異常子宮出血第1頁黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細(xì)胞浸潤月經(jīng)出血機(jī)理第2頁退變(Day1-2)

溶酶體酶PGF2

(肌層和基底動(dòng)脈血管收縮)

功能性內(nèi)膜剝脫血小板栓子

纖溶再生(Day3-4)

退變內(nèi)膜排出

內(nèi)膜再生完全愈合

月經(jīng)停頓第3頁月經(jīng)周期調(diào)整機(jī)制下丘腦分泌GnRH→FSH/LH→卵泡發(fā)育，分泌E→內(nèi)膜增生期E正反饋→LH峰→排卵→LH、FSH↓→黃體P→內(nèi)膜分泌期E、P負(fù)反饋→GnRH↓→LH、FSH↓→E、P↓→內(nèi)膜失去性激素支持壞死脫落→月經(jīng)來潮下丘腦分泌GnRH→FSH/LH→卵泡發(fā)育，分泌E→內(nèi)膜增生期E正反饋→LH峰→排卵→LH、FSH↓→黃體P→內(nèi)膜分泌期E、P負(fù)反饋→GnRH↓→LH、FSH↓→E、P↓→內(nèi)膜失去性激素支持壞死脫落→月經(jīng)來潮第4頁第5頁第一節(jié)婦產(chǎn)科出血AUB定義及臨床分類第6頁數(shù)年來有關(guān)異常子宮出血說法紛繁雜亂AUB命名法?MenorrhagiaDUBMetrorrhagiaOligomenorrheaHypermenorrheaPolymenorrheaHeavyMenstrualBleedingMenometrorrhagiaSpotting第7頁Extensive3dayworkshopagreementprocess

華盛頓特區(qū)；2023年2月邀請(qǐng)了來自16個(gè)國家35位“專家”所有人在有關(guān)領(lǐng)域都有大量論著由JL公司代表美國健康中心協(xié)會(huì)進(jìn)行組織其觀點(diǎn)得到了FIGO,WHO,ASRM,ESHRE,NIH,

ACOG,RCOG,ECOG,RANZCOG支持廢除容易引發(fā)混同希臘和拉丁語詞源英語術(shù)語代之以簡單、清楚術(shù)語，可被人群中女性（及男性）理解，并可翻譯成任何語言提議第8頁專家交流命名法

有關(guān)“典型”命名法提議

FraserIS,CritchleyHOD,MunroMG,etalHumReprod/FertilSteril2023廢除術(shù)語DysfunctionalUterineBleeding（功能失調(diào)性子宮出血）26廢除術(shù)語Metrorrhagia（子宮出血）27廢除術(shù)語Meno-Metrorrhagia（月通過多）27第9頁專家交流命名法

AUB-推薦用于癥狀描述性命名法

FraserIS,CritchleyHOD,MunroMG,etal

HumReprod2023;22:635-43andFertilSteril2023;87:466-76第10頁月經(jīng)（量）過多MenorrhagiaHeavymenstrualbleedingX

第11頁AUB定義及臨床分類AUB定義：AbnormalUterineBleeding(異常子宮出血）總括性術(shù)語描述除正常出血之外其他類型出血AUB臨床分類：月經(jīng)量過多（主要）月經(jīng)不規(guī)則出血（無排卵;月經(jīng)中期出血和性交出血;絕經(jīng)后出血）經(jīng)期連續(xù)時(shí)間過長激素治療撤退性出血放置IUD后出血無排卵大多數(shù)因異常子宮出血（AUB）而就診婦科患者，都存在病因不明月經(jīng)出血過多第12頁結(jié)識(shí)月通過多HMB是一種嚴(yán)重健康問題，困擾著15%育齡期婦女。是35~45歲女性健康受損和缺血性貧血主要原因。月通過多（HeavyMenstrualBleeding,HMB）

經(jīng)量過多，從而影響女性身體健康、情緒、社會(huì)活動(dòng)以及生活質(zhì)量婦科病，它能夠單獨(dú)出現(xiàn)，也能夠合并其他癥狀一起出現(xiàn)。(出血量>80ml)第13頁月通過多就診情況19%10%~15%育齡婦女月通過多就診率從WHO資料看，19%育齡婦女受月通過多困擾，而其中每年僅有10%~15%患者到全科醫(yī)師處就診。第14頁月經(jīng)出血過多臨床評(píng)定病史：連續(xù)規(guī)則月通過多幾個(gè)周期無月經(jīng)間期出血無性交后出血提議：檢查血常規(guī)和超聲排除器質(zhì)性疾病即可進(jìn)行藥品治療。提醒：為非器質(zhì)性病變?cè)陆?jīng)出血過多第15頁提醒器質(zhì)性病變癥狀：不規(guī)則出血或出血形式突然變化經(jīng)間或性交后出血盆腔疼痛、性交疼痛或壓迫癥狀提議：進(jìn)行腹部和盆腔檢查及超聲檢查等…同步可用藥品進(jìn)行止血治療。月經(jīng)出血過多臨床評(píng)定第16頁需排除病因系統(tǒng)性疾病凝血機(jī)制障礙（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿　⒓椎?、甲亢）、腎上腺功能異常、多囊卵巢肝腎疾病本身免疫性疾病生殖道疾病妊娠并發(fā)癥（異位妊娠、先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病）腫瘤（宮頸和子宮內(nèi)膜癌、粒層和卵泡膜細(xì)胞瘤）感染、子宮內(nèi)膜病變（纖維瘤、息肉、增生）外傷解剖學(xué)異常醫(yī)源性：藥品，包括雌孕激素、強(qiáng)效鎮(zhèn)定劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥和抗凝劑生活方式影響：使用尼古丁和大麻、壓力過大、營養(yǎng)（肥胖、營養(yǎng)缺乏、厭食）以及鍛煉過度第17頁檢查血象：Hb、Plt、WBCBBT盆腔檢查B超HCG內(nèi)膜性激素水平測(cè)定：FSH、LH、PRL、E2、T第18頁不一樣年紀(jì)婦女貧血患病率育齡期婦女是貧血高危人群調(diào)研人群包括在京工人，農(nóng)民，干部和學(xué)生WangLinhong,etal.

InvestigationontheprevalenceandinfluencingfactorstoanemiainwomenatreproductiveageChinJEpidemiol,1999,20(3),158-161.患病率年紀(jì)（y）第19頁中國育齡婦女貧血情況PIAOJian-hua,etal.STUDYONTHEANEMIASTATUSOFCHINESEPOPULATION.ActaNutrimentaSinica,2023,27(4),268-271.育齡期婦女是貧血高危人群貧血主要原因在于經(jīng)期鐵丟失第20頁第二節(jié)婦產(chǎn)科出血AUB臨床治療第21頁第22頁

月通過多主要發(fā)生機(jī)制起止血作用血小板栓不穩(wěn)定纖溶酶原激活物增多

-------------纖溶亢進(jìn)

PGF2血栓素/PGE2前列環(huán)素失衡 -------------子宮內(nèi)膜血管擴(kuò)張第23頁子宮內(nèi)膜組織纖溶酶原激活物增加第24頁子宮肌瘤子宮肌腺癥宮頸病變子宮惡性腫瘤提議：如子宮增大如孕周8-10周首選非激素治療；有避孕要求選擇IUD；如子宮>孕10周大小，有盆腔腫塊或有壓疼，行手術(shù)治療。有急性出血應(yīng)先止血治療。器質(zhì)性病變常見癥狀及臨床治療提議第25頁異常子宮出血器質(zhì)性原因積極針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行病因治療采取氨甲環(huán)酸止血，同步積極給予支持治療第26頁常用藥品：非激素類：抗纖溶藥品(妥塞敏?)

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）

酚磺乙胺（止血敏）激素類：孕激素

口服避孕藥抗激素類：達(dá)那唑

孕三稀酮

促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑月通過多治療僅需要在經(jīng)期出血較嚴(yán)重幾天使用，一般每個(gè)周期使用3~5天使用時(shí)間較長，需要在整個(gè)月經(jīng)周期大多數(shù)時(shí)間使用不良反應(yīng)多、價(jià)格昂貴、用藥時(shí)間長，一般并不考慮作為一線用藥推薦第27頁氨甲環(huán)酸(妥塞敏?)(首選)

于經(jīng)期經(jīng)量較多之日服用1g/6~8h，3個(gè)月后復(fù)查經(jīng)量減少：30~60%甲滅酸從月經(jīng)第一天開始，直至經(jīng)量過多停頓500mg/6~8h，3個(gè)月后復(fù)查經(jīng)量減少：20~40%釋放左旋18-甲基炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器6個(gè)月后復(fù)查經(jīng)量減少：95%甚至閉經(jīng)聯(lián)合口服避孕藥治療治療月通過多幾個(gè)方案不要求避孕要求避孕ClinicalGuideline:HeavyMenstrualBleeding.2023RCOGPress第28頁無排卵大量出血中量/少許出血內(nèi)膜修復(fù)法雌激素內(nèi)膜脫落法孕酮出血停頓無效孕酮OC促排卵3-6月深入檢查D&C止血控制周期第29頁第30頁功血藥品止血處理AUBPALMCOEIN（功能性的即功血）無排卵型不貧血孕激素貧血雌激素“內(nèi)膜修復(fù)法”內(nèi)膜萎縮法OC有排卵型血常規(guī)任何年紀(jì)青春期青春期除外40歲下列不吸煙女性第31頁止血：孕激素內(nèi)膜脫落法黃體酮：20mg/dx3-5天，肌注地屈孕酮（達(dá)芙通）：10mg,bidx10天微?；S體酮：200-300mg/d

x10天MPA：6~10mg/dx10天囑：停藥后有撤血！適用于血紅蛋白＞80g/L、生命體征穩(wěn)定患者第32頁止血--有排卵型功血黃體期（經(jīng)前出血）

黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退---子宮內(nèi)膜分泌不良插入BBT表格治療：1.黃體期用孕激素（地屈孕酮10-20mg/dx10d）2.要生育者用克羅米酚功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷指南。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組第33頁止血--有排卵型功血卵泡期出血（經(jīng)期延長）

黃體萎縮過程延長---子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落插入BBT表格治療：1.黃體期用孕激素（地屈孕酮10-20mg/dx10d）2.要生育者用克羅米酚3.卵泡期小量雌激素功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷指南。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組第34頁炔諾酮（即婦康片）

首劑量5mg，q8h血止x3d每隔3天遞減1/3量直至維持量2.5~5.0mg/d連續(xù)至血止后21d停藥2~3天后

撤血止血：孕激素“內(nèi)膜萎縮法”不適用于青春期患者第35頁止血--有排卵型功血圍排卵出血

排卵前血雌激素水平波動(dòng)插入BBT表格治療：1.排卵前小劑量雌激素(5~7天)2.要生育者用克羅米酚3.無生育要求者OC4.對(duì)癥治療功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷指南。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組第36頁止血處理：止血后治療調(diào)整周期

孕激素：于撤退性出血第15天使用，如地屈孕酮10~20mg/dx10天口服避孕藥雌孕激素序貫法LNG-IUS治療月通過多

藥品宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)內(nèi)膜切除子宮切除血止后，因病因未清除，停藥后易復(fù)發(fā)，需調(diào)整周期3~6個(gè)月保護(hù)內(nèi)膜！可逆不可逆第37頁功血治療AUBPALMCOEIN（功能性的即功血）無排卵型不貧血孕激素貧血雌激素“內(nèi)膜修復(fù)法”內(nèi)膜萎縮法OC有排卵型血常規(guī)任何年紀(jì)青春期青春期除外40歲下列不吸煙女性第38頁第39頁第40頁第41頁雌孕激素序貫療法第42頁雌孕激素聯(lián)合療法第43頁孕激素后半周期療法地曲孕酮10mgbid,共十天

月經(jīng)第十六天起用第44頁第45頁大家最喜歡根據(jù)內(nèi)膜厚度來用激素，大家以為B超做出來內(nèi)膜厚我就用孕激素，薄我就用雌激素，不過根據(jù)B超，很難界定內(nèi)膜厚度，究竟多少用雌或孕激素好，我們習(xí)慣根據(jù)出血量多或者少選擇不一樣藥品。我們對(duì)功血治療誤區(qū)第46頁用藥劑量多少為之合適？是用3mg還是6mg，q6-8h，用雌激素修復(fù)內(nèi)膜，我們往往是用補(bǔ)佳樂3-6mg，q6-8h，例如說用2mg補(bǔ)佳樂很多是止不住，由于你太少許話會(huì)發(fā)生內(nèi)膜突破性出血，因此你用雌激素量撐不住了。同樣孕激素同樣，你劑量要足夠，不然會(huì)留下島狀增值性內(nèi)膜，部分增殖期變化，部分分泌期變化，會(huì)造成淋漓不停出血。第47頁有關(guān)孕激素種類有很多，今天告訴你用天然，明天告你用合成，這個(gè)很難取舍，天然有逆轉(zhuǎn)地屈孕酮，合成有19-去甲基孕酮，17α-羥孕酮以及19-去甲基睪丸酮、屈螺酮等等，我們?cè)趺催x擇這樣多孕激素？婦康片大家最熟悉，最便宜或者也最多，有時(shí)候你會(huì)發(fā)覺用在青春期止血效果很不錯(cuò)，當(dāng)然不錯(cuò)，由于婦康片有類、雌、孕、雄激素作用，效果當(dāng)然是不錯(cuò)，不過它既然有雄激素作用，在青春期雖然它效果好，不過這不適適用，本身她孕激素不穩(wěn)定，你還給她加了雄激素，PCOS患者不合適，尚有曼月樂點(diǎn)滴出血用婦康片也是不適合，曼月樂孕激素已經(jīng)很強(qiáng)了，內(nèi)膜已經(jīng)很薄了，當(dāng)然你用孕激素止血效果是不好。有人會(huì)在單純內(nèi)膜增生時(shí)候用大劑量高效孕酮，這樣甲地孕酮分散止血效果也非常好，當(dāng)然剛好那么強(qiáng)孕激素，你用那么大劑量高效孕酮病人，通過一種星期兩個(gè)星期會(huì)來找你，已經(jīng)是肥腫難分了。第48頁假如對(duì)于沒有生育要求，沒有排卵型功血話你能夠讓她