，面浮腫，肩息，其脈浮大，不治；又加利尤甚。（三）上氣喘而躁者，屬肺張，欲作風水，發(fā)汗則愈。（四）第26頁[提綱]

論述上氣證虛實兩種病情上氣虛證：面浮腫——腎陽虛衰，水氣上泛肩息——腎衰不能納氣脈浮大——虛陽外越下利——陰竭于下，陰陽離決第27頁上氣實證：肺脹——邪客于肺，肺氣脹滿欲作風水——水飲內(nèi)停，外感風寒，肺氣脹滿，風遏水阻，將溢肌表發(fā)汗則愈——水飲與外邪從汗而解第28頁虛喘實喘鑒別鑒別點虛喘實喘

起病遲緩急癥狀喘而氣怯，聲低氣粗聲高息微，長一息為快呼出為快脈象虛實第29頁二、證治咳嗽上氣第30頁咳而上氣——寒飲郁肺，肺氣不宣喉中水雞聲——痰阻氣道，氣觸其痰治法：宣肺散寒，降逆化痰方藥：射干麻黃湯[原文]咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。（六）[提綱]論述寒飲郁肺證治第31頁射干——辛勞微溫，開痰利氣五味子——酸收斂肺氣麻黃——宣肺平喘細辛、生姜、半夏——散寒化痰逐飲冬花、紫菀——溫肺止咳大棗——安中和藥第32頁講解1．癥狀體現(xiàn)：“咳、痰、喘、鳴”四字概括?？龋嚎嚷曋貪崽担禾刀?，質(zhì)清稀喘：不得平臥鳴：喉中水雞聲★還可見發(fā)熱惡寒之表證3．治法：散寒宣肺，降逆化痰2．推測病因病機：當為寒飲郁肺，肺氣不宣，痰阻氣道。第33頁講解4．方藥：射干麻黃湯

射干—

消痰開結(jié)麻黃—宣肺平喘半夏

生姜

細辛—溫散寒飲

款冬花

紫菀—溫肺止咳

五味子—收斂肺氣，并制約麻、辛、姜、夏之過敏

大棗—安中扶正，調(diào)和諸藥★射干麻黃湯與小青龍湯鑒別：第34頁

治療哮喘、小兒外感咳嗽、小兒支氣管炎、百日咳、上呼吸道感染等屬寒飲者。[臨床應用]第35頁[討論]（1）寒飲郁肺之咳嗽上氣證辨證重點是什么？

喉中痰鳴、胸中滿悶、咳喘，一般咳痰色白、質(zhì)較清稀、苔白滑或白膩。由于肺氣郁閉，痰氣搏擊氣道，故呼吸不暢較為顯著。第36頁（2）射干麻黃湯臨床如何利用？本方臨床常用于治療哮喘、肺脹等肺系病證，臨床以咳喘、喉中痰鳴、咳痰色白為使用根據(jù)，若咳痰色黃當慎用或加減利用。若病人胸膈滿悶較重，可加杏仁、厚樸；若痰涎壅盛，可加蘇子、貝母；喘甚不能平臥，可加葶藶子；兼見水腫可加桑白皮、葶藶子；汗多可加白芍；痰黃、口渴、舌紅苔黃去干姜、細辛，加黃芩、桑白皮。

第37頁

劉某，男，15歲，自幼幾個月時就患哮喘，近兩年來加重，遇冷就發(fā)，發(fā)時，呼吸迫促，胸悶喘咳，痰多，咳甚則吐，頭面汗出，不能安臥，不思飲食。脈滑，舌苔白。[病案舉例]第38頁

此乃寒飲客肺，久留不去，病發(fā)哮喘。擬溫肺散寒，祛痰行水：射干9克，五味子9克，麻黃3克，細辛2克，半夏9克，干姜6克，杏仁9克，貝母9克，茯苓15克，萊菔子9克，厚樸9克。連服兩劑，喘定咳輕，痰已大減，亦能臥睡。加減又服兩劑。諸癥基本解除。第39頁[原文]咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。（七）[提綱]論述痰濁壅肺喘咳證治第40頁咳逆上氣，時時吐濁——氣逆痰壅但坐不得眠——痰濁壅塞治法：利竅滌痰，宣壅導滯方藥：皂莢丸第41頁皂莢——辛咸，利竅滌痰酥——緩和皂莢峻烈之性大棗——和胃護脾第42頁講解1．證候特點：以“咳、痰、喘”三字概括。

咳：咳逆連連痰：量多質(zhì)粘，雖痰出而咳喘不減喘：但坐不得臥2．治法：宣壅導滯，利竅滌痰

皂莢—宣壅導滯，利竅滌痰酥炙，做成蜜丸—調(diào)其燥烈之性棗膏調(diào)服—顧護胃氣，以免損傷中氣3．方藥：皂莢丸第43頁

中風口噤、喉閉、肺癰等痰壅氣閉之證。或加減用以減肥、高脂血癥等。[臨床應用]第44頁

某女，50歲，患支氣管哮喘40余年，入冬即發(fā)，現(xiàn)咳嗽氣急，咯痰頻作，痰白而粘稠，脈細滑，苔白膩。辨證屬痰濁阻肺，治以泄肺化痰。取大紅棗500克，蒸熟去皮，搗爛成泥加入炙皂莢末90克，泛水為丸。日服三次，每次3克，一周后哮喘漸平，咯痰略減，3個月后，諸癥皆除。隨訪兩年未復發(fā)。[病案舉例]第45頁[原文]咳而上氣，此為肺張，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。（十三）[提綱]熱飲郁肺，熱重于飲肺脹證治第46頁病機：飲熱郁肺，熱重于飲治法：宣肺泄熱，降氣平喘方藥：越婢加半夏湯第47頁麻、石——辛涼發(fā)散風熱，宣肺降氣平喘姜、夏——化里飲降逆氣草、棗——安中調(diào)和諸藥第48頁

治療慢性肺系疾病急性發(fā)作。加味治療急性腎小球腎炎。[臨床應用]第49頁

熊某，女，28歲，素有哮喘病歷史，某夏，舊恙復發(fā)，脈象浮數(shù)，頭痛，發(fā)熱惡寒，微汗出，舌苔黃燥，喉鳴如鋸，聲達戶外，胸逼氣逆，難以名狀，不得平臥五晝。[病案舉例]第50頁

法當清里解表，滌痰降逆，予越婢加半夏湯：麻黃5克，生石膏、海浮石各9克，半夏6克，甘草3克，生姜3片，紅棗4枚。服一劑寒熱退，喘平，能著枕，再劑恢復正常。第51頁[原文]肺張，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。（十四）[提綱]外寒內(nèi)飲，飲重于熱肺張證治第52頁講解1.病因：

內(nèi)因――“心下有水”，上逆干肺。外因――“脈浮”，感受寒邪。2.病機：飲邪郁而化熱，與寒邪上逆干肺。脈浮—風寒襲表煩躁而喘—飲邪郁而化熱，熱擾心神3.證狀：

第53頁講解4．治法：

解表化飲，清熱除煩5．方藥：

小青龍加石膏湯麻黃＋桂枝—解表散寒，宣肺平喘干姜＋細辛＋半夏—溫肺化飲芍藥＋五味子—收斂肺氣，以防宣散太過甘草—調(diào)和諸藥石膏—清熱除煩第54頁

有關(guān)肺系疾病，急性支氣管炎、病毒性肺炎、肺氣腫、哮喘以及過敏性鼻炎等。痰多者可加白芥子、橘紅。[臨床應用]第55頁

李某，38歲，喘支炎十數(shù)年，近兩年發(fā)作頻繁，曾服多種藥品無效。現(xiàn)面唇略呈青紫，喘息甚劇，胸中煩悶不適，舌苔白滑，舌質(zhì)紅，脈浮滑有利。[病案舉例]第56頁

素有痰飲之人，常為外邪引發(fā)，其治在消炎止咳平喘，而忽視宣肺解表。此候顯系內(nèi)飲兼外感，飲邪挾熱之征。小青龍加石膏湯，3后來，喘咳大減，痰較前易咳出，胸中不煩悶。于前方去麻黃、石膏、加魚腥草、杏仁、紫菀。服二劑后，諸癥平。第57頁病證射越青成因外寒里飲外感風熱外感寒邪郁肺引動里飲引動里飲兼夾郁熱證型寒飲郁肺風熱里飲外寒里飲熱重于飲飲重于熱治則溫肺散寒宣肺泄熱散寒解表化飲降逆化飲平喘溫化里飲兼清郁熱類證鑒別第58頁[原文]

咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主。（八）脈沉者，澤漆湯主之。（九）[提綱]

從脈象上分論咳喘病位和治法第59頁麻黃、厚樸——宣肺平喘，泄?jié)M降逆麻黃、石膏——發(fā)越水氣干姜、細辛、半夏——溫化寒飲石膏——清熱杏仁——宣肺降逆平喘小麥——養(yǎng)心安中五味子——收斂肺氣病機：水飲挾熱，上迫于肺以方測證：厚樸麻黃湯第60頁“脈沉”——病在里，水氣內(nèi)停水飲內(nèi)停，上迫于肺——咳喘水氣外溢肌表——身腫病機：水飲內(nèi)盛，壅遏肺氣治療：逐水通陽，止咳平喘澤漆湯證第61頁病證主證治則

水飲挾熱迫肺咳喘、胸滿泄?jié)M降逆（厚樸麻黃湯證）煩躁、脈浮宣肺化飲水飲內(nèi)盛咳喘、身腫逐水通陽（澤漆湯證）小便不利化飲降逆脈沉第62頁

治療咳、喘、哮、肺氣腫、肺心病等。[臨床利用]第63頁[原文]

火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。（十）[提綱]咳喘因于虛火上炎證治。第64頁講解1．虛熱肺痿證候特點：上氣

咽喉不利

咳吐濁唾2．病機：“大逆上氣”。

3．治法：清養(yǎng)肺胃，止逆下氣

4．方藥；麥門冬湯★用量只有麥門冬1/7，祛痰而不化燥，降逆而不傷正人參

甘草

粳米

大棗—益胃氣，滋化源，生津液。第65頁火逆上氣——肺胃津耗，虛火上炎咽喉不利——虛火上炎，肺胃津傷，津不上承（咽中有痰，干、痰稠難咯）治法：清養(yǎng)肺胃，止逆下氣第66頁麥冬——潤養(yǎng)肺胃，瀉火生津，祛痰參、草、米、棗——益氣生津夏——豁痰降逆第67頁

治療癆嗽、胃虛嘔吐、病后虛喘、梅核氣、胃潰瘍、肺不張、萎縮性胃炎及多種干咳等。[臨床應用]第68頁[討論]

（1）虛熱肺痿辨證重點是什么？咳吐濁唾，或陣發(fā)性嗆咳、刺激性干咳，咽喉干燥不利，或咽中有異物感而吭喀動作，欲得涼潤等癥，且每因食辛辣刺激性食物而諸癥加重，或舌紅少苔、脈數(shù)虛等。病程較長，病勢較緩，多見虛證，亦可見虛中夾實之證。第69頁（2）麥門冬湯臨床如何利用？謹守肺胃陰虛有熱病機。臨證津傷甚者，可加沙參、玉竹、以養(yǎng)肺胃之陰；咳嗽重者，加川貝母、瓜蔞殼以清熱化痰止咳；大便干者，加火麻仁潤腸通便；若有潮熱，則酌加銀