脅痛中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第1頁教學目標與要求：1、了解脅痛定義和范圍；調(diào)攝與護理以及當代研究進展。2、熟悉脅痛病因病機、辨證關鍵點及治療標準。3、掌握脅痛證候特征，治療標準,診療關鍵點，證候分型辨證論治。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第2頁一、【概說】（一）定義是因氣滯、血瘀、濕熱及實火或脈陰不足致肝絡不暢，臨床以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)病證。

脅痛指什么中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第3頁【概說】（二）癥狀特點1、脅痛主癥：一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛。2、疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為竄痛、脹痛、刺痛、劇痛、隱痛等。3、脅痛為臨床常見多發(fā)病，既可單獨為病，又是各種疾病伴見證。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第4頁【概說】（三）源流1、脅痛病名----首見《內(nèi)經(jīng)》。見《素問·臟氣法時論》、《素問·刺論》、《靈樞·五邪》、《靈樞·經(jīng)脈》等篇章。指出主要與肝膽病變相關，病因上有寒氣、熱邪、惡血等。2、后世醫(yī)家均在《內(nèi)經(jīng)》敘述基礎上有深入認識，隋·巢元方《諸源候論》“胸脅痛者，由膽與肝及腎之支脈虛為寒氣所乘故也”。指出，發(fā)病臟腑與肝膽、腎相關。宋·嚴用和《濟生方》認為病因主要與性志不遂相關。明·〗張景岳《景岳全書》深入指出脅痛病因與情志、飲食、房勞等關系親密，并分為外感與內(nèi)傷兩大類。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第5頁3、在治法上《證治匯補》對病因和治則述較為全方面。“治宜伐肝瀉火為要，不可驟用補氣之劑；雖因于氣虛者，亦宜補瀉兼施。……故凡木郁不舒……又當疏散升發(fā)以達之，不可過用降氣，致木愈郁而痛愈甚也”。清葉天士《臨證指南醫(yī)案》對久痛入絡者善用辛香通絡，甘緩補虛，辛泄祛瘀等法，對事世影響很大。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第6頁【概說】（四）范圍脅痛可與當代醫(yī)學各種疾病相關：如急慢性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥及肋間神經(jīng)痛等。上述疾病表現(xiàn)以脅痛為主要臨床表現(xiàn)者，均可按本篇論治。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第7頁四、病因病機脅----體表部位----非功效所表示，非臟腑所在，但人體是一個統(tǒng)一整體，體表部位經(jīng)過經(jīng)絡與內(nèi)在臟腑相聯(lián)絡。足厥陰肝經(jīng)----布脅肋脅肋疼痛足少陽之脈，其支者，循脅里；其直者，循胸過季脅不通則痛不榮而痛邪氣阻滯正虛失養(yǎng)氣滯瘀血濕熱陰虛失濡情志不遂，跌仆損傷，飲食所傷，外感濕熱，勞欲久病。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第8頁發(fā)?。簩賰?nèi)傷較多，所以起病普通較遲緩?；静C：肝絡失和。病理改變：“不通則痛”，“不榮而痛”。病位：病變臟腑主要在于肝膽，但與脾胃及腎相關。肝膽經(jīng)脈循行分布部位與脅部相關。脾胃與肝膽關系是五行相克而有乘侮與反侮關系。肝腎同源。病性：有虛實兩個方面。邪氣阻滯者為實，與氣滯、血瘀、濕熱阻滯相關，而以氣滯為主。正虛失養(yǎng)者屬虛，與陰血虧損，肝失所養(yǎng)相關。病機轉(zhuǎn)化：脅痛初病有氣，為肝郁氣滯。氣滯日久可致血瘀而成氣滯血瘀；或氣郁化火傷陰；或氣郁水濕不運而為濕，郁久仍可化熱而傷陰，肝陰耗傷，邪氣留戀，終成虛實夾雜之證。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第9頁三、【診療】（一）診療關鍵點1、一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)。2、疼痛性質(zhì)可為刺痛、竄痛、脹痛或隱痛。3、重復發(fā)作史，且有情志、飲食不節(jié)、感受外邪等病史。4、血象、肝功效、腹部“B”超、腹部CT等輔助檢驗,有利于診療。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第10頁（二）判別診療

脅痛與懸飲判別二者均視脅肋疼痛。但懸飲為飲留脅下，胸脅脹痛，常伴咳嗽、咯痰、呼吸疼痛加重，常喜向病側(cè)臥，患側(cè)肋間飽滿，叩呈濁音或兼發(fā)燒，普通不難判別。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第11頁四、【辨證論治】（一）辨證關鍵點1、辨在氣在血氣：脹痛為主，走竄不定，隨情志改變起伏血：刺痛為主，痛有定處，入夜尤甚中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第12頁2、辨屬虛屬實實：肝郁氣滯、瘀血內(nèi)阻、肝膽濕熱，其痛較劇，痛而拒按，病程短虛：肝陰不足，肝絡失養(yǎng)，其痛勢隱隱，喜揉喜按，病程長中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第13頁（二）辨治標準：疏肝活絡止痛

治療標準要結(jié)合肝膽生理特點，遵照通則不痛、榮則不痛標準，靈活利用。并權衡正之虛實，詳細確立治法：實證：理氣活血，清熱利濕，通絡止痛為法。虛證：滋陰、養(yǎng)血柔肝通絡止痛為法。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第14頁（三）分證論治

分五型論治肝氣郁結(jié)瘀血阻絡肝經(jīng)濕熱膽腑郁熱肝陰不足中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第15頁1、肝氣郁結(jié)證（1）辨證分析：①主癥：脅肋脹痛，痛行者皆，走竄不定，疼痛每因情志喜怒而增減；——肝郁氣滯，脅絡失和。②兼次癥：胸悶脘痞，飲食降低，噯氣頻作，善太息；——肝氣和胃、噯則氣舒。③舌象：苔薄或薄白；肝氣郁結(jié)之征。④脈象：脈弦。（2）病機：肝氣郁結(jié)，脅絡失和。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第16頁1、肝氣郁結(jié)（3）治法：疏肝解郁理氣止痛。（4）方藥：柴胡疏肝散。柴胡：枳實疏肝解郁；香附：川芎行氣活血。甘草：白芍養(yǎng)血柔肝。疏肝理氣，活絡止痛。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第17頁（5）臨床加減：疼痛甚者：加青皮、川楝子、延胡以增理氣止痛之效?；鹬鳎杭又浮ⅫS芩、丹皮、梔子以清肝瀉火。傷及肝陰：加沙參、石斛、梔子、丹皮、首烏、枸杞以養(yǎng)陰柔肝。肝氣犯脾：加茯苓、白術、山藥以健運脾氣。肝氣犯胃：加半夏、竹茹、陳皮以和胃止嘔。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第18頁2、瘀血阻絡證（1）辨證分析：①主癥：脅肋刺痛，痛有定處而拒按，入夜尤甚；——氣滯血瘀，瘀阻脅絡。②兼次癥；面色晦暗，或脅肋下有癥塊；——瘀血積久，氣血不和。③舌苔：舌質(zhì)紫暗；瘀血之征。④脈象：弦沉澀。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第19頁（2）病機：瘀血停積，脅絡痹阻。（3）治法：活血祛瘀，通絡止痛。（4）方藥：血府逐瘀湯——氣滯血瘀，胸脅刺痛，日久不愈者。復元活血湯——外傷、瘀血停積，胸脅刺痛，局部瘀腫者。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第20頁（4）臨床應用加減：①疼痛較劇者，加元胡、郁金、川楝子，行瘀止痛；②脅下有癥塊者，加三棱、莪術、地鱉蟲，破瘀散結(jié)；③久瘀氣虛者，加黃芪、黨參等以補氣活血散瘀。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第21頁3、肝膽濕熱證（1）辨證分析：①主癥：脅痛或脹痛，灼熱疼痛——濕熱蘊阻肝膽，疏泄不利。②兼次癥：脅痛牽及后背，或惡心，厭食油膩，——濕熱中阻，胃失和降。或身熱惡寒，身目發(fā)黃、小便黃——濕熱郁蒸肝膽。③舌苔：舌質(zhì)紅，苔黃膩；肝膽濕熱之征。④脈象：脈弦滑。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第22頁（2）病機：溫熱蘊阻，肝膽失疏，脅絡失和。（3）治法：清肝利膽，行氣活絡。（4）方藥：龍膽瀉肝湯。龍膽草：清瀉肝膽濕熱；梔子、黃芩：輔以清熱瀉火；木通、澤瀉、車前子：清熱利濕，導濕下行；生地、當歸：養(yǎng)血益肝，以暢肝用。柴胡：疏肝解郁，引藥歸經(jīng)；甘草：調(diào)和諸藥，防苦寒傷胃之弊。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第23頁（5）臨床加減：脅痛甚，牽及后背者：加郁金、青皮、川楝子、元胡理氣止痛；嘔惡者，加竹茹、半夏、生姜以和胃止嘔。發(fā)燒，黃疸，可加茵陳、黃柏、虎杖以清熱利濕退黃；小便黃赤，大便秘結(jié)者，加大黃、黃柏通腑瀉熱除濕。膽結(jié)石者，加金錢草、海金砂、內(nèi)金等或用礬石散以化石排石。膽道蛔蟲者，先以烏梅丸安蛔止痛，再予驅(qū)蛔。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第24頁4、肝陰不足證（1）辨證分析：①主癥：脅肋隱痛，綿綿不休，遇勞加重——肝陰不足，肝絡失養(yǎng)。②兼次癥：口干咽燥，心中煩熱，頭暈目?！文I陰虧虛熱上擾。③舌象：舌質(zhì)紅，少苔；陰血虛少之征。④脈象：弦細數(shù)。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第25頁（2）病機：肝陰虧虛，肝絡失養(yǎng)。（3）治法：養(yǎng)陰柔肝。（4）方藥：一貫煎。生地：養(yǎng)血滋陰，補益肝腎；沙參、麥冬、當歸、枸杞：益陰養(yǎng)血柔肝；川楝子：疏肝理氣止痛。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第26頁（5）臨床應用：①兼脾陰虛，納呆乏力，便溏加山藥、扁豆、石斛、黨參，以健脾養(yǎng)陰。②兼心陰虛，心煩不寐，加棗仁、炒梔子、百合以養(yǎng)心安神。③兼血瘀，脅下硬痛或癥塊，加鱉甲、龜板、牡厲等化瘀軟堅。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第27頁五、其它治法1、中成藥：①龍膽瀉肝丸，用于脅痛肝膽濕熱者。②逍遙丸，用于脅痛屬肝郁脾虛者。③柴胡疏肝丸，用于脅痛屬肝郁氣血郁滯者。2、外治法：取大黃6g、木3g、乳香3g、白芥子3g、冰0.5g研面，醋拌糊狀，貼敷疼痛部位，膠布固定以行氣止痛。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第28頁六、【預后及預防、護理】（一）轉(zhuǎn)歸預后（二）預防調(diào)攝1.保持身心愉快，防止情志刺激。2.清淡飲食，忌刺激性食物。3.勞逸結(jié)合，注意休息。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第29頁小結(jié)1．脅痛是指因脈絡痹阻或脈絡失養(yǎng)引發(fā)脅肋部疼痛病證。2．病位在肝膽，病機關鍵是脈絡痹阻或失養(yǎng)。3．辨證應分清外感內(nèi)傷、在氣在血、在臟在腑、屬虛屬實。4．治療標準以“通則不痛”、“榮則不痛”為主。5．五型分治：肝氣郁結(jié)，柴胡疏肝散；瘀血阻絡，旋覆花湯；肝經(jīng)濕熱，龍膽瀉肝湯；膽腑郁熱，清膽湯；肝陰不足，一貫煎。中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第30頁復習思索題1、何謂脅痛？2、脅痛證候特征是什么？3、試述脅痛病因病機。4、怎樣診療脅痛？其與胸痛胃脘痛怎樣判別？5、脅痛部位在肝膽，脅痛辨證以氣血為關鍵點，試說明之。6、脅痛治療標準以通則不痛為依據(jù)，怎樣了解？7、肝氣郁結(jié)，肝經(jīng)濕熱，肝陰不足證治怎樣？中醫(yī)內(nèi)科學脅痛專家講座第31頁病例討論劉某，女，45歲，近一周