第一節(jié)概論外科腹部損傷專家講座第1頁基本概念腹部損傷（abdominalinjury）指各種致傷原因作用于腹部，造成腹壁或者腹腔內臟器結構破壞和/或功效障礙

發(fā)病率：在平時和戰(zhàn)時都較多見，其在平時約占各種損傷0.4%~1.8%外科腹部損傷專家講座第2頁分類腹部損傷開放性穿透傷貫通傷盲管傷非穿透傷閉合性單純腹壁傷腹腔臟器傷醫(yī)源性外科腹部損傷專家講座第3頁病因（一）開放性：刀刺、槍彈、彈片常見器官：肝、小腸、胃、結腸、大血管外科腹部損傷專家講座第4頁閉合性：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢受損器官：脾、腎、小腸、肝、腸系膜病因（二）外科腹部損傷專家講座第5頁臨床表現(xiàn)（一）單純腹壁損傷癥狀和體征較輕，表現(xiàn)為受傷部位疼痛，不足腹壁腫脹、壓痛，皮下瘀斑外科腹部損傷專家講座第6頁實質器官損傷主要臨床表現(xiàn)為腹腔內（或腹膜后）出血，包含面色蒼白、脈率加緊，嚴重時脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克。血性腹膜炎所致腹痛和腹膜刺激征常不嚴重，膽汁、胰液沾染腹膜炎顯著臨床表現(xiàn)（二）外科腹部損傷專家講座第7頁空腔臟器破裂主要臨床表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎。腹膜刺激：胃液、膽汁、胰液刺激最強，腸液次之，血液最輕。胃腸道癥狀+伴隨癥狀+全身性感染表現(xiàn)+體征臨床表現(xiàn)（三）外科腹部損傷專家講座第8頁診斷了解受傷過程和檢驗體征是診療腹部損傷主要依據(jù)緊急時在采集病史和查體同時進行搶救注意多處內臟損傷及腹外損傷外科腹部損傷專家講座第9頁診療重點：判斷是否為穿透傷注意事項：穿透傷入口或出口可能不在腹部腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但不排除內臟損傷可能穿透傷入出口與傷道不一定呈直線傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比診療：開放性損傷外科腹部損傷專家講座第10頁診療思緒：有沒有內臟損傷？什么臟器損傷？是否有多發(fā)性損傷？診療困難怎么辦？診療：閉合性損傷外科腹部損傷專家講座第11頁有沒有內臟損傷（1）觀察期間必須做到?。?！詳細了解受傷史：受傷時間、地點、致傷條件、傷情及其改變和就診前搶救處理重點觀察基本生命體征：尤其要注意有沒有休克征象全方面而有重點查體：以腹部系統(tǒng)查體為主，同時要注意腹部以外部位有沒有損傷必要試驗室檢驗：血常規(guī)、尿常規(guī)和血、尿淀粉酶等外科腹部損傷專家講座第12頁有沒有內臟損傷（2）以下情況應考慮內臟損傷：早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）連續(xù)甚至進行性腹部劇痛伴惡心/嘔吐等有顯著腹膜刺激征者有氣腹表現(xiàn)者腹部出現(xiàn)移動性濁音者有便血、嘔血或尿血者直腸指檢前壁有壓痛/波動感/指套染血外科腹部損傷專家講座第13頁什么臟器受到損傷？惡心嘔吐、便血、氣腹：胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰牽涉痛：泌尿系損傷膈面腹膜刺激表現(xiàn)：上腹部臟器傷，肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折：直腸、膀胱、尿道外科腹部損傷專家講座第14頁是否有多發(fā)性損傷？診治中全局和整體觀念有利于防止漏診抓主要矛盾，改變視角對待問題。多發(fā)性損傷幾個形式，應提升警覺：腹內某一器官有多處破裂腹內一個以上器官受到損傷除腹部損傷外，還有其它合并傷腹部以外損傷累及腹內器官外科腹部損傷專家講座第15頁輔助檢驗和治療輔助檢驗應用：包含腹腔穿刺和腹腔灌洗術X線、B超、CT等影像學檢驗必要時行選擇性血管造影嚴密觀察病情改變剖腹探查外科腹部損傷專家講座第16頁一些主要參數(shù)腹腔積血>50ml，腹腔鏡檢驗可發(fā)覺腹腔積血>100ml，診療腹穿可陽性腹腔積液>1000ml，腹部叩診可有移動性濁音腹腔內積氣>50ml，X線片可見膈下游離氣體放射性核素掃描——出血量>1ml/min(采取少)診療性腹穿——準確率可達90%

抽出>0.1ml不凝血即（+）B超診療肝脾腎等實質臟器損傷準確率90%外科腹部損傷專家講座第17頁腹腔穿刺和腹腔灌洗目標：有利于判斷腹腔內臟器官有沒有損傷和哪一類器官損傷，陽性率可達90%觀察內容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時行顯微鏡和涂片檢驗禁忌：嚴重腹脹、中晚期妊娠、腹腔內廣泛粘連、凝血障礙和躁動不能合作者外科腹部損傷專家講座第18頁外科腹部損傷專家講座第19頁X線檢驗慣用胸片及立位腹平片胃或腸管破裂

腹腔游離積氣（如膈下）腹膜后十二指腸或結直腸穿孔

腹膜后積氣肝破裂

右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折脾破裂

胃右移、橫結腸下移、胃大彎有鋸齒形壓跡腹膜后血腫腰大肌影消失外科腹部損傷專家講座第20頁空腔臟器穿孔，隔下游離氣體（箭頭）外科腹部損傷專家講座第21頁其它輔助檢驗B超檢驗：主要用于診療肝、脾、胰、腎損傷CT檢驗：用于實質器官損傷及范圍程度預計選擇性血管造影：對實質性臟器破裂有幫助，但僅用于上述檢驗未能確診者MRI：對血管損傷和一些特殊部位血腫如十二指腸壁間血腫有較高診療價值。診療性腹腔鏡檢驗：用于臨床難以確診病例,大靜脈損傷有發(fā)生二氧化碳栓塞危險外科腹部損傷專家講座第22頁急性胃穿孔：左葉肝前方可見氣體強回聲，后方伴多重反射（箭頭）外科腹部損傷專家講座第23頁CT胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭）外科腹部損傷專家講座第24頁嚴密觀察病情改變診療困難時處理：動態(tài)觀察病情改變每15～30分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓每30分鐘檢驗一次腹部體征每30～60分鐘測定一次紅細胞數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容重復進行診療性腹腔穿刺或灌洗術外科腹部損傷專家講座第25頁觀察期間處理主動補充血容量--并防治休克注射廣譜抗生素--預防或治療可能存在腹腔感染胃腸減壓--疑有空腔器官破裂或顯著腹脹時外科腹部損傷專家講座第26頁觀察期間“三不”不隨便搬動患者不注射止痛劑不給飲食為何？外科腹部損傷專家講座第27頁剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大腸蠕動音逐步減弱、消失或出現(xiàn)顯著腹脹全身情況有惡化趨勢膈下有游離氣體腹腔穿刺抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內容物胃腸出血紅細胞計數(shù)進行性下降血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至下降主動救治休克而情況不見好轉或繼續(xù)惡化

外科腹部損傷專家講座第28頁治療基本標準：搶救生命第一，保全器官第二腹部以外另有伴發(fā)損傷，應全方面權衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大損傷危急病例：心肺復蘇?。?！氣道梗阻--顯著外出血/開放性氣胸或張力性氣胸--循環(huán)血量/控制休克/顱腦外傷先控制實質臟器損傷（大出血）--后處理空腔臟器損傷（穿孔或破裂）外科腹部損傷專家講座第29頁手術處理麻醉---氣管插管全身麻醉對合并氣胸或血胸患者，術前應先做患側胸腔閉式引流，以免發(fā)生張力性氣胸切口---正中切口適合用于大多數(shù)情況腹部開放損傷，不可經過擴大傷口去探查腹腔，不可將脫出腹腔組織還回腹腔為何？外科腹部損傷專家講座第30頁腹腔探查--有出血有腹腔內出血時，馬上吸出積血，去除血凝塊，快速查明出血起源參考兩點：依據(jù)術前診療和判斷，首先探查受傷臟器凝血塊集中處普通即是出血部位外科腹部損傷專家講座第31頁腹腔內沒有大出血時，應對腹腔臟器進行系統(tǒng)、有序探查探查次序：肝、脾、膈肌

胃前壁、十二指腸球部、空腸、回腸、大腸及系膜盆腔胃后壁、胰腺

十二指腸二、三、四段腹腔探查--無出血外科腹部損傷專家講座第32頁術中處理

出血性損傷---穿破性損傷

污染重損傷---污染輕損傷不可擴大傷口探查腹腔外科腹部損傷專家講座第33頁放置引流肝、膽、胰、十二指腸及結腸損傷者空腔臟器修補縫合后有可能發(fā)生溢漏者有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者局部已形成膿腫者種類：煙卷、膠管、雙套管外科腹部損傷專家講座第34頁預后受傷臟器數(shù)目：數(shù)目愈多，死亡愈高何種臟器損傷：大血管、胰腺、十二指腸、肝臟、結直腸損傷預后差臟器損傷嚴重程度外科腹部損傷專家講座第35頁第二節(jié)各論外科腹部損傷專家講座第36頁一、脾破裂

脾是腹部內臟最輕易受損器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20％～40％。在腹部開放性損傷中，脾破裂約占10％左右。外科腹部損傷專家講座第37頁外科腹部損傷專家講座第38頁脾破裂分類中央型破裂：破損在脾實質深部被膜下破裂：破損在脾實質周圍部分真性破裂：破損累及被膜(85％屬這類)外科腹部損傷專家講座第39頁

脾臟中央型破裂外科腹部損傷專家講座第40頁脾破裂處理標準：先保命，再保脾非手術治療：無休克或輕易糾正一過性休克影像學檢驗證實脾裂傷比較局限、表淺無其它腹腔臟器合并傷者外科腹部損傷專家講座第41頁手術治療適應癥觀察中發(fā)覺繼續(xù)出血（48小時內需輸血1200ml）合并有其它器官損傷脾中心破裂、脾門撕裂或有大量失活組織合并空腔臟器破裂腹腔污染重高齡/多發(fā)傷嚴重者/成人野戰(zhàn)條件下/病理脾可能發(fā)生遲發(fā)性脾破裂者。外科腹部損傷專家講座第42頁外科腹部損傷專家講座第43頁二、肝破裂在各種腹部損傷中約占15％～20％，右肝破裂較左肝為多外科腹部損傷專家講座第44頁外科腹部損傷專家講座第45頁肝破裂手術標準徹底清創(chuàng)確切止血消除膽汁溢漏建立通暢引流外科腹部損傷專家講座第46頁手術方式肝單純縫合：裂口不深/出血不多/創(chuàng)緣較整齊者肝動脈結扎：裂口內有不易控制動脈性出血肝切除術：大塊肝組織破損，尤其是粉碎性肝破裂，或肝組織挫傷嚴重者紗布塊填塞法：裂口較深或肝組織已經有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進行較大手術者外科腹部損傷專家講座第47頁三、胰腺損傷發(fā)病率低1％～2％,死亡率較高20％早期易漏診，常并發(fā)胰漏或胰瘺，可形成胰腺假性囊腫，可能合并鄰近大血管損傷

臨床表現(xiàn)：上腹部疼痛，顯著壓痛，反跳痛及肌擔心，肩部疼痛，腹膜刺激征。

診療：彩超，胰腺CT，穿刺液淀粉酶。外科腹部損傷專家講座第48頁手術目標手術目標：止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷手術方法被膜完整胰腺損傷：局部引流胰體部分破裂而主胰管未斷：褥式縫合修補胰頸、體、尾部嚴重挫裂傷或橫斷傷：胰腺近端縫合、遠端切除胰腺頭部嚴重挫裂或斷裂：主胰管吻合術或結扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠端與空腸吻合放置腹腔引流10天以上。胰瘺普通4~6周內自愈外科腹部損傷專家講座第49頁局部引流：被膜完整胰腺損傷褥式縫合修補：胰體部分破裂而主胰管未斷胰腺近端縫合、遠端切除：胰頸、體、尾部嚴重挫裂傷或橫斷傷主胰管吻合術或結扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠端與空腸吻合：胰腺頭部嚴重挫裂或斷裂放置腹腔引流，10天以上，胰瘺普通4~6周內自愈。手術方式外科腹部損傷專家講座第50頁四、胃損傷損傷未涉及胃壁全層，可無顯著癥狀損傷致胃壁全層破裂，可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征

X線：肝濁音界消失，膈下游離氣體胃管引流出血性物外科腹部損傷專家講座第51頁手術方式手術探查要徹底：應包含后壁探查，大小網膜附著處邊緣整齊裂口：止血后直接縫合邊緣有挫傷或失活組織者：修整后縫合廣泛損傷者：胃部分切除外科腹部損傷專家講座第52頁五、十二指腸損傷腹腔內損傷：顯著腹膜炎體征腹膜后損傷：診療較困難，可為診療提供線索癥狀和體征右上腹或腰部連續(xù)性疼痛并進行性加重，向右肩及右睪丸放射右上腹及右腰顯著固定壓痛腹部體征輕微而全身情況不停惡化有時可有血性嘔吐物出現(xiàn)外科腹部損傷專家講座第53頁十二指腸腹膜后損傷血清淀粉酶升高腹平片可見腰大肌輪廓含糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變并逐步擴展胃管注入水溶性碘劑可見外溢CT示右腎前間隙氣泡愈加清楚直腸指檢有時可在骶前觸及捻發(fā)感探查發(fā)覺十二指腸附近血腫，膽汁黃染，捻發(fā)音外科腹部損傷專家講座第54頁手術方式單純修補術帶蒂腸片修補術損傷腸段切除吻合術損傷修復加幽門曠置術---十二指腸憩室化胰頭十二指腸切除術-合并胰腺損傷漿膜切開血腫去除術-高位梗阻-2W不解除外科腹部損傷專家講座第55頁三、小腸破裂診療顯著腹膜炎體征少數(shù)病人有氣腹表現(xiàn)治療手術時要對整個小腸和系膜進行系統(tǒng)細致探查系膜血腫即使不大也應切開檢驗外科腹部損傷專家講座第56頁手術方式以簡單修補為主以下情況行部分小腸切除吻合術裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重小段腸管有多處破裂腸管大部分或完全斷裂腸管嚴重碾挫、血運障礙腸壁內或系膜緣有大血腫腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)外科腹部損傷專家講座第57頁

小腸切除吻合術外科腹部損傷專家講座第58頁四、結腸破裂特點發(fā)病率較小腸低，腹膜炎晚而重，易漏診治療

裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好者，可考慮一期修補或一期切除吻合（限于右半結腸）

大部分病人采取腸造口術或腸外置術，2～3月后行造口還納外科腹部損傷專家講座第59頁八、直腸破裂直腸上段破裂臨床表現(xiàn)與結腸破裂基本相同手術以剖腹修補為主嚴重毀損性損傷，污染重者加作乙狀結腸轉流性雙腔造口，2-3月后造口還納直腸下段破裂臨床表現(xiàn)不表現(xiàn)為腹膜炎，易引發(fā)嚴重直腸周圍感染手術時應充分引流直腸周圍間隙，加作乙狀結腸造口術外科腹部損傷專家講座第60頁九、腹膜后血腫臨床表現(xiàn)：GreyTurner征→腰脅部瘀斑。內出血征象、腰背痛和腸麻痹伴尿路損傷者常有血尿血腫進入盆腔可有里急后重，直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動感隆起外科腹部損傷專家講座第61頁治療主動防治休克和感染剖腹探查中需探查血腫情況后腹膜破損者后腹膜無破損，但血腫范圍有擴展時后腹膜無破損，但血腫位置位于兩側腰大肌外緣、膈腳和骶岬之間探查時盡力找到并控制出血點無法控制則用紗布填塞，紗條術后4-7天取出感染是最主要并發(fā)癥外科腹部損傷專家講座